Välkommen till introduktionsutbildning i Intensiv dynamisk korttidsterapi, ISTDP, i Malmö den 4-6:e november 2020. Kursen omfattar tre heldagar och ger en grundläggande introduktion till ISTDP. Utöver en teoretisk bakgrund innehåller kursen videobaserad undervisning samt rollspelsövningar där du får möjlighet att utveckla specifika färdigheter i att observera patienter och intervenera utifrån ISTDP-principer. Följande moment ingår:
en introduktion till de grundläggande teoretiska principerna inom ISTDP
praktiska färdigheter för att etablera en god arbetsallians och ett emotionellt präglat fokus för behandlingen
praktiska färdigheter för att bedöma patientens ångestnivå och reglera denna
praktiska färdigheter för att identifiera och hantera försvar och motstånd
Kursen leds av de legitimerade psykologerna Liv Raissi och Thomas Hesslow som båda är certifierade ISTDP-terapeuter och ISTDP-handledare. Liv är verksam i privat praktik i Göteborg/Kungsbacka och Thomas arbetar i ISTDP-teamet vid Psykiatri Nordväst i Stockholm.
Introduktionskursen är ett behörighetskrav för att läsa den treåriga Coreutbildningen, om du önskar göra detta senare. Flera coreutbildningar kommer att starta på olika platser i Sverige under 2021. Mer information kan du hitta på www.istdpinstitutet.se
PRAKTISK INFORMATION
Plats: Centralt i Malmö
Tid: 4-6:e november 2020. Samtliga dagar 09.00 – 16.30
Målgrupp: Kursen riktar sig i första hand till psykologer, psykoterapeuter och studenter inom dessa yrken, men vi välkomnar även annan vårdpersonal som kan ha nytta av ISTDP-färdigheter i sitt arbete.
Anmälan: Skicka din anmälan med namn, fakturaadress, arbetsplats och yrkeskategori till thomas.hesslow@gmail.com. Sista anmälningsdag är 7:e oktober 2020.
I dagarna har Fateh Rahmani med kollegor vid Kurdiska Universitetet i Iran publicerat ytterligare en RCT-studie på ISTDP för socialt ångestsyndrom, där de också undersökt om challenge är ett nödvändigt element i ISTDP. Här sammanfattar vi några av slutsatserna från studien.
Fateh Rahmani
Challenge
I arbetet med personer som lider av känslomässig överkontroll – eller högt motstånd som Davanloo kallar det – kännetecknas ISTDP av mer konfrontativa interventioner. Högt motstånd åsyftar alltså personer som har god tillgång till intellektualiserande och rationaliserande försvar, men som är fast i dessa på ett mycket oflexibelt sätt. Detta kan leda till upplevelsen av att vara känslomässigt avstängd, distanserad och att man är som en observatör i sitt eget liv. När Davanloo utvecklade ISTDP var det bland annat för att hitta en sätt att hjälpa denna grupp av patienter att bli kvitt sitt motstånd, i en tid när de av många betraktades som omöjliga att hjälpa.
Schematisk illustration av interventioner med gradvis ökande känslomässig intensitet
Efter en första stund av arbete med att kartlägga försvaren, deras funktion och de negativa konsekvenserna av dem, så menade Davanloo att terapeuten bör övergå till att använda sig av challenge. Det här är förmodligen ett av Davanloos mest originella bidrag till psykoterapin. Från att terapeuten till en början uppmuntrar patienten att göra positiva saker (känna känslor, gå i riktning mot sina mål, undersöka sig själv och så vidare) så skiftar terapeuten här fokus till att uppmuntra patienten att sluta göra något som är negativt för dem. Så här kan en fas av challenge se ut, något förenklat:
Terapeuten: Nu har vi pratat en stund om hur du går upp i dina tankar istället för att känna efter (Intervention: Prata om försvaret: intellektualisering).
Patienten: Mm (suckar).
T: Att du går upp i tankarna är hur du undviker att vara i kontakt med vad du känner. Och undviker att vara i kontakt med mig. (Intervention: Prata om funktionen av försvaret)
P: Mm (suckar).
T: Och så länge du gör så, går upp i tankarna, kommer vi ju inte att kunna hjälpa dig i den här terapin. Eller vad tror du? (Intervention: Prata om de negativa konsekvenserna av att göra försvar)
P: Nej… jag är bara så fast i att tänka. (suckar)
T: Så vad kan vi göra åt att du fortsätter gå upp i tankarna istället för att känna efter? (Intervention: Uppmuntran att vända sig mot försvaret)
P: (suckar)
T: Vad känner du just nu om du inte går upp i dina tankar? (Intervention: Challenge)
P: Jag vet inte… (suckar)
T: Igen går du upp i tankarna. Märker du det? Så om du inte tänker efter, vad är det för känslor som dyker upp just nu? (Intervention: Challenge)
P: (suckar)
Att patienten suckar är här ett tecken på att interventionerna faller väl ut och att patienten både tolererar och kanske till och med behöver challenge för att närma sig känslor. Men challenge är ett tveeggat svärd. På grund av den konfrontativa aspekten så är interventionen något som många terapeuter har svårt att bemästra.
Om man använder sig av challenge innan patienten tydligt har sett sitt försvar, funktionen av det och priset av det, så riskerar man att skada alliansen. Patienten kan uppleva det som att samarbetet brister och att terapeuten är kritisk. Detta kallas för prematur challenge, eller “challenge at low rise”.
