ISTDP för social ångest: ny studie

I dagarna har en forskargrupp vid Kurdiska Universitetet i Iran ledda av Fateh Rahmani och Allan Abbass publicerat den första RCT-studien på ISTDP vid social ångest. I studien randomiserades 41 universitetsstudenter med social ångest till ISTDP eller väntelistekontroll. Korta behandlingsserier om 8-10 sessioner ledde till stora effekter på social ångest och socialt undvikande (cohen’s d = 1,2-1,5) jämfört med kontrollgruppen.

Fateh Rahmani som lett studien som undersökt ISTDP vid social ångest
Fateh Rahmani

I studien hade man delat in deltagarna som fick ISTDP i två grupper. En som betonade omstrukturerande av försvar (Defense focused-ISTDP, DF-ISTDP) och en som betonade upplevelsen av känslor (Feeling focused-ISTDP, FF-ISTDP). Såhär beskriver författarna de olika interventionerna:

Feeling focused-ISTDP had less attention to defense reconstructing versus Defense focused-ISTDP where every single defense and its role in the patient’s life and psychopathology was clarified. This comprehensive focus on defense modification aimed at removing the resistance.

Inga skillnader mellan behandlingarna

Precis som det brukar vara i psykoterapiforskning så fann man inga skillnader mellan de båda aktiva interventionerna. Författarna själva menar att detta kan ha att göra med stickprovets litenhet. Givetvis kan det också ha att göra med det återkommande fyndet i psykoterapiforskningen att behandlingsmanualen brukar stå för en väldigt liten del av den förklarade variansen. För ISTDP som forskningsfält är det givetvis ett intressant fynd, då det kanske kan innebära att man tar fram en “nedbantad” version av ISTDP på sikt. En version som inte är lika svår att lära sig.

Detta är ju vad man gjort inom KBT-fältet med Beteendeaktivering, som ursprungligen bara var en av många komponenter i Becks depressionsbehandling. Se till exempel den här klassiska studien på olika varianter av KBT för depression som inte heller fann några skillnader mellan den “enklare” och den “mer komplexa” behandlingsvarianten.

Studien har ett antal viktiga begränsningar, såsom att stickprovet var litet, att diagnostiska bedömningar inte gjordes strukturerat och att studien bara hade två terapeuter. Trots detta så är den ett välkommet bidrag till den ökande evidensbasen för ISTDP.

Rahmani, F., Abbass, A., Hemmati, A., Mirghaed, Sahar R., Ghaffari, N. (2020) The Efficacy of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy for Social Anxiety Disorder Randomized Trial and Substudy of Emphasizing Feeling Versus Defense Work. The Journal of Nervous and Mental Disease, ahead of print.

Joel Town: “Teaching the ‘intensive’ is the central challenge”

This is an interview with Joel Town. Joel Town is one of the most important ISTDP researchers out there, being the first author of several empirical studies of ISTDP. Among them is the most rigorous ISTDP study thusfar, the “Halifax Depression Study“. He is an Assistant Professor at Dalhousie University, a lead researcher at the Halifax Centre for Emotions and Health and he runs Dynamic Health Psychological Services. Last year, he visited Göteborg for a two-day workshop on treatment-resistant depression. We had a chat with him about where ISTDP is at and where it should go.

joel town portrait
Joel Town

How did it feel to present to a swedish audience? 
As you know, this was actually my first time both visiting Sweden as well as teaching. I was very happy to see some old friends who I’ve met at past conferences, meet many engaging new colleagues, as well as make some new friends. It was a pleasure to be with you in Sweden and to see how your ISTDP community is growing!

You presented some thought-provoking ideas for modifying the graded format of ISTDP, managing the thresholds differently. Can you explain your perspective on this? And how is it different from the standard graded approach?
With the graded format, I was trained to first think about the use of ‘pressure’ to mobilize complex feelings. Next, we look for a threshold to detect when the patient is struggling to intellectually hold in mind complex emotional states and instead become flooded with anxiety. At this point, the therapist helps to reduce anxiety using different strategies. One observation around the clinical application of this approach that I spoke about during the workshop is how easily we can teach the process as though there are explicit “go” and “stop” signs.

The concept of a threshold can be helpful when initially learning this approach in order to avoid too much anxiety being triggered. But viewing patient tolerance more as a Threshold Window can allow therapists to involve patients more in the process, and help them better learn to self-regulate. I’d describe this more as principle we can be aware of during learning, teaching and supervision that can allow therapists to begin to incorporate what Allan Abbass has called “bracing” interventions. This can be done instead of formal recapping or other anxiety regulating interventions. 

You offered some modifications to the phase of inquiry that were very well received by the swedish audience. How did that come about?
It’s something that I noticed over time when I was reviewing trial therapy tapes. I felt like I was missing something if I wasn’t asking patients about feelings, clarifying anxiety or defences within the first few minutes. However, there were other occasions when I was using these kinds of interventions early in sessions – but I would be left questioning why am I doing this and how helpful is was. This made me think about some of the learning challenging when teaching. And it made me rethink the timing of the transition from ‘inquiry’ to phases of structured ‘pressure’ in ISTDP.

In Gothenburg, I showed a tape in which the patient came into a trial therapy exhibiting a mixed bag of responses that we might consider examples of unconscious anxiety and defence combined. In the tape, I didn’t comment explicitly on these processes for around 10 minutes and instead stuck with a phase of inquiry. The subsequent group discussion raised some good questions about the importance of the pace and timing of therapist interventions early in sessions. The audience appeared to appreciate me saying that it isn’t always entirely clear what is happening moment-to-moment, so collecting more data from sitting with the patient can be helpful.

I think in our effort to provide and teach “intensive short-term” treatments we can easily prioritise the need to intervene. We even sometimes intervene before we understand why we are intervening. During the 2-day seminar it felt like we were able to have a very a constructive discussion about these issues. My thought is that these are likely learning and training challenges in ISTDP as much as they are about technical elements related to the phase of inquiry in treatment.

What are you struggling to learn as a clinician right now?
I have begun seeing a series of patients with chronic symptoms that have an explicit behavioural component such as OCD (e.g., compulsive behaviours), Tourette’s and other tic-based presentations. There hasn’t been a lot written on this topic around the use of ISTDP and in my experience these cases present infrequently to dynamically orientated therapists. It’s been a challenge and learning curve to think about how to adapt and tailor a dynamic approach to specifically target change in symptoms that involve repetitive behavioural patterns.

For instance, in ISTDP I would aim to help a patient see harmful patterns and behaviours so that they become motivated to interrupt them independently. In contrast, a traditional CBT exposure and response prevention approach involves a more directive therapist stance in advising a patient to prevent the ‘response’. In the cases I have treated so far, I am struck by how much emphasis there has needed to be on an explicit therapist stance towards response prevention. I think it is a subtle but significant shift for the ISTDP therapist to focus on interrupting an explicit in-session behaviour like a vocal tic in contrast to purely intrapsychic defences.

What are some of the current challenges for the further development and dissemination of ISTDP globally?
One of the challenges for the dissemination of any psychotherapy is having the means to effectively train others to deliver the treatment. Over time, through these dissemination efforts, if enough clinicians can be trained to become both effective therapists and trainers themselves, there reaches a critical mass at which point the treatment is readily accessible for patients. There are probably only a handful of therapies which can be said to have achieved this globally.

