ISTDPsweden.se

Under de senaste åren har forskargrupper världen över återupptagit arbetet med att undersöka de terapeutiska effekterna av psykedeliska substanser såsom LSD, psilocybin, MDMA och Ayahuasca. Inom ett par år kan både MDMA och psilocybin möjligen vara redo att godkännas som läkemedel för behandling av olika psykiatriska besvär i kombination med psykoterapi: psykedelisk psykoterapi. Ivar Goksøyr är psykolog och forskare specialiserad inom ISTDP och psykedelisk terapi, verksam i Osloområdet.

Varför är psykedelisk terapi på väg tillbaka till sjukvården?
Det korta svaret är att vi nu är en ny generation som kan titta mer nyktert på vad forskningsdata om psykedelika faktiskt säger, snarare än att vara låsta i de perspektiv som bildats i kölvattnet av hippierörelsen eller kriget mot narkotika. Idag säger forskningsdata att psykedeliska substanser är säkra att använda i en klinisk miljö och att de har en terapeutisk potential för en mängd olika tillstånd (som till exempel det mänskliga tillståndet). Det är fortfarande många som inte får hjälp av dagens behandlingsmetoder och även om Davanloo hävdade att han lyckades med 100% av sina patienter så är det väl ingen som tror på det längre. Vi behöver en palett med olika metoder som kan nå olika patienter i olika stadier av deras utvecklingsprocess. I en situation där de flesta känner någon som har haft kontakt med vården men som fortfarande har det kämpigt är det absolut nödvändigt att undersöka den terapeutiska potentialen i alla lovande metoder och format. Eftersom psykedelisk terapi representerar en så pass lovande behandling vore det underligt om vi som forskare, terapeuter och medmänniskor inte intresserade oss.

De viktiga frågorna nu är inte om psykedelika är säkert och det finns en terapeutisk potential, utan snarare gäller de generaliserbarheten av denna potential, de terapeutiska mekanismerna och optimeringen av synergier med terapimetoderna. För vem, när och hur kommer psykedelikassisterad terapi att vara ett alternativ till befintliga behandlingsmetoder?

Det har kommit flera spännande studier på psykedeliska substanser de senaste åren. Kan du säga något kortfattat om någon/några av de som sticker ut? 
Vad gäller psilocybin har vi en klassisk studie från 2006 där två tredjedelar av deltagarna rankade upplevelsen bland de fem mest meningsfulla upplevelserna i livet. Hur är det alls möjligt i ett forskningslaboratorium!? Dessutom finns det fascinerande studier som visar att psilocybin har en transformativ effekt på livskvaliteten för många människor med livshotande sjukdom. Det finns också intressanta hjärnavbildningsstudier som visar en nedreglering i standardlägenätverket som används för självreflekterande processer. När jaget hamnar i bakgrunden uppstår mycket mer tvärkommunikation mellan olika delar av hjärnan som vanligtvis inte kommunicerar.

För MDMA-assisterad psykoterapi finns det sex högkvalitativa RCT-studier med totalt 105 PTSD-patienter. Remissionsgraden vid ett års uppföljning var 67% för ett mycket kroniskt och behandlingsresistent stickprov med breda inkluderingskriterier och höga nivåer av samsjuklighet.

På den lite mer spekulativa men ännu mer intressanta fronten visade en ny studie vid Johns Hopkins, ledd av Gul Dölen, att MDMA öppnar en kritisk utvecklingsperiod för socialt lärande hos möss. Inom klinisk praxis har man också sett en speciell typ av kontrollerad regression till mycket tidiga stadier, där det vuxna observerande egot samtidigt är intakt. Dessa indikationer från klinisk praxis och experimentella studier ger visst hopp om att MDMA kan katalysera förändringar i djupt rotade anknytningsstrukturer. Men mer forskning behövs!

På vilket sätt är du involverad i att driva detta?
Jag blev medveten om den terapeutiska potentialen hos psykedelika och ISTDP ungefär samtidigt, för nästan 10 år sedan, och har försökt att göra båda metoderna mer tillgängliga. Till vardags driver jag den ISTDP-specialiserade psykologikliniken Psykologvirke i Oslo. Jag är också knuten till forskarteamet Psykforsk – Innovativ behandlingsforskning vid sjukhuset i Østfold. Här förbereder vi det norska deltagandet i stora internationella studier med MDMA-assisterad psykoterapi för PTSD och psilocybinassisterad psykoterapi för behandlingsresistent depression. Vi håller också på att planera egna studier. Vi har genomgått utbildning i psykedelisk terapi, publicerat artiklar och driver föreläsningsverksamhet. Dessutom är jag involverad i ett forskningsprojekt där jag kontrollerar manualtrogenhet i en pågående internationell studie av psilocybin för behandlingsresistent depression i Oxford. Psykologvirke har också ett informellt samarbete med en lokal klinik som driver ketaminterapi för depression, där vi hjälper till med parallell psykoterapi.

Hur kan man förstå psykedelisk terapi ur ett ISTDP-perspektiv? Vad bidrar substanserna med?
Etymologiskt betyder psykedelika att sinnet visar sig eller manifesteras. Själsinnehåll, även omedvetet, framträder bland annat genom att egot mjukas upp och därigenom dess försvar. Psykedeliska substanser kan vid låga doser fungera som en katalysator för sedvanliga psykoterapiprocesser och vid höga doser transcendera den psykodynamiska nivå och agera på en mer existentiell nivå. Psykoterapi sjunger inte alltid för själen, men psykedeliska substanser gör ofta det.