Och om man använder sig av challenge i arbetet med sköra patienter så tenderar detta att mobilisera så mycket känslor på en gång att patienten går långt över sin ångesttröskel och blir överväldigad. Snarare än att känslor långsamt får mobiliseras och försiktigt närma sig tröskeln så leder challenge alltså till väldigt tvära kast, med risk för alliansbrott och omfattande regressiva processer.
Den aktuella studien
I den föreliggande studien ville Rahmani med kollegor undersöka dels om ISTDP är effektivt vid socialt ångestsyndrom, och dels om challenge verkligen är en nödvändig intervention för en effektiv ISTDP-behandling. De randomiserade 42 deltagare med social ångest till antingen väntelista, ISTDP eller ISTDP utan challenge (“Interpretation-based ISTDP”, IB-ISTDP). Det var samma terapeuter som bedrev de båda behandlingarna, och de gick en kort utbildning för försäkra sig om att de på ett kompetent sätt skulle kunna arbeta utan challenge. Behandlingarna var korta, åtta sessioner. Det här upplägget påminner om den andra RCT som Rahmani med kollegor publicerade tidigare i år, där de jämförde ISTDP med känslofokus och ISTDP med försvarsfokus. Det påminner även om en välkänd studie av interpersonell terapi, “Is exposure necessary?“, där två olika traumabehandlingar – en med och en utan exponering – jämförts med varandra.
Utfallet visade att de båda behandlingsgrupperna hade stora effekter jämfört med väntelista, både efter behandling och vid sexmånadersuppföljning. Författarna själva rapporterar inte antalet patienter som gått i remission, men medelvärdet på självskattningsskalan LSAS-SR minskade med mer än 50% för båda behandlingsgrupperna och slutade under klinisk cut-off på LSAS-SR (LSAS-SR < 30 helskalepoäng). Detta indikerar en väldigt god behandlingseffekt.
Är challenge nödvändigt?
Så är det nödvändigt att använda challenge för att uppnå goda resultat inom ramarna för en ISTDP-behandling? Korta svaret: nej. Den här studien fann inget stöd för att challenge gav någon tilläggseffekt utöver de andra teknikerna som ingår i ISTDP (pressure, clarification, recap). Författarna själva tolkar detta resultat som att challenge antagligen inte behövs eftersom känslor ändå aktiveras tillräckligt mycket.
“It may be that a more gradual mobilization without prominent use of challenge, results in adequate activation of these dynamic forces in enough cases to not reveal significant differences in outcomes between groups.” (Rahmani et al., 2020).
En förklaring till detta är att många personer med socialt ångestsyndrom inte lider av överkontroll/högt motstånd utan snarare är drabbade av känslomässig underkontroll – vad vi inom ISTDP kallar för repression och skörhet. Med dessa patienter är challenge oftast kontraindicerat, eftersom det sätter för mycket press på patienten. Om vi använder challenge med en patient som är skör så kommer detta sannolikt leda till att ångesten blir för hög eller att olika primitiva försvar, såsom splitting och projektion, drar igång. ISTDP för sköra patienter kännetecknas av ett mer försiktigt tillvägagångssätt som betonar psykoedukation, kognitiva sammanfattningar och andra övningar i att intellektualisera. Antagligen var det precis detta de flesta av deltagarna i studien behövde.
Ett mer finmaskigt svar på frågan om challenge är nödvändigt skulle alltså behöva selektera en grupp patienter med högt motstånd och randomisera dem till ISTDP med eller utan challenge.
Ytterligare en möjlig förklaring till att ISTDP utan challenge klarar sig så bra är dodo bird-effekten. När två bona fide-behandlingar jämförs hittar man generellt sett inga skillnader i effekt.
Rahmani, F., Abbass, A., Hemmati, A., Ghaffari, N., Mirghaed, S.R., (2020) Challenging the role of challenge in intensive short-term dynamic psychotherapy for social anxiety disorder: A randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychology. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jclp.22993
Här är våra senaste artiklar om forskning på ISTDP:
I slutet av sommaren, 26-28:e augusti 2020, kommer Allan Abbass hålla sin årliga svenska Immersion, på temat Trial therapy. Här diskuterar vi de olika alternativen för hur du kan delta.
Till skillnad från många andra terapiformer så inleds ISTDP inte med anamnesupptagning och en teoretisk fallkonceptualisering – istället börjar en ISTDP-behandling med en så kallad provterapi: Trial therapy. Genom att direkt fokusera på upplevelsen av känslor så kan vi skapa oss en bild av vilka problem som terapin ska handla om, vilka diagnostiska avväganden som behöver göras, och hur behandlingen bör struktureras. Allt detta samtidigt som vi gör ett terapeutiskt arbete tillsammans. Flerastudier har visat att detta första samtal kan ha positiva effekter på både psykiatriska symptom och interpersonella problem.
Som vi skrivit om tidigare så kommer årets Immersion att handla om detta inledande 2-3 timmar långa terapisamtalet. På grund av den pågående pandemin så kommer kursen hållas online (via Zoom) och till ett mycket förmånligt pris (ca 4000 SEK). Genom att följa den här länken kan du köpa biljetter och finna mer information.
DELTA FRÅN DITT ELLER KOLLEGAS HEM
För att värna sekretessen kring de specifika fall som kommer diskuteras så kommer bara de som går eller har gått Coreutbildning (inom ISTDP, APT, AEDP eller någon annan form av EDT) kunna delta från sina egna hem.
Om du går/gått Core kan du köpa biljett och så småningom kommer du att få en inbjudan att delta via Zoom från ditt hem.
Om du INTE går/har gått Core kan du köpa biljett och sedan sitta hemma hos någon som går/gått Core som du själv kontaktar, till exempel en kollega eller bekant. Du anger vem du sitter med när du köper biljetten.
