Ny studie: är depression ilska vänd inåt?

Vi har läst en ny studie som är den första att systematiskt undersöka Freuds hypotes om att depression går att förstå som “ilska vänd inåt”.

joel town portrait
Joel Town

Ända sedan Freuds klassiska text om depression från 1915, Sorg och melankoli, har den psykodynamiska traditionen uppmärksammat sambandet mellan ilska gentemot anknytningspersoner och depression. I syfte att skydda viktiga personer från vår ilska vänder vissa av oss ilskan inåt. Vi attackerar oss själva i tanken, verbalt eller fysiskt – något som kan leda till depressiva symptom.

I dagarna publicerades så – mer än 100 år efter Freuds artikel om melankoli – den första studien som på ett systematiskt sätt undersöker huruvida Freuds hypotes om “ilska vänd inåt” håller. Det är halifaxforskarna Joel Town och Allan Abbass som i samarbete med den svenske forskaren Fredrik Falkenström och britten Chris Stride analyserat processdata från Halifax Depression Study som vi skrivit om tidigare.

Fredrik Falkenström, en av studiens författare
Fredrik Falkenström

I den ursprungliga RCT-studien randomiserades sextio personer med depression som inte fått effekt i minst ett tidigare behandlingsförsök till antingen 20 sessioner ISTDP eller sedvanlig behandling (TAU). Resultaten visade att ISTDP var effektivt på kort och lång sikt för att behandla depression, och dessutom att behandlingen var mycket kostnadseffektiv.

Att systematiskt titta på terapiinspelningar

Den nya studien undersökte de terapeutiska mekanismer som leder till positiva utfall i ISTDP. När Davanloo formulerade sina grundläggande hypoteser om vad som leder till terapeutisk förändring betonade han den fysiologiska upplevelsen av känslor och hur detta tycks bereda vägen för patientens inneboende längtan efter förändring – den omedvetna terapeutiska alliansen. I Melanie Kleins efterföljd lyfte Davanloo fram skuldkänslorna: att inom en terapi få hjälp att uppleva tidigare undvikta skuldkänslor över verkliga (och fantiserade) aggressiva handlingar leder till försoning och läkning.

Forskarlaget tittade igenom videoinspelningar från studiens samtliga terapisessioner, och gjorde ett register över hur mycket affektexponering och insikt som ägde rum minut för minut utifrån kodningsschemat ATOS, Achievement of Therapeutic Objectives Scale. Affektexponering skattas enligt ATOS utifrån intensitet, duration och lättnad efteråt. Dessutom tar skattaren ställning till om affekterna bedöms vara defensiva – dvs. att personen exempelvis använder ilska för att undvika sorg eller vice versa – eller om de till större delen blandas upp med samtidiga ångestreaktioner. Insikt skattas enligt ATOS utifrån om patienten gör länkar enligt konflikttriangeln (känslor-ångest-försvar) eller persontriangeln (terapeuten-pågående relationer-tidigare relationer).

Konflikt- och persontriangeln (feeling-anxiety-defense och therapist, current relationships, past relationships)

Ilska, sorg eller skuld?

Den första hypotesen som undersöktes var om exponering för ilska under sessionen ledde till minskade depressionssymptom en vecka senare. Dessutom antogs att effekten av detta skulle vara olika stark hos patienter med respektive utan omfattande personlighetspatologi – effekten antogs på förhand vara svagare hos de med fler drag av personlighetsproblematik (t.ex. känslomässig instabil, konfliktbenägen, konflikträdd, grandios, självhatande osv.).

Det visade sig att denna hypotes höll: när en session innehöll exponering för ilska ledde detta till minskade depressionssymptom sju dagar senare – men denna direkta effekt fanns bara bland de studiedeltagare som hade en låg grad av personlighetssyndrom. Varken exponering för skuldkänslor eller sorg hade några direkta effekter på depressionssymptom.

