Ny studie på ISTDP för PTSD

Robert Johansson med flera har just publicerat pilotdata från Halifaxkliniken. Studien rapporterar resultaten från 41 patienter med PTSD som behandlats av Allan Abbass och hans kollegor. Behandlingarna var extremt korta, i snitt 5,5 sessioner per patient. Trots så korta behandlingar förbättrades patienterna mycket vad gäller symptom på psykiatriska symptom (d = 0,98) och interpersonella symtom (d = 0,52). Behandlingen ledde även till signifikanta kostnadsbesparingar för den offentliga vården, i form av minskade behov av läkarvård åren efter avslutad behandling.

Conclusion: These preliminary findings suggest that ISTDP may lead to healthcare cost reductions and general psychiatric symptom improvement in patients with PTSD, with healthcare utilization benefits maintained at long-term follow up.

Även om studien inte har någon kontrollgrupp så ger den en viktig indikation om att ISTDP kan vara effektivt för att behandla PTSD.

Robert Johansson

Du hittar studien här.

Roggenkamp, H., Abbass, A., Town, J. M., Kisely, S., & Johansson, R. (2019). Healthcare cost reduction and psychiatric symptom improvement in posttraumatic stress disorder patients treated with intensive short-term dynamic psychotherapy. European Journal of Trauma & Dissociation, 100122.

ISTDP vid psykos

Evidensen för psykodynamisk behandling av psykotiska tillstånd är i nuläget bristfällig. En handfull studier av blandad kvalitet finns, som sammantaget visar lovande resultat. Exempelvis har en grupp danska psykologer undersökt effekterna av psykodynamisk stödbehandling, och visat att detta har en markant, signifikant tilläggseffekt jämfört med sedvanlig behandling (Rosenbaum 2012). En annan studie från Tyskland visar att psykodynamisk bildterapi har signifikanta effekter på positiva symptom och funktionsnivå jämfört med sedvanlig inneliggande behandling (Montag 2014). Inom psykoterapifältet i stort händer det en hel del, då man de senaste åren har publicerat ett flertal framgångsrika studier på KBT för psykos. Exempelvis har flera studier visat att en kortare behandlingsserie med KBT potentiellt är effektivt. Vissa forskare går till och med så långt som att hävda att KBT är ett fullgott alternativ till behandling med antipsykotisk medicinering:

[S]everal recent trials suggest that CBT without medication may be a safe and acceptable option for people with psychosis. (Morrison 2019)

Vad gäller vetenskapliga publikationer om ISTDP för psykos finns endast ett par fallstudier samt en något större studie som rapporterar naturalistisk data från Halifax. Kostnadsanalysen från Halifaxsstudien visar att ett halvårs ISTDP-behandling kan minska psykospatienters långsiktiga vårdkostnader med så mycket som 500 000 SEK per patient under en femårsperiod, eftersom symptomminskning leder till drastiskt minskade vårdkostnader. Detta är alltså mycket lovande resultat.

I dagarna har Barbara Sorensen, Allan Abbass och Simon Boag publicerat en ny studie där de beskriver grunderna i ISTDP för psykos, och diskuterar möjligheter och risker med denna behandling. De betonar bland annat att ISTDP vid psykos endast bör ges inom ramarna för en psykiatrisk struktur där patienten också får farmakologisk behandling, samt att frånvaron av en skör karaktärsstruktur (dvs. ett emotionellt fungerande som domineras av projektioner, splitting, förnekelse och kognitiva-perceptuella avbrott) är ett viktigt exklusionskriterium. Författarna skriver:

In the case of individuals with psychotic disorders who do not have signs of fragile character structure, other factors should be sought such as possible co-existing biological processes, including psychosis after drug abuse or brain injury and family history of psychosis: these cases tend to respond well and preferentially to antipsychotic medications with or without psychotherapy.