DELTA PÅ LOKAL
Några av oss som är engagerade i Svenska föreningen för ISTDP kommer att bistå med lokaler i Stockholm, Göteborg och Lund för att följa kursen tillsammans. Det handlar om lokaler där möjlighet till fysisk distansering kommer finnas och deltagarantalet är begränsat med anledning av den pågående pandemin.
När du köper biljetten ska du ange att du ska sitta med “Swedish society for ISTDP c/o Thomas Hesslow” på frågan om “who will you attend this course with?“. Kontakta sedan thomas.hesslow@gmail.com för att anmäla att du vill följa Immersion från någon av lokalerna (Stockholm, Lund eller Göteborg). Ange vilken stad som är aktuell för dig.
Om du är medlem i föreningen och vill bidra till att öppna fler lokaler kan du vända dig till mig, Thomas, för att diskutera detta.
Du är välkommen på en introduktionskurs (s.k. ”pre-core”) i ISTDP i Göteborg den 17-19 september . Kursen leds av leg psykolog, leg psykoterapeut, ISTDP certifierad terapeut/lärare /handledare Frida Salman Lisak och omfattar tre heldagar (kl 9-17). Den kommer innehålla både teoretiska och praktiska moment samt presentera videobaserade exempel på interventioner.
Välkommen till introduktionsutbildning i ISTDP, pre-core, på Zoom den 7-9:e oktober 2020. Kursen omfattar tre heldagar och ger en grundläggande introduktion till ISTDP. Utöver en teoretisk bakgrund innehåller kursen videobaserad undervisning samt rollspelsövningar där du får möjlighet att utveckla specifika färdigheter i att observera patienter och intervenera utifrån ISTDP-principer. Följande moment ingår:
en introduktion till de grundläggande teoretiska principerna inom ISTDP
praktiska färdigheter för att etablera en god arbetsallians och ett emotionellt präglat behandlingsfokus
praktiska färdigheter för att bedöma patientens ångestnivå och reglera denna
praktiska färdigheter för att identifiera och hantera försvar och motstånd
Kursen leds av de legitimerade psykologerna Niklas Rasmussen och Thomas Hesslow, som tidigare startade ISTDP-teamet vid Psykiatri Nordväst och som båda är certifierade ISTDP-terapeuter och ISTDP-handledare. De har sedan 2015 haft kontinuerlig handledning av Tobias Nordqvist och Jon Frederickson.
Introduktionskursen är ett behörighetskrav för att läsa den treåriga Coreutbildningen, om du önskar göra detta senare. Flera coreutbildningar kommer att starta på olika platser i Sverige under 2020 och 2021. Mer information kan du hitta på www.istdpinstitutet.se
Pre-core via videolänk tidigare i år
Praktisk information
Plats: Zoom.
Tid: 7-9:e oktober 2020. Samtliga dagar 09.00 – 16.30
Målgrupp: Kursen riktar sig i första hand till psykologer, psykoterapeuter och studenter inom dessa yrken, men vi välkomnar även annan vårdpersonal som kan ha nytta av ISTDP-färdigheter i sitt arbete.
Anmälan: Skicka din anmälan med namn, fakturaadress, arbetsplats och yrkeskategori till thomas.hesslow@gmail.com. Sista anmälningsdag är 7:e september 2020.
Under året har det kommit ett tiotal empiriska studier, varav fem RCT-studier, som utvidgar evidensbasen för ISTDP. Vi har tidigare sammanfattat flera av dem här på ISTDPsweden. Dessutom har det kommit några fallstudier och ett par översikter. Här är några av de centrala slutsatserna från det senaste årets ISTDP-forskning:
Nedan har jag sammanställt en tabell över de tillstånd där ISTDP “har evidens“, dvs. har studerats i minst två RCT-studier av olika forskargrupper.
Som några av er säkert minns så såg det ungefär likadant ut förra året: ISTDP har evidens vid personlighetssyndrom, depression, social ångest, paniksyndrom och funktionella somatiska symptom. Dessutom finns det “modest” vetenskapligt stöd för ISTDP vid tvångssyndrom och generaliserat ångestsyndrom – då dessa båda tillstånd studerats i varsin RCT-studie. Vidare finns det andra typer av studier som visar på en potentiell effekt av ISTDP vid beroendeproblematik, ätstörningar, PTSD, magbesvär, psykos, bipolär sjukdom, kronisk smärta och sexuell dysfunktion.
Sammanlagt så finns det i nuläget kring 250 randomiserade-kontrollerade studier som visar att psykodynamisk behandling (inklusive ISTDP) är en säker och effektiv behandling vid ett stort antal psykiatriska och somatiska tillstånd.
Rekommendationer
Som jag skrivit om förut så har mångastudierav ISTDPsmå stickprov och bristande forskningsdesign. Detta beror till stor del på att det är svårt att hitta finansiering för studier av psykodynamisk terapi. Så även om det i nuläget finns evidens för ISTDP vid ett antal tillstånd så finns det gott om kunskapsluckor, och inte för något tillstånd är evidensläget så pass starkt att vi kan uttala oss med stor säkerhet.
Mot bakgrund av detta bör varje ISTDP-behandling utvärderas noggrant, både kvalitativt och kvantitativt, för att säkerställa att behandlingen är säker och effektiv. ISTDP-terapeuter bör gå i handledning och få regelbunden feedback baserat på videoinspelade terapisessioner. Om effekt uteblir så bör andra behandlingsmetoder och vidareremittering övervägas.