Indirekta effekter av ökad insikt och arbetsallians

Den andra hypotesen som Town med kollegor undersökte var att effekten av ilskeexponering på depressionssymptom skulle ske indirekt genom vad som kallas för mediation. Samarbetsalliansen respektive patientens insikt antogs vara de mediatorer som indirekt ledde till minskade depressionssymptom. Se figur nedan för en schematisk framställning av denna statistiska modell.

Figur från Town et al. 2021
Den avancerade statistiska modell som användes i Town et al. 2021 för att undersöka sambanden mellan vad som hände under sessionerna och hur depressionssymptomen utvecklades

För gruppen med låg grad av personlighetsproblematik visade det sig att effekten av exponering för ilska verkade indirekt genom att öka patientens insikter. För denna mer högfungerande grupp var det alltså genom att de kunde göra vissa kognitiva insikter efter exponering för känslor som man såg minskningar i depressionssymptom.

Med ISTDP-terminologi skulle man kanske kunna säga att studien visar att patienter med måttligt eller högt motstånd behöver hjälp att få till tydliga länkar på de båda trianglarna efter en stark exponering för känslor. Om detta sammanfattande konsolideringsarbete inte sker så verkar effekten på depressiva symptom begränsas.

För gruppen med hög grad av personlighetsproblematik, alltså de mer svårt sjuka deltagarna, visade det sig att effekten av exponering för ilska verkade indirekt genom att öka behandlingens arbetsallians. När patienten som en följd av intensiv exponering för känslor fann att sessionens mål och uppgift var tydligare, samt att bandet till terapeuten var starkare, då såg man effekter på depressionssymptom. När exponering för ilska inte sammanföll med ökningar i arbetsalliansen såg man också ett samband i negativ riktning för den här gruppen – mer upplevd ilska ledde då till ökade depressiva symptom.

Till vänster: Exponering för ilska verkar genom förbättrad arbetsallians för mer svårt sjuka deltagare
Till höger: Exponering för ilska verkar genom förbättrad insikt för mer lindrigt sjuka deltagare

Med ISTDP-terminologi skulle vi här kunna säga att för patienter med mer skörhet (= mer personlighetsproblematik) behöver behandlingen vara särskilt varsam med hur arbetsalliansen utvecklar sig. En exponering för ilska kan inte ske på ett bra sätt om t.ex. patienten inte förstår syftet fullt ut eller om projektioner står i vägen, den verkar till och med vara kontraproduktiv då.

Depression som ilska vänd inåt

Sammanfattningsvis gav studien alltså stöd till Freuds hypotes om att depression till viss del går att förstå som ilska vänd inåt. När vi slutar rikta den inåt och får hjälp att uppleva den i kroppen inom ramarna för ett gott terapeutiskt samarbete så leder detta till minskade depressionssymptom redan en vecka senare. Dessutom visade studien att högfungerande patienter behöver hjälp att efter känslomässiga genombrott skapa en intellektuell förståelse för sina känslor (“insikt”), annars uteblir den positiva effekten, medan det för lågfungerande patienter är extra viktigt att känslomässiga genombrott sker inom ramarna för en stark arbetsallians.

Att ISTDP är så pass strukturerat för att arbeta med denna typ av process är en av studiens begränsningar – det är oklart om behandlingar som arbetar med ilska på andra sätt skulle finna liknande samband, oavsett om det rör sig om psykodynamisk terapi eller andra terapiformer.

Vad gäller Davanloos framlyftande av skuldkänslor så kunde den här studien inte finna att de spelar en så stor roll – så framtida studier får undersöka detta på ett ännu mer finmaskigt sätt för att kunna bekräfta eller avfärda denna hypotes. Kanske fyller skuldkänslor en viktigare funktion i längre terapier där ett mer omfattande arbete med karaktärsförändring kan ske – på bara 20 sessioner är det få deprimerade patienter som hinner bli redo för den mycket specifika upplevelsen av somatic pathway of guilt.