The manualisation of psychotherapies has been a key part of what has made this possible. However, the development of treatment manuals to treating mental health as discreet “disorders” defined by symptom clusters is problematic. I think this paradigm has contributed to the numbers of patients who fail to remit or relapse following psychotherapy generally. In contrast, I think ISTDP is best described as an approach that is fundamentally built to achieve ambitious changes in personality. While my own experience as a researcher and clinician confirm that this is possible, as with other therapies, therapist factors and patient factors contribute significantly to outcomes. 

I think the ISTDP Core Training programs conducted in the last decade indicate that there are many elements to ISTDP that can be taught to a broad group of therapists. The programs teach the delivery of effective treatment that is likely comparable to the outcomes achieved in other treatments. However, my current view is that I think there are other elements of ISTDP that are very difficult to learn, particularly given the training resources typically available to most therapists (e.g., access to and frequency of supervision).

If some of the more difficult-to-learn treatment elements were emphasized less, akin to dropping the ‘intensive’ from ISTDP, I think we would have a treatment that could be more easily disseminated globally. It is arguable that in doing so, we could compromise the nature of the changes possible in treatment by de-emphasizing the elements that promote personality level changes. This is a question that would need addressing empirically.

Do you think we should drop the “intensive” then? Or what do you propose? 
I don’t think the field needs a new treatment with a new acronym. What I am pointing out is that there are different elements to ISTDP that require different competencies to be taught and adequately mastered by a therapist. If attempting to gain competency in multiple domains limits the transferability of the treatment, I am proposing that therapists can be trained and encouraged to utilise specific elements as they are able.

This type of learning environment might help therapists to flourish and grow rather than to become discouraged and drop-out. Perhaps within the field of psychotherapy training there is a risk that in an effort to maintain the presumed integrity of the treatment, it is very possible that the alliance between therapists and their trainers/teachers can be adversely effected. I think this is a central challenge around the dissemination of ISTDP.

Do you have any upcoming research in the pipeline?
I am just preparing a manuscript describing the 12-month post treatment outcomes and a cost effectiveness analysis from the Halifax Depression Study. This a randomized controlled trial that compared the outcomes of time-limited ISTDP against the effects of secondary care community mental health team treatment for treatment resistant depression (TRD). We published the initial findings in the Journal of Affective Disorders in 2017 showing ISTDP is an efficacious treatment for TRD with 36% of patients reaching full-remission at the end of treatment. The follow-up findings are also very encouraging. 

What’s your vision for the future of ISTDP? 
Currently there are very few academic centres around the world in which ISTDP research is being conducted. For the growth of any treatment, research is an important part of dissemination alongside offering the possibility of innovation in methods and technique. In particularly, as a clinical psychologist and researcher having both trained and conducted clinical trials in ISTDP, I think my understanding of some the teaching and learning challenges around ISTDP has been enhanced greatly by this work. Moving forward, I would hope there are increasingly more opportunities for people at all stages of learning to be involved in ISTDP training and research within academic centres of excellence.  


If you enjoyed this Joel Town interview, you might find our other interviews interesting. You can find the whole list here. Below you’ll find a list of five of our most recent interviews:

Några reflektioner om ISTDP inför 20-talet

Här kommer några reflektioner om ISTDP med anledning av det nyligen passerade decennieskiftet. Det här är en argumenterande text som inte avspeglar föreningens åsikter, utan de är författarens egna.

ISTDP på 10-talet

ETableringen i Sverige

Redan på åttiotalet läste svenska psykoterapistudenter böcker av David Malan och Habib Davanloo. Ett av Davanloos videoband cirkulerade också redan då. Men det var i och med att Patricia Coughlin startade en coreutbildning under 2009 i Stockholm som saker tog fart. Runtom i landet fanns det innan detta bara enstaka terapeuter som arbetade med ISTDP. Ett exempel på en sådan är den alldeles för tidigt bortgångne psykoterapeuten Anders Forsner som utbildat sig hos Davanloo i Montreal, och som gjorde ett väldigt starkt avtryck på psykoterapin i Umeå. Han var bland annat en mycket uppskattad terapeut som erbjöd egenterapi vid psykologprogrammet.

Davanloo
Davanloo

Så småningom kom även Jon Frederickson och Allan Abbass hit för kortare och längre kurser. Ett avgörande arrangemang var under 2012 då Patricia och Allan samlade flera hundra deltagare för en tvådagarskonferens i Göteborg. Förutom att intresset var skyhögt bidrog detta evenemang till att säkra föreningens ekonomi för många år därefter. Efter hand så har den andra generationen terapeuter gjort den första sällskap. Monica Urru, Tony Rosemaniere, Angela Cooper och Joel Town har kommit hit för olika workshops under de senaste åren. Jon började även så småningom att utbilda lärare i norden, och Tobias Nordqvist och Lena Sjöholm var de första att hoppa på lärarutbildningen training of trainers. Tobias var den förste svensken att starta coreutbildning under 2013, och han har sedan startat minst en ny grupp om året. Under 2020 – dvs. sju år senare – kommer några av hans studenter att starta coreutbildningar (däribland jag själv).

Angela Cooper
Angela Cooper

istdp just nu

Föreningen och dess medlemmar arrangerar runt tjugo ISTDP-relaterade evenemang varje år i Sverige. Vissa av dem är små och samlar 15-20 deltagare, medan andra är större och lyckas samla uppemot 100 personer. De flesta psykologprogrammen introducerar metoden och intresset brukar vara stort bland studenterna. Under det senaste året har de första forskningsprojekten med svenska terapeuter och svenska patienter kommit igång. Vi har även hunnit bli drygt hundra personer som genomgått coreutbildningen, och ytterligare ett femtiotal personer är under pågående utbildning. I nuläget startar dessutom det svenska ISTDP-institutet minst fem coregrupper om året. Den mediala uppmärksamheten ökar också långsamt. Exempelvis hade psykologtidningen hade nyligen ett stort specialnummer om ISTDP, och för lite drygt ett år sedan hade en av de största kanadensiska dagstidningarna ett stort reportage om ISTDP.

Psykologtidningens temanummer om ISTDP (PT #6 2019)

Förutom att det finns enstaka ISTDP-terapeuter på många vårdmottagningar runtom i landet finns det även ISTDP-team på flera ställen (Psykiatri nordväst i Stockholm, Norra Stockholms psykiatri, Praktikertjänst Lidingö, Psykiatrimottagning Kungälv) och på flera orter är arbete med att bygga upp ISTDP-verksamheter på gång. På vår hemsida listar vi nu drygt 50 privatpraktiserande terapeuter över hela landet, och varje månad besöks den av 800 personer. I Stockholm har det dessutom vuxit fram en större privat ISTDP-mottagning vid Mariatorget, som i nuläget inhyser ett tiotal terapeuter.

Reflektioner om ISTDP inför 20-talet

Terapeuter

Under 20-talet kommer ISTDP att växa. Mycket. Vi kommer bli fler terapeuter och arbeta inom långt många fler verksamheter. Om fem år kommer vi vara runt två hundra ISTDP-terapeuter i Sverige. Jag förutspår vidare att vi vid nästa decennieskifte kommer vara runt tusen, förutsatt att vi även börjar utbilda läkare, socionomer, sjukgymnaster, sjuksköterskor och arbetsterapeuter.

