Patienter med traumarelaterade symtom kan vara en utmaning att skapa allians med och ge effektiv symtomlindring i behandling. Det kan även vara en utmaning hantera sina egna reaktioner som behandlare inför patienten. Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) har utvecklats, med grund i teori och forskning, genom detaljerad observation av patienters responser.
Liv Raissi
Denna process har bland annat resulterat i specifika interventioner för att reglera olika typ av ångest och för att deaktivera mekanismer som kan förhindra ångestreglering. Såväl dysreglerad ångest som regressiva försvar upptar en stor del av traumabehandling. Thomas Hesslow och Liv Raissi kommer att diskutera och exemplifiera dessa interventioner genom rollspel, samt dela med sig av personliga erfarenheter av att använda dem. De kommer även diskutera hur du som behandlare kan lära dig att tolerera patienters projektioner och samtidigt lära dig något om dig själv? Förhoppningen är att ge inspiration och nya färdigheter till dig som lyssnare som du kan använda i såväl ditt professionella som privata liv:
Ångestreglering
Deaktivera projektioner
Utveckla egen projektionstolerans.
Thomas Hesslow
Föreläsningen är gratis och inga förkunskaper krävs. Den riktar sig i första hand till psykologer och psykoterapeuter, men är öppen för alla som är intresserade.
Thomas Hesslow och Liv Raissi är leg. psykologer, verksamma i kliniskt arbete och som handledare och lärare inom ISTDP. De är båda knutna till ISTDP-institutet (istdpinstitutet.se) samt till Svenska föreningen för ISTDP.
Föreläsningen sker på Zoom den23/2 kl 18.00 men kommer även att livestreamas i evenemanget på facebook. Zoomlänk kommer publiceras i evenemanget på facebook, som är öppet för alla att titta på även om man inte är registrerad på facebook.
I mitten av mars kommer Joel Town hålla en workshop online om arbete med psykologisk skörhet utifrån ISTDP.
Joel Town har under många år varit en av Allan Abbass närmaste kollegor vid Halifax Centre for Emotions and Health. Som forskare har han publicerat den hittills bästa ISTDP-studien hittills, Halifax Depression Study, och ett antal olika studier på verksammamekanismer i affektfokuserad terapi. Hösten 2019 besökte han Göteborg och föreläste om behandlingsresistent depression. I väntan på att pandemin är över så kommer han nu att hålla en onlineworkshop på temat arbete med psykologisk skörhet “Restructuring fragility“.
Joel Town
Psykologisk skörhet (“fragility“) har en central roll i ISTDP. Medan en del människor reglerar känslor genom att distansera sig, kontrollera och intellektualisera så kännetecknas skörhet av att känslopåslag ofta orsakar hög ångest i form av svårigheter att tänka, se och höra klart (“cognitive-perceptual disruption”). Dessa ångestreaktioner kräver i sin tur genomgripande, regressiva försvar såsom projektioner, förnekelse och splitting för att hållas borta. Kombinationen av dessa kognitiva-perceptuella rubbningar och regressiva försvar kan leda till en mängd olika problem såsom fragmenterad självbild, paranoida föreställningar, psykossjukdom, personlighetsproblematik, ätstörningsproblematik, funktionella somatiska besvär, svåra depressioner och olika ångestsyndrom.
Under workshopen kommer Joel att gå igenom valda delar ur tre olika behandlingar: en patient med PTSD, en med OCD och en med funktionella neurologiska besvär. Alla tre har någon form av psykologisk skörhet som behöver omstruktureras som en del av behandlingen. I de två korta klippen nedan beskriver Joel hur kursen är upplagd.
Presentation av workshopen, del 1
Presentation av workshopen, del 2
Vill du veta mer om Joel så kan du läsa en intervju som vi gjorde med honom här på ISTDPsweden för lite drygt ett år sedan. Du hittar intervjun här.
Praktisk information
Datum och tider: 18-19:e mars, 14.00-22.00
Målgrupp: Personer som läser eller har läst Coreutbildning inom ISTDP eller annan EDT-modell.
Pris: 2500-3500 SEK ($372-531 kanadensiska dollar) beroende på rabatter och förköp
What are the limitations of ISTDP? What would a balanced view of ISTDP be like? Just as any approach to psychotherapy, ISTDP is subject to both idealization and devaluation. Over the past few years, we at ISTDPsweden.se have published quite a lot of positive stories and news about ISTDP. Now it’s time to do some balancing. We sat down with some prominent ISTDP clinicians to discuss the shortcomings and downsides of ISTDP.Here’s the first part, an interview with Jon Frederickson.
On SUITABILITY FOR ISTDP
As we’ve talked about before, ISTDP is not a panacea. Which type of problems and patients are not suitable for ISTDP?