Om du är intresserad av att läsa mer om ISTDP-forskning så finner du mer material här. Du kan se hela listan över publicerade ISTDP-studier här. Här är våra senaste nyhetsartiklar om ISTDP-studier:

ISTDP effektivt i långtidsuppföljning: ny studie

Under de senaste veckorna har flera studier om ISTDP vid depression publicerats. Här sammanfattar vi Joel Town med kollegors långtidsuppföljning från Halifax Depression Study.

I dagarna publicerades 18-månadersuppföljningen från Halifax Depression Study som genomfördes av Joel Town med kollegor för några år sedan. I studien randomiserades sextio personer med depression som inte fått effekt i minst ett tidigare behandlingsförsök till antingen 20 sessioner ISTDP eller sedvanlig behandling (TAU). Nästan 90% av studiedeltagarna uppfyllde kriterierna för något personlighetssyndrom, och ungefär lika många av dem hade något kroniskt somatiskt tillstånd. Enligt Allan Abbass hade hälften av patienterna “fragile character structure” enligt ISTDP-diagnostiken.

joel town portrait
Joel Town

Effekterna i den ursprungliga studien var väldigt goda, då hela 36,0% av de som fått ISTDP var i remission sex månader efter behandlingen, jämfört med 3,7% i kontrollgruppen. Det visade sig att denna goda effekt för ISTDP-gruppen höll i sig vid långtidsuppföljningen, och ytterligare några deltagare var i full remission efter 18 månader (40%). I kontrollgruppen var det också många fler som gått i remission, 29%, vilket möjligen går att förklara med att de erhållit signifikant mer farmakologisk och psykologisk behandling under uppföljningsperioden.

Unika fynd

Den höga graden av remission vid 18 månader är sannolikt det som gör den här studien unik, och inga andra studier har kunnat visa så höga remissionssiffror vid långtidsuppföljning. Även om andra studier visat höga remissionstal vid kortare uppföljning så har dessa inte hållit i sig. Så här skriver Town med kollegor i diskussionsdelen av artikeln:

“The numerical remission rates following ISTDP at 18 months (40%) are comparable to the largest remission rates at 12 months in other published RCTs for TRD (40% (Wiles et al., 2013); 37.5% (Eisendrath et al., 2016)). The remission rates at longer-term follow-up reported in previous trials for TRD are lower (28% at 46 months (Wiles et al., 2016); 14.9% at 42 months (Fonagy et al., 2015)) than those at 18 months following ISTDP. Based on the remission rates reported over time in the CoBALT study (Wiles et al., 2016), the effectiveness of CBT for TRD may decline over long-term follow-up. In residual depression, the effects of CBT in preventing relapse and recurrence were initially found to persist, but were lost at longer-term follow-up (Paykel et al., 2005). Although the Tavistock Depression Study found that decrease in depression scores continued after long-term psychoanalytic psychotherapy, 18 months post-treatment remission rates were ‘infrequent’ (Fonagy et al., 2015). It is unclear whether smaller treatment effects at long-term follow- up based on the complex needs of people with TRD are to be expected. Future research needs to better understand if therapy could be optimised, extended or medically augmented to facilitate remission.”

billig terapi?

Som vanligt i studier från Halifaxkliniken så finns det även en kostnadseffektivitetsanalys. Jämfört med sedvanlig vård så var de direkta kostnaderna för ISTDP något billigare (i snitt ca 34400 SEK per ISTDP-patient jämfört med ca 38100 SEK för sedvanlig behandling). Eftersom effekten både kort- och långsiktigt var större så innebar detta tydliga fördelar vad gällde kostnader. I analysen var sannolikheten 64,5% att ISTDP skulle vara mer kostnadseffektivt än sedvanlig behandling.