Allan Abbass at the 8th Swedish Immersion in late summer 2019
How does it feel to do yet another Immersion in Sweden? I am very much looking forward to providing another ISTDP immersion to all of the Swedish colleagues and in collaboration with the Swedish ISTDP trainers.
The theme of this year’s Immersion is the initial session, the trial therapy. How come you put so much emphasis on this part of the treatment? The trial therapy is in itself a treatment but also is the basis on which further treatment sessions are built. This first session is the most important part of the treatment. When this process goes well and helps the therapist to understand the patient, and the patient to understand the process, it strongly predicts a good treatment outcome.
How do you prepare for a trial therapy? Do you plan ahead in any way on what you want to aim for? The main preparation for the trial therapy is being knowledgeable on ISTDP psychodiagnosis and treatment processes for different groups of patients. This requires the full ISTDP training including immersions, video review of cases and so on.
As for a specific case, as a general principle I do not want to have too much knowledge about the patient ahead of time. I want to develop my own understanding of the patient and their problems.
The way I currently work is that people are referred and I look at the referral information in case there are some reasons I need more information prior to a trial therapy. Then the patient goes on a long waitlist so that by the time I see the person I don’t recall much of those details I looked at before. This way it is a fresh look at the patient and his problems
How has your understanding of the trial therapy evolved over the years? What are some of the key things you have learned? One of the key things that I’ve come to learn is the issue of how much conscious alliance is required versus how much the process relies on mobilizing the unconscious therapeutic alliance. This balance is different depending on the patient category. For moderate resistant patients, conscious therapeutic alliance is already present so there is no need to spend time building this. For much more complicated patients (eg. fragile patients) more time is required to build a conscious alliance coupled with some focus on unconscious processes and signaling to the patient that the unconscious will be known at some point. It is very important toward developing hope that the more disturbed patients know that their unconscious will eventually become known.
The other issue is how important psychodiagnosis is. In the early years of my work I was often not clear about the psychodiagnosis and that lead to dropouts and misalliances as well as limited treatment effects in some of those cases. With improved psychodiagnostic skills, dropouts and misalliance are less frequent.
What did Davanloo have to say about your trial therapies, if anything? When I was in supervision with Davanloo we typically would study the trial therapy sessions. Of course that feedback varied greatly from patient to patient. Full range of feedback varied from him overly challenging me about things I had done or had not done, all the way up to saying that the treatment trial was great teaching material. It was great to get his feedback and to make adjustments in those cases where I was missing the understanding of the patient’s problems or was not having properly timed interventions.
You’ve said that doing block therapy requires a lot of knowledge about how to proceed through the different stages of therapy, and that it might not be suitable for beginning therapists. In what way does this apply to trial therapy? Should the structure and goals of the trial therapy be different for different levels of trainee development? One thing that varies with therapist experience is how much time it takes for trial therapy. When I started this work in 1990, I would leave the whole afternoon open for a trial therapy starting at 13.00 and sometimes would go into the early evening. When I was in training with Davanloo at McGill University in Montreal, the trial therapies would be all day long on the Monday from 08.30-17.00. He would come out and teach in between segments. Suffice it to say these were not quick trial therapies. As part of my work there, it was my job to analyze videos and produce reports as part of the research. It was quite helpful to take the time to do that.
Over time my trial therapies have shortened substantially. Now I just leave two hours, and if I need another segment of two hours I will go ahead and plan that.
For the new therapist, I do recommend leaving enough time for you to establish a conscious therapeutic alliance, gather history, do the psychodiagnosis, and see if it is possible to mobilize the unconscious therapeutic alliance in the trial. You also need time to recap, review the process, close it up and plan forward.
What do you think other treatment models could adapt from the concept of the trial therapy? There’s no question that the information from the metapsychology of ISTDP is useful in any psychological assessment. Capacity to recognize unconscious emotional processes as well as unconscious anxiety and unconscious behavioral defenses can aid any psychotherapist doing assessment or treatment regardless of the model.
This is simply because attachment occurs in every psychotherapy model and every assessment interview. When attachment related feelings are activated, anxiety and defenses occur within the unconscious of the patient and have quite an effect on the interactional process. At the same time attachment-related feelings can activate in the psychologist and have a dramatic effect on the interactional process from this perspective.
The ISTDP framework allows the therapist to be conscious of what he is doing for his sake and the sake of the patient.
Throughout the years you’ve shown some great trial therapies at your Immersions in Stockholm. I assume these are some of your best work. How does an average or below average trial play out for you? There are a range of responses to the trial therapy. On average there are symptom reductions and interpersonal gains based on some hundreds of trial therapies we have studied. When the trial is less effective or not effective, there are a combination of causes.
These include misreading of the front of the system, inadequate work on defenses, inadequate anxiety reduction which make the process uncomfortable for the patients. In these cases, the patient is too anxious or the process is too flat. Patient factors include heavily syntonic defense systems, conscious obstacles to engagement that the person does not share with therapist and medical factors which interrupt the process. The likelihood of these difficulties reduces after doing 100 or more trial therapies or after 2000 hours of therapy and case reviews.
Do you find you have specific patterns where you consistently find yourself being less effective during the trial therapy? Or did you have such patterns before? In the early work I was doing, there were certain patient styles, including those with significant repression who would disappear from the treatment process and slip into a passive regressive position. With those individuals early in my training I was tending to withdraw rather than to move in and clarify and challenge these defenses. To overcome this pattern it was important for me to self-review videos and try to determine the emotions that were being triggered in me during these processes. Such video self-review is a great tool to help us access our own emotional processes in the patient interactions.
