ERiCA-projektet: Hjälp till att rekrytera studiedeltagare

ERiCA-projektet: DELTAGARE SÖKES TILL STUDIE SOM UTVÄRDERAR EFFEKTEN AV INTERNETBASERAD PDT FÖR TONÅRSDEPRESSION

Just nu utvärderar ERiCA-projektet (EaRly Internet-based interventions for Children and Adolescents) psykodynamisk, affektfokuserad behandling via internet för ungdomar mellan 15 och 19 år, som lider av depression. Den affekfokuserade behandlingen jämförs i studien mot en internetbaserad KBT.

För dig som vill veta mer om hur behandlingen går till finns en film som förklarar det närmre:

ERiCA-studien syftar både till att utvärdera effekten av de båda behandlingarna, men forskarna hoppas också kunna undersöka hur behandlingarna fungerar och om någon av behandlingarna passar bättre för vissa grupper av patienter. Studien är viktig då det över lag finns många färre studier som undersöker effekten av psykologisk behandling för barn och unga.

ERiCA rekryterar deltagare under september och början av oktober 2020 (eller tills platserna tar slut) intresserade kan läsa mer och anmäla sig på www.erica.nu.

affektfokuserad behandling via internet för ungdomar mellan 15 och 19 år
Affektfokuserad behandling via internet för ungdomar mellan 15 och 19 år

Bakom studien står ett stort forskarteam med medlemmar från flera olika universitet i Europa. Stockholms universitet är huvudman med Björn Philips som huvudansvarig för studien. Projektet finansieras av Stockholms universitet och Kavlifonden, läs mer här.

Forskarna hoppas att du vill hjälpa till att sprida information om studien, då de gärna vill nå så många ungdomar som möjligt! Det går t.ex. att dela inlägg via projektets Facebooksida, och du som arbetar med målgruppen är välkommen att höra av dig. För mer information och material att sprida, maila: jakob.mechler@psychology.su.se

Det finns även information om studien på Facebook och Instagram (ericastudien).


Vi har tidigare intervjuat Karin Lindqvist som är en av forskarna bakom ERiCA-projektet. Vi har även skrivit om andra studier av affektfokuserad terapi på nätet.

Här är våra senaste artiklar om ny forskning:

Core-utbildning i ISTDP i Stockholm 2021-2023

Med start vårterminen 2021 ges en ny treårig core-utbildning i Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy i ISTDP-mottagningen Stockholms nyöppnade lokaler. Studenten får lära sig att utifrån ISTDP identifiera och förstå funktionen hos komplexa känslor, olika former av fysiologisk ångest, samt omedvetna försvar och motstånd, samt hur allt detta interagerar vid olika symtom och diagnoser. Framför allt betonas det praktiska hantverket tillsammans med patienter. Undervisningen ges på svenska och engelska.

Utbildningen är indelad i 12 undervisningsmoduler. Varje modul är tre heldagar i följd (kl. 9-17), som ges vid fyra tillfällen/år. Tredje, sjunde och elfte modulen ges i form av en workshop på engelska av professor Allan Abbass (Kanada). Resterande moduler ges av Peter Lilliengren och Tobias Nordqvist. Dessa består av:

  • Undervisning kring modulens specifika tema
  • Handledning på egenfilmade patientsessioner
  • Färdighetsbyggande rollspel kring modulens tema
  • Reflektionsgrupper kring egna processer
  • Läsning av ISTDP-litteratur

Mellan modulerna är individuell handledning på videoinspelade terapisessioner obligatorisk (minst 5 tillfällen/år).

PRAKTISK INFORMATION

Kursstart: Modul 1: 13-15 januari; modul 2: 19-21 maj

Plats: ISTDP-mottagningen Stockholm, Timmermansgatan 9, Stockholm

Lärare/handledare: Peter Lilliengren (Sverige), Tobias Nordqvist (Sverige), Allan Abbass (Kanada).

Pris: 84 000 kr inkl. moms för hela utbildningen. Betalning genom faktura sker i anslutning till varje undervisningsmodul (7000 kr). Tillkommer gör 15 timmar obligatorisk handledning som fördelas mellan modulerna under hela utbildningen. Individuell handledning (1500 kr/tim) faktureras separat.

Förkunskapskrav: Studenten ska ha genomgått introduktion (tredagars pre core) eller ha förvärvat liknande kunskaper genom kurser/handledning. Krav på psykolog- eller psykoterapeutlegitimation.

Bedömningskriterier: Studenten förväntas delta aktivt i samtliga delmoment av utbildningen. Studenten skall ta med en videoinspelad terapisession till varje modul (undantaget modul 3, 7 och 11).

Utbildningen ger ISTDP-institutets internationella certifiering som ISTDP-terapeut. Utbildningen är ackrediterad som tre kurser inom specialistutbildningen i klinisk psykologi för psykologer.

Ladda ner kursinformationen som pdf:

Föreläsning: En introduktion till ISTDP

Den 13:e oktober 2020 kommer Thomas Hesslow och Liv Raissi hålla en gratis introduktionsföreläsning om grunderna i ISTDP.

Thomas Hesslow föreläser under augusti 2020

ISTDP är en känslofokuserad terapiform som utvecklades under sjuttio- och åttiotalet av den kanadensiske terapeuten Habib Davanloo. Davanloo var missnöjd med hur långsamt förändring skedde inom dåvarande psykoterapeutiska modeller, och började experimentera med mer tidseffektiva sätt att samtala på. När han så småningom presenterade resultaten av sina experiment och började lära ut modellen så kallade han den för Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP).

I den här introduktionsföreläsningen kommer Thomas Hesslow och Liv Raissi att gå igenom de grundläggande principerna inom ISTDP och illustrera dessa genom rollspel.

Föreläsningen är gratis och inga förkunskaper krävs. Den riktar sig i första hand till psykologer och psykoterapeuter, men är öppen för alla som är intresserade.

Thomas Hesslow och Liv Raissi är leg. psykologer, verksamma i kliniskt arbete och som handledare och lärare inom ISTDP. De är båda knutna till ISTDP-institutet (istdpinstitutet.se) samt till Svenska föreningen för ISTDP (istdpsweden.se).

Praktisk information

Tidpunkt: 13:e oktober, 18.00-19.30

Plats: Zoom. https://us02web.zoom.us/j/87996163686?pwd=czBBa3ZlQ3VjUmZEdTRvM2NwbnMxQT09

Kostnad: Gratis

Publik: Föreläsningen riktar sig i första hand till psykologer och psykoterapeuter, men även andra intresserade är välkomna.

Facebooksida för evenemanget. (Markera gärna här om du kommer så att vi kan uppskatta ungefär hur många som planerar att dyka upp.)

Dion Nowoweiski: “We tailor the treatment protocol to the individual”

This is an interview with the Australian ISTDP therapist and researcher Dion Nowoweiski. We reported on one of his recent publications a while back, showing promising effectiveness of ISTDP in the treatment of eating disorders. In the interview we discuss the publication and what makes ISTDP unique in the treatment of eating disorders.

Earlier this year you published one of the first empirical articles on ISTDP in the treatment of eating disorders. How do you feel about the publication? 
We’re very pleased. It took longer than anticipated but it was a real team effort from all of the authors. Each author contributed in a unique way, but it goes without saying that this publication was only possible because of the dataset that Allan Abbass has been accruing over the years.