Förutom en fortsatt närvaro inom svensk öppenvård så kommer ISTDP sannolikt etablera sig inom slutenvård och behandlingshem, i arbete med beroende, ätstörningar och psykos. Om forskningen på ISTDP för somatiska tillstånd fortsätter att växa så kommer vi kanske även se ISTDP utanför psykiatrisk vård. Sannolikt kommer några följa det danska exemplet och arbeta med ISTDP för chefer och organisationer. Parallellt med detta tycks den övergripande utvecklingen peka i riktning mot en fortsatt nedskärning av den offentliga vården, med allt mindre resurser för psykoterapi.

Utbildningen

Fortfarande är det högst osäkert vilket som är det bästa sättet att utbilda skickliga psykoterapeuter på. Davanloo tog fram coreutbildningen som ett sätt att kunna utbilda personer över hela världen genom intensiva möten utspridda över året. Men är detta verkligen den mest effektiva modellen för psykoterapiutbildning? Fortfarande har ingen forskning kunnat visa på robusta effekter av varken psykoterapiutbildning eller psykoterapihandledning.

Deliberate practice som fenomen har bidragit till att skapa ramar för ett utforskande arbete som handlar om att ta fram nya former för att utveckla psykoterapiexpertis. Vad behöver psykoterapeuter träna på under olika tidpunkter av sin utveckling? Kommer olika former av träning visa sig vara mer effektiva än andra? Kanske kommer Jons övningar med standardfraser bli en ny genre av psykoterapiutbildning, kanske i Roberts robotformat. Eller så är det Tonys kapacitetsökande övningar som bidrar till detta, kanske i kombination med intensiv psykedelisk egenterapi.

Tony Rousmaniere

Den fortsatta teknologiska utvecklingen och att det nu finns ISTDP-lärare på så många ställen öppnar nya möjligheter. Utbildningen kommer att modifieras för olika ändamål. Jag förutspår att ISTDP-institutet och andra utbildare kommer att ta fram nya utbildningar med olika målgrupper. Kanske en mindre krävande och mer teoretisk utbildning för personer som inte arbetar med terapi. Kanske en mer krävande utbildning för de som verkligen vill satsa på att bli psykoterapiexperter. Säkert en påbyggnadsutbildning som är mer strukturerad, fokuserad och intensiv.

Forskning

Även om Davanloo var systematisk i sitt tillvägagångssätt så bidrog han inte till att publicera studier som följde spelreglerna kring medicinsk forskning. Socialstyrelsens experter betraktar sannolikt ISTDP som ett marginellt fenomen. De randomiserade-kontrollerade studier som finns är få, med små stickprov och med en generellt sett låg metodologisk kvalitet. Under 20-talet kommer ISTDP-gemenskapen se sig manad att genomföra ett antal randomiserade-kontrollerade studier. Inte bara utifrån ambitionen att djupare förstå möjligheter med, begränsningar för och mekanismer som ligger bakom ISTDP, utan också för att skapa politisk bärkraft. Oberoende forskarlag behöver under 20-talet visa att ISTDP är en effektiv behandling vid olika tillstånd. Alla studier kan inte längre bära Allan Abbass namn.

Forskargrupper i Kanada, Norge, Sverige och Iran kommer publicera ISTDP-forskning under 20-talet. Säkert också på andra ställen. Men kommer forskningen visa att ISTDP är mer effektivt än någon annan terapimetod, eller fortsätter psykoterapifältet att vara dömt till det eviga dodo bird-utfallet “Everybody has won and all must have prizes”?

Teoretisk utveckling

ISTDP kommer att växa och långt många fler personer kommer låta sin UTA resonera med Davanloos ursprungliga principer. Detta kommer leda till många nya, intensiva praktiska och teoretiska skärningspunkter. Att låta begrepp som “primitivt mordiskt raseri” och “upplåsning av det omedvetna” stå i centrum för en teoribildning har påkallat mycket uppmärksamhet. Men det har också bidragit till enorma missförstånd, splitting och isolering av många ISTDP-terapeuter. Under 20-talet kommer ISTDP förhoppningsvis få en ny teoretisk skrud. En skrud som inte bara är mer lättsmält, utan också tydligare förankrad i grundforskning inom neurobiologi, anknytningsforskning, emotionsforskning och inlärningsteori.

Förutom ett förfinande av de grundläggande teoretiska principerna så kommer 20-talet täcka in nya områden dit teoribygget inte hunnit än. Jon Frederickson och Allan Abbass har nya böcker på gång om skörhet. Dessa kommer sannolikt bidra till att vi med större precision och klarhet kan närma oss primitiva försvar och hög ångest. Men det räcker inte med en handfull stjärnor i himlen som skapar teorier. I mötet mellan teoretiska principer, terapeuter som försöker tillämpa dem och patienter som reagerar på denna tillämpning kommer nya teorier att vaskas fram över tid. Det är av yttersta vikt att vi skapar forum där denna teoretiska process kan utvecklas.

Möjliga kontroverser

Fler ISTDP-terapeuter – fler problem? Med tanke på alla primitiva processer som redan ägt rum inom ramarna för den korta ISTDP-historien internationellt så vore det inte förvånande om även vi här i Sverige hamnar i infekterade revirpinkanden och pajkastningar. Sannolikt kommer det uppstå konflikter kring vilka som får kalla sig ISTDP-terapeuter, och vem vet, rätt vad det är uppstår kanske diskussioner om hårdare certifieringsprocesser. Med en ökning i antalet utbildningar så kommer säkert liknande processer dyka upp där: vem har rätt att utbilda och vilka utbildningar håller måttet? “Det du håller på med är inte riktig ISTDP!”

Den ökade uppmärksamheten och intresset kommer kanske väcka någon form av backlash på sikt. Inom vissa regioner, däribland Region Stockholm, har det förts diskussioner om hur man kan öka terapeuternas följsamhet till de regionala vårdriktlinjerna. I nuläget har vi svenska terapeuter en relativ frihet inom ramarna för våra legitimationer. Skulle riktlinjerna följas hårdare så innebär det att möjligheten att bedriva ISTDP inom offentlig vård sannolikt kommer att minska kraftigt. För de flesta diagnoser skulle KBT prioriteras, baserat på det gedigna forskningsstödet. “Du får inte bedriva ISTDP med ångestpatienter!”


Fotnot: Ovanstående är en argumenterande text som inte avspeglar föreningens åsikter, utan de är författarens egna.

Vårprogram 2020

Här är en introduktion till vårt vårprogram för 2020.

Den här våren har föreningen och våra samarbetspartners ett fullspäckat program för den ISTDP-intresserade, så vi tänkte passa på att berätta lite om det. Sammanlagt kommer föreningen och dess medlemmar hålla fem fristående evenemang, fem pre-core och två avancerade handledningar.

Fristående evenemang

Redan i nästa vecka drar vi igång vårt vårprogram 2020, då Reiko Ikemoto-Joseph föreläser via videolänk om skuld och den läkande kraft som en full upplevelse av hälsosam skuld kan innebära. Läs gärna intervjun med henne som vi gjorde i december. Kvällen den 29:e januari 18.00-20.30.