Psykotiska reaktioner ses alltså inom ISTDP som en form av primitiva försvar, och patientgruppen placeras tillsammans med patienter med svår skörhet “severe fragility”. Artikeln ger en grundläggande introduktion till ISTDP vid psykos, och innehåller några längre transkriberade delar ur en faktisk behandling. De centrala principerna i ISTDP för psykos är samma som för patienter med svår skörhet: efter en första fas av “strukturell integration” där merparten av de primitiva försvaren klarifieras upprepade gånger så kan behandlingen övergå till en andra fas där det “graderade formatet” kan ta vid (Abbass, 2015). Jon Frederickson ska enligt uppgift i nuläget vara på god väg med att skriva på en bok som i detalj beskriver hur dessa interventioner ser ut och rationalen för dem.

ISTDP vid psykos (Sorensen, Abbass & Boag, 2019)

Artikeln avslutas med följande fem rekommendationer för kliniker som arbetar med psykos:

  1. Håll ångestnivåerna så låga som möjligt.
  2. Samarbeta med andra vårdgivare för optimal hantering av psykiatrisk och somatisk problematik.
  3. Håll utkik efter depressiva symptom som uppstår när projektioner släpper.
  4. Tänk biopsykosocialt.

Sorensen, B., Abbass, A. & Boag, S. (2019) ISTDP and Its Contribution to the Understanding and Treatment of Psychotic Disorders. Psychodynamic Psychiatry. 2019 Fall;47(3):291-316. doi: 10.1521/pdps.2019.47.3.291.

ISTDP vid beroendeproblematik

Sverige ligger på andraplats i Europa vad gäller antalet dödsfall relaterat till missbruksproblematik. Mellan 2006 och 2014 fördubblades antalet rapporterade dödsfall, vilket tycks följa den generella utvecklingen i USA av överdoser relaterade till opioidbehandling av olika smärttillstånd. Även om vissa politiska partier håller på att svänga i riktning mot en mer stödjande narkotikapolitik (“skademinimering”), baserat på exempelvis SKL:s, EU:s eller WHO:s rekommendationer, så fortsätter svenska regeringen att representera den så kallade “nolltoleranspolitiken“: missbrukare ska jagas av polis och straffas för sitt omoraliska beteende. Oavsett politiken runt missbrukare så är det tydligt att nya behandlingar behövs, då dödsfallen fortsätter att öka och många som genomgår evidensbaserad behandling fortsätter att ha omfattande svårigheter.

Dödsfall relaterat till överdoser i Sverige 2006-2017. Källa: EMCDDA.

Jon Frederickson har under de senaste åren samarbetat med flera olika behandlingshem och mottagningar för att ta fram en ISTDP-baserad behandling för beroendeproblematik. Den första studien som rapporterar om denna behandling kommer från ett behandlingshem i Prescott, Arizona, inte långt från den mexikanska gränsen.

I studien randomiserades 60 personer med beroendeproblematik till ett månadslångt behandlingsprogram baserat på ISTDP eller sedvanlig behandling. Ungefär en fjärdedel av deltagarna hade psykotiska symptom vid behandlingsstart.

De tre centrala målen med behandlingen var att 1) reglera ångest, 2) hantera projektioner och 3) arbeta med att formulera positiva problem- och målformuleringar. Förutom två timmar psykoedukation i grupp och två timmar gruppterapi per dag så fick deltagarna 1-2 timmar individuell ISTDP per vecka. Terapeuterna instruerades att inte använda sig av konfrontativa strategier (“challenge”), baserat på bedömningen att de flesta patienterna behövde det graderade formatet av ISTDP, samt att tidigare forskning indikerat att personer med beroendeproblematik behöver behandlingar med mycket stöd och lite kontroll.

Resultaten vid sexmånadersuppföljning visade att 17,6% av kontrollgruppen var nykter, medan motsvarande siffra var 48,8% för ISTDP-gruppen. Det var alltså närapå hälften av deltagarna som var nyktra efter en månadslång ISTDP-behandling i inneliggande format. Detta trots att de flesta studieterapeuterna hade fått endast några dagar utbildning i ISTDP.