Jon Frederickson
Jon Frederickson: Nothing is a panacea in the field of mental health. Types of problems not suitable for ISTDP would include the treatment of traumatic brain injury, neurocognitive deficits, and genuine autism spectrum disorders (not including those mistakenly diagnosed).
Generally, we should offer supportive and not exploratory psychotherapy to patients currently abusing drugs until we have built the affect tolerance that would make exploratory therapy possible. Likewise, some psychotic patients in a severe regression and severely depressed patients may require medication and supportive psychotherapy before a trial of exploratory therapy should be attempted.
ON LEARNING ISTDP
Just how difficult is ISTDP to learn? As far as I’ve heard, no one ever graduated from Davanloo’s training. Should learning ISTDP be easier?
Jon: It’s not just a matter of ISTDP being hard to learn. Learning to be a really good therapist is hard. That is why it is relatively rare. Twenty percent of therapists get eighty percent of the good results. And that is true within each model of therapy. It is really hard to become a highly effective therapist in any model of therapy. You may be under the illusion that you’ve “learned” the model, but the outcome research shows that there is no relationship between our perception of our ability and our actual effectiveness.
Should learning this be easier? Should learning to be a professional musician be easier? Should learning to be a chess master be easier? No.
It should be hard because it is hard. That is reality. However, in the case of psychotherapy: should our teaching be better? Yes.
At least in music and chess, it is clear what skills need to be learned and there are materials which train students in those skills. We have no agreement on the fundamental skills necessary for effective practice in psychotherapy and no materials for training in those skills. So, in response to your question, yes and no. Learning a complex skill like psychotherapy should be just as hard as becoming a violinist.
Yet, it is currently way too difficult to achieve this skill level as therapists because of the poor quality of supervision generally available. As well as the inadequate, indeed, useless quality of graduate training. The useless seminars offered which do not show effective treatment, and the failure to use videotapes to develop an empirically validatable model of teaching and supervision.
In case you wonder if I am outraged by this state of affairs, you read me accurately.
ON JARGON
Unlocking the unconscious is sometimes described as a unique aspect of ISTDP. But other models also facilitate emotional breakthroughs and spontaneous reporting of previously repressed material. Could the jargon mystify the therapy process and put ISTDP at risk of distancing from other models?
Jon: Obviously, any emotionally transformative human experience involves a breakthrough to feelings that were previously out of awareness. It even happens at movies! One danger in any model occurs when we use jargon to “professionalize” our field and to create a sense of mystique such that outsiders “could not possibly understand” what goes on behind closed doors.
Jargon creates another danger: we might accept a piece of jargon, usually a description, and mistake it for an explanation. As a result, steps in logic are skipped, and flaws in an argument remain invisible. In case you wonder what I mean, here are some common vague terms which are ill defined and have come to mean everything: mindfulness, awareness, and superego. Here is a term which doesn’t mean what it claims: diagnosis. In fact, what we call diagnoses are merely a description of symptoms, not a diagnosis of their cause.
Do you think there’s a need for a conceptual “makeover” in ISTDP to facilitate dialogue with other models?
Jon: I don’t think ISTDP needs a makeover as you suggest. I think all therapists in all models need to abandon vague concepts, acronyms, and made up words for plain English, or whatever your native language is. If you cannot explain what you are doing so it could be understood by an adolescent, either your language is a barrier, or you do not fully understand what you are trying to say.
We work with humans, speaking a human language of the heart. Any theory we describe should be able to be put in these terms. If we dropped jargon, we could even talk to other clinicians. As it is, today much clinical dialogue at conferences becomes useless because the exchange of abstractions takes the place of examining the actual data. And the narcissistic display of mysterious language becomes a way to avoid the humbling act of revealing one’s actual work.
ON SUPERSHRINKS AND RESEARCH GAPS
Even though there’s more and more research showing the efficacy of ISTDP as a whole, there’s still not so much high-quality research on the different ingredients of the therapy. A notable contribution is the recent Iranian study showing that ISTDP without challenge was just as effective as standard ISTDP. Given the lack of studies, ISTDP is largely an “oral tradition” where the experience of specific prominent therapists (be that Davanloo or yourself, for example) is very influential. What are some of the challenges with the specific ingredients of ISTDP?
Jon: The Iranian study was important, but like all studies, it’s easy to forget the context. In fact, challenge is appropriate only with about 25-30% of patients, the ones who primarily regulate feelings with isolation of affect. Challenge is not appropriate for the other seventy percent of patients who are in repression and fragility. So it should be no surprise that ISTDP without challenge would be effective, because that is the effective form of ISTDP for 70% of patients!
When students try something I suggest, sometimes it works, sometimes it doesn’t. Why? Sometimes they aren’t doing what I suggest. Sometimes I was wrong; I misread the patient, and the patient’s response gives a clearer idea of how to proceed. Sometimes, the therapist is initially helpful without realizing it, but is unable to understand and categorize the patient’s subsequent responses. I don’t think the issue is the individual clinician per se, although the effect of the therapist is powerful. I see repeatedly that there are certain patterns of response across patients and across cultures. When we address these patterns – feelings, anxiety, defenses, and transference resistance – we find patterns of response to intervention.