En vanlig invändning från psykodynamiska terapimiljöer är att när man använder psykedelika så “hoppar man över” försvarsarbetet vilket gör att ingen verklig kapacitetsökning sker. Man hoppar direkt till känslorna. Det är sant att utan ett gradvist försvagande av försvaren inom ångesttrösklarna kan detta vara en mycket krävande upplevelse och den är definitivt inte för alla: It takes an ego to loose it. Uppmjukandet av egot är bra för personer på motståndsspektrat, men vid svårare skörhet kan man behöva andra mediciner. Dessa är relevanta bekymmer, men de bör inte missbrukas i splittingens tjänst. Alla terapimetoder har potentiella fallgropar åt det ena eller andra hållet. Psykedelikaassisterad terapi har ett antal fördelar jämfört med traditionell terapi, särskilt då att du på ett tillförlitligt och precist sätt kan gå i riktning mot de allra djupaste lagren av psyket och hålla dem öppna i flera timmar. När du bestämmer dig för att arbeta med omedvetna processer så har du alltså här ett robust verktyg. Vissa tycker att verktyget är för kraftfullt och oförutsägbart, som ett tveeggat svärd. Många tycker i och för sig detsamma om ISTDP och det finns ett frö av sanningen i det. Det är desto viktigare att se om det är möjligt att lära sig att hantera verktyget. Vi behöver all hjälp vi kan få när vi ställs inför motståndets råa krafter.

Det är också viktigt i detta sammanhang att nämna MDMA, som har en annan profil än klassiska psykedelika. Eftersom de senare har en mycket ospecifik effekt och inte har inneboende ångestreglerande egenskaper så kan de vara mer utmanande att arbeta med. Det förändrade medvetandetillståndet som MDMA tillhandahåller är lättare att tolerera och kännetecknas av en oxytocinrelaterad ökning av medkänsla och tillit. Detta motverkar ångest och därigenom försvar. När läkemedlet dessutom skärper de kognitiva förmågorna kan det skapa goda förutsättningar för en flera timmar lång mobilisering av UTA. På många sätt är MDMA den perfekta terapikatalysatorn och psykoterapins kinderägg: substansen reglerar ångest utan att sedera, den minskar försvaren utan att du tappar kontrollen och den skapar en grundläggande stämning av medkänsla och tillit samtidigt som den sensibiliserar för spektrat av andra känslor. Det finns, som jag nämnde tidigare, indikationer på att MDMA kan återaktivera kritiska utvecklingsperioder för socialt lärande hos möss. Kanske gäller detta även för människor? De tidiga MDMA-pionjärerna trodde att det mest unika inslaget med substansen var omstruktureringen av tidiga objektrelationer och därmed förändringen av tidiga känslomässiga scheman. Det kommer att bli spännande att se om MDMA-assisterad psykoterapi faktiskt kommer att leva upp till de förhoppningar och förväntningar som skapats av de små men välkontrollerade studierna som redan publicerats.

Vad menar du med att UTA kan mobiliseras i flera timmar? Och finns det inte risker förknippade med detta? 
MDMA har en komplex neurokemisk verkningsprofil där utsöndringen av oxytocin och andra hormoner ger en stark ökning av tillit. Patienterna känner sig trygga både i sinnet och kroppen, utan att man blir nedslöad – i motsats till hur traditionella mediciner fungerar. Tvärtom så blir man mer fokuserad och mer öppen för känslor. När du inte har ångest behöver du inte heller försvar. Kombinerat med en avsikt att arbeta med sina svårigheter inom den terapeutiska miljön, ger detta mer spelrum för UTA som inte längre blockeras av motståndet. Vissa kan fortfarande gå över ångesttrösklar, så visst finns det risker, men toleransfönstret utvidgas kraftigt och det går snabbare att reglera ner ångesten igen. För många innebär MDMA-psykoterapi att de under flera timmar i sträck kan gå in i sig själva och “läsa sig själva som en öppen bok”, som en deltagare uttryckte det.

Som jag förstått det är den vanligaste modellen för psykedelisk terapi en typ av stödterapi. Varför skulle ISTDP vara ett bra ramverk för psykedelisk terapi?
En av de saker jag verkligen gillar med både ISTDP och psykedelisk terapi är att de släpper fram de spontana, självläkande förmågor hos människor som vi alla besitter. Om psyket bara släpps in under ångesten och bakom försvaren så kommer det att, precis som övriga delar av kroppen, att börja läka sina sår på egen hand. En icke-direktiv terapimodell är vettig i detta avseendet. När UTA dominerar bör terapeuten inte stå i vägen utan följa med, lita på och lära av det som kommer upp. Samtidigt är det centralt att ha en djup psykologisk förståelse både under sessionerna innan de psykedeliska sessionerna och sedan efteråt i integrationen av materialet som dyker upp under en session. Jag tror att personer med erfarenhet av EDT kommer att ha en bra utgångspunkt för att utöva psykedelisk terapi eftersom de är vana vid att arbeta med krafter och motkrafter, vana med att vara i djup känslomässig bearbetning – och för att de inte kommer att låta sig skrämmas av lite mörker.