Studien kommer inom kort att publiceras i Journal of Addictive Diseases:

Frederickson, J., DenDooven, B., Abbass, A., Solbakken, O.A., & Rousmaniere, T. (in press). Pilot study: An inpatient drug rehabilitation program based on intensive short-term dynamic psychotherapy. Journal of Addictive Diseases.

Evidensläget för ISTDP maj 2019

I en ny rapport har jag gjort en aktuell sammanställning av forskningsläget vad gäller ISTDP, med syftet att vara ett diskussionsunderlag kring vilken roll ISTDP kan och bör spela i psykiatrin. Mycket har hänt under de senaste åren och ISTDP har i nuläget gott vetenskapligt stöd vid ett antal olika psykiatriska tillstånd. Här är rapportens slutsats:

ISTDP är en transdiagnostisk känslofokuserad terapiform som fäster stor vikt vid det psykoterapeutiska hantverket och kontinuerlig handledning utifrån videoinspelningar. Som beskrivet [i den här rapporten] finns det ett växande stöd för ISTDP för en rad vanliga diagnoser och kanske särskilt för komplexa, behandlingsresistenta tillstånd (Abbass, 2016). Dock finns fortfarande brister i det vetenskapliga underlaget. De studier som finns håller en ojämn kvalitet, och det behövs helt klart fler högkvalitativa randomiserade-kontrollerade studier. Den data som publicerats hittills är emellertid lovande och tillräcklig för att säga att ISTDP är en säker behandling för ett antal olika tillstånd. ISTDP tycks ha stora effekter på symptom och sannolikt leder behandlingen till stora kostnadsbesparingar för vården eftersom slutenvårdsdygn minskar och många patienter återgår i arbete.

Här är en tabell från rapporten som redovisar de tillstånd där så pass mycket vetenskapligt stöd finns att man enligt rådande vetenskapliga normer kan säga att metodens effekt är säkerställd. Det finns lovande stöd för att ISTDP är effektivt vid en rad andra tillstånd, men mer forskning behövs innan något definitivt går att säga.

evidenstabell

Att ISTDP har gott stöd vid ett antal olika tillstånd är givetvis mycket positivt. Min rekommendation för dig som är kliniker är dock att överväga att börja utvärdera utfallen av dina behandlingar, för att ta reda på om de goda resultat som forskningen visat återspeglas med din specifika målgrupp.

Ladda ner hela rapporten som PDF här.

Stort forskningsprojekt undersöker ISTDP-inspirerad behandling via nätet

Under våren så har forskare vid Stockholms Universitet genomfört en första delstudie av en ISTDP-inspirerad internetbehandling för depression hos tonåringar. I tidigare studier har iranska forskare visat att ISTDP går att leverera effektivt via Skype och svenska forskare har visat att en textbaserad ISTDP-inspirerad internetbehandling är effektiv vid depression/ångest samt vid social ångest. För den nyfikne så finns textmaterialet från dessa två senare studier tillgängligt på engelska i form av självhjälpsboken Living like you mean it, som går att köpa för 180 kr. Forskning har under de senaste åren också visat att internetförmedlad KBT har goda effekter för tonåringar med olika psykiatriska besvär.

Den pågående forskningen vid Stockholms Universitet är första gången som psykodynamisk internetbehandling för tonåringar utvärderas. En splitter ny behandling baserad på psykodynamiska principer, däribland ISTDP, har tagits fram av forskargruppen. Den norska forskningsfonden Kavli har gett projektet ett stort anslag för att se till att behandlingen ska kunna utvärderas systematiskt under de kommande fyra åren. Till hösten kommer ännu fler tonåringar att ges möjlighet att få behandling via studien, så om du är intresserad eller vet någon som är intresserad så kan man anmäla intresse och läsa mer på studiens hemsida, erica.nu. Du som arbetar med behandling av tonåringar kan också anmäla dig via hemsidan för att få uppdateringar om studien.