Nina Klarin porträtt

Några veckor senare är det sedan dags för Nina Klarin att föreläsa i Malmö om det graderade formatet av ISTDP. Vi har hunnit med att göra en kortare intervju med henne också, som du kan hitta här.
Eftermiddagen den 15:e februari, 13.00-16.00

Jon Frederickson portrait

I mars har vi sedan två evenemang med Jon Frederickson. Först en heldagsworkshop om depression den sjätte mars. Och några veckor senare åker han till Helsingfors där han tillsammans med den svenska ISTDP-föreningen ska bidra till att sprida ISTDP i Finland. I Helsingfors är temat arbete med trauma inom ISTDP, och workshopen äger rum den 26:e mars.



Slutligen så kommer Beata Zaloga till Göteborg i slutet av april för att föreläsa om fragile character structure. Beata är en av de drivande inom den polska ISTDP-gemenskapen. Heldagsworkshopen äger rum den 21:a april.

Utbildningar

Frida Salman Lisak kommer hålla tre introduktionskurser (“pre-core”) under våren. I januari är hon hemma i Göteborg, i februari nere i Skåne och i mars ska hon bege sig till Örebro.

I Stockholm kommer Ola Berge hålla pre-core i början av mars, och 26-28:e maj kommer Niklas Rasmussen och Thomas Hesslow hålla ytterligare en omgång av introduktionsutbildningen.

För de som är intresserade av att påbörja den treåriga coreutbildningen så meddelar ISTDP-institutet att denna kommer att starta i Stockholm i maj med Ola som lärare, i Skåne i mars med Liv och Nina som lärare, och i Göteborg i mars med Frida och Liv som lärare (samt i höst i Stockholm med mig, Thomas, som lärare).

Vad gäller avancerad handledning för de som redan avslutat coreutbildningen så kommer Tobias Nordqvist hålla två tillfällen under våren. I slutet av mars kommer han och Peter Lilliengren hålla en grupp i Stockholm, och i slutet av maj så kommer han hålla en grupp tillsammans med Monica Urru i Rom, Italien.

Nina Klarin: “ISTDP kan fylla en viktig funktion inom primärvården”

Här är en intervju med Nina Klarin. Den 15:e februari kommer Nina föreläsa om det graderade formatet av ISTDP i samband med ISTDP-föreningens årsmöte i Malmö. Nina är leg. psykoterapeut, leg. läkare och psykiater, kliniskt verksam i Lund. Hon är dessutom en del av ISTDP-institutet, där hon bedriver ISTDP-utbildning och handledning.

Nina Klarin porträtt
Nina Klarin

Hur känns det att knyta ihop säcken för 2019? 
Vet inte hur mycket jag knyter ihop saker nu för tiden faktiskt, egentligen. Så många projekt som bara rullar på…

Hur fann du ISTDP och vad var det som fångade ditt intresse? 
Jag jobbade länge i öppenvården i psykiatrin, där jag sökte mig fram i KBTfältet, gick psykoterapeututbildningen och kurser i ACT, MBCT, DBT med mera. Det här var under en period som jag var ganska sökande och inte helt nöjd med vad jag fann. Jag tror att jag ville hitta ett sätt att kombinera att vara psykiater och psykoterapeut på, men tyckte det blev för ”stolpigt” med KBT. Kände mig inte hemma där helt enkelt. Någon gång under 2011 bjöd en kollega med mig på en presentation som Jon Frederickson höll på Hvidovre Hospital på andra sidan sundet, i Köpenhamn. Vi var nog flera som fastnade för ISTDP då och ville lära oss mer efter den dagen.

Samma år åkte jag till Allans första Immersion i Stockholm där han och Jon bjöd in till en Core de skulle starta i Sverige. Jag anmälde mig och fick börja. Det var ett språng och sedan dess har det fortsatt. Jag fångades av att få ett effektivt raster – en teori kombinerad med en praktik förankrad i kroppen. En teori för det som kan ske mellan två personer och vara transformativt på djupet – inte bara på symptomnivå. 

Som du säger kan det vara svårt att kombinera läkarrollen och psykoterapeutrollen. Hur balanserar du de två rollerna mot varandra? Står de i inre konflikt ibland? 
Nej, jag upplever det inte så, inte som en inre konflikt. Balansera de båda får man alltid göra om vi ser det som ett uttryck för att dosera och väga sin kunskap utifrån patientens önskemål. Det är nog ingen skillnad jämfört med om du har ett annat grundyrke. Du kan det du kan och du måste alltid öva på att späda ut allt det som du har att säga…

Skulle du säga att du har något visst fokus eller en viss ISTDP-stil? Hur är den? 
Jag arbetar på det, antar jag. Det gör vi nog alla – ständigt på jakt efter vår egen stil. 

Du arbetar en del i primärvården. Vad tänker du att ISTDP kan ha för funktion där, för läkare och för terapeuter? 
Jag var anställd som psykiater i primärvården i nästan två år när jag gick core. Nu har jag ett nära samarbete med en del kollegor i primärvården som remitterar för antingen ISTDP (det börjar faktiskt stå så på remisserna!) eller för bedömning av mig som psykiater. På vårdcentral var det mest fruktbara att väcka intresse för metoden hos mina kollegor först. Sedan började jag få förfrågningar om bedömning och kanske terapi.

ISTDP kan verkligen fylla en funktion inom primärvården. Det visar ju också Allan Abbass och Angela Coopers forskning och kliniska verksamhet. En avgörande faktor är dock hur man når läkarna på vårdcentralen. Där behövs det mängder av utbildning, inte minst om ångest och hur den yttrar sig psykofysiologiskt. Det är intressant (och bekymrande) att vi läkare inte får lära oss särskilt mycket om det i vår grundutbildning.

Vad håller du på att lära dig just nu? Brottas du med något särskilt? 
Jag brottas fortfarande med att vänligt men bestämt föra det dömande överjaget åt sidan. Både mitt eget överjag, och patientens, såklart. Inlärningsmässigt försöker jag lära mig mer om att arbeta graderat med sköra patienter. Jag har också försökt förstå mer kring hur jag ska arbeta med patienter som är deprimerade eller har återkommande depressiva episoder. Kanske framför allt hur jag kan nå dem och arbeta tillsammans med dem mot det som inte är hjälpsamt. Hur känns det bra för mig att tala då, från vilken plats och med vilka ord?  

Har du någon vision för var vi befinner oss med ISTDP i Sverige om fem-tio år, om du får drömma lite? 
Jag hoppas de goda nätverk som växer fram i landet sprider sig successivt men att det får ta den tid som behövs för att lära sig den inlärningsintensiva metod som ISTDP är. Om fem-tio år tänker jag mig att det har gjorts studier på ISTDP i en svensk kontext och att flera studier pågår både inom primärvård, psykiatri och somatik. Chefer och ledare inom framför allt psykiatrin har förstått att kunskap som finns inom ISTDP kan göra mycket för patienterna där. De stödjer därför utbildningsinsatser och anställer personer som vill arbeta utifrån ISTDP. 

Har du något särskilt som du vill säga till de som funderar på att gå på din föreläsning?
Att jag är glad om några kommer och vill vara med och lära utifrån det material jag kommer att visa. Jag har många frågor själv utifrån materialet som jag ska visa. Jag tenderar att få det när jag förbereder klipp, så vi får hjälpas åt att förstå vad det är som egentligen försiggår.