We were able to find a small sample of patients with eating disorders who had been treated through his service in Halifax. Typically, you would find these kinds of patients presenting to specialist eating disorders services or other non-tertiary mental health services. I think one of the more interesting aspects of this study is that ISTDP may be a suitable alternative to the established eating disorder treatments currently offered, many of which show a less than 50% response rate.

Dion Nowoweiski portrait
Dion Nowoweiski

In my opinion, that’s what makes this study so important. It offers an alternative treatment paradigm for the sub-specialty of eating disorders as many of the traditional treatment paradigms are limited by issues such as poor response, high dropout rates, burnout of professionals, high demand and low capacity of mental health services and high costs associated with inpatient care, amongst some of them.

Can you tell us about the background of the study? 
The study was the brainchild of Allan Abbass. We had already done some work on a previous publication on eating disorders, so he approached me to ask if I would be interested in writing up an article of the datafile he has been collecting. We were trying to see if there was a case for whether ISTDP could be a valid treatment protocol for people with eating disorders and whether there was any evidence as to whether there were any cost savings for cases treated with ISTDP. This study is part of a series of publications that he’s been working on in relation to showing cost savings related to ISTDP in other areas, for example, emergency departments.

Why is ISTDP the treatment of choice for eating disorders? 
I wouldn’t say that ISTDP is the treatment of choice for eating disorders per se. But I do think it’s a very good treatment option for people who suffer from ego-syntonic symptoms. As many of you will know, an eating disorder can be a very difficult condition to treat. I believe that one of the factors that contributes to this is the syntonicity of the symptoms. Through my clinical work, I have found that a large proportion of people with eating disorders tend to value their eating disorder symptoms. They don’t see themselves as separate from their resistance.

Separating patient from resistance. From Allan Abbass’s book “Reaching through resistance” (Seven leaves press, 2015)

For example, for many people suffering from Anorexia Nervosa, there is a strong sense of accomplishment associated with the level of self-denial required to maintain a restrictive intake of food or with the level of self-discipline needed to maintain an excessive exercise regime. Both of these symptoms (restriction and excessive exercising) are criteria for an eating disorder diagnosis.

Yet, imposing conditions on these behaviours – which is common in many treatment models for eating disorders – fails. It’s quite possible that this fails, because the patient values these symptoms as part of a mechanism that helps them maintain a sense of self-control and reduces their fear of harm (either from being overweight or from their own impulses).

In ISTDP for eating disorders, we aren’t trying to take anything away from the patient. We’re trying to help give them choices over their life by identifying the origin of their difficulties and seeing how their eating disorder symptoms function as a mechanism that, while once might have been necessary, is no longer helpful and preventing health. By doing this, it becomes more of a conscious choice for the patient to give up the life of suffering that they had once valued. I see this as a very unique contribution of ISTDP to eating disorders.

Compared to other models that try to encourage abstinence or control over impulses to binge and purge, I find ISTDP a very helpful model as I believe it is more focused on helping people change from the inside rather than forcing someone to change from the outside.

Can you talk us through the specific things to take into consideration when initiating ISTDP for a person struggling with eating disorders? 
Identifying the problem that the patient wants to work on is one of the first steps in the psychotherapy process. When you ask the standard Trial Therapy question of “what problems can I help you with?“, many of them respond by saying “I have an eating disorder“. Obviously, this doesn’t tell us anything about their problem.

How is your eating disorder a problem for you?” is a usual follow up. But that depends on what else is happening when the patient answers my question: non-verbal signals and so on. Without going into those details here, the point I’m wanting to emphasize is that it’s a mistake to believe that the eating disorder is the problem. That’s just a set of symptoms given a label.

But this kind of answer illustrates one type of difficulty often encountered in treating this population. It may seem like the person is saying they see their eating disorder as a problem, but on further examination we find that the eating disorder is a coping mechanism. For some people, that can be clarified early on in the Trial Therapy session. For others, I may not even get to do clarification work as their anxiety tolerance may be more problematic indicating their motivation to change is not the issue we need to address at this early stage. These cases require capacity building prior to any defense work.

The mistake I used to make was to assume that if a patient could formulate a response to my question, that meant they weren’t “over threshold”. But I’ve found that for many people with a significant and chronic eating disorder history, they have adapted to starvation and have learned to function as though they weren’t over threshold – even though they sometimes are. It’s taken time to recognize this, as it’s a different type of presentation of a person who is over threshold in the more usual ways.

Understanding the starvation effects on the brain is vital at this stage and being able to recognize whether the person sitting in front of you can think clearly is so important. They may not look like they’re over threshold or suffering from starvation affects as they can reason, but when that reasoning starts to take on a circularity to it, it’s best to evaluate whether the person is fragile. For example, when you begin to challenge circular reasoning in the form of the patient saying things like “I know I’m underweight”, but if I eat more I will get fat and then I won’t be healthy”, the patient can lose concentration, become confused, appear distant or shut down in some other way. I have learned that this usually signals issue with starvation on the brain and/or poor anxiety tolerance. It’s like saying “if you interrupt my circular reasoning (defense) and I have no other mechanism for dealing with the feelings you just triggered in me by pointing out my flawed logic, I need to protect you from the impulses attached to those feelings by dissociating.

In your recent article you mention that perhaps other treatments aren’t effective for eating disorders because of insufficient attention to “structural deficits”. Can you explain what you mean? Is this an ISTDP-specific thing, or would mainstream psychoanalysis suffice?  
I don’t know whether this comes from ISTDP specifically or if it’s from mainstream psychoanalysis, as I haven’t read much on psychoanalysis. I’m pretty much just an ISTDP practitioner and haven’t branched out very much. I think this helps me as I suspect that trying to blend or combine models would confuse me too much and would result in me exceeding my learning threshold.

What is meant by that statement though (“structural deficits…“) is that as a diagnostic group, people with eating disorders can vary so much. Not understanding the psychological capacity of the individual sitting in front of you is probably not good enough. Some cases may have a neurotic structure as described by Davanloo in that they are a resistant case with little need to restructure defenses or build capacity.

Other cases may have suffered from overwhelming attachment disruptions at an earlier age and therefore they haven’t developed the same level of ego capacity as other cases. For these cases, under some level of activation of the somatic pathway of emotions, they run into problems if they only have access to the less mature defense mechanisms of projection, splitting and projective identification. Trying to offer these cases the same treatment as those with a more intact psychological structure seems unfair to me. It’s like asking someone with one leg to race against Usain Bolt and get upset with them if they lose.

I prefer a model where we tailor the treatment protocol to the individual rather than making the individual fit the treatment protocol. Unfortunately I’ve worked in specialist eating disorder services where the latter is the common service model and it used to frustrate me to see how patient’s would be selected for treatment based on whether they met the requirements of a specific treatment modality based purely on the history of the person, without even considering the psychological makeup of the person.

What are some of the main challenges doing ISTDP for ED?
Many of the challenges I’ve encountered when working with people suffering from an eating disorder from an ISTDP perspective can be categorised as 1) relating to the individual and 2) relating to the broader treatment system.