Now we get to the interesting question: the relationship between principles and rules. For instance, when a patient is struggling to bear mixed feelings, the principle is to help the patient bear mixed feelings without anxiety shifting out of the striated muscles. Sometimes, to make things simple, people make up a rule: “Thou shalt pressure to feelings in this way. Repeat after me!” The student, alas, learns to become a clone who follows rules rather than a person who operates according to principles. There are many interventions that could embody the principle of building affect tolerance. And those interventions could be in response to specific words or dynamics the patient has used. They could arise from the therapist’s experience, feelings, and intuition. They could arise from their mutual co-created responsiveness.
In music, the voice leading (how voices related to each other, for instance, in a fugue) was not supposed to have parallel fifths. That was a rule. Suddenly Debussy comes along and he uses all kinds of parallel voice leading to create effects of great beauty. What had been a rule was revealed to be subject to a higher principle. Thus, it could be broken.
Alas, the early phase of ISTDP training often involved people following rules without understanding the overarching principles, to which those rules are subject. If we ritualistically follow rules, therapy is very easy to learn, though robotic. If we follow principles, then we understand the purpose of our interventions, and that allows for creativity in the therapist and responsiveness to the patient.
Good therapy is like jazz. A jazz musician knows the key, the melody, the harmonies, the underlying principles and he improvises based on that underlying structure. He appears to be breaking rules, yet he is guided by underlying principles. A good teacher orients you to principles whether he is teaching you chess, music, or therapy.
ON IDEALIZATION AND DEVALUATION
Historically, the ISTDP community has unfortunately been subject to sect-like behavior such as a strong idealization of charismatic figures (such as Davanloo) along with exclusion and devaluation of critical voices. Is there something in particular that makes ISTDP vulnerable to this? What can we do to safeguard against this in the present and future?
Sigmund Freud
Jon: As we know from the work of Bion and other group theorists, when humans form groups, groups become irrational.
Friedrich Nietzche said that earth is the insane asylum of the universe. Every day we see plenty of evidence for this. Idealization of teachers happens in all models to greater and lesser degrees. Think of Freud, Klein, Davanloo, Rogers, or Beck. Every one of them has been idealized, and each of them has been devalued.
There will always be some people who want to idealize their leader and devalue the rest. We have to understand this as not a problem of a given model, but a problem of the human condition. To avoid the anxiety that our knowledge is partial, our theory will be changed and surpassed is the way of all scientific knowledge, and that whatever we create today will be forgotten in the mists of time, we seek magic.
We idealize a model and view it as the final, complete answer. We idealize some figure. Then we devalue other models and teachers. Then we imagine we are part of some secret society of superior therapists in contrast to all those “others.” This pattern has been described in cults, and, sadly, this kind of cult formation is common in the therapy field. All we can do is make ourselves aware of this temptation to idealize and devalue.
Melanie Klein
And we can also step back and realize what makes us anxious: 1) our knowledge is always partial; 2) we will never have all the answers; 3) we will always be flawed and fail with some people; 4) we will never have the final, complete understanding of the human condition in our lifetime; and 5) whatever we achieve, whatever we build is transient and will disappear. This is reality.
When we cannot bear this death anxiety, we engage in the denial of death through the magical claim that we have found the eternal answer, the eternal group, and the theory that has somehow transcended time. Due to death anxiety, this pattern will probably always recur in humanity, including groups of therapists.
OTHER LIMITATIONS AND WEAKNESSES
Do you see other major limitations or weaknesses in ISTDP?
Jon: My major concern here does not have to do with ISTDP but with the psychotherapy field as a whole. Our understandings all too often are not linked to other areas of knowledge such as sociology, group theory, family studies, and economics. These different fields appear as silos. Take for instance the study of patients who suffer from borderline personality structure or psychotic patients. There is so much good research on the relationship between their psychological difficulties and predictable patterns of family dysfunction.
Yet this research keeps getting forgotten, only to be done again by the next generation. These patients are often examined only from the individual perspective, and we forget the family system that generates these patterns. We look at psychological issues, yet we seem to have forgotten the role of social class and capitalism in character development. Fromm wrote much on that, yet today in the US it is a taboo to recognize the role of class.
Or look at racism in the US or the caste system in India as examples of the transgenerational transmission of trauma. And then there is the tendency to underestimate the role of neurocognitive deficits and brain injury in borderline and psychotic patients. The psychotherapy field has become so focused on the individual, that we easily lose sight of the group and family context, the class context, and the biological context. Then we end up with these different research silos: each reducing the patient to one of these categories, when we need to open up to the interrelationships between them.