problem

En ny översikt av ISTDP vid förstämningssyndrom lyfter fram Halifax Depression Study som den hittills mest högkvalitativa ISTDP-studien som de kunde hitta vid behandling av depression och bipolaritet. Exempelvis så har Town med kollegor använt sig av strukturerade bedömningsförfaranden såsom strukturerade diagnostiska intervjuer (MINI och SCID-II), självskattningar och bedömarskattat primärt utfallsmått (HAM-D). De har även en randomiserad design och de har bedömt behandlingens följsamhet (“treatment integrity”) strukturerat med hjälp av CPPS. Detta skiljer ut studien från många andra underfinansierade ISTDP-studier. Det största problemet med studien som hindrar definitiva slutsatser från att dras är att stickprovet (N=60) är så litet. Vidare diskuterar författarna själva att forskargruppen är jävig i relation till ISTDP (“allegiance effects”), och att kostnadsdatan har luckor.

Ytterligare en potentiell brist är att studieterapeuterna utgörs av “expertterapeuter”, vilket gör att det är svårt att veta om resultaten vi ser är effekten av en metod – ISTDP – eller av det faktum att det är experter som ger behandlingen. En tidigare studie av Robert Johansson med flera visade att Allan Abbass hade signifikant större effekter än hans kollegor, och problemet med “experteffekter” har tidigare diskuterats i relation till ISTDP i en systematisk översikt.

Town, J.M., Abbass, A., Stride, C., Nunes, A., Bernier, D., Berrigan, P. (2020) Efficacy and Cost-Effectiveness of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy for Treatment Resistant Depression: 18-Month Follow-Up of The Halifax Depression Trial, Journal of Affective Disorders https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.04.035

Affektfokuserad terapi via internet: nya studier

I mars publicerade svenska forskare två studier på psykodynamisk affektfokuserad terapi via internet. I den här artikeln diskuterar vi det rådande evidensläget och sammanfattar de nya studierna.

Guidad självhjälp via internet

För en vecka sedan publicerade vi en guide för hur man arbetar med terapi via videolänk. Det rådande standardformatet för psykologisk behandling via internet är dock baserat på självhjälpsmaterial och terapeutkontakt via krypterad mail: guidad självhjälp.

Under de senaste decennierna har den långa traditionen av biblioterapi inom psykoterapifältet utvecklats och stöpts om i en digital variant. Formatet innebär att patienten läser ett textmaterial varje vecka, gör olika övningar och diskuterar övningarna med en terapeut via mail. Guidad självhjälp är starkt etablerat inom internationell psykologisk forskning, och i nuläget finns det hundratals randomiserade-kontrollerade studier som visar att formatet är säkert, effektivt och kostnadseffektivt. När man jämfört guidad självhjälp med face-to-face har man dessutom visat att inga skillnader finns i effekt.

Gerhard Andersson, en av pionjärerna inom KBT via internet, tog tillsammans med sin forskargrupp de första stegen mot att göra en studie av psykodynamisk terapi via internet (IPDT) för ungefär tio år sedan. De publicerade så småningom två studier av IPDT: en depressionsstudie och en där man jämförde IKBT med IPDT för att behandla generaliserat ångestsyndrom. Därefter har man publicerat ett antal studieraffektfokuserad psykodynamisk terapi, som i de flesta fallen använt sig av ett självhjälpsmaterial framtaget av Ronald Frederick och Robert Johansson med kollegor. Detta material är baserat på den affektfokuserade terapiformen Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy, AEDP, som är utvecklat av Diana Fosha och som har väldigt stora likheter med ISTDP.

Ronald Frederick

Generellt så är resultaten väldigt lovande när man undersökt IPDT i randomiserade studier, både direkt efter avslutad behandling och vid uppföljningsmätningar. Inga tydliga skillnader har gått att finna när metoden jämförts med IKBT. En av studierna innehöll en tvåårsuppföljning som dessutom visade att deltagarna fortsatt att förbättras efter avslutad behandling – möjligtvis för att de fortsatte att använda sig av övningarna som de lärt sig. En stor fördel med guidad självhjälp är att formatet kräver relativt lite tid av en terapeut. Det kan räcka med tio minuter per vecka i ett par månader, dvs. runt två timmar terapeuttid per fullständig behandling. Patienten behöver dock lägga ner långt mycket mer tid på att läsa självhjälpsmaterialet och göra övningarna som ingår.

