En forskargrupp vid Stockholms Universitet söker studiedeltagare till en studie som handlar om sambanden mellan kroppsliga besvär och känslomässiga processer. Det finns i nuläget många studier som visar på starka samband mellan känslomässiga processer och vissa fysiologiska symptom, och fler och fler studier visar att psykologisk behandling kan vara en effektiv insats vid tillstånd så som IBS, kronisk smärta, utmattningssyndrom, ME/CFS, tinnitus och så vidare.
Psykologisk behandling finns utvecklad för flera former av Mind-Body Syndrome, men vi tror behandlingar kan fungera ännu bättre. I dagsläget hjälper inte befintlig medicinsk och psykologisk behandling tillräckligt många. Därför är syftet med denna studie att pröva andra vägar till ökad hälsa när man har kroppsliga symtom som påverkar livet.
I detta projekt använder vi oss av olika känslofokuserade interventioner där bland annat terapeutiskt skrivande och speciellt framtagna mediationsövningar används för att lära om de nervbanor som sensitiviserats och därmed minska kroppsliga besvär.Förändringar av somatiska symtom, depression, ångest, självmedkänsla och emotionell bearbetningsförmåga följs kontinuerligt upp under behandlingen. Du som deltar i studien behöver därför svara på samma frågor vid många tillfällen.
Vem kan delta?
Följande kriterier behöver vara uppfyllda för att delta i studien:
Du har haft kroppsliga symptom i mer än tre månader.
Dina kroppsliga symptom har blivit bedömda av läkare.
Dina kroppsliga symptom är utan känd medicinsk förklaring eller hänger samman med tillstånd som Fibromyalgi, ryggsmärta, migrän, IBS, utmattningsyndrom, ”Kroniskt trötthetssyndrom” (ME/CFS), tinnitus med flera.
Dina kroppsliga symptom upptar dina tankar, ger dig obehag eller gör att du behöver lägga ned ett övermått av tid och energi för att hantera detta.
Du är motiverad att arbeta för att förbättra din hälsa genom att delta i behandlingen och är intresserad av att undersöka känslomässiga faktorers bidrag till dina symtom.
Du godkänner att fylla i veckovisa formulär.
Du har tillgång till dator med internetuppkoppling och möjlighet att skicka och ta emot kommunikation via en webbläsare.
Om du medicinerar för psykologisk problematik ska medicineringen ha pågått i minst tre månader och dosen ska ha varit stabil i en månad.
Du kan tala, läsa och skriva på svenska.
Du är 18 år eller äldre.
Följande kriterier gör att det inte passar att delta i just denna studie:
Du har substansmissbruk (t.ex. alkohol eller andra droger).
Du lider av en svår psykiatrisk problematik och/eller risk för att du skulle kunna komma ta ditt liv under behandlingen. (Om du har självmordstankar eller tankar på att skada dig själv kan vi inte erbjuda dig behandling. Kontakta istället Vårdguiden 1177 som kommer att ge dig råd om vart du kan vända dig för att få rätt hjälp.)
Dina kroppsliga symtom hänger samman medicinska tillstånd såsom exempelvis cancer, frakturer, infektioner, systemisk lupus, reumatoid artrit eller multipel skleros.
Du genomgår just nu annan medicinsk eller psykologisk behandling som kan påverka denna behandling. Om det problem du söker för ligger utanför syftet med behandlingen kommer du att informeras om var du kan finna lämplig, alternativ behandling.
Mer information
Här finns mer information för dig som är intresserad av att bli studiedeltagare: länk
Examensarbete: Terapeuters upplevelser av digital ISTDP
Några psykologstudenter vid Umeå Universitet söker CORE-utbildade ISTDP-terapeuter som bedriver minst en terapi via digitala mötestjänster för att delta i en studie. Studien undersöker hur ISTDP-terapeuter upplever likheter och skillnader mellan digitala och fysiska besök. Deltagandet innebär ifyllande av en kort enkät som tar cirka 5 minuter. Klicka här för att komma till enkäten!
Vi har läst en ny studie som är den första att systematiskt undersöka Freuds hypotes om att depression går att förstå som “ilska vänd inåt”.
Joel Town
Ända sedan Freuds klassiska text om depression från 1915, Sorg och melankoli, har den psykodynamiska traditionen uppmärksammat sambandet mellan ilska gentemot anknytningspersoner och depression. I syfte att skydda viktiga personer från vår ilska vänder vissa av oss ilskan inåt. Vi attackerar oss själva i tanken, verbalt eller fysiskt – något som kan leda till depressiva symptom.
I dagarna publicerades så – mer än 100 år efter Freuds artikel om melankoli – den första studien som på ett systematiskt sätt undersöker huruvida Freuds hypotes om “ilska vänd inåt” håller. Det är halifaxforskarna Joel Town och Allan Abbass som i samarbete med den svenske forskaren Fredrik Falkenström och britten Chris Stride analyserat processdata från Halifax Depression Study som vi skrivit om tidigare.
Fredrik Falkenström
I den ursprungliga RCT-studien randomiserades sextio personer med depression som inte fått effekt i minst ett tidigare behandlingsförsök till antingen 20 sessioner ISTDP eller sedvanlig behandling (TAU). Resultaten visade att ISTDP var effektivt på kort och lång sikt för att behandla depression, och dessutom att behandlingen var mycket kostnadseffektiv.
Att systematiskt titta på terapiinspelningar
Den nya studien undersökte de terapeutiska mekanismer som leder till positiva utfall i ISTDP. När Davanloo formulerade sina grundläggande hypoteser om vad som leder till terapeutisk förändring betonade han den fysiologiska upplevelsen av känslor och hur detta tycks bereda vägen för patientens inneboende längtan efter förändring – den omedvetna terapeutiska alliansen. I Melanie Kleins efterföljd lyfte Davanloo fram skuldkänslorna: att inom en terapi få hjälp att uppleva tidigare undvikta skuldkänslor över verkliga (och fantiserade) aggressiva handlingar leder till försoning och läkning.