Jag var förresten på den otroligt solida konferensen “Colloquium on psychedelic psychiatry” som Nätverket för psykedelisk vetenskap arrangerade i Stockholm under hösten 2018. Trots ett annars mycket bra program slogs jag av att knappt några föreläsare hade ett explicit fokus på vikten av komplexa relationella känslor, och deras betydelse vad gäller utvecklingen och vidmakthållandet av psykiska störningar. Från det faktum att psykedelisk terapi i början huvudsakligen ägde rum inom en psykodynamisk ram så verkar pendeln nu ha gått långt i motsatt riktning. Nu finns det tyvärr få psykodynamiker som sätter sin prägel på fältet. Utan en djuppsykologisk inriktning är det i min mening inte möjligt att fullt ut utnyttja potentialen av psykedelikassisterad terapi. Och kanske svårare att undvika några av de vanligare fallgroparna. Den internationella mailinglistan EDT-list håller just nu på att skapa en separat undergrupp “EDT and Psychedelics” som jag hoppas att fler kommer att registrera sig för.

Hur tror du att den framtida vården kommer att se ut, kommer alla patienter att erbjudas psykedeliska substanser eller kommer det bara erbjudas vid komplexa fall? Och hur skulle du vilja att framtidens vård ska se ut?
Min största önskan för framtida vård är att patienter inte bara ska få möta wounded healers utan också healed healers. Psykedelikassisterad psykoterapi kan vara ett bra verktyg för att nå ännu djupare in i oss själva, bidra till en form av egenterapi som är nödvändig för att kunna nå tillräckligt djupt in i och uthärda det komplexa känslomässiga landskap vi vandrar runt i varje dag på jobbet.

När det gäller behandling för patienter bör inga specifika metoder erbjudas för alla. Inledningsvis kan det nog vara naturligt att tänka på att använda psykedelika som ett verktyg först vid behandlingsresistens, vid särskilda specialiserade kliniker. MDMA-assisterad psykoterapi tror jag kommer att vara lättare att implementera i bredare utsträckning, som en del av sedvanlig behandling. Och nu har jag inte ens diskuterat ketamin, där den tillgängliga forskningen är så solid att implementeringen kan ske omedelbart. För psilocybin och MDMA hoppas de drivande forskargrupperna på att substanserna blir godkända som läkemedel under de närmaste åren. Detta hänger på om de preliminära resultaten från mindre studier bekräftas i de nu pågående stora fas 3-studierna. Låt oss hoppas att alla dessa små fynd visar sig hålla i större studier och vara generaliserbara så att vi kan få fler verktyg i vårt arbete – för att hjälpa oss själva, våra patienter och våra nära och kära.

---

Här hittar du de senaste intervjuerna som vi publicerat:

• Nina Klarin: “ISTDP kan fylla en viktig funktion inom primärvården”
• Ivar Goksøyr: “På många sätt är MDMA den perfekta terapikatalysatorn”
• Jeanne Isaksen: “ISTDP-miljön har en lång väg att gå när det gäller känslomässig öppenhet”
• Reiko Ikemoto-Joseph: “This is one of the aspects of ISTDP I love the most: its infinite flexibility”
• Peter Lilliengren: “Vi måste aktivt arbeta för öppenhet och acceptans för olikheter inom fältet”

Här kommer en intervju med Jeanne Isaksen, leg. psykolog. Jeanne har tidigare varit ordförande i dansk selskab for ISTDP och driver i nuläget ISTDP-instituttet som erbjuder utbildning och handledning inom ISTDP i Danmark.

Hur känns det att arbeta med och lära ut ISTDP just nu?  
För mig är det berikande att arbeta med ISTDP – det är fascinerande att försöka förstå och fånga komplexiteten i våra mänskliga reaktioner, känslor, tankar och behov – i synnerhet de som utspelar sig här och nu i relation till de människor vi omger oss med och som vi står nära. Och att se hur våra tidiga byggstenar, anknytningsupplevelser – på gott och ont – ingriper och kan störa våra nuvarande relationer eller få oss att skada oss själva, avvisa oss själva och bli självkritiska. Alltså få oss att dra oss undan från kontakt, bli ångestfyllda och så vidare. Det är rörande och givande att försöka nå varje patient, att komma till kärnan och se hur alla dessa negativa erfarenheter från förr kan förvandlas och göra att patienten istället blir en starkare, mer omtänksam människa. Att hjälpa patienten att få en tydligare kontakt med sig själv och med andra. Och att få bevittna hur denna omvandling leder till förbättring och framgångar hos patienten.

Samma komplexitet finns ju naturligtvis i alla oss som har negativa anknytningserfarenheter. Som terapeuter springer vi också in i dessa oläkta sår när till exempel våra patienter är avvisande, nedvärderande, hotfulla, hjälplösa, passiva, ångestfyllda etc. Vi påverkas efter sessionen och kan bli deprimerade, självkritiska, nedslagna, oroliga, börja älta och så vidare. Kanske blir vi avvisande redan under sessionen eller så överarbetar vi, får huvudvärk eller andra ångestreaktioner. Det är här jag tror att ISTDP-miljön behöver utvecklas mycket.

Hur kommer det sig att motöverföringstemat blivit så viktigt för dig?
Under 2003 gick jag med i den första ISTDP-coregruppen i Danmark, med Patricia Coughlin som lärare. Jag hade naturligtvis många reaktioner och symtom både av att läsa teorin men också när jag såg Patricias eller mina kursares terapifilmer. Tre dagar i följd med tung exponering för känslomässigt patientmaterial – det är heavy att smälta! Det var som om det fanns så mycket eget material, så mycket känslomässiga processer, ångest och försvar som öppnade sig i mig – att det kändes som att jag skulle sprica. Vart skulle allt detta ta vägen på så lite tid?