The issues relating to the individual are linked to what I mention earlier and is about working with a syntonic defensive system and working with fragile clients where capacity building is needed. As you know, and as explained by Allan, in ISTDP we need to complete a thorough psychodiagnostics assessment. This begins at the outset of treatment and is focused on helping us identify the structure/organisation of the defensive system we’re working with and the degree to which the defenses are syntonic to the patient. We also need to know about the anxiety discharge pathways and whether there is a threshold to smooth muscle activation or cognitive-perceptual disruption. And at what level of rise in the complex transference feelings the different thresholds are crossed.

Although these may sound like simple enough concepts on paper, the ability to recognize what this looks like in the room, when we’re working with a patient, is something that needed to develop over time and came with doing more treatment for me. As I’ve did more and more treatment, my ability to be confident with my skills improved as I felt more comfortable with my assessment of what’s going on in the patient. This was something that I found needed to be done more collaboratively with patients than what I had been doing early on in my career. In the beginning of my career, this was something that I didn’t understood properly. But over time I found that the more I collaborated with the patient on what I was observing, the more feedback I got and the more conscious alliance it created.

The other issues relates to doing ISTDP work in a field that appears to be quite static (as opposed to dynamic). The mainstream models of treatment for eating disorders are sometimes quite narrow and I found them somewhat punitive at times. During my time working on inpatient services, I found that the model was very rigid and my efforts to step outside of that framework were usually met with quite a bit of resistance from others.  What I learned from this has been invaluable for me, because it really taught me that we operate – as therapists – within systems and these systems can be resistant too. So, if you’re working within the eating disorder field, my advice is to take the skills you have gained through ISTDP about working with resistance and use them to help you make the system more open to different ways of working with people.

Moving on to you, what are you struggling to learn right now? 
Humility……but that’s my lifelong struggle. In relation to ISTDP, my focus currently is on learning how to teach ISTDP. I’ve been lucky in my ISTDP training to learn from so many skilled and kind people, but I know there are lots of other people I haven’t learned from. So, I’m trying to take what I’ve learned from people like Allan Abbass, Joel Town and Steve Arthey and to apply it in a way that allows me to remain consistent to the model, but flexible enough to still be me and to engage learners in the model.

It’s a complex model and it takes time to learn and I truly think it works best when we’re ourselves because the model is really about connecting. When I started out, I used phrases that came from articles and books, or from watching other people’s tapes. I think this is completely normal, but as I progressed I noticed that I did less of that and that seemed to make a difference. I still used pressure, clarification and challenge, but I was doing it as me. So my struggle is about translating that into my training of others.

Do you have other studies in the pipeline? Will we see an Australian RCT of ISTDP for ED in the future? 
Currently I’m taking a break from writing. It’s a labour of love that I currently don’t have the love for. But everyday is a research day in the office. Every day is about gathering the data and analyzing it with my co-researchers (the patients). Although I’m not doing RCT:s at the moment, I still consider myself a researcher and encourage everyone doing this work to adopt a similar approach. Every session is about gathering the data and looking at it and making sense of it and putting it to good use with the patient, whenever I can.

If you dream a bit, where would you like ISTDP and the treatment of eating disorders to go within the next 5 or 10 years? 
That’s an easy one to answer… it’s been my dream from the start: To see ISTDP-based residential treatment facilities for eating disorders. I think the model has so much to offer and that it could make such an important contribution to the development of eating disorders treatment. I suspect that offering it in that format would help bring about some great results. My utmost respect goes out to people like Kristy Lamb from BOLD Health who set out down that path for addictions, and so many of the other amazing researchers in ISTDP like Katie Aafjes-Van Doorn at Yeshiva University, Joel Town and Allan Abbass at the Centre of Emotions and Health in Halifax, Canada. We’re so lucky to have those people producing empirical research for the rest of us to have. It’s that kind of leadership that will help us bring more ISTDP therapy into the world.


Want to read more about ISTDP and eating disorders? Make sure you check out this old gem by Dion, Steve Arthey and Allan Abbass on eating disorders and fragility: Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy for Severe Behavioural Disorders: A Focus on Eating Disorders

If you liked this Dion Nowoweiski interview, you might find some of our other interviews interesting. Related to this one, you might be interested in the interviews with Kristy Lamb, Allan Abbass or José Verpoort-Douw. Here’s a list of our eight latest interviews:

Strukturerad feedback från patienten

I den här artikeln diskuterar vi hur man kan använda sig av strukturerad feedback från patienten för att förbättra sina behandlingsresultat. Vi har tidigare skrivit en artikel om några grundläggande strategier för att mäta utfall i terapier, som kan vara ett bra komplement till den här artikeln.

Ungefär hälften av de som påbörjar psykoterapi avbryter behandlingen i förtid. Ett nytt jobb, en flytt till en annan plats eller sjukdom är olika externa orsaker till varför behandlingen avbryts. Men ibland är anledningen till avbrottet relaterat till terapin själv: alliansen bär inte, terapin ger inte resultat eller motivationen till förändring uteblir. Andra patienter får inget resultat av sin behandling, men stannar ändå kvar i hopp om att resultaten ska komma senare.

Scott Miller med kollegor har under de senaste decennierna förespråkat vad han kallar “feedbackinformerad terapi” (FIT), ett ramverk för terapi där terapeuten ber patienten skatta symptom och alliansen i samband med varje session. Strukturerad feedback från patienten, helt enkelt. Detta är ett ramverk som kan användas oavsett om terapeuten arbetar med ISTDP, EMDR, KBT eller någon annan metod.

I metaanalyser har man sett att användandet av FIT leder till bättre resultat. Även om metoden inte föreskriver hur man ska ändra på terapierna så säger de att något bör förändras. Kvantitativ information om patientens symptom och allians terapeuter hjälper helt enkelt terapeuten att snabbare fånga upp behandlingar som kört fast eller som inte är på banan. Man tror också att det minskar antalet avhopp. Särskilt har FIT och andra liknande procedurer visat sig vara hjälpsamt vid komplex problematik, där risken för uteblivna effekter är större. Det här är slutsatsen i en metaanalys som undersökt rutinmässig utfallsmätning:

“Two-thirds of the studies found that routine outcome measurement-assisted psychotherapy was superior to treatment-as-usual offered by the same practitioners. Mean standardized effect sizes indicated that the effects ranged from small to moderate. Feedback practices reduced deterioration rates and nearly doubled clinically significant/reliable change rates in clients who were predicted to have a poor outcome.” (Lambert, Whipple & Kleinstäuber, 2018)

Strukturerad feedback från patienten är också ett sätt att kartlägga sin egen utveckling som terapeut. Att gå Coreutbildningen är en omvälvande, dramatisk resa för många. Tänk om du hade data på din genomsnittliga effektivitet före Core som du kunde jämföra med hur effektiv du är efter Core. Eller data som gör att du kan jämföra år för år hur du utvecklas. Med strukturerad feedback kan du sammanställa en “baslinje” för hur mycket du i genomsnitt hjälper dina patienter med symptom eller hur ofta du lyckas etablera en god allians. Eller som Daryl Chow brukar säga: Du kanske vet vart du vill någonstans, men vet du var du är?