Klicka här för mer information om föreläsningen med Nina den 15/2 i samband med föreningens årsmöte.


Om du uppskattade vår intervju med Nina Klarin så skulle du kanske uppskatta någon av våra andra intervjuer. Här är länkar till de fem senaste intervjuerna som vi gjort:

Årsmöte 2020 och verksamhetsberättelse för 2019

Lördagen den 15/2 klockan 10.00-12.00 kommer ISTDP-föreningens årsmöte äga rum i Sverigehälsans lokaler i Malmö. Eftersom den nuvarande styrelsen (Peter, Victoria, Arvid, Maria, Sandra och Thomas) har suttit i två år är det dags att välja en ny sådan. Vi hoppas även att det kommer in några motioner så att vi tillsammans får möjlighet att diskutera föreningens framtid.

Nina Klarin porträtt
Nina Klarin

Efter ISTDP-föreningens årsmöte kommer Nina Klarin att föreläsa mellan 13.00 och 16.00 om det graderade formatet av ISTDP, vilket i korthet innebär de interventioner som vi använder för att arbeta med primitiva försvar och hög ångest. Nina är leg. psykoterapeut, leg. läkare och psykiater, kliniskt verksam i Lund. Hon är dessutom en del av ISTDP-institutet, där hon bedriver ISTDP-utbildning och handledning. Så här beskriver Nina sin föreläsning:

Graderat arbete vid utmattning, somatisering och repression hos en kvinna med regressiva försvar. Jag kommer att presentera klipp från en ännu inte avslutad terapi som jag hoppas kan tjäna som underlag för att exemplifiera passager man kan stöta på med patienter som ligger till höger på spektrum. Har givit mig själv uppgiften att utifrån dessa klipp försöka ge teoretiskbakgrund till mina interventioner och hoppas vi kan samtala om de vägar som väljs av mig och patienten.

Dagen är öppen för föreningens medlemmar, som går gratis på föreläsningen med Nina. Vi hoppas att så många medlemmar som möjligt kommer på årsmötet för att diskutera föreningens arbete och framtid. Anmäl er till Peter Lilliengren peter.lilliengren@affekta.se så att vi vet ungefär hur många vi blir och kan förbereda fika.

Genom länken längre ner kan du ladda ner dagordningen för årsmötet och verksamhetsberättelse för 2019. Här är ett utdrag ur verksamhetsberättelsen:

Föreningen har arrangerat eller medarrangerat ett flertal events under året. Det första planerades redan 2018 och ägde rum i januari 2019 då dr. Angela Cooper från Halifax besökte Stockholm och höll en 2-dagars workshop kring ISTDP vid medicinskt oförklarade symptom. Första dagen närvarade ca 50 personer och till den andra dagen som fokuserade på handledning kom ca 20 personer. Bägge dagarna var mycket uppskattade av de som närvarade och vi har fortsatt kontakt med Ange kring möjligheten att komma till Sverige igen längre fram. Det andra större eventet som föreningen var medarrangör till var en 2-dagars workshop kring behandlingsresistent depression och ISTDP med dr. Joel Town som också han är verksam i Halifax, Kanada. Workshoppen hölls i Göteborg i oktober 2019 i samarbete med Liv Raissi. Totalt närvarade ca 45 personer på de båda dagarna som var mycket uppskattade av de som var där!

Verksamhetsberättelsen för 2019

Beata Zaloga workshop on fragile character structure in April 2020

In April, the polish ISTDP therapist and teacher Beata Zaloga visits Göteborg for a one-day workshop on the topic of fragile character structure. Fragile character structure refers to patients whose identity is fragmented and dependent on primitive defenses such as projection, somatization and splitting.

Beata Zaloga
Beata Zaloga

Fragile character structure represents one of the greatest challenges in the psychotherapeutic field. The group of patients with this profile suffer from longstanding difficulties with projection, denial and splitting, often resulting in severe psychiatric symptoms including borderline personality organization. In ISTDP, a combination of the graded format and structural integration is needed to help patients build more emotional capacity and a more stable sense of self. Over time, increases in emotional capacity allows feelings to break through into consciousness.

This case presentation will show you how to:

  • Help the patient to face feelings they avoided through their self-neglect
  • Help the patient see and let go of defences of somatization, weepiness and projection
  • Use the technique of bracing to build the capacity to bear feelings without using primitive defences
  • Help the patient process unconscious feelings so they do not need to ward them off through self-punishment.

Beata Zaloga brings a uniquely warm and delicate touch to the therapy encounter. Another reminder of how different voices around the world give us a richer perspective on how ISTDP can embody the human encounter.

Jon Frederickson

For more information about this Beata Zaloga workshop and registration, see this flyer.

Jon Frederickson workshop on character resistance in Göteborg, October 18th, 2020

In October, Jon Frederickson invites you to a workshop in Göteborg on how to use ISTDP in the treatment of “character resistance”. Character resistance refers to patients who are heavily identified with self-negligent and self-destructive behaviors.

Jon Frederickson portrait
Jon Frederickson

Imagine you meet a patient who has defeated every therapist he has seen for thirty years. He’s not sure he has a problem. He’s not sure anyone can help him. He has given up. He thinks his previous therapist was “bullshit.” He has come only because someone sent him. Then he asks: “What should I do here?”

How do we begin therapy if no problem is declared? Can we explore anything if it is not the patient’s will to do therapy? What’s a good way to handle projection? What do we do when the patient devalues the therapist? In this presentation of a videotaped initial session, Jon Frederickson will show how to work with treatment destructive defenses that would prevent any therapeutic alliance from forming. The case will also show how to mobilize an unconscious therapeutic alliance when there is no conscious therapeutic alliance.

In this workshop, you will learn how to:

  • Maintain a therapeutic focus in the face of provocation and acting out.
  • Deactivate projections.
  • Mobilize the patient’s will to the task.
  • Turn the patient against his treatment destructive defenses

We will go through the videotape moment by moment to show how to assess and intervene on a microscopic level. The emphasis will be not just on learning theory, but on developing intervention skills.

For more information, see this flyer. Welcome to Göteborg!

Ivar Goksøyr: “På många sätt är MDMA den perfekta terapikatalysatorn”

Under de senaste åren har forskargrupper världen över återupptagit arbetet med att undersöka de terapeutiska effekterna av psykedeliska substanser såsom LSD, psilocybin, MDMA och Ayahuasca. Inom ett par år kan både MDMA och psilocybin möjligen vara redo att godkännas som läkemedel för behandling av olika psykiatriska besvär i kombination med psykoterapi: psykedelisk psykoterapi. Ivar Goksøyr är psykolog och forskare specialiserad inom ISTDP och psykedelisk terapi, verksam i Osloområdet.