What are you currently working on improving as a therapist right now? The area I am currently working on is that with those patients who have severe personality dysfunction including dissociative identity and psychotic disorders. There are multiple moving challenges with these patient populations.
How are you proceeding on improving your work with this patient group? I’m using the same process I’ve used with each other patient category. Namely the review of videos, reading about these cases, feedback from the patients, trial and evaluation of different interventions at different points in time and on some occasions peer input. I’m convinced that there are some severely ill patient populations that none of us should be working in isolation with. We should all have an opportunity to review cases with someone on an as needed basis.
We’ve previously talked about the different phases in your development as a therapist. There was an early phase in the nineties, a therapist style which you’ve described as “applying a technique”, and over the years a transition to a second phase, which you’ve described as “living the technique”. Can you say something more about the development of your therapeutic style? When I first started to learn this method, I considered myself to be a warm person who liked people and liked to talk to people and learn about them. As a beginning ISTDP therapist, I had to incorporate certain observation skills and procedural skills on top of my personality. At first it felt unnatural in some ways and felt less “warm”. The process felt mechanical. I think I lost some therapeutic efficacy in some ways in the early stages.
This mostly affected the patients who were more resistant or fragile. I found that this did not affect working with more lower resistance patients from the beginning because I was more comfortable and natural in those settings and did not need to use challenge as a therapeutic technique. Working with those low resistance patients mobilized less emotions and anxiety and defense in me as well. As my own underlying feelings started to be mobilized and could be experienced, it was vastly easier to sit and experience the feelings the patient had without resorting to mechanical techniques or other defenses.
As I got comfortable with more resistant patients and fragile patients, it became more and more natural to engage the person with my natural self. In the interviews I will show in the Immersion you will see two older ones and four newer ones that will give you an idea of these changes over time.
Really, some of the keys to becoming a successful therapist include being comfortable, having access to our own feelings and coupled with this, having technical knowledge of timing of interventions.
Anything else you’d like to add ahead of the event? I am looking forward to working with you. It looks like this immersion will be held online. That being the case you’ll have the privacy of your own house, as long as your kids and pets aren’t interrupting you too much, to have a personal experience while studying this trial therapy process. All the best to you in your work.
The 9th Swedish Immersion is held online at the end of the summer, 26-28th of August.
If you enjoyed this Allan Abbass interview, you might be interested in our other interviews. For more thoughts about ISTDP training, you can check out the interviews with Patricia Coughlin and Jon Frederickson. We also did a short piece with Allan last fall, which you can find here. You can find all of our english content by following this link. Below you’ll find our latest interviews:
En fördjupningsutbildning i ISTDP kommer att arrangeras av Rasmussen Psykoterapi AB med start i februari 2021. Utbildningen sker i samarbete med ISTDP-institutet, Sveriges nätverk för utbildare i ISTDP.-utbildare och handledare. Kursen är ackrediterad som specialistkurs av Psykologförbundet.
Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) är en affektfokuserad psykoterapeutisk modell med teoretisk grund i psykoanalysen. Modellen har ett växande forskningsstöd för behandling av bland annat behandlingsresistenta depressioner, funktionella somatiska symtom samt personlighetssyndrom. Eftersom det är en transdiagnostisk modell passar den även bra för patienter med psykiatrisk samsjuklighet av olika slag. Metoden innebär att man lär sig anpassa behandlingen efter patienten utifrån den respons man får i form av t.e.x. undvikandebeteenden (försvar) eller ångestreaktioner. Behandlingsupplägg och interventioner skiljer sig mycket åt beroende på patientens kapacitet och ambitionen är att behandlaren ska vara så flexibel och effektiv i sitt arbete som möjligt.
En fördjupningsutbildning i ISTDP är inte enbart en utbildning i en specifik psykologisk behandling. Utbildningen etablerar även generella hjälpsamma principer för hur man kan utvecklas som behandlare i syfte att hjälpa fler patienter: hur videoinspelning av patientsamtal används i handledning, hur man själv kan titta på videoinspelade samtal på ett konstruktivt sätt, hur man övar på specifika psykoterapeutiska färdigheter, hur man maximerar effekten av expert- och kamrathandledning etc. Dessa principer (kallade ”deliberate practice”) bygger på forskning gällande hur man uppnår expertis inom ett område och är användbara oavsett vilket psykoterapimodell man arbetar utifrån.
Upplägg
Utbildningen följer det upplägg som utvecklats av Jon Frederickson mfl, så kallad Core training: tolv heldagar per år fördelade på fyra tredagarspass. Utbildningen omfattar tre år. I varje tredagarsmodul tas en specifik aspekt av ISTDP-metoden upp i teoretiska genomgångar och olika typer av praktiska, färdighetsutvecklande övningar (rollspel). Inom ramen för varje modul erhåller varje student en timmes individuell handledning utifrån en egen, filmad terapisession. Fokus ligger på praktik snarare än teori eftersom det förväntas ge större effekter i den enskilde studentens/behandlarens arbete med patienter. Mellan åtta och tio studenter ingår i gruppen och ambitionen är att skapa en lärandemiljö där var och en ges utrymme att lära och utvecklas optimalt. Därför läggs stor vikt vid att bygga trygghet och tillit i utbildningsgruppen. Varje utbildningsdag avslutas med en grupprocesstimme för att främja lärande, utveckling och ett gott klimat i gruppen.
Huvudlärare är leg psykolog Niklas Rasmussen. Niklas har genomgått core-utbildning i ISTDP och går nu en lärar-/handledarutbildning för Jon Frederickson, en av världens ledande experter inom ISTDP och ISTDP-handledning. Liv Raissi, leg psykolog och ISTDP-terapeut och certifierad ISTDP-utbildare, kommer vara gästlärare vid ett eller flera tillfällen under utbildningen. Även andra gästlärare kan tillkomma.