Från vänster: Karin Lindqvist, Jakob Mechler, Björn Philips och Per Carlbring. Foto: Philip Lindner

Jakob och Karin från forskargruppen hälsar att de svarar på frågor via mail: Jakob.mechler@psychology.su.se och Karin.lindqvist@psychology.su.se

 

ISTDP effektivt vid bipolär sjukdom

Idag har den vetenskapliga tidskriften Psychodynamic Psychiatry publicerat pilotdata på ISTDP för bipolär sjukdom från Allan Abbass forskargrupp i Kanada. Den svenske ISTDP- och AI-forskaren Robert Johansson är en av medförfattarna. Studien visar att ISTDP för patienter med bipolär sjukdom som inte har pågående maniskt/psykotiskt skov ledde till en tydlig minskning av symtom på ångest och depression. Dessutom skapade behandlingen stora hälsoekonomiska vinster om ca 500 000 sparade kronor per patient och behandling, eftersom patienternas läkar- och sjukhuskostnader gick ned dramatiskt efter avslutad behandling. Eftersom studien är liten så ger den inga definitiva svar om ISTDP vid bipolär sjukdom, men den ger en lovande grund för framtida studier av högre kvalitet.

Notwithstanding several limitations, these findings suggest that this form of short-term therapy may facilitate symptom reduction, interpersonal changes, and health cost reduction in patients with bipolar disorder. Further study is warranted, including a randomized control group, session-by-session outcome evaluation, and objective outcome ratings. Such research should also examine whether in-session processes inherent to ISTDP, such as capacity to identify and experience complex emotions, predict subsequent self-report gains and health care cost savings (Town, Abbass, & Bernier, 2013). Finally, such research should study whether the treatment impacts on neurocognitive deficits and social cognition, and whether any such gains relate to long-term outcome.

Allan Abbass, Joel Town, Robert Johansson, Melissa Lahti, and Steve Kisely (2019). Sustained Reduction in Health Care Service Usage after Adjunctive Treatment of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy in Patients with Bipolar Disorder. Psychodynamic Psychiatry: Vol. 47, No. 1, pp. 99-112. https://doi.org/10.1521/pdps.2019.47.1.99

Länk till artikeln (bakom betalvägg): https://guilfordjournals.com/doi/abs/10.1521/pdps.2019.47.1.99

Hur dyrt är psykoterapi för samhället?

Hur dyrt är psykoterapi för samhället? Inte så värst dyrt alls, om man ser till de kostnadseffektivitetsstudier som finns. Snarare så verkar terapi spara samhället pengar, genom bland annat återgång i arbete, minskad sjukfrånvaro och minskade vårdkostnader. Det är bland annat på grund av denna anledning som Storbritannien satsat miljardbelopp under de senaste tio åren för att bygga ett helt nytt system för psykologisk primärvårdsbehandling (IAPT. För mer om detta, se boken Thrive).

Så hur ser det då ut med ISTDP, är det en kostnadseffektiv behandling? Den kanadensiske forskaren och ISTDP-experten Allan Abbass har nyss sammanställt de 21 kostnadseffektivitetsstudier som finns på ISTDP. Sammanlagt rör det sig om 2657 patienter som inom ramarna för olika forskningsstudier fått ISTDP-behandling där man systematiskt utvärderat kostnader före och efter behandlingen. Studierna pekar alla i riktning mot att ISTDP leder till betydande kostnadsbesparingar.

Till exempel visar en av studierna att ett halvårs ISTDP-behandling kan påverka psykospatienters långsiktiga vårdkostnader med så mycket som 500 000 SEK per patient under en femårsperiod. Och om man ser till genomsnittliga ekonomiska vinster så visar sammanställningen att en ISTDP-behandling i snitt ger en kostnadsbesparing om 115 000 SEK. Detta bör ställas mot de direkta kostnaderna, vilket typiskt är mellan 5000 och 25000 SEK, för att täcka utgifter som löner och lokaler. För mer diskussion om ekonomiska aspekter av ISTDP kan man läsa en forskningssammanställning från 2013 av Abbass och Katzman, eller en större naturalistisk studie från Abbass mottagning i Halifax.