Under våren 2021 startar ISTDP-institutet upp en omgång av den treåriga coreutbildningen i Malmö. Kursgruppen träffas fyra gånger om året under tre intensiva dagar för teoretisk undervisning, rollspel och handledning utifrån videoinspelade terapisessioner. Lärare är Thomas Hesslow och Liv Raissi.
COREUTBILDNINGEN
Thomas Hesslow
Coreutbildningen är utvecklad av Jon Frederickson vid Washington School of Psychiatry. Utbildningsgruppen träffas vid fyra intensiva tredagarsmoduler per år under tre års tid, alltså sammanlagt 36 heldagar som sammanlagt innehåller cirka 250 undervisningstimmar. Varje modul har ett unikt tema, och innehåller teori, teknik, videoobservation, färdighetsträning/rollspelande och handledning utifrån kursdeltagarens egna terapivideofilmer. Eftersom många av utbildningsinslagen är upplevelsebaserade så läggs stor tonvikt vid att skapa ett gott, medkännande samarbetsklimat i gruppen. Gruppen kommer bestå av åtta eller nio personer.
Mellan varje tredagarsmodul förväntas varje kursdeltagare arbeta med psykoterapeutiska arbetsuppgifter och förbereda sig inför kommande modul genom ett kontinuerligt arbete med att titta på egna videoinspelningar samt läsa kurslitteratur. Deltagarna tar även enskild ISTDP-handledning om minst en timme mellan varje modul (face-to-face eller via videolänk).
Liv Raissi
Under det första året är utbildningens fokus att etablera ett effektivt terapeutiskt samarbete med olika typer av patienter. Under det andra året är fokus att utveckla färdigheter och känslomässig kapacitet för att arbeta med det “graderade formatet” av ISTDP: dvs. de tekniker som används vid exempelvis medicinskt oförklarade symptom, personlighetsproblematik och psykotiska symptom. Under det tredje och sista året ligger fokus på arbete med de mer konfrontativa teknikerna inom ISTDP, för arbete med patienter som är passiva, distanserade och överintellektualiserande.
Praktisk information
Kostnad: 7000 kr per modul exklusive moms (dvs. sammanlagt 84000 kr exklusive moms). Detta inkluderar en handledningstimme mellan varje modul samt kursmaterialet.
Plats: Centralt i Malmö
Målgrupp: Legitimerade psykologer
Preliminär tidsplanering första året: Modul 1: mars 2021, Modul 2: maj 2021, Modul 3: september 2021, Modul 4: november 2021
Anmälan: Skicka ett mail till thomas.hesslow@gmail.com. Anmälan är bindande från och med två månader före den första kursdagen. Man binder sig till första året med ambitionen att fullfölja hela utbildningen. Inför fjärde tillfället binder man sig till de resterande två åren.
In this interview with Howard Schubiner, MD, we discuss the development of Emotional Awareness and Expression Therapy, EAET, and its relationship to ISTDP. Howard has dedicated many years to developing treatments for psychophysiological disorders. In mid november, Howard is giving his first presentation in Sweden.
How do you feel about meeting a Swedish audience for the first time? I’m very excited to conduct a workshop in Sweden. I am a big fan of the Nordic countries having visited Norway, Sweden and Finland in the past. My wife’s family is from Norway so we have relatives there and she had an exchange student from Finland, so we have visited them as well.
Howard Schubiner
This will be my first workshop in Europe, so that is very exciting. I have been very jealous of Allan Abbass, my colleague and co-author, as he has done so much teaching on the continent. I hope I can offer something of value!
How come you have such a big interest in psychophysiologic disorders? I was introduced to mind body medicine back in the early 1970s, when I was in my university training. I read several books at the time and was influenced by several authors. However, I put those interests aside for several years while I was a young medical school and university faculty member at Wayne State University in Detroit.
In 1999, I became interested in mindfulness meditation for personal use and got some training in that modality. Soon thereafter, I began teaching mindfulness and continued doing that up until last year. In 2002, I was introduced to the writings of Dr. John Sarno, a physical medicine and rehabilitation physician in New York City. He had some radical ideas about the source of most cases of low back pain as being due to repressed emotions. His books resonated with me and reminded me of my interest in the mind body connection from my earlier years. I started seeing patients who had chronic pain and spent a long time talking to them about their illnesses and their lives. Some very interesting patterns emerged and I have been fully engaged in this work since then.
How did you end up developing EAET? In 2009, my colleague, Mark Lumley, and I attended a 4-day immersion workshop given by Allan Abbass on ISTDP. To put it mildly, we were “blown away” by the simplicity and power of this work. Allan and I began a friendship back then, which culminated in the publication of our book, Hidden From View, in 2019. After the workshop, I began experimenting with ISTDP and found it to be very useful in my patients with chronic pain.
A year later, Mark Lumley and I decided to write a grant to study ISTDP in patients with fibromyalgia. We were not able to find therapists in our area who had training in ISTDP and we didn’t feel it was possible to train therapists in this area in a short time frame. We decided to create a simpler version of ISTDP that could be used in a research trial. This led us to develop EAET.
What are some of the central features of EAET? As I mentioned, EAET is based on ISTDP, so they are similar in most ways. EAET is based upon the premise that chronic pain is usually caused by neural circuits in the brain. The genesis of these circuits has to do with the danger signal in the brain. Everyone has a danger signal that creates an alarm when activated, just like a smoke alarm. People who grow up with adverse childhood events are more likely to have a danger signal that is overly sensitive and more likely to be activated later in life. That is why people with histories of trauma commonly present with chronic pain and other associated neural circuit disorders.
EAET is based upon the concept that it is often necessary to process emotions that were present at stressful and traumatic times in a person’s life. Of course, some of these events are likely to date back to childhood. During this process, we help patients to recognize, access and feel emotions such as anger, guilt, sadness and compassion. They are guided to express the emotions in fantasy in order to process them. The process usually does not use transference as with ISTDP.