Välj behandling – få bättre resultat?

Vi vet fortfarande väldigt lite om vilken behandlingsform som passar vilken terapeut. En faktor som sannolikt påverkar effekten av behandling är behandlingspreferens, alltså hur mycket en patient föredrar exempelvis farmakologisk behandling före psykoterapi, eller föredrar en terapimetod före en annan. Joshua Swift med kollegor har gjort några metaanalyser där de har kunnat påvisa en viss sådan effekt.

I en nypublicerad studie som jag (Thomas Hesslow) har varit med och genomfört undersökte vi frågan om preferenser, om än i liten skala. Trettiosex personer med social fobi fick välja IKBT eller IPDT, enligt Furmarkmodellen respektive den affektfokuserade modell som Robert Johansson med kollegor tagit fram. Valet av behandling skedde utifrån beskrivningar av de två olika behandlingarna som inte avslöjade explicit vilken teoretisk strömning det handlade om. Såhär lät de inledande styckena i de båda beskrivningarna:

IKBT: This treatment assumes that social phobia should be understood as a phobia for certain social situations and the reactions that these situations cause. Previous negative experiences from social situations mean that you associate these with unpleasant experiences that you prefer to avoid. This avoidance in the short term causes the anxiety to decrease, but in the longer term the avoidance causes the social anxiety to worsen.

IPDT: This treatment assumes that social phobia should be understood as a phobia for certain emotional reactions. Experiences we have had in relation to our caregivers and other important people at an early age have taught us to avoid certain types of feelings, such as anger, sadness, joy or interest – and it is this avoidance that causes social anxiety.

Ungefär två tredjedelar av deltagarna valde IPDT. Vid sexmånadersuppföljningen hade 15% (IKBT) respektive 35% (IPDT) av deltagarna uppnått remission – en skillnad som dock inte var statistiskt signifikant. Vi fann inga signifikanta skillnader i effekt på något av måtten, vilket man på sätt och vis kan vänta sig när stickprovet är så litet. Tvärtemot vår hypotes så var preferensstyrka (alltså hur viktigt det var att man fick den behandling som man önskade) inte korrelerat med utfallet. Den terapeutiska alliansen tre veckor in i behandlingen visade sig dock hänga samman med snabbare symptomlindring, oberoende av vilken behandling man valt. Flera av deltagarna framhävde också att de inte kände igen sig i KBT-modellen för social fobi – vilket givetvis skulle kunna bero på problem med det diagnostiska förfarandet. Eller att den transdiagnostiska modellen tilltalar fler patienter.

Lindegaard, T., Hesslow, T., Nilsson, M., Johansson, R., Carlbring, P., Lilliengren, P., & Andersson, G. (2020). Internet-based psychodynamic therapy vs cognitive behavioural therapy for social anxiety disorder: A preference study. Internet Interventions, 100316.

internetbehandling för tonåringar

Karin Lindqvist

De båda doktoranderna Karin Lindqvist och Jakob Mechler är på gång med flera studier där de undersöker effekterna av affektfokuserad internetbehandling för tonåringar. I dagarna publicerade de den första av deras gemensamma studier, där de randomiserat 76 deprimerade tonåringar till IPDT eller stödkontakt. För att möjliggöra framtida jämförelser med andra internetbehandlingar för tonåringar så erbjöd man förutom mailkontakt möjligheten att chatta via text 30 minuter per vecka. Såhär beskriver författarna interventionen:

The model for understanding depression, which was also presented to the participants, is the triangle of conflict [31]. Participants are taught about attachment theory and are encouraged to reflect on their own patterns of relating based on this and whether there are any patterns they would like to change. Furthermore, participants are encouraged to reflect on and experience affects that have been perceived as threatening to key attachment relationships. The treatment relies heavily on working with defenses against these anxiety-laden affects, leading to exposure to painful emotions [32]. Furthermore, the therapists were instructed not to give advice, but rather to invite exploration and to interpret problems using the triangle of conflict. In ICBT for adolescents, chat sessions are more structured, while the chat sessions in this RCT’s treatment were unstructured and the participants chose the subject; however, therapists were instructed to be symptom-focused, as the primary aim of the treatment was to uncover inner emotional conflicts creating and perpetuating symptoms of depression.