Do you find there are aspects of ISTDP that we have to address and change in order for the method to thrive?
Jon: It depends on how you define ISTDP. Some describe it as the method. If so, that is ritualism, and, yes, that should be changed. Some describe it as what some teachers do. If so, that is idol worship, and that should be changed. For some, it is a set of rules, and that should be changed.
For me, ISTDP is a set of meta-theoretical principles which allow us to integrate any of a number of techniques. The most important principle is to assess each patient response to intervention to find out if you met the patient’s need in the moment. And these principles are based on a psychoanalytic theory of childhood development and attachment theory. The techniques of cognitive-behavioral therapy, somatic experiencing, gestalt therapy, or internal family systems, you name it, can be incorporated because the key issue, no matter what technique you use in the moment, is: am I meeting the patient’s need in this moment as revealed in her last response to intervention?
In this sense, I am suggesting that we need to movebeyond the idea of a model toward an integrative way of thinking and responding. Models can only point toward that. Replication of models does not lead to good outcome. We have to foster a kind of integrative emotional feeling and responsiveness in our work that models and theories can only point toward.
The best therapists in each model look surprisingly alike according to research. This suggests to me that the key factor is not just their model, but a quality of thinking, feeling, responsiveness, and self-reflectiveness that is filtered through their model.
It’s like driving. It doesn’t matter what kind of car we see. It’s the nut behind the wheel.
If you liked this article, you might find our other material interesting. Following this link you can find more material in english. Below you’ll find a list of our recent interviews.
Med lite flyt så kommer pandemin vara under kontroll både i Kanada och Sverige i september 2021. Åtminstone kan vi hoppas på en situation där internationella resor går att genomföra utan allt för stora risker. Planen är att Allan Abbass ska komma till Ersta Bräcke Sköndal Högskola i början av september och hålla den sin tionde svenska fördjupningskurs, eller “Immersion” som Allan kallar det.
Allan Abbass
Temat för i år är personlighetssyndrom. Davanloo utvecklade ISTDP för att kunna erbjuda effektiv psykologisk behandling för terapirefraktära och komplexa besvär. I flera oberoende randomiserade-kontrolleradestudierhar ISTDP visat sig vara effektivt för hela spektrat av personlighetsproblematik. Allan kommer att gå igenom grunderna i hur vi kan arbeta med personlighetsproblematik hos patienter som hanterar känslor genom att intellektualisera och distansera sig från andra människor (högt motstånd), genom att bli deprimerade och kritisera sig själva (repression) samt de som hanterar känslor med hjälp av projektiva processer och svartvitt tänkande (skörhet). Kursen kommer att betona sköra patienter, eftersom personlighetsproblematik ofta överlappar med detta, och lära ut grunderna i hur visa hur vi kan bemöta projektioner, splitting, förnekelse, självdestruktiva beteenden och de snabba skiftningar i känsloläge som kännetecknar denna grupp patienter.
Kursen går av stapeln 2-4:e september. Skulle pandemiläget hindra ett fysiskt möte kommer kursen ske online via zoom. Du kan köpa biljetter här.
Eftersom vi just nu inte kan arrangera några fysiska evenemang så har vi passat på att sammanställa en lista över olika onlineevenemang som går att delta i hemifrån, via videolänk.
Immersion via Zoom med Allan Abbass i början av december 2020
Den 1-3 mars är du välkommen på en introduktionskurs (s.k. ”pre-core”) i ISTDP via videolänk. Kursen leds av leg psykolog Liv Raissi från Svenska ISTDP-institutet och omfattar tre heldagar (kl 9-17). Den kommer innehålla både teoretiska och praktiska moment enligt upplägg av målmedveten träning samt presentera videobaserade exempel på interventioner. Bland annat kommer du lära dig:
Meta-psykologin bakom ISTDP
Att etablera medveten allians och upprätthålla ett intra-psykiskt fokus
Att fokusera på affekter
Att bedöma och reglera ångestnivå
Känna igen och arbeta med olika typer av försvar och motstånd
Pre-core via videolänk i maj 2020
Kursavgift är 4500 kr ex moms för alla tre dagarna och deltagarantalet är begränsat. Det finns ett mindre antal platser för heltidsstudenter, som har viss erfarenhet av terapeutiskt arbete (t.ex. läser sin sista termin på psykologprogrammet) som kan gå kursen till reducerad kostnad (3000 kr). Kursen ger grundläggande kunskaper och färdigheter för att kunna gå vidare med en core-utbildning för den som så önskar. Fullgjord pre-core är ett krav för att kunna gå core-utbildningen. En ny omgång core-utbildningar startar under våren 2021 i Göteborg, Malmö och Stockholm.