Krav för att bli godkänd: närvaro och aktivt deltagande vid samtliga kurstillfällen. Varje student ska ta med filmade terapisessioner till varje utbildningstillfälle för att få handledning. Inför varje utbildningsmodul kommer studenterna få information om kurslitteratur att studera in bestående av vetenskapliga artiklar (tillhandahålls utan extra kostnad) och utvalda kapitel i ISTDP-relaterade fackböcker (införskaffas av kursdeltagarna själva).
Lokal: ISTDP-mottagningen Stockholm, Timmermansgatan 9, Stockholm
Kostnad: 6500kr exkl. moms per tredagarsmodul.
Kvalifikationskrav: Psykolog- eller psykoterapeutlegitimation. Psykologer som går PTP-tjänst kan erbjudas plats men då görs en individuell bedömning. All erfarenhet av psykoterapeutiskt arbete är meriterande.
Kursstart: 15-17 februari 2021.
Ansökan: Skicka din ansökan till rasmussenpsykoterapi@gmail.com med information om psykolog/psykoterapeutleg, år då leg utfärdades, beskrivning av arbetslivserfarenheter och tidigare relevanta utbildningar. De som tackar ja till att gå utbildningen förbinder sig att delta under utbildningens första år, dvs. de första fyra tredagarsmodulerna. Fullt pris kommer att debiteras även vid frånvaro.
In the midst of the CoVid-19 global pandemic we found some time for an interview with José Verpoort-Douw. José is a psychiatrist and ISTDP clinician in the Netherlands, running an ISTDP residential treatment center called “The ISTDP-House“. Before that, she was one of the lead clinicians at the state funded residential treatment center for personality disorders “De Viersprong”.
You’ve been managing the ISTDP-House for a few years now. How does it feel? It feels great!
What’s the background of the ISTDP-House? The idea behind the ISTDP-House was born in February 2016. At that time I was the last man standing – so to speak – in the Viersprong working with ISTDP. At that time this was mainly a daytime treatment program. The management had decided to stop offering ISTDP at the Viersprong all together and my colleagues – José Gelens, art therapist and Tineke Roks, social worker – were suddenly told to end the group we had in treatment at that time.
José Verpoort-Douw
Coincidentally, at the time we had asked the group of patients to give their consent to make a film about the treatment program, to present in Amsterdam at the IEDTA 2016 conference. The patients enthusiastically had agreed upon this idea. They told us that their most important reason for this was that they desperately wanted to keep this treatment program alive. They said it was the best treatment they had received so far for their personality related problems. And because their privacy was at stake, we shared the decision of the management with them. So they would know that despite our film/our presentation, the program was about to stop.
To our surprise and our admiration this patient group decided to start a petition to prevent the Viersprong from ending the treatment program. Within no time the petition had over 400 signatures: ex-patients, their network, colleagues from near and afar and so on. The patients also went to the radio to talk about the treatment program and the plans to stop it. Following this, the Viersprong decided to cancel its plans of stopping the ISTDP program. They even decided to make it a larger program! But not with me, I thought… I had had enough.
We felt very supported and in a winning mood, of course, and Kees Cornelissen and me decided to pick up an old idea of ours: to start a private initiative for ISTDP treatment for patients with severe personality pathology. And two years later, in February 2018, we hired a house where the ISTDP-House was founded.
To be your own boss with no threats of managers thinking everything should be better, more innovative, more cost-efficient, more hip or more whatever. It feels great! And being able to adjust the program according to what you think is the best way forward. Patients are very satisfied with the program, just as they were at the Viersprong. Here’s our page on a site for health care reviews (it is in Dutch, I’m afraid).
“After previous treatments I came to the ISTDP-House a bit skeptical. I could not reach the pain that was so deeply hidden. But soon I felt listened to and that gave confidence. In a safe environment for me, the therapists peeled the onion to get to the core of the blocked pain. Together with the group and the openness and vulnerability of everyone, I was able to take great steps. Now that I am finishing this process, I have regained peace and positivity and will certainly recommend this treatment to everyone.” – Patient review at Zorgkaartnederland.nl (our translation)
Why is ISTDP a good treatment of choice for personality disorders? ISTDP is the best choice for personality problems for principally two reasons. The first one is that personality disorders are deeply rooted within the person and are built around feelings about very painful experiences in the past. To solve these problems and these patterns, patients not only need to think differently about these experiences, but also to feel differently about them. In order to get lifelong change.
The second reason is that psychotherapy has the best yield if the therapist believes firmly in the method. That is the reason that if I am to apply psychotherapy to patients with personality disorders – ISTDP is the only frame of reference I believe in – then this will be the only frame of reference in which I can be effective.
Did you manage to get state funding – as in De viersprong – or is this a completely private clinic where the patients pay themselves? The Netherlands have a good insurance network for mental health. Thus, the treatment at the ISTDP-House is paid for by insurance companies. It’s not as much money as at De Viersprong or at other big mental health institutes, but since we have less costs we manage to make it viable. I mean, we have no managers, no financial department or Human Resources department and so on.
We also ask patients to contribute in the costs if they can afford it. Our policy is that everyone who needs this treatment must be able to acquire it. Of course people with personality problems are not the most successful people in work and financial issues! So, we are glad we don’t have to ask them to pay for it themselves in the case they cannot afford it.