Forskarlaget tittade igenom videoinspelningar från studiens samtliga terapisessioner, och gjorde ett register över hur mycket affektexponering och insikt som ägde rum minut för minut utifrån kodningsschemat ATOS, Achievement of Therapeutic Objectives Scale. Affektexponering skattas enligt ATOS utifrån intensitet, duration och lättnad efteråt. Dessutom tar skattaren ställning till om affekterna bedöms vara defensiva – dvs. att personen exempelvis använder ilska för att undvika sorg eller vice versa – eller om de till större delen blandas upp med samtidiga ångestreaktioner. Insikt skattas enligt ATOS utifrån om patienten gör länkar enligt konflikttriangeln (känslor-ångest-försvar) eller persontriangeln (terapeuten-pågående relationer-tidigare relationer).
Konflikt- och persontriangeln (feeling-anxiety-defense och therapist, current relationships, past relationships)
Ilska, sorg eller skuld?
Den första hypotesen som undersöktes var om exponering för ilska under sessionen ledde till minskade depressionssymptom en vecka senare. Dessutom antogs att effekten av detta skulle vara olika stark hos patienter med respektive utan omfattande personlighetspatologi – effekten antogs på förhand vara svagare hos de med fler drag av personlighetsproblematik (t.ex. känslomässig instabil, konfliktbenägen, konflikträdd, grandios, självhatande osv.).
Det visade sig att denna hypotes höll: när en session innehöll exponering för ilska ledde detta till minskade depressionssymptom sju dagar senare – men denna direkta effekt fanns bara bland de studiedeltagare som hade en låg grad av personlighetssyndrom. Varken exponering för skuldkänslor eller sorg hade några direkta effekter på depressionssymptom.
Indirekta effekter av ökad insikt och arbetsallians
Den andra hypotesen som Town med kollegor undersökte var att effekten av ilskeexponering på depressionssymptom skulle ske indirekt genom vad som kallas för mediation. Samarbetsalliansen respektive patientensinsikt antogs vara de mediatorer som indirekt ledde till minskade depressionssymptom. Se figur nedan för en schematisk framställning av denna statistiska modell.
Den avancerade statistiska modell som användes i Town et al. 2021 för att undersöka sambanden mellan vad som hände under sessionerna och hur depressionssymptomen utvecklades
För gruppen med låg grad av personlighetsproblematik visade det sig att effekten av exponering för ilska verkade indirekt genom att öka patientens insikter. För denna mer högfungerande grupp var det alltså genom att de kunde göra vissa kognitiva insikter efter exponering för känslor som man såg minskningar i depressionssymptom.
Med ISTDP-terminologi skulle man kanske kunna säga att studien visar att patienter med måttligt eller högt motstånd behöver hjälp att få till tydliga länkar på de båda trianglarna efter en stark exponering för känslor. Om detta sammanfattande konsolideringsarbete inte sker så verkar effekten på depressiva symptom begränsas.
För gruppen med hög grad av personlighetsproblematik, alltså de mer svårt sjuka deltagarna, visade det sig att effekten av exponering för ilska verkade indirekt genom att öka behandlingens arbetsallians. När patienten som en följd av intensiv exponering för känslor fann att sessionens mål och uppgift var tydligare, samt att bandet till terapeuten var starkare, då såg man effekter på depressionssymptom. När exponering för ilska inte sammanföll med ökningar i arbetsalliansen såg man också ett samband i negativ riktning för den här gruppen – mer upplevd ilska ledde då till ökade depressiva symptom.
Till vänster: Exponering för ilska verkar genom förbättrad arbetsallians för mer svårt sjuka deltagare Till höger: Exponering för ilska verkar genom förbättrad insikt för mer lindrigt sjuka deltagare
Med ISTDP-terminologi skulle vi här kunna säga att för patienter med mer skörhet (= mer personlighetsproblematik) behöver behandlingen vara särskilt varsam med hur arbetsalliansen utvecklar sig. En exponering för ilska kan inte ske på ett bra sätt om t.ex. patienten inte förstår syftet fullt ut eller om projektioner står i vägen, den verkar till och med vara kontraproduktiv då.
Depression som ilska vänd inåt
Sammanfattningsvis gav studien alltså stöd till Freuds hypotes om att depression till viss del går att förstå som ilska vänd inåt. När vi slutar rikta den inåt och får hjälp att uppleva den i kroppen inom ramarna för ett gott terapeutiskt samarbete så leder detta till minskade depressionssymptom redan en vecka senare. Dessutom visade studien att högfungerande patienter behöver hjälp att efter känslomässiga genombrott skapa en intellektuell förståelse för sina känslor (“insikt”), annars uteblir den positiva effekten, medan det för lågfungerande patienter är extra viktigt att känslomässiga genombrott sker inom ramarna för en stark arbetsallians.
Att ISTDP är så pass strukturerat för att arbeta med denna typ av process är en av studiens begränsningar – det är oklart om behandlingar som arbetar med ilska på andra sätt skulle finna liknande samband, oavsett om det rör sig om psykodynamisk terapi eller andra terapiformer.
Vad gäller Davanloos framlyftande av skuldkänslor så kunde den här studien inte finna att de spelar en så stor roll – så framtida studier får undersöka detta på ett ännu mer finmaskigt sätt för att kunna bekräfta eller avfärda denna hypotes. Kanske fyller skuldkänslor en viktigare funktion i längre terapier där ett mer omfattande arbete med karaktärsförändring kan ske – på bara 20 sessioner är det få deprimerade patienter som hinner bli redo för den mycket specifika upplevelsen av somatic pathway of guilt.
Om du är intresserad av att läsa mer om ISTDP-forskning så finner du mer material här. Du kan se hela listan över publicerade ISTDP-studier här. Här är våra senaste nyhetsartiklar om ISTDP-studier:
Besväras du ofta av oro eller ångest inför sociala situationer? STePS är en behandlingsstudie som utvärderar ett internetbaserat självhjälpsprogram för att hantera social ångest (även kallat social fobi).