Plats: Hemifrån eller jobbet, via Zoom Datum: 1-3 mars 2021 Tid: Kl 9-17 varje dag Kostnad: 4500 kr (3000 kr för begränsat antal heltidsstudenter) Anmälan: Maila Liv Raissi liv.raissi@affekta.se Lärare: Liv Raissi, Leg. psykolog, cert. ISTDP-terapeut, handledare/lärare 070-638 88 11, www.istdpinstitutet.se
Den 30:e januari 2021 äger föreningens årsmöte rum. Ursprungligen var styrelsens plan att förlägga mötet till Göteborg, då vår ambition är att mötet ska flytta runt mellan de städer där medlemmarna framför allt finns (Stockholm, Göteborg och Malmö). På grund av det rådande pandemiläget kommer mötet istället att äga rum online, på Zoom.
Årsmötet 2020
Motioner
Inför årsmötet så vill vi i styrelsen uppmuntra alla medlemmar (och blivande medlemmar) att komma med förslag och motioner till föreningen. Ni kan maila dessa till p_lilliengren@hotmail.comfram till den 20/12. Under förra årsmötet så diskuterade vi och beslutade om ett antal motioner, som du kan läsa mer om i rapporten från mötet.
Föreläsning
Som vanligt kommer årsmötet följas av en föreläsning. Den här gången är det styrelsemedlemmen Sandra Ringarp, leg. psykolog och privatpraktiserande vid ISTDP-mottagningen i Stockholm, som kommer att föreläsa om HBTQI i terapirummet med fokus på transfrågor.
kallelse
Den slutgiltiga kallelsen till mötet med anmälningsinformation kommer att läggas upp här i slutet av december.
Intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP) utvecklades under 1980- och 1990-talet i Kanada. Behandlingsmetoden är specifikt utvecklad för komplexa och kroniska tillstånd där andra behandlingar inte haft önskad effekt, men går även att anpassa till mildare former av psykologiska besvär. Den här kursen lär under tre intensiva dagar ut de teoretiska och praktiska grunderna i metoden.
Intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP) är en modern psykodynamisk behandlingsmetod som betonar upplevelsebaserat arbete som fokuserar på känslor. Under 2010-talet har metoden etablerats i Sverige, och ISTDP har blivit ett allt vanligare inslag på landets psykolog- och psykoterapeutprogram. Vid Stockholms Universitet och Karolinska Institutet genomförs forskning på metoden som i nuläget erbjuds på ett femtiotal vårdmottagningar i Sverige.
Pre-core
Om kursen
Kursen omfattar tre heldagar och ger en grundläggande introduktion till ISTDP. Utöver en teoretisk bakgrund innehåller kursen videobaserad undervisning samt rollspelsövningar där du får möjlighet att utveckla specifika färdigheter i att observera patienter och intervenera utifrån ISTDP-principer. Följande moment ingår:
en introduktion till de grundläggande teoretiska principerna inom ISTDP
praktiska färdigheter för att etablera en god arbetsallians och ett emotionellt präglat fokus för behandlingen
praktiska färdigheter för att bedöma patientens ångestnivå och reglera denna
praktiska färdigheter för att identifiera och hantera försvar och motstånd
Introduktionskursen är ett behörighetskrav för att läsa den treåriga ISTDP-utbildningen Core, om du önskar göra detta senare. Flera coreutbildningar kommer att starta på olika platser i Sverige under 2021, och vi planerar för att starta två coreutbildningar i Malmö under 2021. Mer information om utbildningar kan du hitta på www.istdpinstitutet.se
Målgrupp
Kursen riktar sig till psykologer, läkare, socionomer, fysioterapeuter, psykoterapeuter och studenter inom dessa yrken, men vi välkomnar även annan vårdpersonal som kan ha nytta av ISTDP-färdigheter i sitt arbete.
Tid och plats
Kursen kommer att hållas centralt i Malmö 19-21:a maj. Tiderna är 09.00-16.30
Lärare
Kursen hålls av Thomas Hesslow och Nina Klarin. Thomas är leg. psykolog och certifierad ISTDP-terapeut av ISTDP Institute i Washington DC. Han är styrelsemedlem i den svenska föreningen för ISTDP och en av grundarna till det svenska ISTDP-institutet. Han arbetar med terapi, handledning och utbildning i privat regi. Innan han specialiserade sig inom ISTDP arbetade han med KBT/DBT. Han gick coreutbildningen för Tobias Nordqvist och Jon Frederickson, och läser just nu Jon Fredericksons treåriga lärar- och handledarutbildning Training of trainers.
Nina Klarin är leg läkare/psykiater, leg psykoterapeut/handledare (KBT) och av ISTDP-institutet certifierad ISTDP-terapeut. Inom ramen för hennes egen verksamhet har hon ett halvtidsavtal med offentlig psykiatri. Den andra delen av arbetet ägnas åt terapier och utbildning (pre-core och core) i ISTDP. Nina gick core-utbildning för Allan Abbass och Jon Frederickson och fortsättningsutbildning för Patricia Coughlin. Hon går just nu den treåriga lärar- och handledarutbildningen i ISTDP för Jon Frederickson.