hur GÖR MAN? Del 1

Den grundläggande tanken med strukturerad feedback är alltså att be patienten om skriftlig, kvantitativ information om hur hen tycker att terapin går. Detta blir sedan ett diskussionsunderlag som man kan använda sig av för att förbättra behandlingen. Börja med att låta patienten fylla i en symptomskattningsskala före sessionen, som ni sedan kan diskutera tillsammans som inledning på sessionen. Det kan till exempel vara frågor som “hur nedstämd har du känt dig under veckan“, eller “hur stressad har du känt dig under veckan“. Några skalor som lämpar sig väl för detta är ORS (4 frågor), CORE-OM (16 frågor) eller PHQ-9 (9 frågor). Här är några förslag på hur man sedan kan diskutera detta:

  • Vid förbättring. Dina symptom ser ut att ha lättat lite jämfört med förra veckan. Tror du det hänger ihop med något som vi gjorde förra sessionen eller är det något annat som hänt?
  • Vid oförändrad skattning. Jag ser här att dina symptom är oförändrade jämfört med föregående vecka. Vad tänker du om det?
  • Vid försämring. Det verkar som att du försämrats under den här veckan. Vad tror du det beror på? Finns det något särskilt som du och jag behöver fokusera på idag för att hjälpa dig?

Frågorna som man ställer utifrån den kvantitativa datan kan ha olika utgångspunkt. Här är några ISTDP-perspektiv på detta. Dels kan man se det som en slags alliansskapande inbjudan för att göra någonting bra tillsammans (pressure). Man kan också använda det för att tillsammans sammanfatta och intellektualisera kring hur behandlingen går (recap). Sen kan man givetvis använda det för att få tag i mer information som kan hjälpa oss förstå patientens kontext (inquiry). Det går också att använda det som en hävstång för att tydliggöra att motståndet hindrar förändring (clarification of price).

strukturerad feedback från patienten med ors och srs
Exempel på hur ORS och SRS kan se ut efter sju sessioner FIT. (från https://www.scottdmiller.com/fit-software-tools/)

Några studier av FIT visar att det är osannlikt att terapin kommer att vara hjälpsam om inga mätbara positiva effekter har ägt rum efter sju samtal. Här är ett exempel på hur man kan använda sig detta som en hävstång för förändring:

Om min patient efter första samtalet känner att vi fått bra kontakt, hittat ett bra fokus och kunnat jobba på ett sätt som inger hopp om positiv förändring så bokar vi in ytterligare sex samtal och bestämmer att vi utvärderar resultaten i samband med det sjätte samtalet.

Jag brukar säga något i stil med det här: “Om det arbete vi gjort i terapin inte börjat avspegla sig i positiva förändringar i livet efter sju samtal så är det inte sannolikt att det kommer göra det längre fram heller.” Det här upplever jag fungerar som en positiv “press” på den terapeutiska uppgiften och stärker den medvetna alliansen genom att jag är tydlig med att det primära är att vi ska se till att de når sina mål med terapin.

Vi ska tillsammans vara vaksamma på om det blir en process där det kanske “känns skönt att komma och prata” men att pratet inte leder till att de kan förändra de mönster som håller dem tillbaka i livet. Sedan brukar jag i och för sig vara tydlig med att FIT bara är ett av flera sätt att utvärdera en terapi. Det finns ju en massa andra faktorer som påverkar deras mående också som vi behöver reflektera kring när vi tittar på deras symptomskattningar.
Christofer Gradin Franzén 

Märk väl att den här typen av resonemang om effekter inom sju samtal är baserade på forskning vid universitetsmottagningar, privata terapimottagningar och primärvård, och inte går att översätta rakt av till behandling av mer komplex problematik.

Hur gör man? Del 2

Den andra delen av FIT är att låta patienten fylla i en alliansskattningsskala i slutet av sessionen, som ni kan diskutera innan ni avslutar för dagen. Det kan exempelvis röra sig om frågor som “Min terapeut förstår mig” eller “Vi pratade om saker som är relevanta för mig“. Några skalor som lämpar sig väl för detta är SRS (4 frågor) eller den svenskutvecklade SAI (6 frågor). Här är några förslag på hur man kan diskutera detta:

  • Vid god allians. Vad fint att du har en bra känsla för vårt gemensamma arbete. Är det något särskilt som bidrar till det?
  • Vid medioker allians. Det verkar som att du tycker att något saknades under dagens session. Kan du säga något om det? Vad är det jag missar?
  • Vid dålig allians. Jag ser här på dina skattningar att du inte känner dig förstådd av mig just nu. Kan vi ta en stund och diskutera detta? Det låter som att vi skulle behöva tänka till kring hur vi gör det här, för att se om vi kan hitta ett annat sätt att arbeta på.

Alliansdatan ger många ingångar för att reparera alliansbrott och diskutera behandlingens mål, sessionens fokus eller den känslomässiga relationen mellan terapeut och patient.

FALLEXEMPEL
Efter ett år på väntelistan började “Josefine” gå i terapi hos mig. I kommentaren på väntelistan stod det “Depression. Generaliserad ångest.” Under första och andra sessionen blev det tydligt att ångesten kunde skjuta i taket ibland och leda till tankestopp, samt att olika paranoida, projektiva försvar var aktiverade. Jag gav rational för det graderade formatet och vi påbörjade behandlingen. Jag bad henne fylla i CORE-OM i väntrummet inför varje samtal (ett formulär som täcker olika former av psykiatriska symptom och funktionsnivå), samt lät henne fylla i MADRS-S och PSWQ innan behandlingen satte igång. Suckar och andra tecken på lagom behandlingsintensitet förekom sporadiskt, även om jag också kände att jag inte hade Josefine med mig fullt ut. Josefine var hursomhelst väldigt tacksam över att till slut ha fått chansen att påbörja en behandling. Men när jag mellan session fem och sex sammanställde resultaten på CORE så märkte jag att ingen förändring hade skett. Inte en poäng skillnad.

Vid det sjätte samtalet så satte jag mig direkt vid datorn, med Josefines nyss ifyllda CORE-OM i handen. När jag lagt in siffrorna i excel så skapade jag ett diagram för att illustrera, som jag visade för Josefine (se bild under den här rutan). “Vi har setts i lite mer än en månad nu, och min upplevelse är att vi har gjort en del framsteg vad gäller de här paranoida tankarna som vi har pratat om. Men enligt formulären är ditt mående oförändrat. Du har sammanlagt 29 poäng idag på det här formuläret, och innan vårt första samtal så hade du 28. Så jag undrar om det är så att vi missar någonting i det vi arbetar med här? (press att vara aktiv). Är det så att behandlingen handlar om det du vill att den ska handla om? (press mot vilja, blockera projektion)

Interventionen ledde till ett konstruktivt samtal där Josefine berättade att det kändes som att samtalen var för ostrukturerade och löst hållna. Jag föreslog då att vi skulle konkretisera behandlingen genom att 1) hålla oss till utmanande situationer som hänt i veckan, och 2) rollspela mer för att förstå mer detaljer kring de här situationerna. På bara några veckor fick detta tydliga resultat. Både genom att Josefine var mer aktiv under sessionerna, och att hennes skattningar visade tydliga förändringar.