There’s been some very interesting data coming out of your group, showing that EAET might have slightly stronger effects than CBT in the treatment of fibromyalgia and musculoskeletal pain. In psychotherapy research it’s uncommon to find robust differences between treatment models. Why do you think EAET has shown such impressive effects? We are proud of the large randomized, controlled trial we conducted in Detroit. It was funded by the NIH and is the first large scale study to show that one psychological intervention was actually superior to another psychological treatment for pain reduction. The actual difference on fibromyalgia symptoms between the EAET group and the CBT group was quite substantial. There are several reasons that we think explain this effect. First, in EAET we help the patient link stressful life events and the emotions connected to them with their painful symptoms. Second, we help them to experience, express and release powerful emotions that have been driving continued emotional distress and chronic neural circuit-based pain.
What are some of the things that we ISTDP clinicians can learn from studying EAET? Since EAET was developed as a brief intervention without the use of transference, it can be an attractive option for therapists in certain situations. It can be more easily learned than ISTDP and is suitable for many patients who may have lower rates of trauma. It is often used in a relatively brief time format as well. There is less emphasis on micro-observations of body language and patient feedback. EAET is more standardized and there are defined steps in the process that are useful guides.
Psychotherapy can be a hard thing to learn. Can you tell us something about what you’re learning right now as a therapist and what you’re struggling to learn? It seems that I am constantly learning from my patients and from others. It’s hard to say exactly what though. I am so appreciative of the privilege of working with people as they put their trust in me. It is an awesome obligation and honor.
How do you envision the future of health care when it comes to psychophysiologic disorders? You cannot keep good ideas down forever. The work we are doing seems so clear, so helpful, so necessary, so simple, and so powerful. There will come a tipping point when more and more convergence occurs around the mind body connection and the critical role of the subconscious mind in so many areas of medicine and psychology. I just don’t know how soon that will be.
Anything you’d like to tell the Swedish audience ahead of the event in November? We conducted a small randomized, controlled trial of Pain Reprocessing Therapy (PRT) for people with chronic low back pain. It was recently submitted for publication. PRT is the cognitive and behavioral version that we have developed in order to interrupt the neural circuits of pain. This therapy is based upon recognizing that the pain neural circuits are reversible, that there is no structural damage in the body, and that reduction of fear, focus and frustration with the symptoms can train the brain to decrease the activation of pain. We demonstrated remarkable success in this study.
Currently, a team of researchers at Stockholm University and Karolinska Institute are studying the effects of EAET in the treatment of medically unexplained symptoms via the internet. The research is led by Robert Johansson and Daniel Maroti.
Mastering the trial therapy in ISTDP – AN online presentation with Patricia Coughlin
At the end of November this year, Patricia Coughlin will give an online presentation on the topic of the ISTDP “trial therapy”. ISTDP often begins with a longer therapy session, usually 2-3 hours, where we assess the patient and the suitability of the treatment model to the patient – the trial therapy. Research has shown that this first session in itself can have long-lasting benefits on mood symptoms and interpersonal problems.
In this video based webinar you will learn how to work effectively with a highly resistant patient with both a character disorder and anxiety and depression. You will observe the process of a trial therapy, in which a specific set of interventions is employed as a vehicle for determining the nature of the unconscious conflicts responsible for the patients symptoms and suffering. We will also discuss suitability for treatment with Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP). The webinar is organized by a group of ISTDP therapists in Oslo, Norway: Psykologvirke
Patricia Coughlin Della Selva, Ph.D., is a licensed Clinical Psychologist with over 35 years of clinical experience. Currently she is Clinical Faculty at the University of New Mexico School of Medicine. Over the past 20 years she has written professionally, given presentations at professional conferences and conducted workshops for mental health professionals internationally. Currently, she is conducting training groups in New York, Australia, Denmark, and Poland. Patricia last presented in Sweden in the fall of 2016.
Introduktionskurs vid Ersta Högskola för ett par år sedan
Välkommen till en kvällskurs om Intensiv dynamisk korttidsterapi, ISTDP, i november-december 2020. Kursen omfattar fem kvällar och ger en grundläggande introduktion till ISTDP. Utöver en teoretisk bakgrund innehåller kursen videobaserad undervisning samt rollspelsövningar där du får möjlighet att utveckla specifika färdigheter i att observera patienter och intervenera utifrån ISTDP-principer. Följande moment ingår:
en introduktion till de grundläggande teoretiska principerna inom ISTDP
praktiska färdigheter för att etablera en god arbetsallians och ett emotionellt präglat fokus för behandlingen
praktiska färdigheter för att bedöma patientens ångestnivå och reglera denna
praktiska färdigheter för att identifiera och hantera försvar och motstånd
Kursen inleds med en tre timmars introduktion till ISTDP som hålls av svenska lärare (Thomas Hesslow i Stockholm, Nina Klarin och Bonnie Liu i Lund samt Liv Raissi i Göteborg). Därefter kommer tre längre kvällar hållas av läkaren och psykoterapeuten Allan Abbass, MD., som kommer att vara med via videolänk från Halifax, Kanada. Han kommer att visa flera av de sessioner som legat till grund för hans bok Reaching through resistance. Slutligen håller de svenska lärarna en avslutande kväll. Sammanlagt innehåller kursen cirka 24 timmar lärarledd undervisning.
Den här introduktionskursen motsvarar i stort “pre-core” som är ett av behörighetskraven för att läsa den treåriga ISTDP-utbildningen Core, om du önskar göra detta senare. Flera Coreutbildningar kommer att starta på olika platser i Sverige under 2021. Mer information kan du hitta på www.istdpinstitutet.se
Plats: Kursen ges på tre platser, i Lund, Göteborg och Stockholm, med ett liknande upplägg.
Målgrupp: Kursen riktar sig i första hand till psykologer, psykoterapeuter och studenter inom dessa yrken, men vi välkomnar även annan vårdpersonal som kan ha nytta av ISTDP-färdigheter i sitt arbete.