Kostnad
Kursen kostar 4500 SEK exkl. moms. Heltidsstudenter betalar 3000 SEK exkl. moms. Då ingår undervisning, kursmaterial och fika under de tre dagarna.
Kursarrangör
Kursen arrangeras av Thomas Hesslow och Nina Klarin i samarbete med ISTDP-institutet, ett nätverk för ISTDP-utbildning i Sverige (www.istdpinstitutet.se).
Under de senaste fyra åren har det publicerats fem randomiserade-kontrollerade studier på EAET, en modifierad variant av ISTDP för olika former av kronisk smärta. I den här artikeln sammanfattar vi resultaten från några av dessa studier.
Efter en livsomvälvande Halifaxresa började Howard Schubiner och Mark Lumley en ny etapp i sina karriärer som terapeuter och forskare. Året var 2009 och de två kollegorna hade rest till Nova Scotia för att delta vid Allan Abbass årliga Immersionkurs om ISTDP. När kursen var över gick de fram och tackade Allan, och frågade om det var rimligt att nu testa att bedriva ISTDP på egen hand. Allan svarade utan att tveka: “You can’t not do it“. Väl hemma igen började de experimentera med Allans interventioner och under åren som följde så utvecklade de en lightversion av ISTDP – Emotional awareness and expression therapy, EAET.
EAET
Howard Schubiner
På en föreläsning med Howard Schubiner arrangerad av Svenska föreningen för EAET i mitten av november i år så berättar han om grunderna i behandlingen. För att möjliggöra att ISTDP sprids till en bredare grupp terapeuter så har han och Mark förenklat interventionerna på några centrala sätt. Howard beskriver EAET som en slags “ISTDP med bredare penseldrag” eller som “ISTDP light”. De har även infört användandet av expressive writing som ett sätt för patienterna att på egen hand närma sig känslor genom skrivande. Där ISTDP konsekvent fokuserar på upplevelsebaserat arbete här och nu så har EAET – i likhet med många KBT-manualer – ofta ett inplanerat psykoedukativt inslag i varje session. Detta betyder också att man tonat ned vikten av att arbeta i överföringen.
Centralt för EAET är arbetet med att skilja smärta som orsakas av känslomässiga processer, eller som Howard också säger, “pain caused by the brain” – i motsats till smärta som orsakas av faktiska strukturella skador i kroppen. När andra medicinska orsaker har uteslutits och en känslomässigt orsakad smärta har konstateras så ges patienten information och övningar i syfte att bryta den destruktiva onda spiral som lett till att patienten är rädd för smärta. Man skulle kunna säga att man till en början testar om patienten är öppen för att omvärdera sin övertygelse om att smärtan är farlig blott genom att få mer information om smärta och känslor. Därefter följer ett behandlingsprogram med fokus på att närma sig blandade känslor i utmanande situationer.
Den centrala övningen för att öva känsloreglering kallas för “Experiencing, expressing, releasing” (EER) och går ut på att uppleva, uttrycka och släppa taget om konfliktfyllda känslor. Övningen har fyra steg: 1) Utforska ilska i en konfliktfylld relation och släpp taget om försvar mot denna, 2) Utforska skuld kopplat till ilskan och sorg över hur relationen ser ut, 3) Utforska längtan efter närhet och kärlek till personen, 4) Diskutera en eventuell handlingsplan (förlåtelse? gränssättning? avsluta relationen?).
Figur från Thakur, Lumley & Schubiner (2015). “Model of Experiencing, Expressing, and Releasing: The Progression of Feelings about Stressful Relationships”
Här nedan är ett exempel på hur behandlingsplanen kan se ut i EAET över två månader:
Individuell session: Rational för behandlingen, anamnes, emotionell palpering Gruppsession 1: Mer rational, utforskande av kopplingen mellan känslomässig stress och symptom. Gruppsession 2: Konflikttriangeln och information/övningar kopplade till ilska och närhet. Gruppsession 3: Den centrala övningen “Experiencing, expressing, releasing” (EER) introduceras. Patienterna tänker på en aktuell påfrestande relationell situation och utforskar sina blandade känslor kopplade till denna. Gruppsession 4: Mer EER. Fokus på skillnaden mellan hälsosam skuld och självanklagelser. Gruppsession 5: Mer EER. Fokus på situationer när vi blivit sårade, negligerade. Gruppsession 6: Mer EER. Fokus på skillnaden mellan hälsosam skuld och självdestruktiv skam. Gruppsession 7: Fokus på interpersonell kommunikation. Gränssättande och sårbarhet/öppenhet. Gruppsession 8: Sammanfattning, utvärdering och planering för fortsatt arbete.