Resultaten visar att behandlingen hade stora effekter på depression (d = 0,82), ångest (d = 0,78), känsloregleringssvårigheter (d = 0,97) och self-compassion (d = 0,65). De här resultaten var dessutom stabila vid sexmånadersuppföljning. Så stora effekter på ångestsymptom har man inte sett när man gjort liknande studier på IKBT, så här blir det spännande att se hur behandlingen står sig i mer direkta jämförelser i framtiden.

Lindqvist, K., Mechler, J., Carlbring, P., Lilliengren, P., Falkenström, F., Andersson, G., … & Midgley, N. (2020). Affect-Focused Psychodynamic Internet-Based Therapy for Adolescent Depression: Randomized Controlled Trial. Journal of Medical Internet Research22(3), e18047.

stegvis vård

Guidad självhjälp är antagligen här för att stanna. Eftersom så lite terapeuttid behövs för att hålla igång en behandling kan det innebära en snabb och effektiv inledning på ett vårdförlopp. I vissa fall är denna insats dessutom fullt tillräcklig. En randomiserad studie av stegvis vård visar att en mindre insats (i det här fallet IKBT) är likvärdig med en större insats (i det här fallet KBT). Den affektfokuserade modellen har den stora fördelen att vara transdiagnostisk. Så sannolikt behövs dessutom inte långdragna utredningar för att se till att rätt patient ska få rätt behandling. Detta skiljer den från de flesta varianterna av IKBT, som bygger på monodiagnostiska protokoll (IKBT för OCD, IKBT för paniksyndrom osv).

Att arbeta med textmaterial och skriftliga övningar kan också vara ett bra kognitivt stöd för att bygga upp intellektualiserande försvar hos de som behöver detta. Som en slags komplement till våra sedvanliga behandlingar. Att få sitta ned och i lugn och ro fylla i formulär där man kartlägger egna konflikt- och persontrianglarna kan antagligen vara väldigt bra för att aktivera patienten i riktning mot ökad känsloreglerande förmåga. Kanske kan detta i framtiden komma att bli ett standardinslag i våra face-to-facebehandlingar?

Affektfokuserad terapi via internet: Konflikttriangeln
Konflikttriangeln

Om du är intresserad av att ta del av material som används i affektfokuserad terapi via internet så kan du redan nu till exempel läsa böckerna Living like you mean it och Loving like you mean it, av Ronald Frederick. På sikt så får vi också hoppas att Karin Lindqvist och Jakob Mechler tillgängliggör sitt textmaterial på något sätt.


Här är våra senaste inlägg om forskning:

Jon Frederickson depression workshop in Stockholm on March 6th

Jon Frederickson

To treat depression, we must know what causes it. And by learning to assess each patient response, we can figure out what causes depression even in the therapy. Then we can address the cause and help the patient overcome her depression.

In this videotape presentation of a therapy session, we will learn how to identify what makes patients depressed so we can help them recover. The patient had suffered for years in spite of various therapies. She had a pattern of overworking, doing the work of others, and not being able to stand up for herself. Her husband was unemployed by choice, so she was the sole source of support. Due to her self-criticism, she couldn’t see her genuine capacities and strengths.

Through the moment-to-moment analysis of the session, we will learn how to support depressed patients, how to help them build the inner strength they need to face the feelings they have feared, and how to help them bear together with us what they could not bear alone.

This one-day workshop will take place at Ersta Bräcke Sköndal Högskola on the 6th of March 2020. For information and registration, download this flyer.