The Netherlands have been pioneering both ISTDP residential treatment and ISTDP group therapy. Can you describe your model? At the moment the ISTDP-House is the only place in the Netherlands where ISTDP is offered in a residential setting. As stated earlier personality disorders are deeply rooted and by having a very intensive treatment, within a group, it is possible to make a difference in a relatively short period of time.
Our treatment duration is one year. Within this year there’s a three-month period of daytime treatment, three days a week, in a group of eight patients. They all suffer from personality disorders, mainly Cluster C. By working in a group you have several advantages. For example, in a group patients are able to confront and support each other in a very effective way. Also, to self-attack is one thing, but to see someone else do this is something completely different. Patients want to shout: stop doing that to yourself! And then they realize: Oh my god. I do this to myself too! This experience in the group setting can be very powerful.
ISTDP-House in Bergen Op Zoom
What else can you tell us about the structure of the program? It’s a big and difficult question. Well- we have a three-day day-treatment. Patients have therapy from 9.30 – 16.30 each day, where everything is done within the group of 8 patients. This is the schedule:
Monday 9.30 – 10.30. Week opening. The patients report on how they have been working on their therapeutic focus during the last four days at home and what they plan to do for the next three days in the daytime treatment. At this point, two or three patients get a “focus sentence” from the staff: One sentence pinting out what we thought of the progress of the last period and the second sentence what we think they should focus on for the next period. The focus sentences are on a list in the living room of the patients for everyone to see. 10.45. Arts therapy. 12.30. Lunch with social workers – this is a therapy session too. 13.30. Physical therapy 15.00. Sociotherapy and closing of the day.
Tuesdayand Wednesday 9.30 – 12.00. The day starts with two individual sessions with group attending, followed by a group session of 45 minutes. A social worker or arts therapist is attending as a co-therapist. 12.30. Lunch 13.30. Arts therapy 15.00. Sociotherapy. At the end of the Wednesday we make plans for how to work on the respective focusses during the next four days in their own environment.
I hope this gives you an overall idea of the structure. The pressure to change your patterns is high.
What are some of the main challenges with the residential format? Personally I think the biggest challenge is the portrayal of anger towards other group members. As a lot of patients have run into real violence towards themselves as a child, this can be very disturbing and hard to observe. But we usually find a way to handle this, and especially the transfer after the violence helps everyone put things back in perspective. Also it helps group members to realize and accept that they themselves have these primitive feelings inside them as well.
The differences in the ego-adaptive capacity of the different group members is something where much work needs to be done. But patients are very well capable of understanding and accepting that what works for one patients might be too difficult or too disturbing for someone else, and they support each other in doing what is best for them. Most of the time I see little challenges and a lot of opportunities!
Do you collect data from your patients or do other kinds of research? A big obstacle to implementing ISTDP in Sweden is the lack of robust evidence, so it’s always interesting to see data from the real world. Sure we do! We are obliged to do so, using ROM, as the insurance refuses to pay if you don’t have enough questionnaires filled out by the patients (you might read the irony in this sentence). But we decided to take this obligation serious. This is a rather expensive treatment, and we are a very small company, so we see it as our duty to prove that we are worth every penny (euro cent, that is). We are having some trouble to translate our ROM-outcomes to an effect size.
The most striking results we have at this moment is the patient satisfaction measure (CQi-AMB). We aim at a higher score than 7 on two questions: did you reach your treatment goals? and would you recommend this treatment to patients with similar symptoms? On the first question we average almost an 8 and on the second question almost a 9. This makes us proud – but it might not be what you need as “robust evidence”. We’re in the process of using the BSI to calculate effect sizes and so on.
At the Amsterdam presentation you showed a “head-on collision in concert”, with the patients helping the therapists out. Can you explain what that means? Is this something that you still encourage? The concept is simple. Head-on collision in concert means that you and the patients of the group help one patient confront his or her resistance. We still do it. Do we encourage it? Well, it depends. On the one hand it depends a lot on the skills of the therapists and also – which might sound strange to some – on the skills of the patients. Sometimes the patients are very skilled in confronting each other on a moment-to-moment basis – sometimes not so much, which can be rather unhelpful and frustrating. It is not a technique you can find in the literature, as far as I know, but it is something I invented – in concert so to say – with the two colleagues you saw me with in Amsterdam: Tineke Roks and Josephine Gelens.
A while back – before this whole Corona experience – we had a patient who started crying whenever she was angry. This was pointed out to her in the individual sessions, but she had trouble admitting it. The group picked it up and each time she started crying (except of course, when there was real sadness!) the group asked her to stop crying and see together how she had just perceived the individual who “made her” cry. After a few times she began to see the pattern and it helped her a lot.
Moving on, what are some of the things you are struggling to learn as a therapist at this moment? I am struggling not to get involved in rationalization instead of confrontation, clarification and challenge! Also I tend to be the hardest working person in the therapeutic process, giving the patient the opportunity to lay back and see how very well I am trying to help them. So I struggle to improve this!
Sometimes the group of patients help me out with this. After the individual session – the patient group attends the individual sessions for joint learning – they sometimes are a little bit angry at the patient. They say: José was working so hard for you and you did nothing on behalf of yourself, that really annoyed me. Then I know. I did it again! I was overworking. So working in a residential setting is a very educational process for everyone, not only for the patients.
What do you envision for the future of ISTDP? Dreaming about the future… I would really like to think about the ISTDP-House concept becoming a standard approach, applied all over the world for patients with personality disorders. I really would like that!
ISTDP has been implemented and evaluated in residential settings in a few places around the world. Results from De Viersprong in the Netherlands have been reported in this book by Kees Cornelissen, the Drammen clinic in southern Norway has been covered in severalpublishedpapers while data from the Bridges Rehab in Arizona was published last year. All of this data is very encouraging, but high-quality RCT-studies are needed to draw definitive conclusions about the effects of the model.