Två viktiga studier
Mark Lumley
I den första större studien av EAET så testade Schubiner och Lumley att utvärdera metoden för att behandla fibromyalgi. De randomiserade 230 fibromyalgipatienter till EAET, KBT eller psykoedukation i grupp. För att motverka så kallade “allegianceeffekter” – dvs. tendensen för forskargrupper att få resultat i enlighet med deras övertygelser –hade de rekryterat experter på KBT och psykoedukation vid fibromyalgi som såg till att dessa höll hög kvalitet. Även om skillnaderna var små på det primära utfallsmåttet både vid behandlingsavslut (d = 0,17-0,39) och uppföljning (d = 0,15 – 0,17) så var den generella bilden att EAET hade en större effekt än jämförelsebehandlingarna. Exempelvis fann man att EAET var mer effektivt för att behandla självskattade fibromyalgisymptom mätta med FM symptom scale (d = 0,35 – 0,45). Tydligast syntes skillnaden i effekt om man tittar på hur stor andel av deltagarna som fått en smärtreduktion om minst 50%. Där visade analysen att 22,5% av de som fått EAET, 8,3% av de som fått KBT och 12,0% av de som fått psykoedukation hade erhållit en smärtreduktion om minst 50%. Ett observandum var också att EAET-gruppen rapporterade fler biverkningar under behandlingens gång – till exempel att symptom förvärrades – även om det efter behandling var färre deltagare som hade försämrats i denna grupp (EAET 2,8%, KBT 3,5%, Psykoedukation 8,2%).
I en andra randomiserad-kontrollerad studie lottade man 53 äldre veteraner med muskuloskeletal kronisk smärta till gruppbehandling med antingen EAET eller KBT. Medelåldern var 75 år och över 90% var män. Effektskillnaderna var betydligt mer markanta i den här studien. Medan 10 av de som gått i EAET-grupp (41,7%) fick en kliniskt signifikant effekt så var det en av de som gått i KBT-grupp (5,4%) som fick det. Som man kan se i figuren nedan så var det flera av de som gått i EAET som gjorde dramatiska förbättringar, fyra av dem en smärtreduktion på över 70%. I termer av effektstorlekar så fann man att EAET hade en stor behandlingseffekt jämfört med KBT vid behandlingsavslut (d = 0,77) och tremånadersuppföljningen (d = 0,86).
Schubiner lyfter fram att många psykologiska interventioner för smärta mer handlar om att lära ut effektiva sätt för att leva medsmärta snarare än att stoppa smärtan. I dagsläget finns många behandlingsmetoder som gör just detta, såsom KBT och ACT. Även om dessa behandlingar är väldigt bra på olika sätt så menar Schubiner att de begränsas av denna idé om att lära sig att leva med, snarare än att bota smärtan. Även om EAET använder sig av vissa standardelement från dessa andra behandlingar, såsom psykoedukation och exponering, så är grundantagandet i EAET att smärta faktiskt går att “bota” eller åtminstone reducera dramatiskt.
Den centrala hypotesen om varför EAET skulle vara mer effektivt är att patienterna upprepade gånger får hjälp att närma sig sina blandade känslor kring stressfyllda och traumatiska händelser från tidigare i livet. Så hur ser då forskningsresultaten ut överlag? Här är en sammanfattning i tabellform av de randomiserade-kontrollerade studier som har gjorts.
Den mest välbeforskade psykoterapeutiska behandlingsformen för kronisk smärta är utan tvekan KBT. KBT är en väletablerad behandling med mycket goda effekter vid många andra tillstånd (så som i behandling av GAD eller tvångssyndrom), men vid kronisk smärta så är effekten betydligt mer blygsam. I en nyligen publicerad cochraneöversikt hade KBT i genomsnitt en obefintlig/minimal effekt (d = 0,09) på smärta i jämförelse med aktiva kontrollgrupper. En aktuell metaanalys konstaterade att 13,3% av deltagarna (105 av sammanlagt 789 studiedeltagare) som fått KBT för fibromyalgi fått en smärtreduktion om minst 50%. När författarna till metaanalysen kommenterar effekterna skriver de att i enlighet med studiens fördefinierade analysplan, “there was no clinically relevant benefit of CBTs.“
I de två studier där EAET jämförts med KBT ser man en viss fördel i den första studien (d = 0,17), och en stor fördel i den andra (d = 0,77). Eftersom den andra studien är betydligt mindre (N = 53) bör detta resultat betraktas som lovande men preliminärt. Vi behöver fler studier för att kunna dra mer säkra slutsatser. Vidare så uppnådde 22,5% respektive 33% av deltagarna en smärtreduktion om minst 50%. Ett kortare förlopp EAET tycks alltså kunna hjälpa drygt en fjärdedel av deltagarna till en smärtreduktion som är större än 50%.