Programmet baseras på psykodynamisk terapi, med inspiration från ISTDP, och har utvecklats av legitimerade psykologer vid Stockholms universitet. Inga besök till Stockholms universitet krävs, och du kan bo var som helst i Sverige.
Vi har tidigare gjort en intervju med en av forskarna bakom studien, Karin Lindqvist. Du kan läsa intervjun här. Vi har även skrivit lite om psykodynamisk och känslofokuserad internetbehandling här.
Under de senaste fyra åren har det publicerats fem randomiserade-kontrollerade studier på EAET, en modifierad variant av ISTDP för olika former av kronisk smärta. I den här artikeln sammanfattar vi resultaten från några av dessa studier.
Efter en livsomvälvande Halifaxresa började Howard Schubiner och Mark Lumley en ny etapp i sina karriärer som terapeuter och forskare. Året var 2009 och de två kollegorna hade rest till Nova Scotia för att delta vid Allan Abbass årliga Immersionkurs om ISTDP. När kursen var över gick de fram och tackade Allan, och frågade om det var rimligt att nu testa att bedriva ISTDP på egen hand. Allan svarade utan att tveka: “You can’t not do it“. Väl hemma igen började de experimentera med Allans interventioner och under åren som följde så utvecklade de en lightversion av ISTDP – Emotional awareness and expression therapy, EAET.
EAET
Howard Schubiner
På en föreläsning med Howard Schubiner arrangerad av Svenska föreningen för EAET i mitten av november i år så berättar han om grunderna i behandlingen. För att möjliggöra att ISTDP sprids till en bredare grupp terapeuter så har han och Mark förenklat interventionerna på några centrala sätt. Howard beskriver EAET som en slags “ISTDP med bredare penseldrag” eller som “ISTDP light”. De har även infört användandet av expressive writing som ett sätt för patienterna att på egen hand närma sig känslor genom skrivande. Där ISTDP konsekvent fokuserar på upplevelsebaserat arbete här och nu så har EAET – i likhet med många KBT-manualer – ofta ett inplanerat psykoedukativt inslag i varje session. Detta betyder också att man tonat ned vikten av att arbeta i överföringen.
Centralt för EAET är arbetet med att skilja smärta som orsakas av känslomässiga processer, eller som Howard också säger, “pain caused by the brain” – i motsats till smärta som orsakas av faktiska strukturella skador i kroppen. När andra medicinska orsaker har uteslutits och en känslomässigt orsakad smärta har konstateras så ges patienten information och övningar i syfte att bryta den destruktiva onda spiral som lett till att patienten är rädd för smärta. Man skulle kunna säga att man till en början testar om patienten är öppen för att omvärdera sin övertygelse om att smärtan är farlig blott genom att få mer information om smärta och känslor. Därefter följer ett behandlingsprogram med fokus på att närma sig blandade känslor i utmanande situationer.
Den centrala övningen för att öva känsloreglering kallas för “Experiencing, expressing, releasing” (EER) och går ut på att uppleva, uttrycka och släppa taget om konfliktfyllda känslor. Övningen har fyra steg: 1) Utforska ilska i en konfliktfylld relation och släpp taget om försvar mot denna, 2) Utforska skuld kopplat till ilskan och sorg över hur relationen ser ut, 3) Utforska längtan efter närhet och kärlek till personen, 4) Diskutera en eventuell handlingsplan (förlåtelse? gränssättning? avsluta relationen?).
Figur från Thakur, Lumley & Schubiner (2015). “Model of Experiencing, Expressing, and Releasing: The Progression of Feelings about Stressful Relationships”
Här nedan är ett exempel på hur behandlingsplanen kan se ut i EAET över två månader:
Individuell session: Rational för behandlingen, anamnes, emotionell palpering Gruppsession 1: Mer rational, utforskande av kopplingen mellan känslomässig stress och symptom. Gruppsession 2: Konflikttriangeln och information/övningar kopplade till ilska och närhet. Gruppsession 3: Den centrala övningen “Experiencing, expressing, releasing” (EER) introduceras. Patienterna tänker på en aktuell påfrestande relationell situation och utforskar sina blandade känslor kopplade till denna. Gruppsession 4: Mer EER. Fokus på skillnaden mellan hälsosam skuld och självanklagelser. Gruppsession 5: Mer EER. Fokus på situationer när vi blivit sårade, negligerade. Gruppsession 6: Mer EER. Fokus på skillnaden mellan hälsosam skuld och självdestruktiv skam. Gruppsession 7: Fokus på interpersonell kommunikation. Gränssättande och sårbarhet/öppenhet. Gruppsession 8: Sammanfattning, utvärdering och planering för fortsatt arbete.
Två viktiga studier
Mark Lumley
I den första större studien av EAET så testade Schubiner och Lumley att utvärdera metoden för att behandla fibromyalgi. De randomiserade 230 fibromyalgipatienter till EAET, KBT eller psykoedukation i grupp. För att motverka så kallade “allegianceeffekter” – dvs. tendensen för forskargrupper att få resultat i enlighet med deras övertygelser –hade de rekryterat experter på KBT och psykoedukation vid fibromyalgi som såg till att dessa höll hög kvalitet. Även om skillnaderna var små på det primära utfallsmåttet både vid behandlingsavslut (d = 0,17-0,39) och uppföljning (d = 0,15 – 0,17) så var den generella bilden att EAET hade en större effekt än jämförelsebehandlingarna. Exempelvis fann man att EAET var mer effektivt för att behandla självskattade fibromyalgisymptom mätta med FM symptom scale (d = 0,35 – 0,45). Tydligast syntes skillnaden i effekt om man tittar på hur stor andel av deltagarna som fått en smärtreduktion om minst 50%. Där visade analysen att 22,5% av de som fått EAET, 8,3% av de som fått KBT och 12,0% av de som fått psykoedukation hade erhållit en smärtreduktion om minst 50%. Ett observandum var också att EAET-gruppen rapporterade fler biverkningar under behandlingens gång – till exempel att symptom förvärrades – även om det efter behandling var färre deltagare som hade försämrats i denna grupp (EAET 2,8%, KBT 3,5%, Psykoedukation 8,2%).