If you liked this José Verpoort-Douw interview you might be interested in our other interviews. Concerning ISTDP clinics and group treatment, we talked to Kristy Lamb a while ago who’s running an ISTDP treatment center in California. You can find all of our english content here. Below you’ll find our latest interviews:
Under de senaste veckorna har flera studier om ISTDP vid depression publicerats. Här sammanfattar vi Joel Town med kollegors långtidsuppföljning från Halifax Depression Study.
I dagarna publicerades 18-månadersuppföljningen från Halifax Depression Study som genomfördes av Joel Town med kollegor för några år sedan. I studien randomiserades sextio personer med depression som inte fått effekt i minst ett tidigare behandlingsförsök till antingen 20 sessioner ISTDP eller sedvanlig behandling (TAU). Nästan 90% av studiedeltagarna uppfyllde kriterierna för något personlighetssyndrom, och ungefär lika många av dem hade något kroniskt somatiskt tillstånd. Enligt Allan Abbass hade hälften av patienterna “fragile character structure” enligt ISTDP-diagnostiken.
Joel Town
Effekterna i den ursprungliga studien var väldigt goda, då hela 36,0% av de som fått ISTDP var i remission sex månader efter behandlingen, jämfört med 3,7% i kontrollgruppen. Det visade sig att denna goda effekt för ISTDP-gruppen höll i sig vid långtidsuppföljningen, och ytterligare några deltagare var i full remission efter 18 månader (40%). I kontrollgruppen var det också många fler som gått i remission, 29%, vilket möjligen går att förklara med att de erhållit signifikant mer farmakologisk och psykologisk behandling under uppföljningsperioden.
Unika fynd
Den höga graden av remission vid 18 månader är sannolikt det som gör den här studien unik, och inga andra studier har kunnat visa så höga remissionssiffror vid långtidsuppföljning. Även om andra studier visat höga remissionstal vid kortare uppföljning så har dessa inte hållit i sig. Så här skriver Town med kollegor i diskussionsdelen av artikeln:
“The numerical remission rates following ISTDP at 18 months (40%) are comparable to the largest remission rates at 12 months in other published RCTs for TRD (40% (Wiles et al., 2013); 37.5% (Eisendrath et al., 2016)). The remission rates at longer-term follow-up reported in previous trials for TRD are lower (28% at 46 months (Wiles et al., 2016); 14.9% at 42 months (Fonagy et al., 2015)) than those at 18 months following ISTDP. Based on the remission rates reported over time in the CoBALT study (Wiles et al., 2016), the effectiveness of CBT for TRD may decline over long-term follow-up. In residual depression, the effects of CBT in preventing relapse and recurrence were initially found to persist, but were lost at longer-term follow-up (Paykel et al., 2005). Although the Tavistock Depression Study found that decrease in depression scores continued after long-term psychoanalytic psychotherapy, 18 months post-treatment remission rates were ‘infrequent’ (Fonagy et al., 2015). It is unclear whether smaller treatment effects at long-term follow- up based on the complex needs of people with TRD are to be expected. Future research needs to better understand if therapy could be optimised, extended or medically augmented to facilitate remission.”
billig terapi?
Som vanligt i studier från Halifaxkliniken så finns det även en kostnadseffektivitetsanalys. Jämfört med sedvanlig vård så var de direkta kostnaderna för ISTDP något billigare (i snitt ca 34400 SEK per ISTDP-patient jämfört med ca 38100 SEK för sedvanlig behandling). Eftersom effekten både kort- och långsiktigt var större så innebar detta tydliga fördelar vad gällde kostnader. I analysen var sannolikheten 64,5% att ISTDP skulle vara mer kostnadseffektivt än sedvanlig behandling.
problem
En ny översikt av ISTDP vid förstämningssyndrom lyfter fram Halifax Depression Study som den hittills mest högkvalitativa ISTDP-studien som de kunde hitta vid behandling av depression och bipolaritet. Exempelvis så har Town med kollegor använt sig av strukturerade bedömningsförfaranden såsom strukturerade diagnostiska intervjuer (MINI och SCID-II), självskattningar och bedömarskattat primärt utfallsmått (HAM-D). De har även en randomiserad design och de har bedömt behandlingens följsamhet (“treatment integrity”) strukturerat med hjälp av CPPS. Detta skiljer ut studien från många andra underfinansierade ISTDP-studier. Det största problemet med studien som hindrar definitiva slutsatser från att dras är att stickprovet (N=60) är så litet. Vidare diskuterar författarna själva att forskargruppen är jävig i relation till ISTDP (“allegiance effects”), och att kostnadsdatan har luckor.
Ytterligare en potentiell brist är att studieterapeuterna utgörs av “expertterapeuter”, vilket gör att det är svårt att veta om resultaten vi ser är effekten av en metod – ISTDP – eller av det faktum att det är experter som ger behandlingen. En tidigare studie av Robert Johansson med flera visade att Allan Abbass hade signifikant större effekter än hans kollegor, och problemet med “experteffekter” har tidigare diskuterats i relation till ISTDP i en systematisk översikt.
Town, J.M., Abbass, A., Stride, C., Nunes, A., Bernier, D., Berrigan, P. (2020) Efficacy and Cost-Effectiveness of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy for Treatment Resistant Depression: 18-Month Follow-Up of The Halifax Depression Trial, Journal of Affective Disordershttps://doi.org/10.1016/j.jad.2020.04.035