Jag kommer från en bakgrund av läsa en 5-årig utbildning i gestaltterapi (“krop-gestalt terapi“) där det var helt centralt att berätta om hur våra egna oläkta sår och besvär kunde störa vårt arbete som terapeuter. Vi pratade öppet om detta. Men i coregruppen – kanske ISTDP-miljön generellt – var det inte vanligt eller naturligt att fokusera, vara öppen om eller reflektera kring de egna känslomässiga processer som drog igång under utbildningen. Men jag behövde det. Och Patricia började öppna upp för detta.

Längre fram träffade jag och pratade mycket med Jon Frederickson om dessa erfarenheter, och om mina lärdomar från gestaltterapiutbildningen, och det var anledningen till att vi i min senare coregrupp avsatte tid för systematisk gruppreflektion varje dag i coregruppen. Under denna tid gavs vi utrymme att vända blicken inåt för att observera och öka medvetenheten om våra egna konflikt- och persontrianglar, och gavs möjlighet att sätta ord på vad som hade aktiverats i oss själva. Våra omedvetna processer och dynamiska konflikter.

Hur förhåller du dig till studenternas känslomässiga reaktioner när du undervisar inom ISTDP?
Som ISTDP-lärare har jag fortsatt denna tradition med gruppreflektion kring deltagarens inre dynamik. Ju mer vi kan relatera till oss själva och medvetandegöra egna oavsiktliga och omedvetna reaktioner – desto bättre kan vi se dessa processer i våra patienter och förhoppningsvis se till att vi lever upp till vår potential när vi sitter ner med patienterna. Det går hand i hand som jag ser det.

Men när det gäller att förstå denna komplexitet, alltså interaktionen mellan mig som terapeut, mina egna psykodynamiska konflikter och min patients inre dynamik så har vi fortfarande en lång väg att gå, tycker jag. Jag upplever inte att vår ISTDP-miljö i allmänhet hanterar detta tillräckligt bra ännu. Kanske handlar detta om att det är möjligt att tänka att motöverföringen “tillhör det terapeutiska rummet” och därför är “privat”. Kanske handlar det om att ISTDP som metod är svår att lära sig och att vi därför blir väldigt fokuserade på om vi “ser” rätt saker: Kan jag identifiera patientens ångestreaktioner och försvar korrekt? Var befinner sig patienten på spektrat? Gör jag rätt interventioner? Vårt fokus fastnar på patienten, och i mindre utsträckning på interaktionen med terapeuten. Eller så handlar det kanske om att arbete med våra egna känslor kräver mod, mognad och erfarenhet för att våga öppna upp och säga det som behöver sägas – för både handledare och handledare.

I linje med att jag själv har blivit mer erfaren och mognat som lärare och handledare har jag med tiden fått mer mod och öppenhet att bjuda in mina studenter till att prata om hur de reagerar på att träffa sina patienter. Fler frågor i stil med: – Är motöverföringsreaktioner aktiverade? Har du egna symptom? Är egna psykodynamiska teman aktiverade? Frågor om reaktioner och teman som färgar av sig på det terapeutiska arbetet. Tack vare Tony Rousmanieres bidrag med deliberate practice och den handledning som jag har fått från honom har jag och vi som ISTDP-community fått ett större ordförråd för dessa processer och några nya sätt att integrera detta på i vår handledning, så att vi kan utbilda våra elever och oss själva att få mer kapacitet som terapeuter. Det finns en ny öppenhet och kreativitet i handledningssituationen som gör att vi nu kan fördjupa, medvetandegöra och öka studentens förståelse för vad som händer i samverkan mellan patienten och terapeutens intrapsykiska dynamik. 

Tony Rousmaniere har bidragit till att normalisera att vi precis som alla andra “idrottare” har gamla skador som kan dyka upp och hindra oss från att göra vad vi borde. Dessa metaforer har varit till god hjälp för mina studenter att vara mer öppenhjärtliga och reflektera mer över huruvida deras egna processer och gamla skador kan spela en avgörande roll i terapier som har kört fast. Och vi kan sedan göra delar av detta medvetet, så att studenten kan komma vidare med sin patient. Det här finner jag och mina elever mycket givande. Vi är fortfarande i ett tidigt skede, men jag förväntar mig att detta kommer att bidra positivt till hur utbildning sker inom ISTDP-miljön.

Finns det inte risker med att fokusera för mycket på motöverföring?
Jag ser absolut en risk i detta – nämligen att du kan “gömma sig bakom att prata om dig själv”. Till exempel gjorde jag detta under mina år som gestaltterapeut där vi inte tittade på film och observerade hur patienten reagerade på mina interventioner. Så hur hittar vi som lärare balansen mellan att å ena sidan fokusera på att se patientens dynamik, ångest och försvar, vilket innebär att terapin inte tar fart – och å andra sidan att fokusera på studenten och hans motöverföringar eller bristande kapacitet, vilket hindrar honom från att upprätthålla kontinuerlig pressure utan att själv bli för ångestfylld?