I en andra randomiserad-kontrollerad studie lottade man 53 äldre veteraner med muskuloskeletal kronisk smärta till gruppbehandling med antingen EAET eller KBT. Medelåldern var 75 år och över 90% var män. Effektskillnaderna var betydligt mer markanta i den här studien. Medan 10 av de som gått i EAET-grupp (41,7%) fick en kliniskt signifikant effekt så var det en av de som gått i KBT-grupp (5,4%) som fick det. Som man kan se i figuren nedan så var det flera av de som gått i EAET som gjorde dramatiska förbättringar, fyra av dem en smärtreduktion på över 70%. I termer av effektstorlekar så fann man att EAET hade en stor behandlingseffekt jämfört med KBT vid behandlingsavslut (d = 0,77) och tremånadersuppföljningen (d = 0,86).
Schubiner lyfter fram att många psykologiska interventioner för smärta mer handlar om att lära ut effektiva sätt för att leva medsmärta snarare än att stoppa smärtan. I dagsläget finns många behandlingsmetoder som gör just detta, såsom KBT och ACT. Även om dessa behandlingar är väldigt bra på olika sätt så menar Schubiner att de begränsas av denna idé om att lära sig att leva med, snarare än att bota smärtan. Även om EAET använder sig av vissa standardelement från dessa andra behandlingar, såsom psykoedukation och exponering, så är grundantagandet i EAET att smärta faktiskt går att “bota” eller åtminstone reducera dramatiskt.
Den centrala hypotesen om varför EAET skulle vara mer effektivt är att patienterna upprepade gånger får hjälp att närma sig sina blandade känslor kring stressfyllda och traumatiska händelser från tidigare i livet. Så hur ser då forskningsresultaten ut överlag? Här är en sammanfattning i tabellform av de randomiserade-kontrollerade studier som har gjorts.
Den mest välbeforskade psykoterapeutiska behandlingsformen för kronisk smärta är utan tvekan KBT. KBT är en väletablerad behandling med mycket goda effekter vid många andra tillstånd (så som i behandling av GAD eller tvångssyndrom), men vid kronisk smärta så är effekten betydligt mer blygsam. I en nyligen publicerad cochraneöversikt hade KBT i genomsnitt en obefintlig/minimal effekt (d = 0,09) på smärta i jämförelse med aktiva kontrollgrupper. En aktuell metaanalys konstaterade att 13,3% av deltagarna (105 av sammanlagt 789 studiedeltagare) som fått KBT för fibromyalgi fått en smärtreduktion om minst 50%. När författarna till metaanalysen kommenterar effekterna skriver de att i enlighet med studiens fördefinierade analysplan, “there was no clinically relevant benefit of CBTs.“
I de två studier där EAET jämförts med KBT ser man en viss fördel i den första studien (d = 0,17), och en stor fördel i den andra (d = 0,77). Eftersom den andra studien är betydligt mindre (N = 53) bör detta resultat betraktas som lovande men preliminärt. Vi behöver fler studier för att kunna dra mer säkra slutsatser. Vidare så uppnådde 22,5% respektive 33% av deltagarna en smärtreduktion om minst 50%. Ett kortare förlopp EAET tycks alltså kunna hjälpa drygt en fjärdedel av deltagarna till en smärtreduktion som är större än 50%.
Detta innebär dessvärre att många av studiedeltagarna inte blivit “botade”, och som syntes i figuren ur Yarns et al. (2020) ovan så var det många av deltagarna som inte fick någon effekt alls. Med tanke på att en stor andel av smärtpatienterna har strukturell skörhet och behöver ett något mer tidskrävande graderat behandlingsformat bör detta inte komma som en överraskning. För framtida studier vore det intressant att se om en längre, mer omfattande behandling – kanske med fler inslag av individuella sessioner – möjligtvis kan hjälpa fler patienter.
Svenska studier
Robert Johansson och Daniel Maroti vid Stockholms Universitet/Karolinska Institutet genomförde under hösten 2019 en pilotstudie av EAET i internetformat för att behandla kroppssyndrom. De preliminära resultaten från den studien presenterades i samband med Howards föreläsning den 13:e november. De fann att EAET i internetformat gav mer än 50% smärtreduktion för ca 22,5% av deltagarna, vilket alltså i grova drag är liknande resultat som när behandlingen testats i randomiserade studier i gruppformat. Du kan se Daniels presentation i klippet nedan, ungefär 1 timme, 43 minuter och 30 sekunder in. Formatet för internetbehandlingen är det som vi beskrivit tidigare här på ISTDPsweden: guidad självhjälp.
Howard Schubiners föreläsning via Zoom den 13:e november. Uppladdad av EAET Sverige.
Tidigt under 2021 kommer Daniel, Robert och deras forskargrupp att dra igång en större, randomiserad studie av EAET som du kan läsa mer om här: http://mbsstudien.se/. I nuläget (november 2020) håller de på att rekrytera deltagare.
Den nystartade Svenska föreningen för EAET har en hemsida som du kan se här: eaet.se
Nedan hittar du våra senaste artiklar här på ISTDPsweden som handlar om nya forskningsrön:
ERiCA-projektet: DELTAGARE SÖKES TILL STUDIE SOM UTVÄRDERAR EFFEKTEN AV INTERNETBASERAD PDT FÖR TONÅRSDEPRESSION
Just nu utvärderar ERiCA-projektet (EaRly Internet-based interventions for Children and Adolescents) psykodynamisk, affektfokuserad behandling via internet för ungdomar mellan 15 och 19 år, som lider av depression. Den affekfokuserade behandlingen jämförs i studien mot en internetbaserad KBT.