Kostnad: 3000 kr exkl. moms för hela kursen om fem kvällar. 2000 kr exkl. moms om du bara vill se Allans föreläsningar.
Tider och anmälan: I informationsbladen nedan hittar du information om tider och anmälan.
ERiCA-projektet: DELTAGARE SÖKES TILL STUDIE SOM UTVÄRDERAR EFFEKTEN AV INTERNETBASERAD PDT FÖR TONÅRSDEPRESSION
Just nu utvärderar ERiCA-projektet (EaRly Internet-based interventions for Children and Adolescents) psykodynamisk, affektfokuserad behandling via internet för ungdomar mellan 15 och 19 år, som lider av depression. Den affekfokuserade behandlingen jämförs i studien mot en internetbaserad KBT.
För dig som vill veta mer om hur behandlingen går till finns en film som förklarar det närmre:
ERiCA-studien syftar både till att utvärdera effekten av de båda behandlingarna, men forskarna hoppas också kunna undersöka hur behandlingarna fungerar och om någon av behandlingarna passar bättre för vissa grupper av patienter. Studien är viktig då det över lag finns många färre studier som undersöker effekten av psykologisk behandling för barn och unga.
ERiCA rekryterar deltagare under september och början av oktober 2020 (eller tills platserna tar slut) intresserade kan läsa mer och anmäla sig på www.erica.nu.
Affektfokuserad behandling via internet för ungdomar mellan 15 och 19 år
Bakom studien står ett stort forskarteam med medlemmar från flera olika universitet i Europa. Stockholms universitet är huvudman med Björn Philips som huvudansvarig för studien. Projektet finansieras av Stockholms universitet och Kavlifonden, läs mer här.
Forskarna hoppas att du vill hjälpa till att sprida information om studien, då de gärna vill nå så många ungdomar som möjligt! Det går t.ex. att dela inlägg via projektets Facebooksida, och du som arbetar med målgruppen är välkommen att höra av dig. För mer information och material att sprida, maila: jakob.mechler@psychology.su.se
Det finns även information om studien på Facebook och Instagram (ericastudien).
Med start vårterminen 2021 ges en ny treårig core-utbildning i Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy i ISTDP-mottagningen Stockholms nyöppnade lokaler. Studenten får lära sig att utifrån ISTDP identifiera och förstå funktionen hos komplexa känslor, olika former av fysiologisk ångest, samt omedvetna försvar och motstånd, samt hur allt detta interagerar vid olika symtom och diagnoser. Framför allt betonas det praktiska hantverket tillsammans med patienter. Undervisningen ges på svenska och engelska.
Utbildningen är indelad i 12 undervisningsmoduler. Varje modul är tre heldagar i följd (kl. 9-17), som ges vid fyra tillfällen/år. Tredje, sjunde och elfte modulen ges i form av en workshop på engelska av professor Allan Abbass (Kanada). Resterande moduler ges av Peter Lilliengren och Tobias Nordqvist. Dessa består av:
Undervisning kring modulens specifika tema
Handledning på egenfilmade patientsessioner
Färdighetsbyggande rollspel kring modulens tema
Reflektionsgrupper kring egna processer
Läsning av ISTDP-litteratur
Mellan modulerna är individuell handledning på videoinspelade terapisessioner obligatorisk (minst 5 tillfällen/år).
PRAKTISK INFORMATION
Kursstart: Modul 1: 13-15 januari; modul 2: 19-21 maj
Plats: ISTDP-mottagningen Stockholm, Timmermansgatan 9, Stockholm
Lärare/handledare: Peter Lilliengren (Sverige), Tobias Nordqvist (Sverige), Allan Abbass (Kanada).
Pris: 84 000 kr inkl. moms för hela utbildningen. Betalning genom faktura sker i anslutning till varje undervisningsmodul (7000 kr). Tillkommer gör 15 timmar obligatorisk handledning som fördelas mellan modulerna under hela utbildningen. Individuell handledning (1500 kr/tim) faktureras separat.
Förkunskapskrav: Studenten ska ha genomgått introduktion (tredagars pre core) eller ha förvärvat liknande kunskaper genom kurser/handledning. Krav på psykolog- eller psykoterapeutlegitimation.
Bedömningskriterier: Studenten förväntas delta aktivt i samtliga delmoment av utbildningen. Studenten skall ta med en videoinspelad terapisession till varje modul (undantaget modul 3, 7 och 11).
Utbildningen ger ISTDP-institutets internationella certifiering som ISTDP-terapeut. Utbildningen är ackrediterad som tre kurser inom specialistutbildningen i klinisk psykologi för psykologer.
Den 13:e oktober 2020 kommer Thomas Hesslow och Liv Raissi hålla en gratis introduktionsföreläsning om grunderna i ISTDP.
Thomas Hesslow föreläser under augusti 2020
ISTDP är en känslofokuserad terapiform som utvecklades under sjuttio- och åttiotalet av den kanadensiske terapeuten Habib Davanloo. Davanloo var missnöjd med hur långsamt förändring skedde inom dåvarande psykoterapeutiska modeller, och började experimentera med mer tidseffektiva sätt att samtala på. När han så småningom presenterade resultaten av sina experiment och började lära ut modellen så kallade han den för Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP).
I den här introduktionsföreläsningen kommer Thomas Hesslow och Liv Raissi att gå igenom de grundläggande principerna inom ISTDP och illustrera dessa genom rollspel.
Föreläsningen är gratis och inga förkunskaper krävs. Den riktar sig i första hand till psykologer och psykoterapeuter, men är öppen för alla som är intresserade.
Thomas Hesslow och Liv Raissi är leg. psykologer, verksamma i kliniskt arbete och som handledare och lärare inom ISTDP. De är båda knutna till ISTDP-institutet (istdpinstitutet.se) samt till Svenska föreningen för ISTDP (istdpsweden.se).