Jag är tacksam för de många år som jag har blivit handledd av Patricia Coughlin, Jon Frederickson, Allan Abbass och Josette ten Have-de Labije. Där har jag verkligen upplevt styrkan i den träning och erfarenhet som det innebär att systematiskt analysera videoinspelningar. Var är ångesten just nu? Vilka försvar gör patienten just nu? Vilken överföringsdynamik iscensätts här? För att kunna hjälpa mig som terapeut när mina terapier har kört fast – så att min patient kan bli bättre.

Men som lärare står jag för närvarande inför en inre diskussion och utprovningsprocess. Ska jag betona patientens respons-på-intervention – och fortsätta i mina lärares efterföljd – eller ska jag snarare betona terapeutens respons-på-patienten, terapeutens egna känslomässiga reaktioner? Min egen “take” på detta är att första- och andraårsstudenterna under coreutbildningen ska lära sig de grundläggande ISTDP-färdigheterna: respons-på-intervention, känslor-ångest–försvar och att kunna intervenera i relation till detta. Min upplevelse är att detta i sig självt kan utveckla kapaciteten hos studenterna. Och sedan under andra och tredje året för vi in allt djupare reflektioner av eget dynamiskt material som kan spela in när behandlingar inte kommer någon vart.

Tid och erfarenhet kommer att visa vilket av dessa två fokus som underlättar inlärningen av ISTDP bäst och vilka anpassningar som behövs. En sak är dock säker: vår kunskap och våra metoder för att arbeta med och utbilda inom ISTDP är i en underbar – förhoppningsvis uppåtgående – utvecklingsprocess, och nya förståelser av psyket kommer att dyka upp som kommer att få oss att se och förstå något som vi inte gjorde tidigare. Lärande är alltid möjligt – vi kommer inte att bli uttråkade!

---

Här är de senaste intervjuerna på ISTDP-sweden:

• Nina Klarin: “ISTDP kan fylla en viktig funktion inom primärvården”
• Ivar Goksøyr: “På många sätt är MDMA den perfekta terapikatalysatorn”
• Jeanne Isaksen: “ISTDP-miljön har en lång väg att gå när det gäller känslomässig öppenhet”
• Reiko Ikemoto-Joseph: “This is one of the aspects of ISTDP I love the most: its infinite flexibility”
• Peter Lilliengren: “Vi måste aktivt arbeta för öppenhet och acceptans för olikheter inom fältet”

At the end of January 2020, Reiko Ikemoto-Joseph, Licensed Marriage and Family Therapist, is presenting her work on the healing power of guilt at Ersta Bräcke Sköndal Högskola. We had a chat with her to find out more about what she thinks about ISTDP, couples therapy and working with creative people, among other things.

How did you find ISTDP or did ISTDP find you? 
I was very fortunate to have discovered ISTDP very early in my clinical training at a day seminar offered in Los Angeles. I watched a videotaped session of a man who was struggling with inexplicable rage toward his 4-year-old daughter. When I saw the use of pressure and challenge, my jaw hit the ground. I didn’t exactly understand what I was seeing but I knew right then that I wanted to learn how to do it. I immediately enrolled in an introductory ISTDP course and from there I was hooked. It’s been nine years since that day and I am as enthralled, obsessed and curious as ever about Davanloo’s metapsychology and the many different ways it can be understood, applied and adapted. So I supposed I found ISTDP first but it has certainly found its way into my psyche and grabbed hold. 

Can you say something about your style of ISTDP? What do you emphasize in your work and what do you appreciate most about working with ISTDP? 
During my training I have consciously and unconsciously integrated the styles and interventions of my teachers. However, over time they have become my own. I find a great deal of joy and satisfaction in re-interpreting my teachers’ interventions in my own language and creating new interventions to suit the specific needs of my patients. This is one of the aspects of ISTDP I love the most: its infinite flexibility. Once you integrate the metapsychology, it’s possible to adapt the approach to nearly every person you treat. I would say that I always emphasize the working alliance. All of my initial interventions target the specific barriers that prevent an active and involved partnership with my patient. 

All of us struggle to learn ISTDP. Starting out, after a few years and also after a number of years. Can you tell us something about what you’re learning right now and what you’re struggling with? 
Right now I’m experimenting (and struggling) with the best way to approach extreme fragility. I’ve always enjoyed working with moderately fragile patients but patients on the extreme side of the fragile spectrum are especially challenging for me because the pace of the work is so slow. ISTDP is known for its ability to effect rapid change and I find it very exciting to facilitate major unlockings early in the treatment. This is not possible with extremely fragile patients. With these patients, the bulk of the work involves meticulous and painstaking restructuring. Additionally, many patients with early and severe abuse quickly flood with anxiety, dissociate, and cannot tolerate working in the transference. So recently I’ve been experimenting with using bilateral stimulation and EMDR resourcing techniques with such patients to stabilize them at the beginning of each session. So far it has proved very useful in reducing anxiety and creating the conditions for a conscious and unconscious working alliance.