Min slutsats i efterhand är att jag, även om jag gjorde en korrekt psykodiagnostisk bedömning, inte var redo för att arbeta med den här typen av paranoia processer genom överföringen. Att istället skifta fokus till andra relationer gav oss båda mer tydlighet och gjorde sessionerna till en mer lagom pressad situation för oss båda. Att fråga Josefine om hennes önskemål var också ett sätt att deaktivera projektioner och skapa en bättre allians.

(Det här påhittade fallet illustrerar några av de många lärdomar jag gjort när jag arbetat med veckovisa mätningar.)

Josefines strukturerade, kvantitativa feedback om sitt mående
“Josefines” veckovisa skattningar på CORE-OM (lägre skattning betyder bättre mående)

Hur gå vidare?

Böcker. Läs någon bok om FIT för att sätta dig in i ramverket. Scott Millers grundbok Feedbackinformerad terapi översattes till svenska för några år sedan.

Överväldigad av information. När man börjar använda veckovisa skattningar är det lätt att bli överväldigad av all information man får. Det är lätt att man blir uppstressad och låst. Du behöver – och kan – inte använda dig av all information på en gång.

Motvilja. Många terapeuter och patienter har tvingats fylla i skattningsformulär mot sin vilja eftersom olika kvalitets- och ersättningssystem kräver detta. För att genomföra en lyckad implementering av kvantitativ feedback behöver både terapeuter och patienter ha klart för sig att formulären ska användas omedelbart som ett sätt för att stärka varje enskild behandling. Syftet med veckovisa mätningar är att direkt kunna diskutera hur behandlingen går och, om nödvändigt, ändra på behandlingens innehåll. Det finns alltså ett internt syfte, till skillnad från mätningar av andra anledningar, som är mer externt riktade (om mätningar t.ex. krävs av beställaren).

Kontakt med verkligheten. När jag (Thomas) själv började med veckovisa mätningar i en psykiatrisk kontext hade jag inte insett hur utmanande det skulle vara. Många av patienterna höll hårt i sina försvar och förändringar skedde sällan från vecka till vecka. Detta stämde inte alls överens med den bild jag hade under sessionerna. Skattningarna hjälpte mig att ha mer realistiska förväntningar på förändringar av symptom i en komplex psykiatrisk grupp patienter. Detta väckte givetvis starka blandade känslor, och jag fick (återigen) bråka intensivt med mina omnipotenta försvar under en tid. Tänk på att ägna dig lika mycket åt självomsorg som du ägnar dig åt utveckling.

Högt motstånd? När Joel Town var i Göteborg hösten 2019 pratade han om specifika fenomen för hur olika patientgrupper skattade alliansen. Detta var baserat på opublicerad data från Halifax Depression Study. För patienter med repression och skörhet var alliansskattningarna starkt korrelerade med behandlingseffekter, så här var det extra viktigt att hålla koll på den självskattade alliansen. För patienter med högt motstånd var det tvärtom – där var alliansen ibland dålig fram tills förbättring skedde. Man kunde alltså inte räkna med en god patientskattad allians innan någon del av motståndet var genomarbetat.

Detta stämmer väl överens med det fenomen som vi inom ISTDP kallar för “kristallisering“, dvs. när motståndet är ordentligt klarifierat men patienten ändå håller fast vid det. Det är inte så konstigt att den självskattade alliansen är låg vid en sådan tidpunkt. Det centrala här för oss som ISTDP-terapeuter är att kunna lita på att den omedvetna alliansen är tillräckligt mobiliserad (vilket kan kräva några år av handledning). Om vi då lyckas hjälpa patienten att släppa taget om sitt motstånd kommer den självskattade alliansen sannolikt öka parallellt med att symptomen förbättras.

Deliberate practice. I vissa studier av FIT har man sett att den positiva effekten av FIT kommer ganska snabbt, efter några månader. I andra studier, ofta med en mer komplex patientgrupp, har det visat sig att det kan ta längre tid. Användandet av skattningar kräver helt enkelt en långsiktig insats där skattningar är en informationskälla som bör användas jämte andra: videoinspelningar, rollspel, handledning med experter och kamrathandledning. Deliberate practice syftar på det långsiktiga arbetet med att bli en lite bättre terapeut för varje vecka som går. Scott Miller och hans kollegor har skrivit en ny bok om detta som nyligen publicerats. Och sedan tidigare finns det två välskrivna böcker om deliberate practice av Tony Rousmaniere.

Länkar

Scott Miller driver en blogg och en facebooksida som han skriver mycket på. Det finns även en svensk FIT-grupp på facebook och en FIT-grupp för personer som arbetar med ISTDP. Tony Rousmaniere har skrivit en introduktionsartikel i The Atlantic som du kan hitta här.

Här är några (betal)tjänster som erbjuder FIT digitalt, för användning via dator, padda eller smartphone:

Workshop with Ange Cooper and Liv Raissi in Göteborg

In June 2021, Ange Cooper and Liv Raissi welcome you to an ISTDP conference in Gothenburg on the topic of the language of the unconscious.

We are our patients. Our patients are us: Using ISTDP to help both therapist and patient to remember who they are

In this two-day conference, Liv Raissi and Ange Cooper will generously share their stories of personal and professional transformation that culminated in spring 2020. This was a special spring. Covid-19 was spreading all over the world. People were facing death and isolation all around. This challenging time laid the foundation for a time of resurrection and awakening. Through a unique connection, Ange and Liv helped each other become more aware of the identifications, character defenses and ‘dead states’ that they were both unconsciously stuck in. With each other’s help, they could start to set themselves free, and simultaneously discover how many patients were in a similar position. Patients’ stories became a part of this transformation and helped Ange and Liv to understand how to help their patients more efficiently, using the language of the unconscious. A time of personal break-ups, break downs and facing long held pain, led to a time of healing and awakening – awakening of self and the other.

Are you ready for a wholehearted and intimate conference-experience? Let us take you on a journey. Let us take you on a journey of discovery. Let us take you on a journey of how to help yourself and your patients in one go. Let us invite you to rediscover your child’s mind – a mind that was already a master in paying attention to clues all around…

We are all connected and we are all the same, fundamentally. We are our patients. Our patients are us. We welcome you to take part in this experience and maybe start a journey of discovery for yourself.

Liv and Ange will share:

  • Personal journeys of transformation and how it affected their professional work
  • Developing a mindset akin to a treasure hunt with the patient (how to follow important clues that reveal the”unconscious therapeutic alliance”)
  • Videoclips from therapeutic work demonstrating transformation with significant patients
  • ISTDP-interventions that work with both fragility and resistance to reach patients’ hearts
  • Poems, music and dance performance as part of presentation
Ange Cooper portrait
Ange Cooper

Ange Cooper ​is a clinical psychologist, assistant professor, ISTDP teacher, trainer and explorer of the many wonders of life. She hasbeen training in ISTDP since 2010 and has spent the last 5 years working and researching ISTDP with Allan Abbass at the Centre for Emotions and Health, Halifax, Canada. In addition to ISTDP, Ange will be taking her knowledge in a leadership direction as the inaugural Assistant Dean of Wellness for the Faculty of Medicine at Dalhousie University.

Liv Raissi portrait
Liv Raissi



Liv Raissi ​is a licenced psychologist, certified ISTDP therapist/teacher, dancer and yoga-lover. She is the former chairman of the Swedish associations for ISTDP and has actively contributed to the dissemination of ISTDP, through arrangements of conferences and trainings, since 2012. In addition to therapies and trainings in her own company, Liv teaches at the University of Gothenburg in Sweden.


Because of the current situation with COVID-19 there might be a risk that Ange will have to join through video-link. Let’s hope not and that we will all be able to see each other live!

Location: Hotell 11, floor 3, at Eriksberg, Maskingatan 11, 417 64 Göteborg.

Date: Thursday-Friday June 10-11, 2021

Time: Registration starts 8.30, workshop 09.00–17.00 (lunch approx. 12.00-13.00) every day

Price: 4800 SEK
4000 SEK for members of the Swedish Society for ISTDP
3800 SEK for any ISTDP core-training student
2000 SEK for full-time students (limited number of seats)

A generous lunch, fika, popcorn and ice cream every day is included in the price. After the first conference day everyone is welcome to enjoy a glass of cava at the hotell, also included in the price.

Target audience: Lic. psychologists, psychotherapists and doctors. Students studying to become psychologists or psychotherapists.

Registration: E-mail your name, profession and invoice address to liv.raissi@affekta.se. Please mention if you have any special diets

Organizer: Liv Raissi and Ange Cooper

Contact: Liv Raissi, liv.raissi@affekta.se, +46706388811

Flyer in printable format:

Corestudent som behandlare: ny studie

Under sommaren publicerade Javier Malda Castillo med kollegor en fallserie där de undersökt om ISTDP är effektivt med en corestudent som behandlare. Studien är ytterligare en – om än liten – som visar att ISTDP har stor potential för behandlingsresistenta patienter i psykiatrin.

En trend i psykoterapiforskningen just nu är att utveckla behandlingar som är baserade på några få, starka principer. Detta gör behandlingen lätt att lära ut och implementera i stor skala. Detta “minimalistiska” ideal kännetecknar exempelvis beteendeaktivering för depression (BA), som huvudsakligen bygger på schemaläggning av aktiviteter, och prolonged exposure för PTSD (PE), som fokuserar på att i stor detalj återberätta den traumatiska händelsen i förstaperson. Upphovskvinnan Foa skriver såhär om sin terapiform: “Compared to other EBTs for PTSD, the techniques used in Prolonged Exposure are simple and easy to learn and straightforward to deliver“. Både PE och BA har visat sig vara möjliga att lära sig genom kortare kurser, och de har goda effekter även när relativt lågutbildad sjukvårdspersonal tillhandahåller behandlingen. Det finns även indikationer på att behandlingarna har goda effekter även vid komplexa tillstånd, såsom svår depression, psykos eller borderlineproblematik.

Men den motsatta trenden finns också, med mycket omfattande terapimodeller som sprider sig snabbt över världen. Ett exempel på detta är dialektisk beteendeterapi, DBT, vars manualer är tusensidiga och innehåller ett enormt smörgåsbord med olika interventioner för olika typer av problem och situationer. Behöver patienten hjälp med hur man kan avsluta relationer på ett bra sätt? Hoppa till sidan 280. Drömmer patienten mardrömmar? Läs avsnittet som börjar på sidan 398. Detta innebär att metoden blir svårare att lära sig och att det är svårare för terapeuterna att uppnå följsamhet till manualerna, eftersom det finns så många detaljer att bemästra. Men bredden innebär också att behandlingen får en större räckvidd att behandla många olika problem och varianter av problemen, eftersom manualerna ger tydlig information om hur behandlingen ska anpassas.

Även om ISTDP bland annat är ett försök att strömlinjeforma psykodynamisk terapi och koka ner ett stort och brett fält till några få centrala principer (the more you feel, the more you heal etc.) så finns det en stor komplexitet och detaljrikedom i metoden som tar flera år att lära sig. På ett sätt liknar ISTDP alltså den typen av smörgåsbord av interventioner som vi hittar inom DBT. Jon Frederickson säger ibland att ISTDP inte är en behandling utan snarare flera olika behandlingar, som även om de delar några grundläggande principer kan se väldigt olika ut för olika patientgrupper. Att lära sig grunderna i att arbeta med trianglarna är en sak, men att dessutom behärska bracing, head-on collision och strukturell integration är något annat. Ju mer vi använder oss av vårt mikroskop – videokameran – desto mer detaljer att observera, kategorisera och utveckla interventioner för att bemöta. Så även om de grundläggande principerna för ISTDP är “enkla”, så innehåller manualerna och den orala ISTDP-traditionen mycket specifika instruktioner för hur principerna tillämpas i olika situationer.

I intervjun som vi gjorde med Joel Town tidigare år pratade han lite om denna utmaning. Då sa han bland annat att det finns aspekter av ISTDP som är svåra att lära sig, och att ett sätt att se till att ISTDP skulle kunna spridas mer i världen vore att tona ner “det intensiva” – vilket han dock inte såg som en eftersträvansvärd väg att gå. Dock sa han att vi behöver utveckla en utbildningsform som gradvis lär ut lagom mycket färdigheter, för att förebygga att studenterna tappar motivation eller hoppar av.

Är corestudenter effektiva terapeuter?

Porträtt av Javier Malda Castillo
Javier Malda Castillo

Så leder det faktum att ISTDP är svårt att lära sig till att nyblivna ISTDP-terapeuter har bristande effekter?

Flera studier har under de senaste åren visat att corestudenter är effektiva ISTDP-terapeuter. Allan Abbass grupp i Halifax, den norska gruppen i Drammen och en grupp italienska terapeuter har tidigare publicerat data som visar att ISTDP kan vara effektivt när behandlingen tillhandahålls av corestudenter.

Nu har Javier Malda Castillo med kollegor gjort en liten studie där de undersökt om en corestudent kan behandla behandlingsresistenta psykiatripatienter på ett effektivt sätt. Vid studiens genomförande var Javier – den enda terapeuten i studien – nästan färdig med Coreutbildningen i London. Forskargruppen tillfrågade patienter som ingick i Javiers sedvanliga behandlingsuppdrag inom den brittiska psykiatrin (NHS) om de var intresserade av att delta. Detta innebar att behandlingarna var mellan 16 och 24 sessioner, och att patienter med olika primära diagnoser och symptombörda deltog.

Deltagarna fick fylla i vanliga symptomskalor såsom CORE, BSI och PHQ-9 (klicka här om du vill läsa mer om utfallsmätning) före och efter terapin, samt åtta veckor efter avslutad terapi. I snitt hade de åtta deltagarna haft kontakt med psykiatrin i fyra år, fått minst en psykologisk behandling förut (KBT, DBT eller EMDR) och de flesta hade flera pågående farmakologiska behandlingar. Diagnostiskt var det spretigt så som det oftast är i psykiatrin: egentlig depression, GAD, borderline personlighetssyndrom och PTSD. En av deltagarna hade paranoid personlighetsproblematik. Merparten hade gjort självmordsförsök tidigare.

Efter i snitt 17 sessioner hade sex av dem förbättrats, och detta höll i sig för de fyra vars uppföljningsdata gick att få tag på. En av deltagarna hoppade av efter fyra sessioner. Inga allvarliga bieffekter eller händelser förekom.

När en corestudent är behandlare. Effekt av behandlingen.
CORE-OM före och efter behandling för de åtta deltagarna

Do it yourself

Så även om ISTDP är en väldigt omfattande metod som tar lång tid att behärska tycks det vara så att terapeuter under utbildning ändå kan ha goda effekter i sina behandlingar. Bara för att en terapeut inte kan alla recepten på smörgåsbordet så behöver inte det betyda att den inte kan erbjuda någonting ordentligt att bita i.

Vidare så är studien av Malda Castillo med kollegor ytterligare en i mängden av studier som visar att ISTDP har lovande effekter vid komplexa och behandlingsrefraktära tillstånd. Eftersom evidensbasen för ISTDP fortfarande har en hel del luckor kan den här typen av studier i nuläget fylla i en viktig funktion.

Om fler corestudenter väljer att på ett mer systematiskt sätt utvärdera och sammanställa resultaten av sina behandlingar, söka tillstånd från etikprövningsmyndigheten och publicera sina data så kan detta bli viktiga bidrag till forskningsläget. På sikt kan det då (förhoppningsvis) bli lättare att få större anslag för att göra större och mer välkontrollerade studier än vad som har gjorts hittills. Det vore också bra att veta mer om de begränsningar som ISTDP har: Finns det särskilda patientgrupper som inte bör erbjudas ISTDP?

Tveka inte att kontakta föreningen om du går i tankar att forska på de behandlingar som du bedriver under eller efter Core.

Malda Castillo, J., Valavanis, S., & Perez Algorta, G. (2020). Short Term Psychodynamic Psychotherapy (STPP) for Clients with Complex and Enduring Difficulties within NHS Mental Health Services: A Case Series. Psychoanalytic Psychotherapy.


Här är våra fem senaste artiklar om ISTDP-forskning:

ISTDP PRE-CORE, introduktionsutbildning i Malmö november 2020

Välkommen till introduktionsutbildning i Intensiv dynamisk korttidsterapi, ISTDP, i Malmö den 4-6:e november 2020. Kursen omfattar tre heldagar och ger en grundläggande introduktion till ISTDP. Utöver en teoretisk bakgrund innehåller kursen videobaserad undervisning samt rollspelsövningar där du får möjlighet att utveckla specifika färdigheter i att observera patienter och intervenera utifrån ISTDP-principer. Följande moment ingår:  

  • en introduktion till de grundläggande teoretiska principerna inom ISTDP 
  • praktiska färdigheter för att etablera en god arbetsallians och ett emotionellt präglat fokus för behandlingen
  • praktiska färdigheter för att bedöma patientens ångestnivå och reglera denna
  • praktiska färdigheter för att identifiera och hantera försvar och motstånd

Kursen leds av de legitimerade psykologerna Liv Raissi och Thomas Hesslow som båda är certifierade ISTDP-terapeuter och ISTDP-handledare. Liv är verksam i privat praktik i Göteborg/Kungsbacka och Thomas arbetar i ISTDP-teamet vid Psykiatri Nordväst i Stockholm. 

Introduktionskursen är ett behörighetskrav för att läsa den treåriga Coreutbildningen, om du önskar göra detta senare. Flera coreutbildningar kommer att starta på olika platser i Sverige under 2021. Mer information kan du hitta på www.istdpinstitutet.se

PRAKTISK INFORMATION

Plats: Centralt i Malmö

Tid: 4-6:e november 2020. Samtliga dagar 09.00 – 16.30 

Målgrupp: Kursen riktar sig i första hand till psykologer, psykoterapeuter och studenter inom dessa yrken, men vi välkomnar även annan vårdpersonal som kan ha nytta av ISTDP-färdigheter i sitt arbete.

Kostnad: 4500 kr exkl. moms (heltidsstudenter betalar 3000 kr exkl. moms). 

Anmälan: Skicka din anmälan med namn, fakturaadress, arbetsplats och yrkeskategori till thomas.hesslow@gmail.com. Sista anmälningsdag är 7:e oktober 2020.  

Frågor: Maila till Thomas (thomas.hesslow@gmail.com) eller Liv (liv.raissi@affekta.se)

Här kan du ladda ner kursbeskrivningen som PDF:

Är challenge nödvändigt? Ny studie

I dagarna har Fateh Rahmani med kollegor vid Kurdiska Universitetet i Iran publicerat ytterligare en RCT-studie på ISTDP för socialt ångestsyndrom, där de också undersökt om challenge är ett nödvändigt element i ISTDP. Här sammanfattar vi några av slutsatserna från studien.

Fateh Rahmani har publicerat ny studie på ISTDP för social ångest
Fateh Rahmani

Challenge

I arbetet med personer som lider av känslomässig överkontroll – eller högt motstånd som Davanloo kallar det – kännetecknas ISTDP av mer konfrontativa interventioner. Högt motstånd åsyftar alltså personer som har god tillgång till intellektualiserande och rationaliserande försvar, men som är fast i dessa på ett mycket oflexibelt sätt. Detta kan leda till upplevelsen av att vara känslomässigt avstängd, distanserad och att man är som en observatör i sitt eget liv. När Davanloo utvecklade ISTDP var det bland annat för att hitta en sätt att hjälpa denna grupp av patienter att bli kvitt sitt motstånd, i en tid när de av många betraktades som omöjliga att hjälpa.

Interventioner av gradvis ökande känslomässig intensitet - från småprat till challenge
Schematisk illustration av interventioner med gradvis ökande känslomässig intensitet

Efter en första stund av arbete med att kartlägga försvaren, deras funktion och de negativa konsekvenserna av dem, så menade Davanloo att terapeuten bör övergå till att använda sig av challenge. Det här är förmodligen ett av Davanloos mest originella bidrag till psykoterapin. Från att terapeuten till en början uppmuntrar patienten att göra positiva saker (känna känslor, gå i riktning mot sina mål, undersöka sig själv och så vidare) så skiftar terapeuten här fokus till att uppmuntra patienten att sluta göra något som är negativt för dem. Så här kan en fas av challenge se ut, något förenklat:

Terapeuten: Nu har vi pratat en stund om hur du går upp i dina tankar istället för att känna efter (Intervention: Prata om försvaret: intellektualisering).

Patienten: Mm (suckar).

T: Att du går upp i tankarna är hur du undviker att vara i kontakt med vad du känner. Och undviker att vara i kontakt med mig. (Intervention: Prata om funktionen av försvaret)

P: Mm (suckar).

T: Och så länge du gör så, går upp i tankarna, kommer vi ju inte att kunna hjälpa dig i den här terapin. Eller vad tror du? (Intervention: Prata om de negativa konsekvenserna av att göra försvar)

P: Nej… jag är bara så fast i att tänka. (suckar)

T: Så vad kan vi göra åt att du fortsätter gå upp i tankarna istället för att känna efter? (Intervention: Uppmuntran att vända sig mot försvaret)

P: (suckar)

T: Vad känner du just nu om du inte går upp i dina tankar? (Intervention: Challenge)

P: Jag vet inte… (suckar)

T: Igen går du upp i tankarna. Märker du det? Så om du inte tänker efter, vad är det för känslor som dyker upp just nu? (Intervention: Challenge)

P: (suckar)

Att patienten suckar är här ett tecken på att interventionerna faller väl ut och att patienten både tolererar och kanske till och med behöver challenge för att närma sig känslor. Men challenge är ett tveeggat svärd. På grund av den konfrontativa aspekten så är interventionen något som många terapeuter har svårt att bemästra.

Om man använder sig av challenge innan patienten tydligt har sett sitt försvar, funktionen av det och priset av det, så riskerar man att skada alliansen. Patienten kan uppleva det som att samarbetet brister och att terapeuten är kritisk. Detta kallas för prematur challenge, eller “challenge at low rise”.

Och om man använder sig av challenge i arbetet med sköra patienter så tenderar detta att mobilisera så mycket känslor på en gång att patienten går långt över sin ångesttröskel och blir överväldigad. Snarare än att känslor långsamt får mobiliseras och försiktigt närma sig tröskeln så leder challenge alltså till väldigt tvära kast, med risk för alliansbrott och omfattande regressiva processer.

Den aktuella studien

I den föreliggande studien ville Rahmani med kollegor undersöka dels om ISTDP är effektivt vid socialt ångestsyndrom, och dels om challenge verkligen är en nödvändig intervention för en effektiv ISTDP-behandling. De randomiserade 42 deltagare med social ångest till antingen väntelista, ISTDP eller ISTDP utan challenge (“Interpretation-based ISTDP”, IB-ISTDP). Det var samma terapeuter som bedrev de båda behandlingarna, och de gick en kort utbildning för försäkra sig om att de på ett kompetent sätt skulle kunna arbeta utan challenge. Behandlingarna var korta, åtta sessioner. Det här upplägget påminner om den andra RCT som Rahmani med kollegor publicerade tidigare i år, där de jämförde ISTDP med känslofokus och ISTDP med försvarsfokus. Det påminner även om en välkänd studie av interpersonell terapi, “Is exposure necessary?“, där två olika traumabehandlingar – en med och en utan exponering – jämförts med varandra.

Utfallet visade att de båda behandlingsgrupperna hade stora effekter jämfört med väntelista, både efter behandling och vid sexmånadersuppföljning. Författarna själva rapporterar inte antalet patienter som gått i remission, men medelvärdet på självskattningsskalan LSAS-SR minskade med mer än 50% för båda behandlingsgrupperna och slutade under klinisk cut-off på LSAS-SR (LSAS-SR < 30 helskalepoäng). Detta indikerar en väldigt god behandlingseffekt.

Är challenge nödvändigt?

Så är det nödvändigt att använda challenge för att uppnå goda resultat inom ramarna för en ISTDP-behandling? Korta svaret: nej. Den här studien fann inget stöd för att challenge gav någon tilläggseffekt utöver de andra teknikerna som ingår i ISTDP (pressure, clarification, recap). Författarna själva tolkar detta resultat som att challenge antagligen inte behövs eftersom känslor ändå aktiveras tillräckligt mycket.

“It may be that a more gradual mobilization without prominent use of challenge, results in adequate activation of these dynamic forces in enough cases to not reveal significant differences in outcomes between groups.” (Rahmani et al., 2020).

En förklaring till detta är att många personer med socialt ångestsyndrom inte lider av överkontroll/högt motstånd utan snarare är drabbade av känslomässig underkontroll – vad vi inom ISTDP kallar för repression och skörhet. Med dessa patienter är challenge oftast kontraindicerat, eftersom det sätter för mycket press på patienten. Om vi använder challenge med en patient som är skör så kommer detta sannolikt leda till att ångesten blir för hög eller att olika primitiva försvar, såsom splitting och projektion, drar igång. ISTDP för sköra patienter kännetecknas av ett mer försiktigt tillvägagångssätt som betonar psykoedukation, kognitiva sammanfattningar och andra övningar i att intellektualisera. Antagligen var det precis detta de flesta av deltagarna i studien behövde.

Ett mer finmaskigt svar på frågan om challenge är nödvändigt skulle alltså behöva selektera en grupp patienter med högt motstånd och randomisera dem till ISTDP med eller utan challenge.

Ytterligare en möjlig förklaring till att ISTDP utan challenge klarar sig så bra är dodo bird-effekten. När två bona fide-behandlingar jämförs hittar man generellt sett inga skillnader i effekt.

Rahmani, F., Abbass, A., Hemmati, A., Ghaffari, N., Mirghaed, S.R., (2020) Challenging the role of challenge in intensive short-term dynamic psychotherapy for social anxiety disorder: A randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychology. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jclp.22993


Här är våra senaste artiklar om forskning på ISTDP:

Hur delta i Immersion 2020?

I slutet av sommaren, 26-28:e augusti 2020, kommer Allan Abbass hålla sin årliga svenska Immersion, på temat Trial therapy. Här diskuterar vi de olika alternativen för hur du kan delta.

Till skillnad från många andra terapiformer så inleds ISTDP inte med anamnesupptagning och en teoretisk fallkonceptualisering – istället börjar en ISTDP-behandling med en så kallad provterapi: Trial therapy. Genom att direkt fokusera på upplevelsen av känslor så kan vi skapa oss en bild av vilka problem som terapin ska handla om, vilka diagnostiska avväganden som behöver göras, och hur behandlingen bör struktureras. Allt detta samtidigt som vi gör ett terapeutiskt arbete tillsammans. Flera studier har visat att detta första samtal kan ha positiva effekter på både psykiatriska symptom och interpersonella problem.

Som vi skrivit om tidigare så kommer årets Immersion att handla om detta inledande 2-3 timmar långa terapisamtalet. På grund av den pågående pandemin så kommer kursen hållas online (via Zoom) och till ett mycket förmånligt pris (ca 4000 SEK). Genom att följa den här länken kan du köpa biljetter och finna mer information.

DELTA FRÅN DITT ELLER KOLLEGAS HEM

För att värna sekretessen kring de specifika fall som kommer diskuteras så kommer bara de som går eller har gått Coreutbildning (inom ISTDP, APT, AEDP eller någon annan form av EDT) kunna delta från sina egna hem.

Om du går/gått Core kan du köpa biljett och så småningom kommer du att få en inbjudan att delta via Zoom från ditt hem.

Om du INTE går/har gått Core kan du köpa biljett och sedan sitta hemma hos någon som går/gått Core som du själv kontaktar, till exempel en kollega eller bekant. Du anger vem du sitter med när du köper biljetten.

DELTA PÅ LOKAL

Några av oss som är engagerade i Svenska föreningen för ISTDP kommer att bistå med lokaler i Stockholm, Göteborg och Lund för att följa kursen tillsammans. Det handlar om lokaler där möjlighet till fysisk distansering kommer finnas och deltagarantalet är begränsat med anledning av den pågående pandemin.

När du köper biljetten ska du ange att du ska sitta med “Swedish society for ISTDP c/o Thomas Hesslow” på frågan om “who will you attend this course with?“. Kontakta sedan thomas.hesslow@gmail.com för att anmäla att du vill följa Immersion från någon av lokalerna (Stockholm, Lund eller Göteborg). Ange vilken stad som är aktuell för dig.

Om du är medlem i föreningen och vill bidra till att öppna fler lokaler kan du vända dig till mig, Thomas, för att diskutera detta.