This is an interview with the Australian ISTDP therapist and researcher Dion Nowoweiski. We reported on one of his recent publications a while back, showing promising effectiveness of ISTDP in the treatment of eating disorders. In the interview we discuss the publication and what makes ISTDP unique in the treatment of eating disorders.
Earlier this year you published one of the first empirical articles on ISTDP in the treatment of eating disorders. How do you feel about the publication? We’re very pleased. It took longer than anticipated but it was a real team effort from all of the authors. Each author contributed in a unique way, but it goes without saying that this publication was only possible because of the dataset that Allan Abbass has been accruing over the years.
We were able to find a small sample of patients with eating disorders who had been treated through his service in Halifax. Typically, you would find these kinds of patients presenting to specialist eating disorders services or other non-tertiary mental health services. I think one of the more interesting aspects of this study is that ISTDP may be a suitable alternative to the established eating disorder treatments currently offered, many of which show a less than 50% response rate.
Dion Nowoweiski
In my opinion, that’s what makes this study so important. It offers an alternative treatment paradigm for the sub-specialty of eating disorders as many of the traditional treatment paradigms are limited by issues such as poor response, high dropout rates, burnout of professionals, high demand and low capacity of mental health services and high costs associated with inpatient care, amongst some of them.
Can you tell us about the background of the study? The study was the brainchild of Allan Abbass. We had already done some work on a previous publication on eating disorders, so he approached me to ask if I would be interested in writing up an article of the datafile he has been collecting. We were trying to see if there was a case for whether ISTDP could be a valid treatment protocol for people with eating disorders and whether there was any evidence as to whether there were any cost savings for cases treated with ISTDP. This study is part of a seriesofpublications that he’s been working on in relation to showing cost savings related to ISTDP in other areas, for example, emergency departments.
Why is ISTDP the treatment of choice for eating disorders? I wouldn’t say that ISTDP is the treatment of choice for eating disorders per se. But I do think it’s a very good treatment option for people who suffer from ego-syntonic symptoms. As many of you will know, an eating disorder can be a very difficult condition to treat. I believe that one of the factors that contributes to this is the syntonicity of the symptoms. Through my clinical work, I have found that a large proportion of people with eating disorders tend to value their eating disorder symptoms. They don’t see themselves as separate from their resistance.
Separating patient from resistance. From Allan Abbass’s book “Reaching through resistance” (Seven leaves press, 2015)
For example, for many people suffering from Anorexia Nervosa, there is a strong sense of accomplishment associated with the level of self-denial required to maintain a restrictive intake of food or with the level of self-discipline needed to maintain an excessive exercise regime. Both of these symptoms (restriction and excessive exercising) are criteria for an eating disorder diagnosis.
Yet, imposing conditions on these behaviours – which is common in many treatment models for eating disorders – fails. It’s quite possible that this fails, because the patient values these symptoms as part of a mechanism that helps them maintain a sense of self-control and reduces their fear of harm (either from being overweight or from their own impulses).
In ISTDP for eating disorders, we aren’t trying to take anything away from the patient. We’re trying to help give them choices over their life by identifying the origin of their difficulties and seeing how their eating disorder symptoms function as a mechanism that, while once might have been necessary, is no longer helpful and preventing health. By doing this, it becomes more of a conscious choice for the patient to give up the life of suffering that they had once valued. I see this as a very unique contribution of ISTDP to eating disorders.
Compared to other models that try to encourage abstinence or control over impulses to binge and purge, I find ISTDP a very helpful model as I believe it is more focused on helping people change from the inside rather than forcing someone to change from the outside.
Can you talk us through the specific things to take into consideration when initiating ISTDP for a person struggling with eating disorders? Identifying the problem that the patient wants to work on is one of the first steps in the psychotherapy process. When you ask the standard Trial Therapy question of “what problems can I help you with?“, many of them respond by saying “I have an eating disorder“. Obviously, this doesn’t tell us anything about their problem.
“How is your eating disorder a problem for you?” is a usual follow up. But that depends on what else is happening when the patient answers my question: non-verbal signals and so on. Without going into those details here, the point I’m wanting to emphasize is that it’s a mistake to believe that the eating disorder is the problem. That’s just a set of symptoms given a label.
But this kind of answer illustrates one type of difficulty often encountered in treating this population. It may seem like the person is saying they see their eating disorder as a problem, but on further examination we find that the eating disorder is a coping mechanism. For some people, that can be clarified early on in the Trial Therapy session. For others, I may not even get to do clarification work as their anxiety tolerance may be more problematic indicating their motivation to change is not the issue we need to address at this early stage. These cases require capacity building prior to any defense work.
The mistake I used to make was to assume that if a patient could formulate a response to my question, that meant they weren’t “over threshold”. But I’ve found that for many people with a significant and chronic eating disorder history, they have adapted to starvation and have learned to function as though they weren’t over threshold – even though they sometimes are. It’s taken time to recognize this, as it’s a different type of presentation of a person who is over threshold in the more usual ways.
Understanding the starvation effects on the brain is vital at this stage and being able to recognize whether the person sitting in front of you can think clearly is so important. They may not look like they’re over threshold or suffering from starvation affects as they can reason, but when that reasoning starts to take on a circularity to it, it’s best to evaluate whether the person is fragile. For example, when you begin to challenge circular reasoning in the form of the patient saying things like “I know I’m underweight”, but if I eat more I will get fat and then I won’t be healthy”, the patient can lose concentration, become confused, appear distant or shut down in some other way. I have learned that this usually signals issue with starvation on the brain and/or poor anxiety tolerance. It’s like saying “if you interrupt my circular reasoning (defense) and I have no other mechanism for dealing with the feelings you just triggered in me by pointing out my flawed logic, I need to protect you from the impulses attached to those feelings by dissociating.“
In your recent article you mention that perhaps other treatments aren’t effective for eating disorders because of insufficient attention to “structural deficits”. Can you explain what you mean? Is this an ISTDP-specific thing, or would mainstream psychoanalysis suffice? I don’t know whether this comes from ISTDP specifically or if it’s from mainstream psychoanalysis, as I haven’t read much on psychoanalysis. I’m pretty much just an ISTDP practitioner and haven’t branched out very much. I think this helps me as I suspect that trying to blend or combine models would confuse me too much and would result in me exceeding my learning threshold.