You specialize in couples therapy. I’ve heard some people do couples therapy in a format where they do individual therapy with the other partner as audience, and then you alternate during or between sessions. What kind of format do you use? Did you have to modify ISTDP in some ways to make it fit couples work? 
As you noted, this is a particular interest of mine. I love working with couples. One of the nice things about couples work is that the couple usually comes “pre-mobilized,” meaning that the partners already have complex feelings activated toward each other when they walk through the door. They also find it very easy to identify specific examples of their problems with one another. The aspects of ISTDP that are fairly easy to adapt to couples work are: (1) directing the partners’ attention to their respective triangles of conflict and triangles of persons. I help each of them see how these two triangles work together to perpetuate their difficulties. This in turn helps them see and take responsibility for their specific contribution to the problem instead of blaming each other. One innovation that I developed with my colleague, Catherine Lockwood, is redirecting rage into the transference. For example, if one partner is lashing out at the other, I’ll interrupt and help the enraged partner observe his or her anxiety, rage and discharge. Next, I’ll invite him/her to experience and regulate the rage with me instead. Often it’s possible to make a cognitive link to an earlier genetic figure or distressing memory. This is usually extremely illuminating (and a huge relief) to the observing partner. I save ample time at the end of each session to invite both partners to summarize what they experienced and observed and to link it to their presenting problem.

On your website you mention that you work with people in the creative community. Do you find that this group is different to treat than other groups of clients? 
From a metapsychological perspective, creative clients are no different than other types of clients. However, I find that as a group, creatives tend to be very identified with their punitive superegos. Their torment shows up as relentless self-criticism of their creative efforts, which they often rationalize as “good for them.” For me, creative clients are a lot of fun to work with because they resonate so strongly with metaphor and archetypical themes (e.g. exile, freedom, revenge). 

What’s your vision for the future of ISTDP? Where do you see us going as a community in say, 5 or 10 years? 
My vision for the future of ISTDP is greater recognition in the psychotherapy community at large and wider availability of clinicians. There are some states in the U.S. without a single ISTDP practitioner. Finding ISTDP clinicians to refer to is a constant struggle. I’d also like to see us create more opportunities for collaboration and cross-pollination with other emotion-focused and/or trauma-based models such as EFT or EMDR. I have some training in both of these modalities and find there is a surprising degree of overlap with ISTDP. 

Do you have anything in particular to say to the people going to or thinking about going to the event in January? 
I will be showing two cases that feature major unlockings of the unconscious, including some very surprising visual transfers. I presented the first case at the most recent Boston IEDTA conference for the session on highly complex and resistant cases. This is a unique opportunity to see examples of the twin factors (transference and resistance) activating an unusually strong unconscious therapeutic alliance. It’s also a great opportunity to see the profound healing power of guilt in Davanloo’s ISTDP.

Make sure to register for the January event soon as seating is limited. See the flyer for more information.

---

Below you’ll find some of our other recent interviews:

• Nina Klarin: “ISTDP kan fylla en viktig funktion inom primärvården”
• Ivar Goksøyr: “På många sätt är MDMA den perfekta terapikatalysatorn”
• Jeanne Isaksen: “ISTDP-miljön har en lång väg att gå när det gäller känslomässig öppenhet”
• Reiko Ikemoto-Joseph: “This is one of the aspects of ISTDP I love the most: its infinite flexibility”
• Peter Lilliengren: “Vi måste aktivt arbeta för öppenhet och acceptans för olikheter inom fältet”

Här kommer en intervju med ordföranden för Svenska föreningen för ISTDP, Peter Lilliengren.

Du har varit ordförande för föreningen i snart två år nu. Hur känns det?
Det känns bra! Det är roligt att vara ordförande under en tid när intresset för ISTDP växer och det finns mycket engagemang runt om i landet. Särskilt kul är det när föreningen lyckats stötta olika lokala initiativ så att kunskap om ISTDP når ut till fler personer och platser. Syftet med föreningen är ju primärt att främja utvecklingen av ISTDP i landet och det hoppas vi kunna göra mer framöver. Om jag har föreningens förtroende fortsätter jag gärna uppdraget som ordförande ytterligare två år! 

ISTDP expanderar i en snabb takt och intresset är just nu större än någonsin. Exempelvis var det över 50 personer som gick pre-core bara under hösten, och vi har fler medlemmar i föreningen än någonsin förut. Vad ser du för potentiella utmaningar med att vi just nu växer så snabbt? 
Det är förstås kul att det finns ett ökat intresse och att vi växer, både i termer av antal medlemmar i föreningen och i antal personer som går utbildning på olika nivåer! Utmaningarna för föreningen är flera tänker jag. En viktig funktion föreningen har är ju att sprida information och förmedla kontakt till olika events och utbildningsmöjligheter. Hemsidan behöver vara tydlig och ständigt uppdaterad vilket vi ju jobbar aktivt med. Som förening måste vi också fortsätta att jobba för att möjligheterna att få kunskap om ISTDP och delta i olika events sprids i landet så mycket som möjligt. Föreningen bedriver ju inte någon utbildning, men med olika bidrag och styrmedel kan vi ju stötta lokala initiativ så information om ISTDP når fler.  

När ett område växer innebär det även att allt fler olika synsätt, erfarenheter och intressen blir representerade inom det. Detta är en tillgång, tänker jag, men ökar samtidigt risken för splittring inom fältet. En utmaning för föreningen är att välkomna denna expandering och samtidigt bibehålla sin profil. Ett sätt att göra det är att fortsätta jobba för ökad diversifiering på t ex de föreläsare vi bjuder in (till exempel i termer av kön, ålder, bakgrund, nationalitet, etc.) samt fokus för innehållet (exempelvis arbete med par, familjer, barn, olika typer av problematik, etc.) samtidigt som de events vi anordnar ju ska ha ett tydligt ISTDP-innehåll och hög kvalitet. Här behöver vi också vara lyhörda för vilka intressen och behov som finns hos våra medlemmar och vara aktiva med att bjuda in förslag och idéer på vad föreningen skall verka för framåt.   