För dig som vill veta mer om hur behandlingen går till finns en film som förklarar det närmre:
ERiCA-studien syftar både till att utvärdera effekten av de båda behandlingarna, men forskarna hoppas också kunna undersöka hur behandlingarna fungerar och om någon av behandlingarna passar bättre för vissa grupper av patienter. Studien är viktig då det över lag finns många färre studier som undersöker effekten av psykologisk behandling för barn och unga.
ERiCA rekryterar deltagare under september och början av oktober 2020 (eller tills platserna tar slut) intresserade kan läsa mer och anmäla sig på www.erica.nu.
Affektfokuserad behandling via internet för ungdomar mellan 15 och 19 år
Bakom studien står ett stort forskarteam med medlemmar från flera olika universitet i Europa. Stockholms universitet är huvudman med Björn Philips som huvudansvarig för studien. Projektet finansieras av Stockholms universitet och Kavlifonden, läs mer här.
Forskarna hoppas att du vill hjälpa till att sprida information om studien, då de gärna vill nå så många ungdomar som möjligt! Det går t.ex. att dela inlägg via projektets Facebooksida, och du som arbetar med målgruppen är välkommen att höra av dig. För mer information och material att sprida, maila: jakob.mechler@psychology.su.se
Det finns även information om studien på Facebook och Instagram (ericastudien).
Under sommaren publicerade Javier Malda Castillo med kollegor en fallserie där de undersökt om ISTDP är effektivt med en corestudent som behandlare. Studien är ytterligare en – om än liten – som visar att ISTDP har stor potential för behandlingsresistenta patienter i psykiatrin.
En trend i psykoterapiforskningen just nu är att utveckla behandlingar som är baserade på några få, starka principer. Detta gör behandlingen lätt att lära ut och implementera i stor skala. Detta “minimalistiska” ideal kännetecknar exempelvis beteendeaktivering för depression (BA), som huvudsakligen bygger på schemaläggning av aktiviteter, och prolonged exposure för PTSD (PE), som fokuserar på att i stor detalj återberätta den traumatiska händelsen i förstaperson. Upphovskvinnan Foa skriver såhär om sin terapiform: “Compared to other EBTs for PTSD, the techniques used in Prolonged Exposure are simple and easy to learn and straightforward to deliver“. Både PE och BA har visat sig vara möjliga att lära sig genom kortare kurser, och de har goda effekter även när relativt lågutbildad sjukvårdspersonal tillhandahåller behandlingen. Det finns även indikationer på att behandlingarna har goda effekter även vid komplexa tillstånd, såsom svår depression, psykos eller borderlineproblematik.
Men den motsatta trenden finns också, med mycket omfattande terapimodeller som sprider sig snabbt över världen. Ett exempel på detta är dialektisk beteendeterapi, DBT, vars manualer är tusensidiga och innehåller ett enormt smörgåsbord med olika interventioner för olika typer av problem och situationer. Behöver patienten hjälp med hur man kan avsluta relationer på ett bra sätt? Hoppa till sidan 280. Drömmer patienten mardrömmar? Läs avsnittet som börjar på sidan 398. Detta innebär att metoden blir svårare att lära sig och att det är svårare för terapeuterna att uppnå följsamhet till manualerna, eftersom det finns så många detaljer att bemästra. Men bredden innebär också att behandlingen får en större räckvidd att behandla många olika problem och varianter av problemen, eftersom manualerna ger tydlig information om hur behandlingen ska anpassas.
Även om ISTDP bland annat är ett försök att strömlinjeforma psykodynamisk terapi och koka ner ett stort och brett fält till några få centrala principer (the more you feel, the more you heal etc.) så finns det en stor komplexitet och detaljrikedom i metoden som tar flera år att lära sig. På ett sätt liknar ISTDP alltså den typen av smörgåsbord av interventioner som vi hittar inom DBT. Jon Frederickson säger ibland att ISTDP inte är enbehandling utan snarare flera olika behandlingar, som även om de delar några grundläggande principer kan se väldigt olika ut för olika patientgrupper. Att lära sig grunderna i att arbeta med trianglarna är en sak, men att dessutom behärska bracing, head-on collision och strukturell integration är något annat. Ju mer vi använder oss av vårt mikroskop – videokameran – desto mer detaljer att observera, kategorisera och utveckla interventioner för att bemöta. Så även om de grundläggande principerna för ISTDP är “enkla”, så innehåller manualerna och den orala ISTDP-traditionen mycket specifika instruktioner för hur principerna tillämpas i olika situationer.
I intervjun som vi gjorde med Joel Town tidigare år pratade han lite om denna utmaning. Då sa han bland annat att det finns aspekter av ISTDP som är svåra att lära sig, och att ett sätt att se till att ISTDP skulle kunna spridas mer i världen vore att tona ner “det intensiva” – vilket han dock inte såg som en eftersträvansvärd väg att gå. Dock sa han att vi behöver utveckla en utbildningsform som gradvis lär ut lagom mycket färdigheter, för att förebygga att studenterna tappar motivation eller hoppar av.
Är corestudenter effektiva terapeuter?
Javier Malda Castillo
Så leder det faktum att ISTDP är svårt att lära sig till att nyblivna ISTDP-terapeuter har bristande effekter?
Flera studier har under de senaste åren visat att corestudenter är effektiva ISTDP-terapeuter. Allan Abbass grupp i Halifax, den norska gruppen i Drammen och en grupp italienska terapeuter har tidigare publicerat data som visar att ISTDP kan vara effektivt när behandlingen tillhandahålls av corestudenter.
Nu har Javier Malda Castillo med kollegor gjort en liten studie där de undersökt om en corestudent kan behandla behandlingsresistenta psykiatripatienter på ett effektivt sätt. Vid studiens genomförande var Javier – den enda terapeuten i studien – nästan färdig med Coreutbildningen i London. Forskargruppen tillfrågade patienter som ingick i Javiers sedvanliga behandlingsuppdrag inom den brittiska psykiatrin (NHS) om de var intresserade av att delta. Detta innebar att behandlingarna var mellan 16 och 24 sessioner, och att patienter med olika primära diagnoser och symptombörda deltog.
Deltagarna fick fylla i vanliga symptomskalor såsom CORE, BSI och PHQ-9 (klicka här om du vill läsa mer om utfallsmätning) före och efter terapin, samt åtta veckor efter avslutad terapi. I snitt hade de åtta deltagarna haft kontakt med psykiatrin i fyra år, fått minst en psykologisk behandling förut (KBT, DBT eller EMDR) och de flesta hade flera pågående farmakologiska behandlingar. Diagnostiskt var det spretigt så som det oftast är i psykiatrin: egentlig depression, GAD, borderline personlighetssyndrom och PTSD. En av deltagarna hade paranoid personlighetsproblematik. Merparten hade gjort självmordsförsök tidigare.
Efter i snitt 17 sessioner hade sex av dem förbättrats, och detta höll i sig för de fyra vars uppföljningsdata gick att få tag på. En av deltagarna hoppade av efter fyra sessioner. Inga allvarliga bieffekter eller händelser förekom.
CORE-OM före och efter behandling för de åtta deltagarna
Do it yourself
Så även om ISTDP är en väldigt omfattande metod som tar lång tid att behärska tycks det vara så att terapeuter under utbildning ändå kan ha goda effekter i sina behandlingar. Bara för att en terapeut inte kan alla recepten på smörgåsbordet så behöver inte det betyda att den inte kan erbjuda någonting ordentligt att bita i.
Vidare så är studien av Malda Castillo med kollegor ytterligare en i mängdenavstudier som visar att ISTDP har lovande effekter vid komplexa och behandlingsrefraktära tillstånd. Eftersom evidensbasen för ISTDP fortfarande har en hel del luckor kan den här typen av studier i nuläget fylla i en viktig funktion.
Om fler corestudenter väljer att på ett mer systematiskt sätt utvärdera och sammanställa resultaten av sina behandlingar, söka tillstånd från etikprövningsmyndigheten och publicera sina data så kan detta bli viktiga bidrag till forskningsläget. På sikt kan det då (förhoppningsvis) bli lättare att få större anslag för att göra större och mer välkontrollerade studier än vad som har gjorts hittills. Det vore också bra att veta mer om de begränsningar som ISTDP har: Finns det särskilda patientgrupper som inte bör erbjudas ISTDP?
Tveka inte att kontakta föreningen om du går i tankar att forska på de behandlingar som du bedriver under eller efter Core.
Malda Castillo, J., Valavanis, S., & Perez Algorta, G. (2020). Short Term Psychodynamic Psychotherapy (STPP) for Clients with Complex and Enduring Difficulties within NHS Mental Health Services: A Case Series. Psychoanalytic Psychotherapy.
Här är våra fem senaste artiklar om ISTDP-forskning:
I dagarna har Fateh Rahmani med kollegor vid Kurdiska Universitetet i Iran publicerat ytterligare en RCT-studie på ISTDP för socialt ångestsyndrom, där de också undersökt om challenge är ett nödvändigt element i ISTDP. Här sammanfattar vi några av slutsatserna från studien.
Fateh Rahmani
Challenge
I arbetet med personer som lider av känslomässig överkontroll – eller högt motstånd som Davanloo kallar det – kännetecknas ISTDP av mer konfrontativa interventioner. Högt motstånd åsyftar alltså personer som har god tillgång till intellektualiserande och rationaliserande försvar, men som är fast i dessa på ett mycket oflexibelt sätt. Detta kan leda till upplevelsen av att vara känslomässigt avstängd, distanserad och att man är som en observatör i sitt eget liv. När Davanloo utvecklade ISTDP var det bland annat för att hitta en sätt att hjälpa denna grupp av patienter att bli kvitt sitt motstånd, i en tid när de av många betraktades som omöjliga att hjälpa.
Schematisk illustration av interventioner med gradvis ökande känslomässig intensitet
Efter en första stund av arbete med att kartlägga försvaren, deras funktion och de negativa konsekvenserna av dem, så menade Davanloo att terapeuten bör övergå till att använda sig av challenge. Det här är förmodligen ett av Davanloos mest originella bidrag till psykoterapin. Från att terapeuten till en början uppmuntrar patienten att göra positiva saker (känna känslor, gå i riktning mot sina mål, undersöka sig själv och så vidare) så skiftar terapeuten här fokus till att uppmuntra patienten att sluta göra något som är negativt för dem. Så här kan en fas av challenge se ut, något förenklat:
Terapeuten: Nu har vi pratat en stund om hur du går upp i dina tankar istället för att känna efter (Intervention: Prata om försvaret: intellektualisering).
Patienten: Mm (suckar).
T: Att du går upp i tankarna är hur du undviker att vara i kontakt med vad du känner. Och undviker att vara i kontakt med mig. (Intervention: Prata om funktionen av försvaret)
P: Mm (suckar).
T: Och så länge du gör så, går upp i tankarna, kommer vi ju inte att kunna hjälpa dig i den här terapin. Eller vad tror du? (Intervention: Prata om de negativa konsekvenserna av att göra försvar)
P: Nej… jag är bara så fast i att tänka. (suckar)
T: Så vad kan vi göra åt att du fortsätter gå upp i tankarna istället för att känna efter? (Intervention: Uppmuntran att vända sig mot försvaret)
P: (suckar)
T: Vad känner du just nu om du inte går upp i dina tankar? (Intervention: Challenge)
P: Jag vet inte… (suckar)
T: Igen går du upp i tankarna. Märker du det? Så om du inte tänker efter, vad är det för känslor som dyker upp just nu? (Intervention: Challenge)
P: (suckar)
Att patienten suckar är här ett tecken på att interventionerna faller väl ut och att patienten både tolererar och kanske till och med behöver challenge för att närma sig känslor. Men challenge är ett tveeggat svärd. På grund av den konfrontativa aspekten så är interventionen något som många terapeuter har svårt att bemästra.