Ivar Goksøyr

Varför är psykedelisk terapi på väg tillbaka till sjukvården?
Det korta svaret är att vi nu är en ny generation som kan titta mer nyktert på vad forskningsdata om psykedelika faktiskt säger, snarare än att vara låsta i de perspektiv som bildats i kölvattnet av hippierörelsen eller kriget mot narkotika. Idag säger forskningsdata att psykedeliska substanser är säkra att använda i en klinisk miljö och att de har en terapeutisk potential för en mängd olika tillstånd (som till exempel det mänskliga tillståndet). Det är fortfarande många som inte får hjälp av dagens behandlingsmetoder och även om Davanloo hävdade att han lyckades med 100% av sina patienter så är det väl ingen som tror på det längre. Vi behöver en palett med olika metoder som kan nå olika patienter i olika stadier av deras utvecklingsprocess. I en situation där de flesta känner någon som har haft kontakt med vården men som fortfarande har det kämpigt är det absolut nödvändigt att undersöka den terapeutiska potentialen i alla lovande metoder och format. Eftersom psykedelisk terapi representerar en så pass lovande behandling vore det underligt om vi som forskare, terapeuter och medmänniskor inte intresserade oss.

De viktiga frågorna nu är inte om psykedelika är säkert och det finns en terapeutisk potential, utan snarare gäller de generaliserbarheten av denna potential, de terapeutiska mekanismerna och optimeringen av synergier med terapimetoderna. För vem, när och hur kommer psykedelikassisterad terapi att vara ett alternativ till befintliga behandlingsmetoder?

Det har kommit flera spännande studier på psykedeliska substanser de senaste åren. Kan du säga något kortfattat om någon/några av de som sticker ut? 
Vad gäller psilocybin har vi en klassisk studie från 2006 där två tredjedelar av deltagarna rankade upplevelsen bland de fem mest meningsfulla upplevelserna i livet. Hur är det alls möjligt i ett forskningslaboratorium!? Dessutom finns det fascinerande studier som visar att psilocybin har en transformativ effekt på livskvaliteten för många människor med livshotande sjukdom. Det finns också intressanta hjärnavbildningsstudier som visar en nedreglering i standardlägenätverket som används för självreflekterande processer. När jaget hamnar i bakgrunden uppstår mycket mer tvärkommunikation mellan olika delar av hjärnan som vanligtvis inte kommunicerar.

Konnektivitet i nyktert tillstånd (a) respektive under psilocybinpåverkan (b)

För MDMA-assisterad psykoterapi finns det sex högkvalitativa RCT-studier med totalt 105 PTSD-patienter. Remissionsgraden vid ett års uppföljning var 67% för ett mycket kroniskt och behandlingsresistent stickprov med breda inkluderingskriterier och höga nivåer av samsjuklighet.

På den lite mer spekulativa men ännu mer intressanta fronten visade en ny studie vid Johns Hopkins, ledd av Gul Dölen, att MDMA öppnar en kritisk utvecklingsperiod för socialt lärande hos möss. Inom klinisk praxis har man också sett en speciell typ av kontrollerad regression till mycket tidiga stadier, där det vuxna observerande egot samtidigt är intakt. Dessa indikationer från klinisk praxis och experimentella studier ger visst hopp om att MDMA kan katalysera förändringar i djupt rotade anknytningsstrukturer. Men mer forskning behövs!

På vilket sätt är du involverad i att driva detta?
Jag blev medveten om den terapeutiska potentialen hos psykedelika och ISTDP ungefär samtidigt, för nästan 10 år sedan, och har försökt att göra båda metoderna mer tillgängliga. Till vardags driver jag den ISTDP-specialiserade psykologikliniken Psykologvirke i Oslo. Jag är också knuten till forskarteamet Psykforsk – Innovativ behandlingsforskning vid sjukhuset i Østfold. Här förbereder vi det norska deltagandet i stora internationella studier med MDMA-assisterad psykoterapi för PTSD och psilocybinassisterad psykoterapi för behandlingsresistent depression. Vi håller också på att planera egna studier. Vi har genomgått utbildning i psykedelisk terapi, publicerat artiklar och driver föreläsningsverksamhet. Dessutom är jag involverad i ett forskningsprojekt där jag kontrollerar manualtrogenhet i en pågående internationell studie av psilocybin för behandlingsresistent depression i Oxford. Psykologvirke har också ett informellt samarbete med en lokal klinik som driver ketaminterapi för depression, där vi hjälper till med parallell psykoterapi.

Hur kan man förstå psykedelisk terapi ur ett ISTDP-perspektiv? Vad bidrar substanserna med?
Etymologiskt betyder psykedelika att sinnet visar sig eller manifesteras. Själsinnehåll, även omedvetet, framträder bland annat genom att egot mjukas upp och därigenom dess försvar. Psykedeliska substanser kan vid låga doser fungera som en katalysator för sedvanliga psykoterapiprocesser och vid höga doser transcendera den psykodynamiska nivå och agera på en mer existentiell nivå. Psykoterapi sjunger inte alltid för själen, men psykedeliska substanser gör ofta det.

En vanlig invändning från psykodynamiska terapimiljöer är att när man använder psykedelika så “hoppar man över” försvarsarbetet vilket gör att ingen verklig kapacitetsökning sker. Man hoppar direkt till känslorna. Det är sant att utan ett gradvist försvagande av försvaren inom ångesttrösklarna kan detta vara en mycket krävande upplevelse och den är definitivt inte för alla: It takes an ego to loose it. Uppmjukandet av egot är bra för personer på motståndsspektrat, men vid svårare skörhet kan man behöva andra mediciner. Dessa är relevanta bekymmer, men de bör inte missbrukas i splittingens tjänst. Alla terapimetoder har potentiella fallgropar åt det ena eller andra hållet. Psykedelikaassisterad terapi har ett antal fördelar jämfört med traditionell terapi, särskilt då att du på ett tillförlitligt och precist sätt kan gå i riktning mot de allra djupaste lagren av psyket och hålla dem öppna i flera timmar. När du bestämmer dig för att arbeta med omedvetna processer så har du alltså här ett robust verktyg. Vissa tycker att verktyget är för kraftfullt och oförutsägbart, som ett tveeggat svärd. Många tycker i och för sig detsamma om ISTDP och det finns ett frö av sanningen i det. Det är desto viktigare att se om det är möjligt att lära sig att hantera verktyget. Vi behöver all hjälp vi kan få när vi ställs inför motståndets råa krafter.

Det är också viktigt i detta sammanhang att nämna MDMA, som har en annan profil än klassiska psykedelika. Eftersom de senare har en mycket ospecifik effekt och inte har inneboende ångestreglerande egenskaper så kan de vara mer utmanande att arbeta med. Det förändrade medvetandetillståndet som MDMA tillhandahåller är lättare att tolerera och kännetecknas av en oxytocinrelaterad ökning av medkänsla och tillit. Detta motverkar ångest och därigenom försvar. När läkemedlet dessutom skärper de kognitiva förmågorna kan det skapa goda förutsättningar för en flera timmar lång mobilisering av UTA. På många sätt är MDMA den perfekta terapikatalysatorn och psykoterapins kinderägg: substansen reglerar ångest utan att sedera, den minskar försvaren utan att du tappar kontrollen och den skapar en grundläggande stämning av medkänsla och tillit samtidigt som den sensibiliserar för spektrat av andra känslor. Det finns, som jag nämnde tidigare, indikationer på att MDMA kan återaktivera kritiska utvecklingsperioder för socialt lärande hos möss. Kanske gäller detta även för människor? De tidiga MDMA-pionjärerna trodde att det mest unika inslaget med substansen var omstruktureringen av tidiga objektrelationer och därmed förändringen av tidiga känslomässiga scheman. Det kommer att bli spännande att se om MDMA-assisterad psykoterapi faktiskt kommer att leva upp till de förhoppningar och förväntningar som skapats av de små men välkontrollerade studierna som redan publicerats.