En intressant utmaning med det växande intresset, som jag också ser som en spännande möjlighet, är att många som intresserar sig för ISTDP kommer från KBT-bakgrund. Jag hoppas och tror att ISTDP och föreningen kan verka för att öka kontaktytorna och dialog mellan olika inriktningar inom vårt fält, allt från psykoanalys, andra affektfokuserade PDT-modeller till olika KBT-modeller. I framtiden skulle jag gärna se att vi samarbetade mer med andra föreningar kring events där olika arbetssätt finns representerade. Presentationer med företrädare för olika inriktningar har ju t ex genomförts i Göteborg, där Liv Raissi deltagit och representerat ISTDP, och det vore kul om vi såg mer av det framöver tycker jag.

En hel del psykologer hör av sig till föreningen och säger att deras chefer inte vill investera i ISTDP eftersom forskningsläget är så skralt. Hur ser du på detta? Är det rimligt att investera i ISTDP redan nu, eller bör man vänta tills mer forskning är gjord? Har du någon spännande forskning på gång kanske?
Det är sant att forskningsläget ännu är begränsat när det gäller ISTDP specifikt, men det är ju inte obefintligt. Ser man lite bredare på psykodynamiska korttidsterapier (där ju ISTDP ingår) är ju forskningsläget bättre, åtminstone vad gäller depression och personlighetssyndrom som ju är bland de vanligaste diagnoserna inom vården. Även för ångestsyndrom växer ju stödet där. Men ISTDP:s plats kommer nog aldrig vara som en bred implementering för alla patienter. Modellen är för svår att lära sig för att många ska jobba med det och jag tror inte heller alla patienter behöver ISTDP. Jag tror det är centralt att förmedla till chefer och beslutsfattare att ISTDP från början utvecklats för arbete med komplexa patienter som har olika former av motstånd och kapacitetsbrister som gör att de kan ha svårt att ta till sig våra vanliga standardbehandlingar. Dessa patienter finns ju överallt på alla mottagningar, men kanske särskilt i specialistpsykiatrin. De har kanske gått i en, två eller till och med tre KBT-behandlingar redan och de har prövat olika mediciner med ingen eller begränsad effekt och de har ett kvarvarande stort lidande. Det finns visst stöd för att dessa patienter KAN svara bra på ISTDP och då bör de också erbjudas den möjligheten av någon som är kompetent i metoden. En ytterligare vinkel är ju att den teoretiska referensramen i ISTDP dessutom bidra till att förstå vad som gör att standardbehandlingen inte fungerar så bra och hjälpa terapeuten hitta strategier för att komma vidare i låsta processer. 

Så, ja, jag tycker det är rimligt att investera i att utbilda personal i ISTDP idag eftersom behovet finns idag. Men givetvis finns också ett behov av fortsatt forskning kring modellen. Jag önskar jag kunde säga att jag var involverad i något projekt som direkt utvärderade ISTDP i Sverige, men det är jag tyvärr inte i nuläget. Jag är involverad i ett par projekt där principer från ISTDP omsätts till Internetförmedlade självhjälpsprogram och det är väldigt roligt och viktigt att det forskas på också. Det finns även planer på att genomföra en studie av ISTDP i Stockholm, men ännu är det främst på planeringsstadiet. Min förhoppning är dock att vi kommer se mer forskning kring ISTDP framöver och att föreningen på något sätt kan bidra i denna utveckling.   

Låt oss byta fokus. Hur går din utveckling som terapeut just nu? Vad brottas du med och vad håller du på att lära dig? 
Jag har jobbat aktivt med ISTDP i ca 9 år nu och har gått både coreutbildning och handledarutbildning. Jag har också undervisat och handlett i ISTDP på olika sätt i kanske 5-6 år. Jag har sedan några år även regelbunden handledning med Allan Abbass (och ibland Jon Frederickson) och använder dessutom ca 1-2 timmar i veckan åt att titta på mina egna filmer och göra olika deliberate practice övningar. Min upplevelse är att min förmåga som terapeut, lärare och handledare hela tiden utvecklas, även om det ibland känns som det går långsamt eller till och med står helt still. Utvecklingen tycks ske i små språng eller trappsteg men däremellan kan det gå en tid där jag inte tycker att något händer trots att jag övar på olika sätt. Det är lätt att tappa hoppet i perioderna där det går trögt, men när man sedan tar ett språng är det också väldigt givande! Jag tror min upplevelse av att utvecklingen går trögt i perioder nog är väldigt normal – tricket är att hitta en rutin där man tar sin professionella utveckling på allvar och ger sig möjligheter att utvecklas samtidigt som man inte pressar sig själv för hårt att nå någonstans. Förändring sker när man håller fokus över tid men samtidigt inte tvingar fram något, precis som i terapier! 

För att svara mer specifikt på din fråga om vad jag brottas mer så kan jag också ärligt svara: allt. Även om jag hållit på så här länge så är det fortfarande en daglig utmaning att i varje samtal hålla fokus, göra god psykodiagnstik, testa specifika interventioner, utvärdera resultatet, anpassa nästa intervention, osv. Även om detta blir mer och mer automatiskt hamnar jag varje vecka i nya situationer som jag inte är beredd på, där jag känner mig förvirrad och måste improvisera. Jag skulle kunna svara att jag medvetet jobbar särskilt med hur jag kan göra mer kraftfulla interventioner på high rise, men egentligen tror jag inte det är det viktigaste jag håller på med just nu. Jag tror att jag på ett omedvetet plan hela tiden jobbar med att integrera ISTDP principerna med mig själv. Att lita på min magkänsla och använda mina ord för olika typer av interventioner så att kontakten blir “äkta”. Det är när våra interventioner görs med genuin direkthet som ISTDP verkligen blir det potenta verktyg det kan vara, men det kan ta lite tid att komma dit!  