Om man använder sig av challenge innan patienten tydligt har sett sitt försvar, funktionen av det och priset av det, så riskerar man att skada alliansen. Patienten kan uppleva det som att samarbetet brister och att terapeuten är kritisk. Detta kallas för prematur challenge, eller “challenge at low rise”.
Och om man använder sig av challenge i arbetet med sköra patienter så tenderar detta att mobilisera så mycket känslor på en gång att patienten går långt över sin ångesttröskel och blir överväldigad. Snarare än att känslor långsamt får mobiliseras och försiktigt närma sig tröskeln så leder challenge alltså till väldigt tvära kast, med risk för alliansbrott och omfattande regressiva processer.
Den aktuella studien
I den föreliggande studien ville Rahmani med kollegor undersöka dels om ISTDP är effektivt vid socialt ångestsyndrom, och dels om challenge verkligen är en nödvändig intervention för en effektiv ISTDP-behandling. De randomiserade 42 deltagare med social ångest till antingen väntelista, ISTDP eller ISTDP utan challenge (“Interpretation-based ISTDP”, IB-ISTDP). Det var samma terapeuter som bedrev de båda behandlingarna, och de gick en kort utbildning för försäkra sig om att de på ett kompetent sätt skulle kunna arbeta utan challenge. Behandlingarna var korta, åtta sessioner. Det här upplägget påminner om den andra RCT som Rahmani med kollegor publicerade tidigare i år, där de jämförde ISTDP med känslofokus och ISTDP med försvarsfokus. Det påminner även om en välkänd studie av interpersonell terapi, “Is exposure necessary?“, där två olika traumabehandlingar – en med och en utan exponering – jämförts med varandra.
Utfallet visade att de båda behandlingsgrupperna hade stora effekter jämfört med väntelista, både efter behandling och vid sexmånadersuppföljning. Författarna själva rapporterar inte antalet patienter som gått i remission, men medelvärdet på självskattningsskalan LSAS-SR minskade med mer än 50% för båda behandlingsgrupperna och slutade under klinisk cut-off på LSAS-SR (LSAS-SR < 30 helskalepoäng). Detta indikerar en väldigt god behandlingseffekt.
Är challenge nödvändigt?
Så är det nödvändigt att använda challenge för att uppnå goda resultat inom ramarna för en ISTDP-behandling? Korta svaret: nej. Den här studien fann inget stöd för att challenge gav någon tilläggseffekt utöver de andra teknikerna som ingår i ISTDP (pressure, clarification, recap). Författarna själva tolkar detta resultat som att challenge antagligen inte behövs eftersom känslor ändå aktiveras tillräckligt mycket.
“It may be that a more gradual mobilization without prominent use of challenge, results in adequate activation of these dynamic forces in enough cases to not reveal significant differences in outcomes between groups.” (Rahmani et al., 2020).
En förklaring till detta är att många personer med socialt ångestsyndrom inte lider av överkontroll/högt motstånd utan snarare är drabbade av känslomässig underkontroll – vad vi inom ISTDP kallar för repression och skörhet. Med dessa patienter är challenge oftast kontraindicerat, eftersom det sätter för mycket press på patienten. Om vi använder challenge med en patient som är skör så kommer detta sannolikt leda till att ångesten blir för hög eller att olika primitiva försvar, såsom splitting och projektion, drar igång. ISTDP för sköra patienter kännetecknas av ett mer försiktigt tillvägagångssätt som betonar psykoedukation, kognitiva sammanfattningar och andra övningar i att intellektualisera. Antagligen var det precis detta de flesta av deltagarna i studien behövde.
Ett mer finmaskigt svar på frågan om challenge är nödvändigt skulle alltså behöva selektera en grupp patienter med högt motstånd och randomisera dem till ISTDP med eller utan challenge.
Ytterligare en möjlig förklaring till att ISTDP utan challenge klarar sig så bra är dodo bird-effekten. När två bona fide-behandlingar jämförs hittar man generellt sett inga skillnader i effekt.
Rahmani, F., Abbass, A., Hemmati, A., Ghaffari, N., Mirghaed, S.R., (2020) Challenging the role of challenge in intensive short-term dynamic psychotherapy for social anxiety disorder: A randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychology. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jclp.22993
Här är våra senaste artiklar om forskning på ISTDP:
Under året har det kommit ett tiotal empiriska studier, varav fem RCT-studier, som utvidgar evidensbasen för ISTDP. Vi har tidigare sammanfattat flera av dem här på ISTDPsweden. Dessutom har det kommit några fallstudier och ett par översikter. Här är några av de centrala slutsatserna från det senaste årets ISTDP-forskning:
Nedan har jag sammanställt en tabell över de tillstånd där ISTDP “har evidens“, dvs. har studerats i minst två RCT-studier av olika forskargrupper.
Som några av er säkert minns så såg det ungefär likadant ut förra året: ISTDP har evidens vid personlighetssyndrom, depression, social ångest, paniksyndrom och funktionella somatiska symptom. Dessutom finns det “modest” vetenskapligt stöd för ISTDP vid tvångssyndrom och generaliserat ångestsyndrom – då dessa båda tillstånd studerats i varsin RCT-studie. Vidare finns det andra typer av studier som visar på en potentiell effekt av ISTDP vid beroendeproblematik, ätstörningar, PTSD, magbesvär, psykos, bipolär sjukdom, kronisk smärta och sexuell dysfunktion.
Sammanlagt så finns det i nuläget kring 250 randomiserade-kontrollerade studier som visar att psykodynamisk behandling (inklusive ISTDP) är en säker och effektiv behandling vid ett stort antal psykiatriska och somatiska tillstånd.
Rekommendationer
Som jag skrivit om förut så har mångastudierav ISTDPsmå stickprov och bristande forskningsdesign. Detta beror till stor del på att det är svårt att hitta finansiering för studier av psykodynamisk terapi. Så även om det i nuläget finns evidens för ISTDP vid ett antal tillstånd så finns det gott om kunskapsluckor, och inte för något tillstånd är evidensläget så pass starkt att vi kan uttala oss med stor säkerhet.
Mot bakgrund av detta bör varje ISTDP-behandling utvärderas noggrant, både kvalitativt och kvantitativt, för att säkerställa att behandlingen är säker och effektiv. ISTDP-terapeuter bör gå i handledning och få regelbunden feedback baserat på videoinspelade terapisessioner. Om effekt uteblir så bör andra behandlingsmetoder och vidareremittering övervägas.
Under de senaste veckorna har flera studier om ISTDP vid depression publicerats. Här sammanfattar vi Joel Town med kollegors långtidsuppföljning från Halifax Depression Study.
I dagarna publicerades 18-månadersuppföljningen från Halifax Depression Study som genomfördes av Joel Town med kollegor för några år sedan. I studien randomiserades sextio personer med depression som inte fått effekt i minst ett tidigare behandlingsförsök till antingen 20 sessioner ISTDP eller sedvanlig behandling (TAU). Nästan 90% av studiedeltagarna uppfyllde kriterierna för något personlighetssyndrom, och ungefär lika många av dem hade något kroniskt somatiskt tillstånd. Enligt Allan Abbass hade hälften av patienterna “fragile character structure” enligt ISTDP-diagnostiken.
Joel Town
Effekterna i den ursprungliga studien var väldigt goda, då hela 36,0% av de som fått ISTDP var i remission sex månader efter behandlingen, jämfört med 3,7% i kontrollgruppen. Det visade sig att denna goda effekt för ISTDP-gruppen höll i sig vid långtidsuppföljningen, och ytterligare några deltagare var i full remission efter 18 månader (40%). I kontrollgruppen var det också många fler som gått i remission, 29%, vilket möjligen går att förklara med att de erhållit signifikant mer farmakologisk och psykologisk behandling under uppföljningsperioden.
Unika fynd
Den höga graden av remission vid 18 månader är sannolikt det som gör den här studien unik, och inga andra studier har kunnat visa så höga remissionssiffror vid långtidsuppföljning. Även om andra studier visat höga remissionstal vid kortare uppföljning så har dessa inte hållit i sig. Så här skriver Town med kollegor i diskussionsdelen av artikeln:
“The numerical remission rates following ISTDP at 18 months (40%) are comparable to the largest remission rates at 12 months in other published RCTs for TRD (40% (Wiles et al., 2013); 37.5% (Eisendrath et al., 2016)). The remission rates at longer-term follow-up reported in previous trials for TRD are lower (28% at 46 months (Wiles et al., 2016); 14.9% at 42 months (Fonagy et al., 2015)) than those at 18 months following ISTDP. Based on the remission rates reported over time in the CoBALT study (Wiles et al., 2016), the effectiveness of CBT for TRD may decline over long-term follow-up. In residual depression, the effects of CBT in preventing relapse and recurrence were initially found to persist, but were lost at longer-term follow-up (Paykel et al., 2005). Although the Tavistock Depression Study found that decrease in depression scores continued after long-term psychoanalytic psychotherapy, 18 months post-treatment remission rates were ‘infrequent’ (Fonagy et al., 2015). It is unclear whether smaller treatment effects at long-term follow- up based on the complex needs of people with TRD are to be expected. Future research needs to better understand if therapy could be optimised, extended or medically augmented to facilitate remission.”
billig terapi?
Som vanligt i studier från Halifaxkliniken så finns det även en kostnadseffektivitetsanalys. Jämfört med sedvanlig vård så var de direkta kostnaderna för ISTDP något billigare (i snitt ca 34400 SEK per ISTDP-patient jämfört med ca 38100 SEK för sedvanlig behandling). Eftersom effekten både kort- och långsiktigt var större så innebar detta tydliga fördelar vad gällde kostnader. I analysen var sannolikheten 64,5% att ISTDP skulle vara mer kostnadseffektivt än sedvanlig behandling.
problem
En ny översikt av ISTDP vid förstämningssyndrom lyfter fram Halifax Depression Study som den hittills mest högkvalitativa ISTDP-studien som de kunde hitta vid behandling av depression och bipolaritet. Exempelvis så har Town med kollegor använt sig av strukturerade bedömningsförfaranden såsom strukturerade diagnostiska intervjuer (MINI och SCID-II), självskattningar och bedömarskattat primärt utfallsmått (HAM-D). De har även en randomiserad design och de har bedömt behandlingens följsamhet (“treatment integrity”) strukturerat med hjälp av CPPS. Detta skiljer ut studien från många andra underfinansierade ISTDP-studier. Det största problemet med studien som hindrar definitiva slutsatser från att dras är att stickprovet (N=60) är så litet. Vidare diskuterar författarna själva att forskargruppen är jävig i relation till ISTDP (“allegiance effects”), och att kostnadsdatan har luckor.
Ytterligare en potentiell brist är att studieterapeuterna utgörs av “expertterapeuter”, vilket gör att det är svårt att veta om resultaten vi ser är effekten av en metod – ISTDP – eller av det faktum att det är experter som ger behandlingen. En tidigare studie av Robert Johansson med flera visade att Allan Abbass hade signifikant större effekter än hans kollegor, och problemet med “experteffekter” har tidigare diskuterats i relation till ISTDP i en systematisk översikt.
Town, J.M., Abbass, A., Stride, C., Nunes, A., Bernier, D., Berrigan, P. (2020) Efficacy and Cost-Effectiveness of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy for Treatment Resistant Depression: 18-Month Follow-Up of The Halifax Depression Trial, Journal of Affective Disordershttps://doi.org/10.1016/j.jad.2020.04.035