What is meant by that statement though (“structural deficits…“) is that as a diagnostic group, people with eating disorders can vary so much. Not understanding the psychological capacity of the individual sitting in front of you is probably not good enough. Some cases may have a neurotic structure as described by Davanloo in that they are a resistant case with little need to restructure defenses or build capacity.
Other cases may have suffered from overwhelming attachment disruptions at an earlier age and therefore they haven’t developed the same level of ego capacity as other cases. For these cases, under some level of activation of the somatic pathway of emotions, they run into problems if they only have access to the less mature defense mechanisms of projection, splitting and projective identification. Trying to offer these cases the same treatment as those with a more intact psychological structure seems unfair to me. It’s like asking someone with one leg to race against Usain Bolt and get upset with them if they lose.
I prefer a model where we tailor the treatment protocol to the individual rather than making the individual fit the treatment protocol. Unfortunately I’ve worked in specialist eating disorder services where the latter is the common service model and it used to frustrate me to see how patient’s would be selected for treatment based on whether they met the requirements of a specific treatment modality based purely on the history of the person, without even considering the psychological makeup of the person.
What are some of the main challenges doing ISTDP for ED? Many of the challenges I’ve encountered when working with people suffering from an eating disorder from an ISTDP perspective can be categorised as 1) relating to the individual and 2) relating to the broader treatment system.
The issues relating to the individual are linked to what I mention earlier and is about working with a syntonic defensive system and working with fragile clients where capacity building is needed. As you know, and as explained by Allan, in ISTDP we need to complete a thorough psychodiagnostics assessment. This begins at the outset of treatment and is focused on helping us identify the structure/organisation of the defensive system we’re working with and the degree to which the defenses are syntonic to the patient. We also need to know about the anxiety discharge pathways and whether there is a threshold to smooth muscle activation or cognitive-perceptual disruption. And at what level of rise in the complex transference feelings the different thresholds are crossed.
Although these may sound like simple enough concepts on paper, the ability to recognize what this looks like in the room, when we’re working with a patient, is something that needed to develop over time and came with doing more treatment for me. As I’ve did more and more treatment, my ability to be confident with my skills improved as I felt more comfortable with my assessment of what’s going on in the patient. This was something that I found needed to be done more collaboratively with patients than what I had been doing early on in my career. In the beginning of my career, this was something that I didn’t understood properly. But over time I found that the more I collaborated with the patient on what I was observing, the more feedback I got and the more conscious alliance it created.
The other issues relates to doing ISTDP work in a field that appears to be quite static (as opposed to dynamic). The mainstream models of treatment for eating disorders are sometimes quite narrow and I found them somewhat punitive at times. During my time working on inpatient services, I found that the model was very rigid and my efforts to step outside of that framework were usually met with quite a bit of resistance from others. What I learned from this has been invaluable for me, because it really taught me that we operate – as therapists – within systems and these systems can be resistant too. So, if you’re working within the eating disorder field, my advice is to take the skills you have gained through ISTDP about working with resistance and use them to help you make the system more open to different ways of working with people.
Moving on to you, what are you struggling to learn right now? Humility……but that’s my lifelong struggle. In relation to ISTDP, my focus currently is on learning how to teach ISTDP. I’ve been lucky in my ISTDP training to learn from so many skilled and kind people, but I know there are lots of other people I haven’t learned from. So, I’m trying to take what I’ve learned from people like Allan Abbass, Joel Town and Steve Arthey and to apply it in a way that allows me to remain consistent to the model, but flexible enough to still be me and to engage learners in the model.
It’s a complex model and it takes time to learn and I truly think it works best when we’re ourselves because the model is really about connecting. When I started out, I used phrases that came from articles and books, or from watching other people’s tapes. I think this is completely normal, but as I progressed I noticed that I did less of that and that seemed to make a difference. I still used pressure, clarification and challenge, but I was doing it as me. So my struggle is about translating that into my training of others.
Do you have other studies in the pipeline? Will we see an Australian RCT of ISTDP for ED in the future? Currently I’m taking a break from writing. It’s a labour of love that I currently don’t have the love for. But everyday is a research day in the office. Every day is about gathering the data and analyzing it with my co-researchers (the patients). Although I’m not doing RCT:s at the moment, I still consider myself a researcher and encourage everyone doing this work to adopt a similar approach. Every session is about gathering the data and looking at it and making sense of it and putting it to good use with the patient, whenever I can.
If you dream a bit, where would you like ISTDP and the treatment of eating disorders to go within the next 5 or 10 years? That’s an easy one to answer… it’s been my dream from the start: To see ISTDP-based residential treatment facilities for eating disorders. I think the model has so much to offer and that it could make such an important contribution to the development of eating disorders treatment. I suspect that offering it in that format would help bring about some great results. My utmost respect goes out to people like Kristy Lamb from BOLD Health who set out down that path for addictions, and so many of the other amazing researchers in ISTDP like Katie Aafjes-Van Doorn at Yeshiva University, Joel Town and Allan Abbass at the Centre of Emotions and Health in Halifax, Canada. We’re so lucky to have those people producing empirical research for the rest of us to have. It’s that kind of leadership that will help us bring more ISTDP therapy into the world.
If you liked this Dion Nowoweiski interview, you might find some of our other interviews interesting. Related to this one, you might be interested in the interviews with Kristy Lamb, Allan Abbass or José Verpoort-Douw. Here’s a list of our eight latest interviews:
I den här artikeln diskuterar vi hur man kan använda sig av strukturerad feedback från patienten för att förbättra sina behandlingsresultat. Vi har tidigare skrivit en artikel om några grundläggande strategier för att mäta utfall i terapier, som kan vara ett bra komplement till den här artikeln.
Ungefär hälften av de som påbörjar psykoterapi avbryter behandlingen i förtid. Ett nytt jobb, en flytt till en annan plats eller sjukdom är olika externa orsaker till varför behandlingen avbryts. Men ibland är anledningen till avbrottet relaterat till terapin själv: alliansen bär inte, terapin ger inte resultat eller motivationen till förändring uteblir. Andra patienter får inget resultat av sin behandling, men stannar ändå kvar i hopp om att resultaten ska komma senare.
Scott Miller med kollegor har under de senaste decennierna förespråkat vad han kallar “feedbackinformerad terapi” (FIT), ett ramverk för terapi där terapeuten ber patienten skatta symptom och alliansen i samband med varje session. Strukturerad feedback från patienten, helt enkelt. Detta är ett ramverk som kan användas oavsett om terapeuten arbetar med ISTDP, EMDR, KBT eller någon annan metod.
I metaanalyser har man sett att användandet av FIT leder till bättreresultat. Även om metoden inte föreskriver hur man ska ändra på terapierna så säger de att något bör förändras. Kvantitativ information om patientens symptom och allians terapeuter hjälper helt enkelt terapeuten att snabbare fånga upp behandlingar som kört fast eller som inte är på banan. Man tror också att det minskar antalet avhopp. Särskilt har FIT och andra liknande procedurer visat sig vara hjälpsamt vid komplex problematik, där risken för uteblivna effekter är större. Det här är slutsatsen i en metaanalys som undersökt rutinmässig utfallsmätning:
“Two-thirds of the studies found that routine outcome measurement-assisted psychotherapy was superior to treatment-as-usual offered by the same practitioners. Mean standardized effect sizes indicated that the effects ranged from small to moderate. Feedback practices reduced deterioration rates and nearly doubled clinically significant/reliable change rates in clients who were predicted to have a poor outcome.” (Lambert, Whipple & Kleinstäuber, 2018)
Strukturerad feedback från patienten är också ett sätt att kartlägga sin egen utveckling som terapeut. Att gå Coreutbildningen är en omvälvande, dramatisk resa för många. Tänk om du hade data på din genomsnittliga effektivitet före Core som du kunde jämföra med hur effektiv du är efter Core. Eller data som gör att du kan jämföra år för år hur du utvecklas. Med strukturerad feedback kan du sammanställa en “baslinje” för hur mycket du i genomsnitt hjälper dina patienter med symptom eller hur ofta du lyckas etablera en god allians. Eller som Daryl Chow brukar säga: Du kanske vet vart du vill någonstans, men vet du var du är?
hur GÖR MAN? Del 1
Den grundläggande tanken med strukturerad feedback är alltså att be patienten om skriftlig, kvantitativ information om hur hen tycker att terapin går. Detta blir sedan ett diskussionsunderlag som man kan använda sig av för att förbättra behandlingen. Börja med att låta patienten fylla i en symptomskattningsskala föresessionen, som ni sedan kan diskutera tillsammans som inledning på sessionen. Det kan till exempel vara frågor som “hur nedstämd har du känt dig under veckan“, eller “hur stressad har du känt dig under veckan“. Några skalor som lämpar sig väl för detta är ORS (4 frågor), CORE-OM (16 frågor) eller PHQ-9 (9 frågor). Här är några förslag på hur man sedan kan diskutera detta:
Vid förbättring.Dina symptom ser ut att ha lättat lite jämfört med förra veckan. Tror du det hänger ihop med något som vi gjorde förra sessionen eller är det något annat som hänt?
Vid oförändrad skattning. Jag ser här att dina symptom är oförändrade jämfört med föregående vecka. Vad tänker du om det?
Vid försämring. Det verkar som att du försämrats under den här veckan. Vad tror du det beror på? Finns det något särskilt som du och jag behöver fokusera på idag för att hjälpa dig?
Frågorna som man ställer utifrån den kvantitativa datan kan ha olika utgångspunkt. Här är några ISTDP-perspektiv på detta. Dels kan man se det som en slags alliansskapande inbjudan för att göra någonting bra tillsammans (pressure). Man kan också använda det för att tillsammans sammanfatta och intellektualisera kring hur behandlingen går (recap). Sen kan man givetvis använda det för att få tag i mer information som kan hjälpa oss förstå patientens kontext (inquiry). Det går också att använda det som en hävstång för att tydliggöra att motståndet hindrar förändring (clarification of price).
Några studier av FIT visar att det är osannlikt att terapin kommer att vara hjälpsam om inga mätbara positiva effekter har ägt rum efter sju samtal. Här är ett exempel på hur man kan använda sig detta som en hävstång för förändring:
Om min patient efter första samtalet känner att vi fått bra kontakt, hittat ett bra fokus och kunnat jobba på ett sätt som inger hopp om positiv förändring så bokar vi in ytterligare sex samtal och bestämmer att vi utvärderar resultaten i samband med det sjätte samtalet.
Jag brukar säga något i stil med det här: “Om det arbete vi gjort i terapin inte börjat avspegla sig i positiva förändringar i livet efter sju samtal så är det inte sannolikt att det kommer göra det längre fram heller.” Det här upplever jag fungerar som en positiv “press” på den terapeutiska uppgiften och stärker den medvetna alliansen genom att jag är tydlig med att det primära är att vi ska se till att de når sina mål med terapin.
Vi ska tillsammans vara vaksamma på om det blir en process där det kanske “känns skönt att komma och prata” men att pratet inte leder till att de kan förändra de mönster som håller dem tillbaka i livet. Sedan brukar jag i och för sig vara tydlig med att FIT bara är ett av flera sätt att utvärdera en terapi. Det finns ju en massa andra faktorer som påverkar deras mående också som vi behöver reflektera kring när vi tittar på deras symptomskattningar. – Christofer Gradin Franzén
Märk väl att den här typen av resonemang om effekter inom sju samtal är baserade på forskning vid universitetsmottagningar, privata terapimottagningar och primärvård, och inte går att översätta rakt av till behandling av mer komplex problematik.
Hur gör man? Del 2
Den andra delen av FIT är att låta patienten fylla i en alliansskattningsskala i slutet av sessionen, som ni kan diskutera innan ni avslutar för dagen. Det kan exempelvis röra sig om frågor som “Min terapeut förstår mig” eller “Vi pratade om saker som är relevanta för mig“. Några skalor som lämpar sig väl för detta är SRS (4 frågor) eller den svenskutveckladeSAI (6 frågor). Här är några förslag på hur man kan diskutera detta:
Vid god allians. Vad fint att du har en bra känsla för vårt gemensamma arbete. Är det något särskilt som bidrar till det?
Vid medioker allians. Det verkar som att du tycker att något saknades under dagens session. Kan du säga något om det? Vad är det jag missar?
Vid dålig allians. Jag ser här på dina skattningar att du inte känner dig förstådd av mig just nu. Kan vi ta en stund och diskutera detta? Det låter som att vi skulle behöva tänka till kring hur vi gör det här, för att se om vi kan hitta ett annat sätt att arbeta på.
Alliansdatan ger många ingångar för att reparera alliansbrott och diskutera behandlingens mål, sessionens fokus eller den känslomässiga relationen mellan terapeut och patient.
FALLEXEMPEL Efter ett år på väntelistan började “Josefine” gå i terapi hos mig. I kommentaren på väntelistan stod det “Depression. Generaliserad ångest.” Under första och andra sessionen blev det tydligt att ångesten kunde skjuta i taket ibland och leda till tankestopp, samt att olika paranoida, projektiva försvar var aktiverade. Jag gav rational för det graderade formatet och vi påbörjade behandlingen. Jag bad henne fylla i CORE-OM i väntrummet inför varje samtal (ett formulär som täcker olika former av psykiatriska symptom och funktionsnivå), samt lät henne fylla i MADRS-S och PSWQ innan behandlingen satte igång. Suckar och andra tecken på lagom behandlingsintensitet förekom sporadiskt, även om jag också kände att jag inte hade Josefine med mig fullt ut. Josefine var hursomhelst väldigt tacksam över att till slut ha fått chansen att påbörja en behandling. Men när jag mellan session fem och sex sammanställde resultaten på CORE så märkte jag att ingen förändring hade skett. Inte en poäng skillnad.
Vid det sjätte samtalet så satte jag mig direkt vid datorn, med Josefines nyss ifyllda CORE-OM i handen. När jag lagt in siffrorna i excel så skapade jag ett diagram för att illustrera, som jag visade för Josefine (se bild under den här rutan). “Vi har setts i lite mer än en månad nu, och min upplevelse är att vi har gjort en del framsteg vad gäller de här paranoida tankarna som vi har pratat om. Men enligt formulären är ditt mående oförändrat. Du har sammanlagt 29 poäng idag på det här formuläret, och innan vårt första samtal så hade du 28. Så jag undrar om det är så att vi missar någonting i det vi arbetar med här? (press att vara aktiv). Är det så att behandlingen handlar om det du vill att den ska handla om? (press mot vilja, blockera projektion)“
Interventionen ledde till ett konstruktivt samtal där Josefine berättade att det kändes som att samtalen var för ostrukturerade och löst hållna. Jag föreslog då att vi skulle konkretisera behandlingen genom att 1) hålla oss till utmanande situationer som hänt i veckan, och 2) rollspela mer för att förstå mer detaljer kring de här situationerna. På bara några veckor fick detta tydliga resultat. Både genom att Josefine var mer aktiv under sessionerna, och att hennes skattningar visade tydliga förändringar.
Min slutsats i efterhand är att jag, även om jag gjorde en korrekt psykodiagnostisk bedömning, inte var redo för att arbeta med den här typen av paranoia processer genom överföringen. Att istället skifta fokus till andra relationer gav oss båda mer tydlighet och gjorde sessionerna till en mer lagom pressad situation för oss båda. Att fråga Josefine om hennes önskemål var också ett sätt att deaktivera projektioner och skapa en bättre allians.
(Det här påhittade fallet illustrerar några av de många lärdomar jag gjort när jag arbetat med veckovisa mätningar.)
“Josefines” veckovisa skattningar på CORE-OM (lägre skattning betyder bättre mående)
Hur gå vidare?
Böcker. Läs någon bok om FIT för att sätta dig in i ramverket. Scott Millers grundbok Feedbackinformerad terapi översattes till svenska för några år sedan.
Överväldigad av information. När man börjar använda veckovisa skattningar är det lätt att bli överväldigad av all information man får. Det är lätt att man blir uppstressad och låst. Du behöver – och kan – inte använda dig av all information på en gång.
Motvilja. Många terapeuter och patienter har tvingats fylla i skattningsformulär mot sin vilja eftersom olika kvalitets- och ersättningssystem kräver detta. För att genomföra en lyckad implementering av kvantitativ feedback behöver både terapeuter och patienter ha klart för sig att formulären ska användas omedelbart som ett sätt för att stärka varje enskild behandling. Syftet med veckovisa mätningar är att direkt kunna diskutera hur behandlingen går och, om nödvändigt, ändra på behandlingens innehåll. Det finns alltså ett internt syfte, till skillnad från mätningar av andra anledningar, som är mer externt riktade (om mätningar t.ex. krävs av beställaren).
Kontakt med verkligheten. När jag (Thomas) själv började med veckovisa mätningar i en psykiatrisk kontext hade jag inte insett hur utmanande det skulle vara. Många av patienterna höll hårt i sina försvar och förändringar skedde sällan från vecka till vecka. Detta stämde inte alls överens med den bild jag hade under sessionerna. Skattningarna hjälpte mig att ha mer realistiska förväntningar på förändringar av symptom i en komplex psykiatrisk grupp patienter. Detta väckte givetvis starka blandade känslor, och jag fick (återigen) bråka intensivt med mina omnipotenta försvar under en tid. Tänk på att ägna dig lika mycket åt självomsorg som du ägnar dig åt utveckling.
Högt motstånd? När Joel Town var i Göteborg hösten 2019 pratade han om specifika fenomen för hur olika patientgrupper skattade alliansen. Detta var baserat på opublicerad data från Halifax Depression Study. För patienter med repression och skörhet var alliansskattningarna starkt korrelerade med behandlingseffekter, så här var det extra viktigt att hålla koll på den självskattade alliansen. För patienter med högt motstånd var det tvärtom – där var alliansen ibland dålig fram tills förbättring skedde. Man kunde alltså inte räkna med en god patientskattad allians innan någon del av motståndet var genomarbetat.
Detta stämmer väl överens med det fenomen som vi inom ISTDP kallar för “kristallisering“, dvs. när motståndet är ordentligt klarifierat men patienten ändå håller fast vid det. Det är inte så konstigt att den självskattade alliansen är låg vid en sådan tidpunkt. Det centrala här för oss som ISTDP-terapeuter är att kunna lita på att den omedvetna alliansen är tillräckligt mobiliserad (vilket kan kräva några år av handledning). Om vi då lyckas hjälpa patienten att släppa taget om sitt motstånd kommer den självskattade alliansen sannolikt öka parallellt med att symptomen förbättras.
Deliberate practice. I vissa studier av FIT har man sett att den positiva effekten av FIT kommer ganska snabbt, efter några månader. I andra studier, ofta med en mer komplex patientgrupp, har det visat sig att det kan ta längre tid. Användandet av skattningar kräver helt enkelt en långsiktig insats där skattningar är en informationskälla som bör användas jämte andra: videoinspelningar, rollspel, handledning med experter och kamrathandledning. Deliberate practice syftar på det långsiktiga arbetet med att bli en lite bättre terapeut för varje vecka som går. Scott Miller och hans kollegor har skrivit en ny bok om detta som nyligen publicerats. Och sedan tidigare finns det tvåvälskrivna böcker om deliberate practice av Tony Rousmaniere.
In June 2021, Ange Cooper and Liv Raissi welcome you to an ISTDP conference in Gothenburg on the topic of the language of the unconscious.
We are our patients. Our patients are us: Using ISTDP to help both therapist and patient to remember who they are
In this two-day conference, Liv Raissi and Ange Cooper will generously share their stories of personal and professional transformation that culminated in spring 2020. This was a special spring. Covid-19 was spreading all over the world. People were facing death and isolation all around. This challenging time laid the foundation for a time of resurrection and awakening. Through a unique connection, Ange and Liv helped each other become more aware of the identifications, character defenses and ‘dead states’ that they were both unconsciously stuck in. With each other’s help, they could start to set themselves free, and simultaneously discover how many patients were in a similar position. Patients’ stories became a part of this transformation and helped Ange and Liv to understand how to help their patients more efficiently, using the language of the unconscious. A time of personal break-ups, break downs and facing long held pain, led to a time of healing and awakening – awakening of self and the other.
Are you ready for a wholehearted and intimate conference-experience? Let us take you on a journey. Let us take you on a journey of discovery. Let us take you on a journey of how to help yourself and your patients in one go. Let us invite you to rediscover your child’s mind – a mind that was already a master in paying attention to clues all around…
We are all connected and we are all the same, fundamentally. We are our patients. Our patients are us. We welcome you to take part in this experience and maybe start a journey of discovery for yourself.
Liv and Ange will share:
Personal journeys of transformation and how it affected their professional work
Developing a mindset akin to a treasure hunt with the patient (how to follow important clues that reveal the”unconscious therapeutic alliance”)
Videoclips from therapeutic work demonstrating transformation with significant patients
ISTDP-interventions that work with both fragility and resistance to reach patients’ hearts
Poems, music and dance performance as part of presentation
Ange Cooper
Ange Cooper is a clinical psychologist, assistant professor, ISTDP teacher, trainer and explorer of the many wonders of life. She hasbeen training in ISTDP since 2010 and has spent the last 5 years working and researching ISTDP with Allan Abbass at the Centre for Emotions and Health, Halifax, Canada. In addition to ISTDP, Ange will be taking her knowledge in a leadership direction as the inaugural Assistant Dean of Wellness for the Faculty of Medicine at Dalhousie University.
Liv Raissi
Liv Raissi is a licenced psychologist, certified ISTDP therapist/teacher, dancer and yoga-lover. She is the former chairman of the Swedish associations for ISTDP and has actively contributed to the dissemination of ISTDP, through arrangements of conferences and trainings, since 2012. In addition to therapies and trainings in her own company, Liv teaches at the University of Gothenburg in Sweden.
Because of the current situation with COVID-19 there might be a risk that Ange will have to join through video-link. Let’s hope not and that we will all be able to see each other live!
Time: Registration starts 8.30, workshop 09.00–17.00 (lunch approx. 12.00-13.00) every day
Price: 4800 SEK 4000 SEK for members of the Swedish Society for ISTDP 3800 SEK for any ISTDP core-training student 2000 SEK for full-time students (limited number of seats)
A generous lunch, fika, popcorn and ice cream every day is included in the price. After the first conference day everyone is welcome to enjoy a glass of cava at the hotell, also included in the price.
Target audience: Lic. psychologists, psychotherapists and doctors. Students studying to become psychologists or psychotherapists.
Registration: E-mail your name, profession and invoice address to liv.raissi@affekta.se. Please mention if you have any special diets
Organizer: Liv Raissi and Ange Cooper
Contact: Liv Raissi, liv.raissi@affekta.se, +46706388811
