Corestudent som behandlare: ny studie

Under sommaren publicerade Javier Malda Castillo med kollegor en fallserie där de undersökt om ISTDP är effektivt med en corestudent som behandlare. Studien är ytterligare en – om än liten – som visar att ISTDP har stor potential för behandlingsresistenta patienter i psykiatrin.

En trend i psykoterapiforskningen just nu är att utveckla behandlingar som är baserade på några få, starka principer. Detta gör behandlingen lätt att lära ut och implementera i stor skala. Detta “minimalistiska” ideal kännetecknar exempelvis beteendeaktivering för depression (BA), som huvudsakligen bygger på schemaläggning av aktiviteter, och prolonged exposure för PTSD (PE), som fokuserar på att i stor detalj återberätta den traumatiska händelsen i förstaperson. Upphovskvinnan Foa skriver såhär om sin terapiform: “Compared to other EBTs for PTSD, the techniques used in Prolonged Exposure are simple and easy to learn and straightforward to deliver“. Både PE och BA har visat sig vara möjliga att lära sig genom kortare kurser, och de har goda effekter även när relativt lågutbildad sjukvårdspersonal tillhandahåller behandlingen. Det finns även indikationer på att behandlingarna har goda effekter även vid komplexa tillstånd, såsom svår depression, psykos eller borderlineproblematik.

Men den motsatta trenden finns också, med mycket omfattande terapimodeller som sprider sig snabbt över världen. Ett exempel på detta är dialektisk beteendeterapi, DBT, vars manualer är tusensidiga och innehåller ett enormt smörgåsbord med olika interventioner för olika typer av problem och situationer. Behöver patienten hjälp med hur man kan avsluta relationer på ett bra sätt? Hoppa till sidan 280. Drömmer patienten mardrömmar? Läs avsnittet som börjar på sidan 398. Detta innebär att metoden blir svårare att lära sig och att det är svårare för terapeuterna att uppnå följsamhet till manualerna, eftersom det finns så många detaljer att bemästra. Men bredden innebär också att behandlingen får en större räckvidd att behandla många olika problem och varianter av problemen, eftersom manualerna ger tydlig information om hur behandlingen ska anpassas.

Även om ISTDP bland annat är ett försök att strömlinjeforma psykodynamisk terapi och koka ner ett stort och brett fält till några få centrala principer (the more you feel, the more you heal etc.) så finns det en stor komplexitet och detaljrikedom i metoden som tar flera år att lära sig. På ett sätt liknar ISTDP alltså den typen av smörgåsbord av interventioner som vi hittar inom DBT. Jon Frederickson säger ibland att ISTDP inte är en behandling utan snarare flera olika behandlingar, som även om de delar några grundläggande principer kan se väldigt olika ut för olika patientgrupper. Att lära sig grunderna i att arbeta med trianglarna är en sak, men att dessutom behärska bracing, head-on collision och strukturell integration är något annat. Ju mer vi använder oss av vårt mikroskop – videokameran – desto mer detaljer att observera, kategorisera och utveckla interventioner för att bemöta. Så även om de grundläggande principerna för ISTDP är “enkla”, så innehåller manualerna och den orala ISTDP-traditionen mycket specifika instruktioner för hur principerna tillämpas i olika situationer.

I intervjun som vi gjorde med Joel Town tidigare år pratade han lite om denna utmaning. Då sa han bland annat att det finns aspekter av ISTDP som är svåra att lära sig, och att ett sätt att se till att ISTDP skulle kunna spridas mer i världen vore att tona ner “det intensiva” – vilket han dock inte såg som en eftersträvansvärd väg att gå. Dock sa han att vi behöver utveckla en utbildningsform som gradvis lär ut lagom mycket färdigheter, för att förebygga att studenterna tappar motivation eller hoppar av.

Är corestudenter effektiva terapeuter?

Porträtt av Javier Malda Castillo
Javier Malda Castillo

Så leder det faktum att ISTDP är svårt att lära sig till att nyblivna ISTDP-terapeuter har bristande effekter?

Flera studier har under de senaste åren visat att corestudenter är effektiva ISTDP-terapeuter. Allan Abbass grupp i Halifax, den norska gruppen i Drammen och en grupp italienska terapeuter har tidigare publicerat data som visar att ISTDP kan vara effektivt när behandlingen tillhandahålls av corestudenter.

Nu har Javier Malda Castillo med kollegor gjort en liten studie där de undersökt om en corestudent kan behandla behandlingsresistenta psykiatripatienter på ett effektivt sätt. Vid studiens genomförande var Javier – den enda terapeuten i studien – nästan färdig med Coreutbildningen i London. Forskargruppen tillfrågade patienter som ingick i Javiers sedvanliga behandlingsuppdrag inom den brittiska psykiatrin (NHS) om de var intresserade av att delta. Detta innebar att behandlingarna var mellan 16 och 24 sessioner, och att patienter med olika primära diagnoser och symptombörda deltog.

Deltagarna fick fylla i vanliga symptomskalor såsom CORE, BSI och PHQ-9 (klicka här om du vill läsa mer om utfallsmätning) före och efter terapin, samt åtta veckor efter avslutad terapi. I snitt hade de åtta deltagarna haft kontakt med psykiatrin i fyra år, fått minst en psykologisk behandling förut (KBT, DBT eller EMDR) och de flesta hade flera pågående farmakologiska behandlingar. Diagnostiskt var det spretigt så som det oftast är i psykiatrin: egentlig depression, GAD, borderline personlighetssyndrom och PTSD. En av deltagarna hade paranoid personlighetsproblematik. Merparten hade gjort självmordsförsök tidigare.

Efter i snitt 17 sessioner hade sex av dem förbättrats, och detta höll i sig för de fyra vars uppföljningsdata gick att få tag på. En av deltagarna hoppade av efter fyra sessioner. Inga allvarliga bieffekter eller händelser förekom.

När en corestudent är behandlare. Effekt av behandlingen.
CORE-OM före och efter behandling för de åtta deltagarna

Do it yourself

Så även om ISTDP är en väldigt omfattande metod som tar lång tid att behärska tycks det vara så att terapeuter under utbildning ändå kan ha goda effekter i sina behandlingar. Bara för att en terapeut inte kan alla recepten på smörgåsbordet så behöver inte det betyda att den inte kan erbjuda någonting ordentligt att bita i.

Vidare så är studien av Malda Castillo med kollegor ytterligare en i mängden av studier som visar att ISTDP har lovande effekter vid komplexa och behandlingsrefraktära tillstånd. Eftersom evidensbasen för ISTDP fortfarande har en hel del luckor kan den här typen av studier i nuläget fylla i en viktig funktion.

Om fler corestudenter väljer att på ett mer systematiskt sätt utvärdera och sammanställa resultaten av sina behandlingar, söka tillstånd från etikprövningsmyndigheten och publicera sina data så kan detta bli viktiga bidrag till forskningsläget. På sikt kan det då (förhoppningsvis) bli lättare att få större anslag för att göra större och mer välkontrollerade studier än vad som har gjorts hittills. Det vore också bra att veta mer om de begränsningar som ISTDP har: Finns det särskilda patientgrupper som inte bör erbjudas ISTDP?

Tveka inte att kontakta föreningen om du går i tankar att forska på de behandlingar som du bedriver under eller efter Core.

Malda Castillo, J., Valavanis, S., & Perez Algorta, G. (2020). Short Term Psychodynamic Psychotherapy (STPP) for Clients with Complex and Enduring Difficulties within NHS Mental Health Services: A Case Series. Psychoanalytic Psychotherapy.


Här är våra fem senaste artiklar om ISTDP-forskning:

ISTDP effektivt i långtidsuppföljning: ny studie

Under de senaste veckorna har flera studier om ISTDP vid depression publicerats. Här sammanfattar vi Joel Town med kollegors långtidsuppföljning från Halifax Depression Study.

I dagarna publicerades 18-månadersuppföljningen från Halifax Depression Study som genomfördes av Joel Town med kollegor för några år sedan. I studien randomiserades sextio personer med depression som inte fått effekt i minst ett tidigare behandlingsförsök till antingen 20 sessioner ISTDP eller sedvanlig behandling (TAU). Nästan 90% av studiedeltagarna uppfyllde kriterierna för något personlighetssyndrom, och ungefär lika många av dem hade något kroniskt somatiskt tillstånd. Enligt Allan Abbass hade hälften av patienterna “fragile character structure” enligt ISTDP-diagnostiken.

joel town portrait
Joel Town

Effekterna i den ursprungliga studien var väldigt goda, då hela 36,0% av de som fått ISTDP var i remission sex månader efter behandlingen, jämfört med 3,7% i kontrollgruppen. Det visade sig att denna goda effekt för ISTDP-gruppen höll i sig vid långtidsuppföljningen, och ytterligare några deltagare var i full remission efter 18 månader (40%). I kontrollgruppen var det också många fler som gått i remission, 29%, vilket möjligen går att förklara med att de erhållit signifikant mer farmakologisk och psykologisk behandling under uppföljningsperioden.

Unika fynd

Den höga graden av remission vid 18 månader är sannolikt det som gör den här studien unik, och inga andra studier har kunnat visa så höga remissionssiffror vid långtidsuppföljning. Även om andra studier visat höga remissionstal vid kortare uppföljning så har dessa inte hållit i sig. Så här skriver Town med kollegor i diskussionsdelen av artikeln:

“The numerical remission rates following ISTDP at 18 months (40%) are comparable to the largest remission rates at 12 months in other published RCTs for TRD (40% (Wiles et al., 2013); 37.5% (Eisendrath et al., 2016)). The remission rates at longer-term follow-up reported in previous trials for TRD are lower (28% at 46 months (Wiles et al., 2016); 14.9% at 42 months (Fonagy et al., 2015)) than those at 18 months following ISTDP. Based on the remission rates reported over time in the CoBALT study (Wiles et al., 2016), the effectiveness of CBT for TRD may decline over long-term follow-up. In residual depression, the effects of CBT in preventing relapse and recurrence were initially found to persist, but were lost at longer-term follow-up (Paykel et al., 2005). Although the Tavistock Depression Study found that decrease in depression scores continued after long-term psychoanalytic psychotherapy, 18 months post-treatment remission rates were ‘infrequent’ (Fonagy et al., 2015). It is unclear whether smaller treatment effects at long-term follow- up based on the complex needs of people with TRD are to be expected. Future research needs to better understand if therapy could be optimised, extended or medically augmented to facilitate remission.”

billig terapi?

Som vanligt i studier från Halifaxkliniken så finns det även en kostnadseffektivitetsanalys. Jämfört med sedvanlig vård så var de direkta kostnaderna för ISTDP något billigare (i snitt ca 34400 SEK per ISTDP-patient jämfört med ca 38100 SEK för sedvanlig behandling). Eftersom effekten både kort- och långsiktigt var större så innebar detta tydliga fördelar vad gällde kostnader. I analysen var sannolikheten 64,5% att ISTDP skulle vara mer kostnadseffektivt än sedvanlig behandling.

problem

En ny översikt av ISTDP vid förstämningssyndrom lyfter fram Halifax Depression Study som den hittills mest högkvalitativa ISTDP-studien som de kunde hitta vid behandling av depression och bipolaritet. Exempelvis så har Town med kollegor använt sig av strukturerade bedömningsförfaranden såsom strukturerade diagnostiska intervjuer (MINI och SCID-II), självskattningar och bedömarskattat primärt utfallsmått (HAM-D). De har även en randomiserad design och de har bedömt behandlingens följsamhet (“treatment integrity”) strukturerat med hjälp av CPPS. Detta skiljer ut studien från många andra underfinansierade ISTDP-studier. Det största problemet med studien som hindrar definitiva slutsatser från att dras är att stickprovet (N=60) är så litet. Vidare diskuterar författarna själva att forskargruppen är jävig i relation till ISTDP (“allegiance effects”), och att kostnadsdatan har luckor.

Ytterligare en potentiell brist är att studieterapeuterna utgörs av “expertterapeuter”, vilket gör att det är svårt att veta om resultaten vi ser är effekten av en metod – ISTDP – eller av det faktum att det är experter som ger behandlingen. En tidigare studie av Robert Johansson med flera visade att Allan Abbass hade signifikant större effekter än hans kollegor, och problemet med “experteffekter” har tidigare diskuterats i relation till ISTDP i en systematisk översikt.

Town, J.M., Abbass, A., Stride, C., Nunes, A., Bernier, D., Berrigan, P. (2020) Efficacy and Cost-Effectiveness of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy for Treatment Resistant Depression: 18-Month Follow-Up of The Halifax Depression Trial, Journal of Affective Disorders https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.04.035

Utbredningen av ISTDP i Sverige

Vi i föreningen håller på att kartlägga utbredningen av ISTDP i Sverige, och här presenterar vi den första sammanställningen. Under de senaste 10 åren har ISTDP etablerats i Sverige, och drygt hundra personer har genomgått coreutbildningen. I nuläget finns det ett femtiotal privatpraktiserande terapeuter i Sverige som erbjuder behandlingen, från Ystad i söder till Skellefteå i norr. Cirka trettio mottagningar inom primärvård och psykiatri erbjuder ISTDP. Åtta av dessa mottagningar har minst två ISTDP-terapeuter och bildar därför ett “ISTDP-team“.

Som väntat finns det en stark koncentration av terapeuter kring de platser där Coreutbildningen ges: Stockholm, Göteborg och Lund/Malmö. Så här ser exempelvis utbredningen av ISTDP ut i Göteborgsområdet just nu:

ISTDP i Göteborgsområdet. Blå markörer är offentlig vård, orange är privatpraktiserande terapeuter.

De aktiva ISTDP-teamen är också placerade runt lärosätena:

ISTDP-team i Sverige

Du hittar den fullständiga interaktiva kartan här nedan. Klicka längst upp till höger på den för att öppna den i en ny flik. Blå färg är offentligt finansierad vård, orange är privatpraktiserande terapeuter och gul är ISTDP-team.

Vad gäller den offentliga vården så bör det sägas att omständigheterna för denna är annorlunda från plats till plats, beroende på exempelvis resurstillgänglighet, lokala riktlinjer och remissflöden.

Observera också att kartan är under ständig uppdatering och att vissa markörer kan innehålla inkomplett eller felaktig information. Syftet med att lägga ut den här kartan innan den är helt färdig är också att nå ut till fler av er svenska ISTDP-terapeuter, och uppmuntra er att kontakta oss för att vara med på kartan. Om du arbetar med ISTDP i Sverige och går/har genomgått Coreutbildning får du gärna höra av dig till mig (thomas.hesslow@gmail.com) så lägger vi till dig.