Vad menar du med att UTA kan mobiliseras i flera timmar? Och finns det inte risker förknippade med detta? 
MDMA har en komplex neurokemisk verkningsprofil där utsöndringen av oxytocin och andra hormoner ger en stark ökning av tillit. Patienterna känner sig trygga både i sinnet och kroppen, utan att man blir nedslöad – i motsats till hur traditionella mediciner fungerar. Tvärtom så blir man mer fokuserad och mer öppen för känslor. När du inte har ångest behöver du inte heller försvar. Kombinerat med en avsikt att arbeta med sina svårigheter inom den terapeutiska miljön, ger detta mer spelrum för UTA som inte längre blockeras av motståndet. Vissa kan fortfarande gå över ångesttrösklar, så visst finns det risker, men toleransfönstret utvidgas kraftigt och det går snabbare att reglera ner ångesten igen. För många innebär MDMA-psykoterapi att de under flera timmar i sträck kan gå in i sig själva och “läsa sig själva som en öppen bok”, som en deltagare uttryckte det.

Som jag förstått det är den vanligaste modellen för psykedelisk terapi en typ av stödterapi. Varför skulle ISTDP vara ett bra ramverk för psykedelisk terapi?
En av de saker jag verkligen gillar med både ISTDP och psykedelisk terapi är att de släpper fram de spontana, självläkande förmågor hos människor som vi alla besitter. Om psyket bara släpps in under ångesten och bakom försvaren så kommer det att, precis som övriga delar av kroppen, att börja läka sina sår på egen hand. En icke-direktiv terapimodell är vettig i detta avseendet. När UTA dominerar bör terapeuten inte stå i vägen utan följa med, lita på och lära av det som kommer upp. Samtidigt är det centralt att ha en djup psykologisk förståelse både under sessionerna innan de psykedeliska sessionerna och sedan efteråt i integrationen av materialet som dyker upp under en session. Jag tror att personer med erfarenhet av EDT kommer att ha en bra utgångspunkt för att utöva psykedelisk terapi eftersom de är vana vid att arbeta med krafter och motkrafter, vana med att vara i djup känslomässig bearbetning – och för att de inte kommer att låta sig skrämmas av lite mörker.

Jag var förresten på den otroligt solida konferensen “Colloquium on psychedelic psychiatry” som Nätverket för psykedelisk vetenskap arrangerade i Stockholm under hösten 2018. Trots ett annars mycket bra program slogs jag av att knappt några föreläsare hade ett explicit fokus på vikten av komplexa relationella känslor, och deras betydelse vad gäller utvecklingen och vidmakthållandet av psykiska störningar. Från det faktum att psykedelisk terapi i början huvudsakligen ägde rum inom en psykodynamisk ram så verkar pendeln nu ha gått långt i motsatt riktning. Nu finns det tyvärr få psykodynamiker som sätter sin prägel på fältet. Utan en djuppsykologisk inriktning är det i min mening inte möjligt att fullt ut utnyttja potentialen av psykedelikassisterad terapi. Och kanske svårare att undvika några av de vanligare fallgroparna. Den internationella mailinglistan EDT-list håller just nu på att skapa en separat undergrupp “EDT and Psychedelics” som jag hoppas att fler kommer att registrera sig för.

Hur tror du att den framtida vården kommer att se ut, kommer alla patienter att erbjudas psykedeliska substanser eller kommer det bara erbjudas vid komplexa fall? Och hur skulle du vilja att framtidens vård ska se ut?
Min största önskan för framtida vård är att patienter inte bara ska få möta wounded healers utan också healed healers. Psykedelikassisterad psykoterapi kan vara ett bra verktyg för att nå ännu djupare in i oss själva, bidra till en form av egenterapi som är nödvändig för att kunna nå tillräckligt djupt in i och uthärda det komplexa känslomässiga landskap vi vandrar runt i varje dag på jobbet.

När det gäller behandling för patienter bör inga specifika metoder erbjudas för alla. Inledningsvis kan det nog vara naturligt att tänka på att använda psykedelika som ett verktyg först vid behandlingsresistens, vid särskilda specialiserade kliniker. MDMA-assisterad psykoterapi tror jag kommer att vara lättare att implementera i bredare utsträckning, som en del av sedvanlig behandling. Och nu har jag inte ens diskuterat ketamin, där den tillgängliga forskningen är så solid att implementeringen kan ske omedelbart. För psilocybin och MDMA hoppas de drivande forskargrupperna på att substanserna blir godkända som läkemedel under de närmaste åren. Detta hänger på om de preliminära resultaten från mindre studier bekräftas i de nu pågående stora fas 3-studierna. Låt oss hoppas att alla dessa små fynd visar sig hålla i större studier och vara generaliserbara så att vi kan få fler verktyg i vårt arbete – för att hjälpa oss själva, våra patienter och våra nära och kära.


Här hittar du de senaste intervjuerna som vi publicerat:

Jeanne Isaksen: “ISTDP-miljön har en lång väg att gå när det gäller känslomässig öppenhet”

Här kommer en intervju med Jeanne Isaksen, leg. psykolog. Jeanne har tidigare varit ordförande i dansk selskab for ISTDP och driver i nuläget ISTDP-instituttet som erbjuder utbildning och handledning inom ISTDP i Danmark.

Jeanne Isaksen

Hur känns det att arbeta med och lära ut ISTDP just nu?  
För mig är det berikande att arbeta med ISTDP – det är fascinerande att försöka förstå och fånga komplexiteten i våra mänskliga reaktioner, känslor, tankar och behov – i synnerhet de som utspelar sig här och nu i relation till de människor vi omger oss med och som vi står nära. Och att se hur våra tidiga byggstenar, anknytningsupplevelser – på gott och ont – ingriper och kan störa våra nuvarande relationer eller få oss att skada oss själva, avvisa oss själva och bli självkritiska. Alltså få oss att dra oss undan från kontakt, bli ångestfyllda och så vidare. Det är rörande och givande att försöka nå varje patient, att komma till kärnan och se hur alla dessa negativa erfarenheter från förr kan förvandlas och göra att patienten istället blir en starkare, mer omtänksam människa. Att hjälpa patienten att få en tydligare kontakt med sig själv och med andra. Och att få bevittna hur denna omvandling leder till förbättring och framgångar hos patienten.

Samma komplexitet finns ju naturligtvis i alla oss som har negativa anknytningserfarenheter. Som terapeuter springer vi också in i dessa oläkta sår när till exempel våra patienter är avvisande, nedvärderande, hotfulla, hjälplösa, passiva, ångestfyllda etc. Vi påverkas efter sessionen och kan bli deprimerade, självkritiska, nedslagna, oroliga, börja älta och så vidare. Kanske blir vi avvisande redan under sessionen eller så överarbetar vi, får huvudvärk eller andra ångestreaktioner. Det är här jag tror att ISTDP-miljön behöver utvecklas mycket.