ISTDP är en stor utmaning att lära sig, och själva utbildningsformatet bär på en lång, snårig historia som inleddes med Davanloos konsekventa underkännande av alla sina studenter. Behöver vi ändra på formatet för att göra oss fria från Davanloos narcissistiska arv? Eller tror du det är möjligt att läka såren och fortsätta inom de här ramarna? 
Frågan om ett optimalt utbildningsformat för ISTDP är komplicerad. Som du skriver så är ISTDP verkligen en utmaning att lära sig och integrera med sin egen person. Men utmaningarna ser också lite olika ut för olika terapeuter och kan dessutom vara olika på olika trappsteg i vår utveckling. I perioder behöver vi kanske läsa mer teori, observera och analysera våra videos, öva specifika interventioner, etc. Ibland behöver vi också jobba igenom egna känslomässiga svårigheter för att ta oss till nästa steg i vår utveckling. Formatet med core training är det väl egentligen ingen som tycker är optimalt eller tillräckligt för någon. Det är en anpassning till vad som är realistiskt att göra i den kontext vi verkar. Som lärare och handledare talar vi även med de som går coreutbildning att det kommer krävas rätt mycket av dem utöver själva kurstillfällena och ju mer de engagerar sig i sin egen utveckling desto mer får de ut av utbildningen. Men vi får också komma ihåg att alla som intresserar sig för ISTDP inte nödvändigtvis har ambitionen att bli ISTDP-terapeuter. Man kan mycket väl integrera vissa principer och interventioner från ISTDP i andra modeller som man redan jobbar med. I praktiken är det ju så de flesta gör, man utgår frön dem an redan gör och sedan lägger man till och spetsar till det man redan gör med hjälp av principer från ISTDP. Vi behöver därför också utbildning och kurser på olika nivåer för att möta behov på olika nivå.

När det gäller arvet från Davanloo så är ju det en väldigt sorglig historia som jag verkligen hoppas att vi inte upprepar här i Sverige. De som lär ut ISTDP internationellt och som fört modellen hit har ju alla på olika sätt brutit med honom på grund av de negativa processer de bevittnat under handledning och utbildning. Vi som lärt oss i Sverige tillhör ju nu tredje eller t.o.m. fjärde generationens ISTDP-terapeuter kan man säga och vi har lärt oss av de som försökt hitta bättre sätt att lära ut än de de själva var med om. Ju fler som utbildas desto längre kommer vi förhoppningsvis ifrån de negativa processer som tycks ha kännetecknat kretsen kring Davanloo. Jag tror också att vi aktivt måste arbeta för öppenhet och acceptans för olikheter inom fältet, samtidigt som vi förstås också behöver arbeta med att bibehålla “kärnan” i ISTDP. Det är också centralt att vi som lär ut ISTDP här fortsätter att reflektera och utveckla pedagogiken kring presentationer, utbildning och handledning så vi inte fastnar i nya rigida strukturer, personkulter eller andra destruktiva processer.

Vad är din vision för var du och ISTDP är om fem år?
Får jag drömma? Först och främst hoppas jag då vi har fler ISTDP-utbildade terapeuter som också har goda möjligheter att jobba med ISTDP med de patienter som är i störst behov av det ute i psykiatrin och andra verksamheter. Jag hoppas att vi kommer se fler ISTDP-team i olika delar av landet och att de som jobbar inom dessa får möjlighet att utveckla och bibehålla sin kompetens kontinuerligt. Som led i detta hoppas jag också vi har olika forskningsprojekt kring ISTDP igång i landet. Det handlar både om direkta prövningar av utfall, men även projekt kring hur träning i ISTDP kan bidra till existerande arbetssätt samt projekt som utvärderar ISTDP i klinisk vardag till exempel. Med forskning hoppas jag också att intresset för ISTDP ökar på våra universitet och att åtminstone en introduktion i ISTDP finns med på olika psykolog- och psykoterapeututbildningar runt om i landet. Vi har förhoppningsvis också fler utbildade lärare och handledare som kan möta upp mot allt detta. Jag ser också framför mig att vi har en fortsatt aktiv och engagerad förening som anordnar event runt om i landet. Vi kommer förhoppningsvis få se lite mer olika sorters presentationer och workshops och allt mer med svenska och nordiska presentatörer också. Slutligen skulle jag också gärna se mer kontakt och utbyten med andra terapiinriktningar, exempelvis i form av gemensam presentationer eller liknande. Helt enkelt ett levande område med mycket positivt utbyte och engagemang kollegor emellan! 

Peter Lilliengren doktorerade med en avhandling om verksamma mekanismer och anknytningsprocesser i terapirummet, “Exploring therapeutic action in psychoanalytic psychotherapy: Attachment to therapist and change”. Han har senare varit med och publicerat bland annat en inflytelserik metaanalys om ISTDP, en artikel om ensessionsbehandling med ISTDP samt en artikel om ISTDP vid generaliserat ångestsyndrom.