Detta innebär dessvärre att många av studiedeltagarna inte blivit “botade”, och som syntes i figuren ur Yarns et al. (2020) ovan så var det många av deltagarna som inte fick någon effekt alls. Med tanke på att en stor andel av smärtpatienterna har strukturell skörhet och behöver ett något mer tidskrävande graderat behandlingsformat bör detta inte komma som en överraskning. För framtida studier vore det intressant att se om en längre, mer omfattande behandling – kanske med fler inslag av individuella sessioner – möjligtvis kan hjälpa fler patienter.
Svenska studier
Robert Johansson och Daniel Maroti vid Stockholms Universitet/Karolinska Institutet genomförde under hösten 2019 en pilotstudie av EAET i internetformat för att behandla kroppssyndrom. De preliminära resultaten från den studien presenterades i samband med Howards föreläsning den 13:e november. De fann att EAET i internetformat gav mer än 50% smärtreduktion för ca 22,5% av deltagarna, vilket alltså i grova drag är liknande resultat som när behandlingen testats i randomiserade studier i gruppformat. Du kan se Daniels presentation i klippet nedan, ungefär 1 timme, 43 minuter och 30 sekunder in. Formatet för internetbehandlingen är det som vi beskrivit tidigare här på ISTDPsweden: guidad självhjälp.
Howard Schubiners föreläsning via Zoom den 13:e november. Uppladdad av EAET Sverige.
Tidigt under 2021 kommer Daniel, Robert och deras forskargrupp att dra igång en större, randomiserad studie av EAET som du kan läsa mer om här: http://mbsstudien.se/. I nuläget (november 2020) håller de på att rekrytera deltagare.
Den nystartade Svenska föreningen för EAET har en hemsida som du kan se här: eaet.se
Nedan hittar du våra senaste artiklar här på ISTDPsweden som handlar om nya forskningsrön:
Intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP) är en modern psykodynamisk behandlingsmetod med tydlig forskningsförankring som betonar upplevelsebaserat arbete med fokus på känslor. För första gången erbjuder det svenska ISTDP-institutet nu en ISTDP-utbildning i Umeå.
Om kursen
Kursen omfattar tre heldagar och ger en grundläggande introduktion till ISTDP. Utöver en teoretisk bakgrund innehåller kursen videobaserad undervisning samt rollspelsövningar där du får möjlighet att utveckla specifika färdigheter i att observera patienter och intervenera utifrån ISTDP-principer. Följande moment ingår:
en introduktion till de grundläggande teoretiska principerna inom ISTDP
praktiska färdigheter för att etablera en god arbetsallians och ett emotionellt präglat fokus för behandlingen
praktiska färdigheter för att bedöma patientens ångestnivå och reglera denna
praktiska färdigheter för att identifiera och hantera försvar och motstånd
Introduktionskursen pre-core är ett behörighetskrav för att läsa den treåriga ISTDP-utbildningen Core, om du önskar göra detta senare. Flera coreutbildningar kommer att starta på olika platser i Sverige under 2021, och vi planerar för att starta en coreutbildning i Umeå under hösten 2021. Mer information om utbildningar kan du hitta på www.istdpinstitutet.se
Målgrupp
Kursen riktar sig i första hand till psykologer, psykoterapeuter och studenter inom dessa yrken, men vi välkomnar även annan vårdpersonal som kan ha nytta av ISTDP-färdigheter i sitt arbete.
Tid och plats
Kursen kommer att hållas i Folkets hus i Umeå, på Skolgatan 59. Datumen är 1-3:e juni (tisdag-torsdag) 2021. Tiderna är 09.00-16.30. Olika åtgärder har tagits av Folkets hus för att minimera risk för smittspridning. Skulle pandemisituationen fortsatt vara svår så kommer kursen att hållas digitalt via videolänk.
Lärare
Kursen hålls av Thomas Hesslow. Thomas är leg. psykolog och certifierad ISTDP-terapeut av ISTDP Institute i Washington DC. Han är styrelsemedlem i den svenska föreningen för ISTDP och en av grundarna till det svenska ISTDP-institutet. Han arbetar med terapi, handledning och utbildning i privat regi. Innan han specialiserade sig inom ISTDP arbetade han med KBT/DBT. Han gick coreutbildningen för Tobias Nordqvist och Jon Frederickson, och läser just nu Jon Fredericksons treåriga lärar- och handledarutbildning Training of trainers.
Kostnad
Kursen kostar 5000 SEK exkl. moms. Heltidsstudenter betalar 3500 SEK exkl. moms. Då ingår undervisning, kursmaterial, fika och lunch under de tre dagarna.
Kursarrangör
Kursen arrangeras av Thomas Hesslow i samarbete med ISTDP-institutet, ett nätverk för ISTDP-utbildning i Sverige (www.istdpinstitutet.se).