Hur kommer det sig att motöverföringstemat blivit så viktigt för dig?
Under 2003 gick jag med i den första ISTDP-coregruppen i Danmark, med Patricia Coughlin som lärare. Jag hade naturligtvis många reaktioner och symtom både av att läsa teorin men också när jag såg Patricias eller mina kursares terapifilmer. Tre dagar i följd med tung exponering för känslomässigt patientmaterial – det är heavy att smälta! Det var som om det fanns så mycket eget material, så mycket känslomässiga processer, ångest och försvar som öppnade sig i mig – att det kändes som att jag skulle sprica. Vart skulle allt detta ta vägen på så lite tid?

Jag kommer från en bakgrund av läsa en 5-årig utbildning i gestaltterapi (“krop-gestalt terapi“) där det var helt centralt att berätta om hur våra egna oläkta sår och besvär kunde störa vårt arbete som terapeuter. Vi pratade öppet om detta. Men i coregruppen – kanske ISTDP-miljön generellt – var det inte vanligt eller naturligt att fokusera, vara öppen om eller reflektera kring de egna känslomässiga processer som drog igång under utbildningen. Men jag behövde det. Och Patricia började öppna upp för detta.

Längre fram träffade jag och pratade mycket med Jon Frederickson om dessa erfarenheter, och om mina lärdomar från gestaltterapiutbildningen, och det var anledningen till att vi i min senare coregrupp avsatte tid för systematisk gruppreflektion varje dag i coregruppen. Under denna tid gavs vi utrymme att vända blicken inåt för att observera och öka medvetenheten om våra egna konflikt- och persontrianglar, och gavs möjlighet att sätta ord på vad som hade aktiverats i oss själva. Våra omedvetna processer och dynamiska konflikter.

Hur förhåller du dig till studenternas känslomässiga reaktioner när du undervisar inom ISTDP?
Som ISTDP-lärare har jag fortsatt denna tradition med gruppreflektion kring deltagarens inre dynamik. Ju mer vi kan relatera till oss själva och medvetandegöra egna oavsiktliga och omedvetna reaktioner – desto bättre kan vi se dessa processer i våra patienter och förhoppningsvis se till att vi lever upp till vår potential när vi sitter ner med patienterna. Det går hand i hand som jag ser det.

Men när det gäller att förstå denna komplexitet, alltså interaktionen mellan mig som terapeut, mina egna psykodynamiska konflikter och min patients inre dynamik så har vi fortfarande en lång väg att gå, tycker jag. Jag upplever inte att vår ISTDP-miljö i allmänhet hanterar detta tillräckligt bra ännu. Kanske handlar detta om att det är möjligt att tänka att motöverföringen “tillhör det terapeutiska rummet” och därför är “privat”. Kanske handlar det om att ISTDP som metod är svår att lära sig och att vi därför blir väldigt fokuserade på om vi “ser” rätt saker: Kan jag identifiera patientens ångestreaktioner och försvar korrekt? Var befinner sig patienten på spektrat? Gör jag rätt interventioner? Vårt fokus fastnar på patienten, och i mindre utsträckning på interaktionen med terapeuten. Eller så handlar det kanske om att arbete med våra egna känslor kräver mod, mognad och erfarenhet för att våga öppna upp och säga det som behöver sägas – för både handledare och handledare.

I linje med att jag själv har blivit mer erfaren och mognat som lärare och handledare har jag med tiden fått mer mod och öppenhet att bjuda in mina studenter till att prata om hur de reagerar på att träffa sina patienter. Fler frågor i stil med: – Är motöverföringsreaktioner aktiverade? Har du egna symptom? Är egna psykodynamiska teman aktiverade? Frågor om reaktioner och teman som färgar av sig på det terapeutiska arbetet. Tack vare Tony Rousmanieres bidrag med deliberate practice och den handledning som jag har fått från honom har jag och vi som ISTDP-community fått ett större ordförråd för dessa processer och några nya sätt att integrera detta på i vår handledning, så att vi kan utbilda våra elever och oss själva att få mer kapacitet som terapeuter. Det finns en ny öppenhet och kreativitet i handledningssituationen som gör att vi nu kan fördjupa, medvetandegöra och öka studentens förståelse för vad som händer i samverkan mellan patienten och terapeutens intrapsykiska dynamik. 

Tony Rousmaniere har bidragit till att normalisera att vi precis som alla andra “idrottare” har gamla skador som kan dyka upp och hindra oss från att göra vad vi borde. Dessa metaforer har varit till god hjälp för mina studenter att vara mer öppenhjärtliga och reflektera mer över huruvida deras egna processer och gamla skador kan spela en avgörande roll i terapier som har kört fast. Och vi kan sedan göra delar av detta medvetet, så att studenten kan komma vidare med sin patient. Det här finner jag och mina elever mycket givande. Vi är fortfarande i ett tidigt skede, men jag förväntar mig att detta kommer att bidra positivt till hur utbildning sker inom ISTDP-miljön.

Finns det inte risker med att fokusera för mycket på motöverföring?
Jag ser absolut en risk i detta – nämligen att du kan “gömma sig bakom att prata om dig själv”. Till exempel gjorde jag detta under mina år som gestaltterapeut där vi inte tittade på film och observerade hur patienten reagerade på mina interventioner. Så hur hittar vi som lärare balansen mellan att å ena sidan fokusera på att se patientens dynamik, ångest och försvar, vilket innebär att terapin inte tar fart – och å andra sidan att fokusera på studenten och hans motöverföringar eller bristande kapacitet, vilket hindrar honom från att upprätthålla kontinuerlig pressure utan att själv bli för ångestfylld?

Jag är tacksam för de många år som jag har blivit handledd av Patricia Coughlin, Jon Frederickson, Allan Abbass och Josette ten Have-de Labije. Där har jag verkligen upplevt styrkan i den träning och erfarenhet som det innebär att systematiskt analysera videoinspelningar. Var är ångesten just nu? Vilka försvar gör patienten just nu? Vilken överföringsdynamik iscensätts här? För att kunna hjälpa mig som terapeut när mina terapier har kört fast – så att min patient kan bli bättre.

Men som lärare står jag för närvarande inför en inre diskussion och utprovningsprocess. Ska jag betona patientens respons-på-intervention – och fortsätta i mina lärares efterföljd – eller ska jag snarare betona terapeutens respons-på-patienten, terapeutens egna känslomässiga reaktioner? Min egen “take” på detta är att första- och andraårsstudenterna under coreutbildningen ska lära sig de grundläggande ISTDP-färdigheterna: respons-på-interventionkänslor-ångest–försvar och att kunna intervenera i relation till detta. Min upplevelse är att detta i sig självt kan utveckla kapaciteten hos studenterna. Och sedan under andra och tredje året för vi in allt djupare reflektioner av eget dynamiskt material som kan spela in när behandlingar inte kommer någon vart.

Tid och erfarenhet kommer att visa vilket av dessa två fokus som underlättar inlärningen av ISTDP bäst och vilka anpassningar som behövs. En sak är dock säker: vår kunskap och våra metoder för att arbeta med och utbilda inom ISTDP är i en underbar – förhoppningsvis uppåtgående – utvecklingsprocess, och nya förståelser av psyket kommer att dyka upp som kommer att få oss att se och förstå något som vi inte gjorde tidigare. Lärande är alltid möjligt – vi kommer inte att bli uttråkade!


Här är de senaste intervjuerna på ISTDP-sweden: