Intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP) utvecklades under 1980- och 1990-talet i Kanada. Behandlingsmetoden är specifikt utvecklad för komplexa och kroniska tillstånd där andra behandlingar inte haft önskad effekt, men går även att anpassa till mildare former av psykologiska besvär. Den här kursen lär under tre intensiva dagar ut de teoretiska och praktiska grunderna i metoden.
Intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP) är en modern psykodynamisk behandlingsmetod som betonar upplevelsebaserat arbete som fokuserar på känslor. Under 2010-talet har metoden etablerats i Sverige, och ISTDP har blivit ett allt vanligare inslag på landets psykolog- och psykoterapeutprogram. Vid Stockholms Universitet och Karolinska Institutet genomförs forskning på metoden som i nuläget erbjuds på ett femtiotal vårdmottagningar i Sverige.
Pre-core
Om kursen
Kursen omfattar tre heldagar och ger en grundläggande introduktion till ISTDP. Utöver en teoretisk bakgrund innehåller kursen videobaserad undervisning samt rollspelsövningar där du får möjlighet att utveckla specifika färdigheter i att observera patienter och intervenera utifrån ISTDP-principer. Följande moment ingår:
en introduktion till de grundläggande teoretiska principerna inom ISTDP
praktiska färdigheter för att etablera en god arbetsallians och ett emotionellt präglat fokus för behandlingen
praktiska färdigheter för att bedöma patientens ångestnivå och reglera denna
praktiska färdigheter för att identifiera och hantera försvar och motstånd
Introduktionskursen är ett behörighetskrav för att läsa den treåriga ISTDP-utbildningen Core, om du önskar göra detta senare. Flera coreutbildningar kommer att starta på olika platser i Sverige under 2021, och vi planerar för att starta två coreutbildningar i Malmö under 2021. Mer information om utbildningar kan du hitta på www.istdpinstitutet.se
Målgrupp
Kursen riktar sig till psykologer, läkare, socionomer, fysioterapeuter, psykoterapeuter och studenter inom dessa yrken, men vi välkomnar även annan vårdpersonal som kan ha nytta av ISTDP-färdigheter i sitt arbete.
Tid och plats
Kursen kommer att hållas centralt i Malmö 14-16:e juni. Tiderna är 09.00-16.30
Lärare
Kursen hålls av Thomas Hesslow och Nina Klarin. Thomas är leg. psykolog och certifierad ISTDP-terapeut av ISTDP Institute i Washington DC. Han är styrelsemedlem i den svenska föreningen för ISTDP och en av grundarna till det svenska ISTDP-institutet. Han arbetar med terapi, handledning och utbildning i privat regi. Innan han specialiserade sig inom ISTDP arbetade han med KBT/DBT. Han gick coreutbildningen för Tobias Nordqvist och Jon Frederickson, och läser just nu Jon Fredericksons treåriga lärar- och handledarutbildning Training of trainers.
Nina Klarin är leg läkare/psykiater, leg psykoterapeut/handledare (KBT) och av ISTDP-institutet certifierad ISTDP-terapeut. Inom ramen för hennes egen verksamhet har hon ett halvtidsavtal med offentlig psykiatri. Den andra delen av arbetet ägnas åt terapier och utbildning (pre-core och core) i ISTDP. Nina gick core-utbildning för Allan Abbass och Jon Frederickson och fortsättningsutbildning för Patricia Coughlin. Hon går just nu den treåriga lärar- och handledarutbildningen i ISTDP för Jon Frederickson.
Kostnad
Kursen kostar 4500 SEK exkl. moms. Heltidsstudenter betalar 3000 SEK exkl. moms. Då ingår undervisning, kursmaterial och fika under de tre dagarna.
Kursarrangör
Kursen arrangeras av Thomas Hesslow och Nina Klarin i samarbete med ISTDP-institutet, ett nätverk för ISTDP-utbildning i Sverige (www.istdpinstitutet.se).
Känner du ett tomrum efter core-utbildningen och vill fortsätta utvecklas? Känner du att du har god teknisk kunskap kring interventioner, men upplever hinder inom dig själv att komma vidare i din utveckling?
Välkommen att få hjälp och inspiration från post-core – en öppen handledningsgrupp för de som har gått klar core. Fokus ligger på videohandledning, rollspelsövningar, fokusövningar och deliberate practice. Hela tiden med syftet att utveckla kapaciteten att möta och acceptera våra patienters och våra egna känslomässiga låsningar och blinda fläckar. Ju mer vi som terapeuter möter våra undvikande och rädslor inom oss själva, desto mer rustade är vi att hjälpa patienter att möta sina tillsammans med oss.
Den öppna gruppen träffas varje termin med nytt tema till varje tillfälle. Detta tillfälle har fokus på hur du kan öva på att tolerera de projektioner som patienten riktar mot dig, genom att inte triggas känslomässig så att du får för hög ångest eller går i försvar gentemot patienten. Interventioner, oavsett metod, har mest effekt när de kommer från en stabil, flexibel och icke-dömande terapeut. För att nå dit behöver man jobba med sig själv och sina egna responser, vilket jag kommer hjälpa dig med att göra via fokusövningar, rollspel och handledning.
Datum: 14-15/6 kl 9:00-16:30
Plats: Videolänk zoom
Pris: 4000 SEK exkl moms på faktura
Tema: Projektionstolerans; hur kan du deaktivera patientens projektioner och samtidigt lära dig något om dig själv?
Om läraren: Liv Raissi är leg psykolog och certifierad ISTDP-terapeut och handledare av ISTDP Institute i Washington DC. Hon är en av grundarna till det svenska ISTDP-institutet. Utöver terapier i eget bolag undervisar Liv i ISTDP och affektteori på Göteborgs universitet, och driver introduktionskurser (pre-core) och längre utbildningar (core- utbildning). Liv har tidigare jobbat utifrån KBT-modeller, framförallt traumafokuserad KBT (prolonged exposure) på en PTSD-mottagning. För att kontinuerligt utvecklas som terapeut och person använder sig Liv av videohandledning och principer utifrån målmedveten träning. Hennes utgångspunkt som terapeut är att utifrån en flexibel och följsam hållning bidra med specifika interventioner anpassade efter varje patient.
Anmälan: liv.raissi@affekta.se. Maila mig om du behöver ett schema över dagen att visa en arbetsgivare vid ansökan.
VÄLKOMMEN ATT LÄRA DIG MER OM DIG SJÄLV MED MIG, VI HÖRS!
I den här intervjun med Sandra Ringarp diskuterar vi den föreläsning om HBTQI i terapirummet som hon höll i samband med ISTDP-föreningens årsmöte för ett par månader sedan. Vi pratar även om hennes centrala inspirationskällor som ISTDP-terapeut och hennes nya bana som ISTDP-handledare och -lärare. Sandra Ringarp är leg. psykolog och arbetar vid ISTDP-mottagningen Stockholm som ISTDP-terapeut och -handledare. Hon är knuten till svenska ISTDP-institutet.
Du föreläste nyligen om HBTQI och ISTDP för föreningens medlemmar. Hur kändes det? Jag var ganska nervös! Men det var väldigt roligt också, att få dela med mig av denna kunskap till vårt ISTDP-community kändes väldigt fint. Responsen var varm och nyfiken och det blev intressanta och fördjupande samtal. Jag har många patienter som söker sig till mig just för att de önskar en terapeut med HBTQI-kunskap, därför kändes det extra roligt att få föreläsa om det här.
Sandra Ringarp
Vad var de centrala idéerna som du förde fram och som du tycker är viktiga för ISTDP-terapeuter att känna till? Det räcker inte att vara öppen och välvilligt inställd i ett vårdmöte med en minoritetsgrupp. Kunskap är en förutsättning för att kunna erbjuda ett tryggt rum. Med kunskap menar jag dels kunskap om vilka de här personerna är – vad står varje bokstav i HBTQI för? Och dels kunskap om hur de här personernas levnadsvillkor ser ut i Sverige. Vad säger forskningen om psykisk ohälsa och erfarenhet av våld och trakasserier i den här gruppen?
Det är också viktigt med kunskap om minoritetsstress vilket den här gruppen och andra minoritetsgrupper är hårt drabbade av. Minoritetsstress uppstår när minoritetsgrupper bryter mot rådande normer i vårt samhälle. Att göra det kan innebära att utsättas för okunskap, kränkningar, våld, hot om våld, trakasserier och något som kallas för mikroaggressioner. Mikroaggressioner är blickar, frågor och kommentarer som speglar okunskap eller fördomar, vilket kan ske mer eller mindre omedvetet. Även välmenande kommentarer kan vara mikroaggressioner – just för att de sätter fingret på att personen avviker från normen. Man blir helt enkelt ständigt påmind om att man avviker från normen. Det här är belastande när det händer, men också förväntan/oron för när det ska hända nästa gång är belastande.
Även om kunskap är viktigt kan vi självklart inte veta allt. Märker jag i ett möte att jag saknar en viss kunskap är jag öppen med det och säger att jag ska läsa på tills nästa möte. Det viktiga då är att vi inte lägger ansvaret på patienten att vara den som utbildar oss.
Är det något annat som är viktigt att tänka på för oss som terapeuter i mötet med minoritetsgrupper? I mötet med minoritetsgrupper är det också viktigt att vi som terapeuter tar en titt på oss själva. Hur är samhällets normer internaliserade i just mig? Vi har alla normer internaliserade och kan vi bli medvetna om hur de tar sig uttryck inom oss så kan det minska risken att vi till exempel utsätter våra patienter för oavsiktliga mikroaggressioner. Varför vill jag säga den här positiva kommentaren om en persons läggning? Är det för att jag blir lite nervös i mötet? Eller, frågar jag detta för att jag verkligen behöver veta det, eller är jag bara nyfiken? Om svaret är det senare får vi bita oss i tungan, för patientens integritet väger alltid tyngre än vår egen nyfikenhet. Det är viktig att ha med sig att det väcker känslor när människor bryter mot normer. Om vi kan vara förberedda på detta och ta en titt på de känslor som väcks i oss har vi kommit långt.
Det är också viktigt att vara medveten om att många HBTQI-personer har negativa erfarenheter av tidigare vårdmöten, något som såklart kan komma upp på olika sätt även i terapirummet och som vi kan behöva prata om.
Den psykiska ohälsan är väldigt stor bland HBTQI-personer och andra personer som utsätts för olika former av strukturell diskriminering och förtryck. Finns det särskilda interventioner som ISTDP-terapeuter kan behöva lära sig för att arbeta med minoriteter? Jag tror faktiskt inte det. Att arbeta med minoritetsgrupper handlar inte främst om specifika interventioner, utan om kunskap. Med kunskap har vi förutsättningar för att skapa ett tryggt terapirum – vilket i sin tur är förutsättningen för att vi kan använda oss av alla de goda interventioner vi redan kan.
Många HBTQI-personer söker sig som sagt specifikt till en terapeut med HBTQI-kompetens. Min erfarenhet är dock att det väldigt sällan är för att man vill prata om något kopplat till just sin identitet som HBTQI. Oftast vill man helt enkelt prata om precis det som alla andra vill – relationsproblem, depression, ångest, självkritik och så vidare – men man vill göra det i ett tryggt rum.
Vilka är de vanligaste bristerna i vården i mötet med HBTQI-personer? De tre vanligaste bristerna är dels heteronormativt bemötande, dvs. att man förutsätter att alla är heterosexuella cispersoner som lever/vill leva i tvåsamhet. Det är också vanligt med kunskapsbrist vilket leder till att personen själv behöver utbilda sin vårdpersonal vilket både blir en stress för patienten och tar upp värdefull tid som patienten behöver till att få hjälp med sina problem. Det kan handla om att man får informera vårdkontakten om vad det innebär att vara en transperson, till exempel.
Det är också vanligt med över- eller underfokusering på sexuell läggning eller könsidentitet, alltså att man som vårdpersonal antingen inte pratar om det alls eller att man lägger för stor vikt vid det.
Ibland stöter vi på patienter vars omständigheter vi inte riktigt förstår. Finns det någon enkel gräns för när man ska hänvisa en HBTQI-person till en kollega snarare än att läsa på och ta sig an ärendet själv? Jag tänker att det är viktigt att vara ödmjuk och öppen inför att vi inte alltid är rätt person att hjälpa en patient. Samtidigt finns det en risk att vi backar inför det okända, att vi inte vågar när vi egentligen kanske skulle kunna. Jag tror att vi behöver ställa oss två frågor, dels vad vår professionella bedömning är, har vi/kan vi skaffa oss tillräcklig kompetens eller kan vi inte det? Men också frågan ifall det handlar om bristande kompetens eller om osäkerhet inför något vi inte är vana vid? Jag hoppas på att vi blir många fler terapeuter med HBTQI-kompetens, och för att komma dit måste vi också lära oss nya saker och inte backa för det okända och nya.
En annan viktig aspekt tänker jag är att normbrytande per definition väcker känslor och när vi möter människor som bryter mot normen kan det självklart också väcka känslor i oss. Stöter vi på något som vi känslomässigt har svårt att hantera så tror jag att det kan vara bra att backa i den typen av ärenden tills man gett sig själv utrymme att hantera det som väckts, genom att t.ex. skaffa sig mer kunskap och undersöka hur samhällets normer reproduceras i våra egna reaktioner. Annars kan det nog bli onödigt svårt, både för patient och terapeut. Ingen patient ska behöva få sin identitet ifrågasatt i terapirummet, och har vi svårt att stå bakom ett sådant förhållningssätt är det istället bättre att hänvisa vidare.
Om vi pratar lite om dig som terapeut, vad håller du på att lära dig just nu? Brottas du med något särskilt? I min utveckling som ISTDP-terapeut tycker jag att vissa nya utmaningar dyker upp allteftersom, medan andra följer mig längs vägen. Att hjälpa patienten att hitta sin egen inre drivkraft till förändring så att inte jag blir experten på patientens känsloliv är ett exempel på något som jag fortfarande kan brottas med efter snart tio år av att fördjupa mig inom ISTDP. Utöver det är jag i en spännande process som terapeut där min nya roll som utbildare och handledare i ISTDP gör att jag lär mig att titta på mig själv och mitt eget arbete på ett nytt sätt, utifrån hur jag lär mig att handleda och lära ut till andra. Att lära ut grunderna i ISTDP gör att jag själv blir påmind om alla små detaljer och skeenden, som kan vara lätta att missa men som är så viktiga för utfallet. Så man kan säga att jag lär mig ISTDP från grunden en gång till just nu!
Du ska hålla några ISTDP-utbildningar under året, är det någon särskild vinkel på ISTDP som du kommer lära ut? Vad har varit dina centrala inspirationskällor? Jag har inspirerats och inspireras ständigt av kollegor, handledare och utbildare, och där är namnen många. Men jag tror att min största inspiration är arbetet i sig. Min första förälskelse i ISTDP kom ur en desperation när jag arbetade på en vuxenpsykiatrisk mottagning som ny psykolog. Hur skulle jag kunna hjälpa de patienter som hade så hög ångest att det var svårt att ens sitta i rummet med mig? Att plötsligt få ett språk och konkreta terapeutiska interventioner för att hantera detta var stort och gav mersmak. Att kunna hjälpa människor ur det lidande de hamnat i och in i något nytt är något som inspirerar mig ständigt i min kliniska vardag. När det händer kan det vara som att en helt ny värld öppnar sig – kan livet se ut så här! Jag slutar heller aldrig förundras över hur överraskad jag kan bli i mötet med en patient. Det är fint att få vara förundrad och fascinerad av människan framför mig. Och det är inspirerande att se det som redan finns i varje människa, gömt under alla lager. Att det inte är något som behöver skapas, det finns redan där och vi gör tillsammans ett arbete för att det ska få komma fram. Vägen dit kan vara lång och krokig men om vi kan komma dit är det stort att få vara med om. Det är otroligt inspirerande!
Jag ser fram emot att få lära ut ISTDP på ett tydligt och lättillgängligt sätt. Det som jag själv uppskattar med ISTDP, att det är en terapimetod med konkreta terapeutiska interventioner som samtidigt ger ett stort utrymme för att hitta sin egen personliga terapeutstil, det vill jag också lära ut. Och så vill jag att vi ska ha roligt! Att inlärningsprocessen ska få vara nyfiken och kreativ. Den empati som vi har med våra patienter behöver vi ha med oss själva också, inte minst när vi lär oss något nytt.
Om vi tittar på ISTDP ur ett bredare perspektiv, har du någon vision för var vi befinner oss med ISTDP i Sverige om fem-tio år, om du får drömma lite? Jag hoppas på en bredd i ISTDP Sverige på alla nivåer – föreläsare, utbildare, handledare och terapeuter – och ur alla perspektiv – kön och hudfärg till exempel.
Förutom det önskar jag att vi kan se flera svenska studier på utfall av ISTDP, det är viktigt för etableringen av metoden. Och såklart hoppas jag att intresset för ISTDP kommer att fortsätta att växa, att fler terapeuter får möjlighet att arbeta med denna kreativa och givande behandlingsmetod och framförallt att fler patienter kan få tillgång till ISTDP. Med en bredd i behandlingsutbudet har vi större möjlighet att kunna hjälpa fler, och jag hoppas att ISTDP ska ha en given plats ett brett utbud.
Här kan du se föreläsningen om HBTQI i terapirummet som Sandra Ringarp höll i samband med ISTDP-föreningens årsmöte:
Om du gillade den här intervjun med Sandra Ringarp så kanske du även är intresserad av några av våra andra intervjuer. Här hittar du några av de senaste intervjuerna som vi publicerat:
Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy is known for its visually stunning unlockings and rapid transformations. But these breakthrough sessions are built upon a series of smaller, yet critical turning points between therapist and patient. This seminar will use lecture and videotaped clinical material to illustrate the key moments that fuel a strong working alliance and set the stage for a major unlocking of the unconscious. Special attention will be given to:
Cultivating positive feelings in the therapeutic relationship
Staying out of the parent’s shoes
Speaking directly to the unconscious
Sparking curiosity and hopefulness
Prioritizing process over outcome
Celebrating your own therapeutic style
Reiko Ikemoto-Joseph
Reiko Ikemoto-Joseph, MA, LMFTis a marriage and family therapist in private practice in Los Angeles, California. She is an IEDTA-certified EDT teacher and has practiced ISTDP for over ten years. Ms. Joseph has a special interest in the application of ISTDP principles with diverse populations and treatment formats, including adolescents and couples. She has lectured nationally and internationally and has published on the topic of ISTDP and couples therapy. Ms. Joseph was honored to present on the healing power of guilt with highly resistant patients at the 2019 IEDTA Conference in Boston.
Ms. Joseph completed her 3-year Core Training in AB-ISTDP with Robert Neborsky, MD and Josette ten Have-de Labije, PsyD, after which she completed an additional 2 years of advanced training in D-ISTDP with John Rathauser, PhD.
Participants: 1) Those who are in an ISTDP or EDT Core training or supervision program, 2)Those who have previously completed an ISTDP/EDT Core training program, 3) ISTDP/EDT Trainers, 4) Colleagues of these 3 groups who will attend while physically being present in the same room.
Location: on Zoom
Date: May 5th 2021
Time: 18-20.30 (CET)
Price: This presentation is for members of the Swedish Society for ISTDP only, and is free of charge
Intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP) utvecklades under 1980- och 1990-talet i Kanada. Behandlingsmetoden är specifikt utvecklad för komplexa och kroniska tillstånd där andra behandlingar inte haft önskad effekt, men går även att anpassa till mildare former av psykologiska besvär. Sommaren 2021 startar ISTDP-institutet en till omgång av den treåriga ISTDP-utbildningen Core i Karlstad, med Frida Salman Lisak som lärare.
Den treåriga core-utbildningen är indelad i 12 moduler (fyra tredagarstillfällen per år) som alla har olika inlärningsteman. Du kommer att förbättra dina terapeutiska färdigheter i att bedöma och arbeta med patienter utifrån affekter, ångest och försvar. Du kommer även att lära dig se vilken typ av relation som patienten omedvetet försöker återskapa i terapin, samt ständigt integrera egna upplevelser i det terapeutiska arbetet. Kontinuerligt kommer fokus att ligga på deltagarens inlärningsprocess, för att utveckla kapaciteten att möta och acceptera våra egna känslomässiga låsningar och blinda fläckar. Vi vill skapa en tillåtande atmosfär med utgångspunkten att misstag är något vi alla gör och att de kan hjälpa oss att växa.
Målet för varje deltagare är att lära sig behärska metoden och att successivt lära sig hantera svårare problematik med ISTDP. Deltagaren har med sig film från en egenfilmad terapisession till varje tillfälle. Deltagarna förväntas även ta enskild handledning av valfri handledare i ISTDP, minst 2 gånger mellan varje modul och 1 gång på sommaren. Detta kan ske på plats eller via t.ex. Skype.
Varje undervisningstillfälle består av:
undervisning av teori och praktik kring modulens tema
färdighetsbyggande rollspel kring modulens tema
handledning på egenfilmade patientsessioner
gruppsamtal kring egna processer
diskussion kring läst kurslitteratur.
Utbildningens lärandemål
– En fördjupad förståelse för den teoretiska basen i ISTDP. En fördjupad kunskap om vad känsla, ångest och försvar är utifrån ISTDP.
– En förmåga att praktiskt tillämpa Malans trianglar i terapin – dels för att formulera ett intrapsykiskt fokus och dels för att orientera sig i psykoterapiprocessen.
– Ha kunskap om den centrala dynamiska sekvensen och kunna praktiskt tillämpa den.
– En förmåga att identifiera och intervenera på olika typer av försvar och motstånd
– En förmåga att reglera för hög ångest hos patienten.
– Strategier för att identifiera och fördjupa adaptiva affekter i terapirummet.
– Ha kunskap om vilka patientfaktorer det är viktigt att bedöma för att kunna anpassa behandlingen efter patientens specifika resurser och begränsningar.
– En medvetenhet och förståelse för eventuellt egna känslomässiga reaktioner inför patienter, som kan underlätta eller försvåra det terapeutiska arbetet.
Utbildningens omfattning
Utbildningen består av ca 230 lärarledda undervisningstimmar (undervisning och rollspel), 12 handledningstimmar i grupp, valfritt antal handledningstimmar individuellt, samt 12 timmar av gruppdiskussioner. Totalt ca 2000 antal sidor litteratur plus artiklar.
Lärare
Utbildningen kommer att hållas av Frida Salman Lisak som är leg. psykolog, leg psykoterapeut samt av ISTDP-institutet certifierad ISTDP-terapeut. Frida har i många år arbetat som terapeut och har flerårig erfarenhet av handledning och utbildning i ISTDP. Hon har arbetat inom psykiatrisk öppenvård, socialtjänst. Sedan 2000 är hon verksam i sin privata firma. Hon har gått två treåriga ISTDP-utbildningar med P. Coughlin , A. Abbass och J.Frederickson samt deltagit i ett treårigt lärar- och handledarprogram under ledning av Jon Frederickson.
Behörighetskrav
Leg. psykologer alternativt leg. psykoterapeut. Förkunskaper genom att ha gått pre- core-kursen.
Examinationsformer
Det kommer inte att vara någon examination i slutet av kursen (förutom till dem som går kursen som del i specialistutbildningen), men för godkänd utbildning krävs att varje deltagare närvarar vid varje tillfälle och får handledning på minst 10 egenfilmade sessioner i grupp. Utbildningen ger ISTDP-institutets internationella certifiering som ISTDP-terapeut.
Rekommenderad Litteratur
Abbass, A. (2015). Reaching Through Resistance: Advanced Psychotherapy Techniques. Kansas, MA: Seven Leaves Press.
Della Selva, P. (2006). Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. Theory and Technique. London: Karnac Books.
Malan, D. & Coughlin, P. (2006). Lives transformed. London: Karnac Books.
Nat Kuhn (2014). Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. A Reference. North Charleston: Exprerient Publications.
Samt referenslitteratur och artiklar som delas ut under kursens gång.
Praktisk information
Kursdatum: första modulen, 10-12 juni 2021
Plats: Centrala Karlstad om Coronaläget tillåter. Annars får vi ha första modulen via länk.
Pris: 7000 kr per modul exklusive moms (dvs. sammanlagt 84000 kr exklusive moms). Detta inkluderar en handledningstimme mellan varje modul samt kursmaterialet.
Information och anmälan
Välkommen med din anmälan till frida.lis.sal@gmail.com Anmälan är bindande fr.o.m. två månader före första kursdag. Man binder sig till första året med ambitionen att fullfölja hela utbildningen. Inför fjärde tillfället binder man sig till de resterande två åren.
Den 23:e februari 2021 föreläste jag (Thomas Hesslow) och Liv Raissi på Zoom om ISTDP vid traumarelaterade svårigheter. I den här texten beskriver jag några av de centrala saker som vi lyfte fram, och besvarar några av de frågor som dök upp under kvällen som vi inte hade tid att svara på.
Här kan du se en inspelning av föreläsningen:
Traumarelaterade svårigheter
De flesta personerna som är med om traumatiska händelser utvecklar inte långvariga svårigheter som en konsekvens av detta. Men för personer med olika genetiska och miljörelaterade sårbarhetsfaktorer kan en traumatisk händelse orsaka stora och ihållande svårigheter. Bakomliggande obearbetade traumatiska erfarenheter är inte sällan bidragande orsaker till PTSD, komplex PTSD, funktionella somatiska besvär, personlighetsproblematik och behandlingsresistent depression, för att nämna några psykiatriska diagnoser. Inom ISTDP ligger vårt fokus på att adressera de känsloregleringssvårigheter som orsakar symptomen: alltså de olika ångestreaktioner och försvar som hindrar en person från att spontant återhämta sig efter traumatiska erfarenheter.
Hypotetisk orsakskedja vid traumarelaterade besvär.
Behandlingsrational i andra terapiformer
De behandlingar som har mest vetenskapligt stöd vid posttraumatisk stress – den diagnos som kanske mest förknippas med trauma – är “traumafokuserade”, vilket innebär att den centrala terapikomponenten är att patienten på eller ett annat sätt pratar om den traumatiska händelsen. Exempel på dessa behandlingar är Prolonged exposure (exponeringsbaserad KBT), Cognitive processing therapy (kognitiv terapi) och Eye movement desensitization and reprocessing (psykodynamisk traumafokuserad behandling).
I Prolonged Exposure (PE) sker behandlingen genom att patienten efter några förberedande timmar sluter ögonen och berättar om en traumatisk händelse upprepade gånger i presens: “Jag säger hejdå till mina vänner. Jag börjar gå hemåt. Jag svänger runt hörnet in på min gata. Plötsligt hör jag någon som kommer springandes…” Genom att om och om igen återvända i sinnet till den traumatiska händelsen kan olika känslomässiga reaktioner under trygga omständigheter ges plats och över tid mattas av. Den avsedda läkande processen är att reaktionerna på detta sätt gradvis släcks ut – en beteendeterapeutisk mekanism som kallas för extinction learning.
De senaste åren har dock fler och fler studier visat att även traumabehandling som inte fokuserar direkt på traumat kan vara effektiv, till och med mer effektiv än de ovan nämnda varianterna. Exempelvis har Present-Centered Therapy (PCT) och Interpersonell Terapi (IPT) i flera randomiserade-kontrollerade studier visat sig ha lika goda resultat som traumafokuserad terapi, även om terapeuterna inte fokuserar på själva traumat: “IPT therapists may neither evoke nor encourage exposure to trauma reminders.” (Markowitz et al., 2015). Genom att fokusera på interpersonella svårigheter och försöka lösa de aktuella problem som patienterna står inför verkar det alltså som att flashbacks och andra PTSD-relaterade symptom minskar. Fördelarna med en terapi som inte fokuserar direkt på trauma är att patienter mer sällan hoppar av, och det finns även indikationer på att patienter som lider av samtidig depression och PTSD får mer hjälp av en terapi som inte fokuserar på traumat.
ISTDP: att aktivera och följa den omedvetna alliansen
Snarare än att specificera ett visst innehåll som terapin ska handla om (såsom traumat, interpersonella relationer) så utgår ISTDP för traumarelaterade svårigheter från att terapin ska följa vad som kallas för den omedvetna terapeutiska alliansen (the unconscious therapeutic alliance, UTA). Med detta begrepp syftade Davanloo på den inre, spontana längtan efter utveckling och läkande som varje människa bär på, men som ångestreaktioner och försvar ställer sig i vägen för. Detta innebär alltså att terapiförloppen kan se väldigt olika ut beroende på vad den individuella patientens omedvetna terapeutiska allians lyfter fram i terapirummet. Ibland kommer terapisessionerna att handla om aktuella problem, ibland om hur patienten drar sig undan från terapeuten och ibland om traumatiska minnen – vi låter den omedvetna alliansen sätta agendan.
Terapeutens roll i ISTDP är alltså inte att definiera vilken väg terapin ska ta, utan snarare att bjuda in till ett öppet samarbete kring patientens besvär utifrån patientens egen definition. När terapeuten på detta sätt erbjuder möjligheten till en trygg och läkande relation aktiveras den omedvetna alliansen, vilken i sin tur ofta plockar fram känslor, minnen och bilder relaterade till traumatiska erfarenheter. Terapeutens uppgift är i detta läge att hjälpa patienten att plocka fram mer känslor, minnen och bilder, samt att reglera ångest och blockera försvar som hindrar denna självläkande process från att äga rum. Allan Abbass brukar mycket förenklat förklara detta ungefär på följande sätt: 1) Try to attach to the patient, 2) Stuff will pop up, 3) Deal with the stuff.
Vissa patienter kommer att direkt vilja prata om sina trauman, och dessutom ha tillräckligt goda känsloreglerande förmågor för att göra detta på en gång. Då kan terapeuten underlätta för detta genom att försöka bidra till en trygg, validerande kontext. Andra patienter kommer behöva hjälp att utveckla en högre känsloreglerande förmåga innan de är redo för att prata om sina trauman – om de gör det för tidigt så kommer de få för hög ångest i form av exempelvis svårigheter att tänka klart, svårigheter att prata, svimning, dissociation, yrsel och så vidare. Då behöver terapeuten till exempel förmedla detta till patienten:
Jag märker att din kropp reagerar kraftigt just nu. Snarare än att du får chansen att vara fullt ut närvarande nu när du pratar om ditt trauma så verkar det som att ångesten blir hög och att din hjärna stänger ner. Ska vi hjälpa dig att sänka ångesten först, innan vi går vidare och pratar om ditt trauma? Så att du kan få ut så mycket som möjligt av det här samtalet?
Ibland blir alltså ISTDP verkligen en “traumafokuserad” behandling, medan det ibland tar lång tid av arbete med ångest och försvar innan patienten är redo för att direkt undersöka traumatiska upplevelser och känslor kopplade till dessa.
I de rollspel som jag och Liv genomförde i föreläsningen (se Youtubeklippet längst upp här i texten) illustrerade vi två sådana processer. När terapeuten bjuder in till ett samarbete visar patienten på olika sätt upp de inre hinder som står i vägen för de egna läkande processerna. I det första exemplet (när Liv var patienten, 28 minuter in) handlade hindren om försvar kopplade till självkritik, och hög ångest i form av illamående. I det andra exemplet (när jag var patienten, 1h4min in) var det hinder i form av ett mer regressivt försvar: en projektion om att vården inte ville hjälpa mig.
Att utveckla en högre känslotolerans
För patienter med känsloregleringssvårigheter utgår ISTDP från att terapin behöver hjälpa patienten att öka sin känslotolerans. Något förenklat sker detta genom att man utforskar känslor gradvis, och är noggrann med att löpande stämma av med patienten som ångesten inte är för hög. Så vad menar vi då när vi säger att ångesten är för hög? Jo, att ångesten gör personen svag och avstängd på olika sätt. Antingen genom en överaktivering av glatt muskulatur, som kan leda till trötthet, magoro och torr mun. Eller genom kognitiva eller perceptuella rubbningar såsom svårigheter att tänka klart, se klart och höra klart. Vi delar in ångesten i tre olika kategorier: tvärstrimmig muskulatur, glatt muskulatur och kognitiva-perceptuella rubbningar. När ångesten kanaliseras i tvärstrimmig muskulatur är detta en signal att patienten är redo för mer utforskande. När ångesten snarare kanaliseras i någon av de andra två kanalerna så behöver vi göra något för att reglera ångesten.
De tre ångestkanalerna enligt ISTDP
När ångesten är för hög behöver vi göra olika saker för att reglera ner den, såsom till exempel tänka kring känslor snarare än att närma sig dem upplevelsemässigt, flytta fokus till ångestreaktioner i kroppen eller byta samtalsämne. I figuren nedan ges en schematisk bild av hur ett terapiförlopp kan utspelas över tid när patienten behöver utveckla starkare känsloreglerande förmågor för att tolerera känslor fullt ut.
Ett vanligt tecken på att en ISTDP-terapi fungerar är att det blir alltmer tydligt att patienten kan prata om traumatiska händelser utan att ångesten blir för hög. Ett annat tecken kan vara att en person som fokuserat väldigt mycket på problem i vardagen plötsligt spontant vill prata om traumatiska händelser som på olika sätt har lett till utvecklandet av olika former av undvikande och försvar. När dessa spontana händelser sker så ser man detta som att den omedvetna alliansen är starkare än tidigare, och ångest och försvar står inte i vägen för den lika mycket längre.
Att följa den omedvetna alliansen (UTA) är att visa en kontinuerlig tilltro till att patienten själv kommer veta (medvetet eller omedvetet) i vilken ordning saker behöver undersökas och bearbetas för att patienten själv ska tolerera det. Detta ställer stora krav på terapeutens närvaro, öppenhet och flexibilitet, samt dennes förmåga att känna igen tecken på en aktiverad omedveten allians samt ångest och försvar som står i vägen för denna.
Komplex traumatisering
Om en person varit med om upprepade och svåra trauman ökar risken för att olika former av inre fragmentering ska ske. Otto Kernberg kallar detta för “identity diffusion”, och lyfter fram detta som ett av kärnkriterierna för att bedöma hur svårt sjuk en person är. Mer fragmentering innebär i regel en längre behandlingsprocess, eftersom mycket arbete behöver ske med att hjälpa patienten att observera och förstå många olika inre fragment.
Utifrån ISTDP-ramverket så sker denna form av arbete vid svårare former av traumatisering också genom att terapeuten följer patientens omedvetna allians. De fragment som behöver uppmärksamhet och omsorg kommer spontant att dyka upp när terapeuten bjuder in till samarbete: “Vad vill du att vi hjälper dig med idag?”. Jon Frederickson betonar att terapeuten här behöver kunna vara bekväm med att systematiskt adressera förnekelse, splitting och projektioner för att bemöta denna mer svårt sjuka patientgrupp. Han beskriver detta i detalj i sin senaste bok, Co-creating Safety.
När ska vi erbjuda istdp?
Vad gäller ISTDP för traumarelaterade somatiska besvär, komplex PTSD, behandlingsrefraktär depression och personlighetssyndrom finns det i nuläget ett antal randomiserade-kontrollerade studier som ger metoden stöd. Se till exempel här, här, här och här. Utmaningen för implementeringen av ISTDP vid dessa tillstånd ligger i att behandlingarna ofta är mycket komplexa och stora krav ställs därför på terapeutens skicklighet.
I fallet med PTSD så bör ISTDP inte erbjudas som ett förstahandsalternativ, eftersom forskningsläget fortfarande är svagt. I nuläget finns det inga randomiserade-kontrollerade studier som undersökt ISTDP specifikt för PTSD. Men vid Allan Abbass mottagning i Kanada har man behandlat många patienter med PTSD, och då har man sett att många kan få hjälp, även efter bara en handfull sessioner. Så om en patient inte får resultat av en evidensbaserad PTSD-behandling kan ISTDP övervägas som ett behandlingsalternativ, givet att man utvärderar noggrant (exempelvis med PCL-5 varje vecka) och i samråd med patienten.
Om du vill lära dig mer om ISTDP vid traumarelaterad problematik kan du anmäla dig till vår introduktionskurs pre-core som ger dig de generella grunderna inom ISTDP för traumarelaterade och andra svårigheter. För dig som redan är inskriven på coreutbildningen finns det flera möjligheter till fortsatt fördjupning under våren 2021: Ange Cooper om komplex PTSD, Joel town om ISTDP för sköra patienter och Allan Abbass om svårt sköra patienter
Hösten 2021 startar ISTDP-institutet upp två omgångar av den treåriga Coreutbildningen i Stockholm, med Sandra Ringarp och Glenn Kristoffersson som lärare. Kursgruppen träffas fyra gånger om året under tre intensiva dagar för teoretisk undervisning, rollspel och handledning utifrån videoinspelade terapisessioner.
Lärarna
Sandra Ringarp
Sandra Ringarp är leg psykolog med en dubbel grundutbildning i både psykodynamisk terapi och KBT och är certifierad ISTDP-terapeut samt lärare och handledare vid ISTDP-institutet. Sandra har arbetat med ISTDP sedan 2013 inom vuxenpsykiatrin, smärtvården och nu i privat regi på ISTDP-mottagningen i Stockholm. Efter att ha avslutat sin coreutbildning 2016 har Sandra fortlöpande vidareutbildat sig inom ISTDP genom utbildningar och avancerad handledning, med bland annat Tobias Nordqvist, Liv Raissi och Reiko Ikemoto-Joseph. Sedan 2018 sitter Sandra i styrelsen för Svenska föreningen för ISTDP. Sandra har HBTQI-kompetens och särskild kompetens inom långvarig smärta och utmattningssyndrom.
Glenn Kristoffersson
Glenn Kristoffersson är leg psykolog och certifierad ISTDP-terapeut samt lärare och handledare vid ISTDP-institutet. Han arbetar inom specialistpsykiatrin i ett ISTDP-team där han behandlar patienter med komplex psykiatrisk problematik. Efter coreutbildningen har han fullföljt två års Advanced Training med Jon Frederickson vid ISTDP Institute i Washington DC och har kontinuerlig handledning med bland annat Allan Abbass och John Rathauser. Han utbildar och handleder kollegor inom första- och andra linjens psykiatri utifrån Deliberate Practice och läser för närvarande den internationella handledarutbildningen vid Deliberate Practice Institute.
Både Sandra och Glenn läser Jon Fredericksons lärar- och handledarutbildning Training of Trainers vid ISTDP Institute i Washington DC. För er som inte känner Sandra och Glenn sedan tidigare så presenterar de sig själva i klippet nedan.
COREUTBILDNINGEN
Coreutbildningen är utvecklad av Jon Frederickson vid Washington School of Psychiatry. Utbildningsgruppen träffas vid fyra intensiva tredagarsmoduler per år under tre års tid, alltså sammanlagt 36 heldagar som tillsammans innehåller cirka 250 undervisningstimmar. Varje modul har ett unikt tema och innehåller teori, teknik, videoobservation, färdighetsträning/rollspelande och handledning utifrån kursdeltagarens egna terapivideofilmer. Eftersom många av utbildningsinslagen är upplevelsebaserade så läggs stor tonvikt vid att skapa ett gott, medkännande samarbetsklimat i gruppen. Gruppen kommer bestå av åtta eller nio personer.
Mellan varje tredagarsmodul förväntas varje kursdeltagare arbeta med psykoterapeutiska arbetsuppgifter och förbereda sig inför kommande modul genom ett kontinuerligt arbete med att titta på egna videoinspelningar samt läsa kurslitteratur. Deltagarna tar även enskild ISTDP-handledning om minst en timme mellan varje modul (face-to-face eller via videolänk).
Under det första året är utbildningens fokus att etablera ett effektivt terapeutiskt samarbete med olika typer av patienter. Under det andra året är fokus att utveckla färdigheter och känslomässig kapacitet för att arbeta med det “graderade formatet” av ISTDP, dvs. de tekniker som används vid arbete med patienter med högre ångestnivå och lägre affekttolerans. Under det tredje och sista året ligger fokus på att lära sig aktivt arbete med patienter med högt motstånd i terapirummet.
PRAKTISK INFORMATION
Kostnad: 6500 kr per modul exkl moms, sammanlagt 78.000 kr exkl moms för samtliga 12 moduler. Individuell handledning á 11 tillfällen á 1300 kr/tillfälle exkl moms tillkommer.
Plats: ISTDP-mottagningen på Timmermansgatan 9 i Stockholm.
Målgrupp: Den ena gruppen riktar sig till legitimerade psykologer för att kursen ska kunna ackrediteras som specialistkurs inom specialistordningen för psykologer. Den andra gruppen riktar sig till legitimerade psykologer, legitimerade psykoterapeuter samt till legitimerad vårdpersonal med minst grundläggande utbildning i psykoterapi.
Preliminär tidsplanering första året: Modul 1: september 2021, Modul 2: november 2021, Modul 3: februari 2022, Modul 4: maj 2022.
Anmälan: Skicka ett mail till kontakt@ringarppsykologi.com. Anmälan är bindande från och med två månader före den första kursdagen. Man förbinder sig till det första årets moduler med ambitionen att fullfölja hela utbildningen. Inför fjärde tillfället förbinder man sig till de resterande två åren.
Frågor: Om du har frågor kan du vända dig till kontakt@ringarppsykologi.com eller glenn.kristoffersson@gmail.com.
Unik möjlighet att delta i ett webbinarium med Jon Frederickson utifrån hans uppmärksammade bok Co-Creating Safety: Healing the Fragile Patient.
Jon Frederickson
Fokus för webbinariet är psykoterapeutisk teknik i arbetet med sköra patienter och Frederickson kommer att visa praktiska videoexempel på hur psykoterapeuten kan göra terapin till en tryggare plats. Det kommer dessutom att vara möjligt för alla deltagare att ställa frågor under webbinariet.
Praktisk info
Tid: Onsdagen 17 mars kl 19.00-21.30 Språk: Engelska Pris: 350 kronor. För Psykoterapicentrums medlemmar erbjuds webbinariet till ett kraftigt rabatterat pris: 100 kronor (se mer nedan om hur du kan bli medlem). Anmälan: Klicka här
Obs! Begränsat antal platser därför rekommenderas tidig anmälan. Anmälan är bindande utan möjlighet till någon form av återbetalning.
Om Psykoterapicentrum
Vi arbetar för att stödja och utveckla psykoterapi på psykodynamisk grund samt verka för informationsutbyte mellan psykoterapeuter. Föreningen anordnar årligen flera möten för sina medlemmar. Om du inte redan är medlem så kan du passa på att bli det nu och samtidigt dra fördel av det rabatterade priset. Bli medlem här>>
Jon Frederickson är psykoterapeut och verksam i USA. Han är vice ordförande för Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) Training Program vid Washington School of Psychiatry, där han varit verksam sedan 1988. Jon har flera utbildningsgrupper i USA, Sverige, Danmark, Norge, Polen och Italien. Han är även författare till flera böcker, bl.a. The Lies We Tell Ourselves: How to Face the Truth, Accept Yourself, and Create a Better Life; Co-Creating Change: Effective Dynamic Therapy Techniques; and Psychodynamic Psychotherapy: Learning to Listen from Multiple Perspectives.
The Swedish Society for ISTDP invites you to a presentation with Angela Cooper on the topic of complex PTSD. Angela Cooper will show a trial therapy session, using ISTDP with a case of complex PTSD and severe repression. She will discuss technical aspects of the graded approach with this case alongside her personal reflections and developments as a therapist.
The learning objectives are:
Learn how to use a graded approach to effectively regulate anxiety and build emotional capacity
Understand how to work with childhood trauma with a here and now focus
Learn how to build a patient’s capacity for self-care and love to enable healthy guilt and emotional integration
ABOUT THE PRESENTER
Dr Angela Cooper is an ISTDP therapist, supervisor and teacher. She completed her ISTDP core training with Dr Patricia Coughlin in Stockholm, Sweden. For the last 5 years, she has worked with and been supervised by Dr Allan Abbass at the Centre for Emotions and Health, Halifax, Canada. In addition, she has completed 3 years of Jon Frederickson’s training of trainers and 3 years of advanced ISTDP training at the ISTDP Institute, Washington, DC. She has published several articles related to ISTDP including the development of an ISTDP informed primary care psychotherapy service for Medically Unexplained Symptoms. She currently runs 2 core training groups and hopes to start advanced training groups in the not-too-distant future. Dr Cooper has recently taken on a leadership position as the inaugural Assistant Dean of Wellness at Dalhousie University, Faculty of Medicine. She aims to use her in-depth knowledge of ISTDP in order to create systemic change and address factors that influence wellness, burnout and engagement.
DETAILS
Participants: The workshop is open to 1) Those who are in an ISTDP or EDT Core training or supervision program, 2) Those who have previously completed an ISTDP/EDT Core training program, 3) ISTDP/EDT Trainers, 4) Colleagues of these 3 groups who will attend while physically being present in the same room.
Location: Zoom
Date: March 26rd, 2021
Time: 18.00 – 21.00
Price: Free for members of the Swedish Society for ISTDP or 500 SEK for non-members.
What are the limitations of ISTDP? What would a balanced view of ISTDP be like? Just as any approach to psychotherapy, ISTDP is subject to both idealization and devaluation. Over the past few years, we at ISTDPsweden.se have published quite a lot of positive stories and news about ISTDP. Now it’s time to do some balancing. We sat down with some prominent ISTDP clinicians to discuss the shortcomings and downsides of ISTDP.Here’s the second part, an interview with Patricia Coughlin. You can find the first part here.
ON LEARNING ISTDP
Just how difficult is ISTDP to learn? Should learning ISTDP be easier?
Patricia Coughlin
Patricia Coughlin: I don’t think it’s possible or even desirable to make the complex and challenging task of helping someone change easy. As Rilke said,”...many things must happen, many things must go right, a whole constellation of events must be fulfilled, for one human being to successfully advise or help another.”
Our desire for life and therapy to be easy can really backfire, giving us false expectations and setting us up for a sense of inadequacy. Life is hard and complicated – so is therapy. The danger here is to oversimplify and get reductionistic in our approach. I believe that is already happening in ISTDP and does us all a disservice. The masters in most fields have a great ability to tolerate complexity and uncertainty. We would do well to expand this capacity within ourselves.
ON JARGON and research
Unlocking the unconscious is sometimes described as a unique aspect of ISTDP. But other models also facilitate emotional breakthroughs and spontaneous reporting of previously repressed material. Could the jargon mystify the therapy process and put ISTDP at risk of distancing from other models?
Patricia: From what I can see, the masters in our field readily admit overlap between models and don’t claim an exclusive corner on the market of transformation. Many approaches find a way to access the unconscious forces responsible for the patient’s symptoms and suffering and, in so doing, help the patient resolve previously unconscious conflicts.
That said, the development of a systematic, yet flexible, method for reliably getting there – something the central dynamic sequence of ISTDP provides – seems to be a real contribution to the field. The research seems to suggest that ISTDP is highly effective with cases that often fail in other treatments – character disorders, treatment resistant depression, functional disorders and conversion, for example.
ON RESEARCH GAPS
Even though there’s more and more research showing the efficacy of ISTDP as a whole, there’s still not so much high-quality research on the different ingredients of the therapy. What are some of the challenges with the specific ingredients of ISTDP?
Patricia: While we have not done much research in ISTDP on the specific elements, I have gathered data from other sources to support each step of the central dynamic sequence. This material has been outlined in both Lives Transformed and Maximizing Effectiveness in Dynamic Psychotherapy. It’s my contention that it is the combination of the six factors associated with positive outcomes that are responsible for the effectiveness of ISTDP.
While often associated with a dramatic breakthrough of feelings, this is only one of six factors involved in the application of ISTDP. Understanding all the steps and being able to implement them effectively is essential to mastery. Too many are skipping over crucial steps, such as a dynamic inquiry in which patient and therapist develop an agreement on the problems to be addressed, goals to be achieved and tasks involved in the treatment or turning patients on defenses before pressing for the experience of feelings. This often undermines the alliance and derails the process.
ON IDEALIZATION AND DEVALUATION
Historically, the ISTDP community has unfortunately been subject to sect-like behavior such as a strong idealization of charismatic figures (such as Davanloo) along with exclusion and devaluation of critical voices. Is there something in particular that makes ISTDP vulnerable to this? What can we do to safeguard against this in the present and future?
Patricia: Sadly, this seems to be a tendency in human beings, not just practitioners of ISTDP. Look at our political situation here in the US. Idealization, demonization, and splitting are rampant. We need to take a stand against this.
I will never forget an interaction with a young trainee who came to a seminar, having read my books. He expressed disappointment when I acknowledged being confused by what was happening in a particular session. Of interest, the group has asked to see a case in which everything did not go smoothly, but rather one in which we had to ride some rough patches to get to a positive outcome.
Despite this conscious desire, when I presented just such a case (which ended with a good outcome, by the way), the trainee said, “I am really upset. I need to idealize you- you are supposed to know everything.” I replied with something like, “I would suggest that idealizing anyone is ill advised. We all struggle. The point is not to be perfect but to be open to feedback and constantly learning. If you trust the UTA, it will guide you.”
He continued to protest. I found this baffling, yet this desire to have someone to idealize seems pervasive. We must do what we can to combat this.
OTHER LIMITATIONS AND WEAKNESSES
Do you see other major limitations or weaknesses in ISTDP?
Patricia: The biggest one to my mind is the exclusive focus on feelings toward and in reaction to others – what one might refer to as “attachment affects“. As Blatt pointed out so eloquently in his classic book, The Polarities of Experience, human beings have two primary drives that motivate their behavior throughout life: 1) the need to attach securely to others and 2) the need to be autonomous, self defined and self directed.
Many of our patients sacrifice one of these needs for the other. In most cases, they sacrifice self in a desperate attempt to maintain an attachment to the other. If we join them in this preoccupation with feelings toward others and neglect their own feelings, wishes, desires and goals, we could exacerbate their problems rather than ameliorate them. We want to help patients feel all of their feelings – about themselves, as well as others – so they can be a solid self, capable of closeness with others.
Some limitations are not inherent in the model but involve the way it is sometimes taught. We know from all the research that focusing on specific interventions, without a clear case conceptualization of the patient to help the clinician know what to do when, the treatment is likely to be ineffective. A heavy focus on learning a method, if not combined with an equal focus on the person of the therapist – the very vehicle of transmission of the treatment itself – will be ineffective.
Do you find there are aspects of ISTDP that we have to address and change in order for the method to thrive?
Patricia: Healthy expression of feelings. The exclusive focus on the experience of feelings and impulses, with a relative neglect on the issue of how these feelings can be expressed in a constructive manner. It seems as if there is an assumption that if we help patients abandon defenses and experience their feelings freely, they will automatically find healthy and constructive ways to communicate these feelings to others. That’s a pretty big assumption. After the mixed feelings have been experienced and integrated, I ask how they plan to communicate these feelings to the others involved to assess whether they can do so constructively or need some help in that area.
It’s not enough to feel one’s feelings. We also have to help patients understand what the feelings mean. Patients often develop pathological beliefs about the self that perpetuate their suffering. I’m thinking of a case of a man who was suffering from anxiety and depression, related to pathological mourning, following the death of his first born. As I helped him abandon defenses and face the rage and grief he had been suppressing, he felt better, but still did not share these feelings with his wife. It was only as we started to explore this, that his pathological beliefs that 1) grief will drive a woman crazy (as it had his mother); and 2) real men don’t cry, were exposed and re-examined.
So helping patients to express feelings would be another step in the development of ISTDP?
Human beings are meaning-making machines. We are most often upset – not about what happened – but what we made it mean. In my own life, I interpreted my father’s tendency to keep an emotional distance from me as a personal rejection. I thought he just didn’t like me very much. When I was 30 years old, my mother told me that he was born during the 1918 flu epidemic, on the very day his 18 month old brother died of the virus. Subsequently, two of his younger brothers died in childhood. His father died when he was only 42. In an instant, I understood that my father’s distance was not a sign of lack of love for me, but a defensive posture.
I was very sick as a child and often hospitalized. It was because he did love me and was afraid to lose me that he couldn’t bear to come visit me. My whole view of him, myself and our relationship changed in an instant. Just feeling my feelings about what I interpreted as rejection wouldn’t get me there. Of course I could still be sad and angry that he didn’t deal with this differently, but what I felt was enormous compassion for him and we got much closer as a result. Sometimes we need to help patients ask their family about life events in order for them to get more emotional clarity.
Here’s the first part of our series of articles on the limitations of ISTDP. Below you’ll find a list of our latest interviews:
