Är challenge nödvändigt? Ny studie

I dagarna har Fateh Rahmani med kollegor vid Kurdiska Universitetet i Iran publicerat ytterligare en RCT-studie på ISTDP för socialt ångestsyndrom, där de också undersökt om challenge är ett nödvändigt element i ISTDP. Här sammanfattar vi några av slutsatserna från studien.

Fateh Rahmani har publicerat ny studie på ISTDP för social ångest
Fateh Rahmani

Challenge

I arbetet med personer som lider av känslomässig överkontroll – eller högt motstånd som Davanloo kallar det – kännetecknas ISTDP av mer konfrontativa interventioner. Högt motstånd åsyftar alltså personer som har god tillgång till intellektualiserande och rationaliserande försvar, men som är fast i dessa på ett mycket oflexibelt sätt. Detta kan leda till upplevelsen av att vara känslomässigt avstängd, distanserad och att man är som en observatör i sitt eget liv. När Davanloo utvecklade ISTDP var det bland annat för att hitta en sätt att hjälpa denna grupp av patienter att bli kvitt sitt motstånd, i en tid när de av många betraktades som omöjliga att hjälpa.

Interventioner av gradvis ökande känslomässig intensitet - från småprat till challenge
Schematisk illustration av interventioner med gradvis ökande känslomässig intensitet

Efter en första stund av arbete med att kartlägga försvaren, deras funktion och de negativa konsekvenserna av dem, så menade Davanloo att terapeuten bör övergå till att använda sig av challenge. Det här är förmodligen ett av Davanloos mest originella bidrag till psykoterapin. Från att terapeuten till en början uppmuntrar patienten att göra positiva saker (känna känslor, gå i riktning mot sina mål, undersöka sig själv och så vidare) så skiftar terapeuten här fokus till att uppmuntra patienten att sluta göra något som är negativt för dem. Så här kan en fas av challenge se ut, något förenklat:

Terapeuten: Nu har vi pratat en stund om hur du går upp i dina tankar istället för att känna efter (Intervention: Prata om försvaret: intellektualisering).

Patienten: Mm (suckar).

T: Att du går upp i tankarna är hur du undviker att vara i kontakt med vad du känner. Och undviker att vara i kontakt med mig. (Intervention: Prata om funktionen av försvaret)

P: Mm (suckar).

T: Och så länge du gör så, går upp i tankarna, kommer vi ju inte att kunna hjälpa dig i den här terapin. Eller vad tror du? (Intervention: Prata om de negativa konsekvenserna av att göra försvar)

P: Nej… jag är bara så fast i att tänka. (suckar)

T: Så vad kan vi göra åt att du fortsätter gå upp i tankarna istället för att känna efter? (Intervention: Uppmuntran att vända sig mot försvaret)

P: (suckar)

T: Vad känner du just nu om du inte går upp i dina tankar? (Intervention: Challenge)

P: Jag vet inte… (suckar)

T: Igen går du upp i tankarna. Märker du det? Så om du inte tänker efter, vad är det för känslor som dyker upp just nu? (Intervention: Challenge)

P: (suckar)

Att patienten suckar är här ett tecken på att interventionerna faller väl ut och att patienten både tolererar och kanske till och med behöver challenge för att närma sig känslor. Men challenge är ett tveeggat svärd. På grund av den konfrontativa aspekten så är interventionen något som många terapeuter har svårt att bemästra.

Om man använder sig av challenge innan patienten tydligt har sett sitt försvar, funktionen av det och priset av det, så riskerar man att skada alliansen. Patienten kan uppleva det som att samarbetet brister och att terapeuten är kritisk. Detta kallas för prematur challenge, eller “challenge at low rise”.

Och om man använder sig av challenge i arbetet med sköra patienter så tenderar detta att mobilisera så mycket känslor på en gång att patienten går långt över sin ångesttröskel och blir överväldigad. Snarare än att känslor långsamt får mobiliseras och försiktigt närma sig tröskeln så leder challenge alltså till väldigt tvära kast, med risk för alliansbrott och omfattande regressiva processer.

Den aktuella studien

I den föreliggande studien ville Rahmani med kollegor undersöka dels om ISTDP är effektivt vid socialt ångestsyndrom, och dels om challenge verkligen är en nödvändig intervention för en effektiv ISTDP-behandling. De randomiserade 42 deltagare med social ångest till antingen väntelista, ISTDP eller ISTDP utan challenge (“Interpretation-based ISTDP”, IB-ISTDP). Det var samma terapeuter som bedrev de båda behandlingarna, och de gick en kort utbildning för försäkra sig om att de på ett kompetent sätt skulle kunna arbeta utan challenge. Behandlingarna var korta, åtta sessioner. Det här upplägget påminner om den andra RCT som Rahmani med kollegor publicerade tidigare i år, där de jämförde ISTDP med känslofokus och ISTDP med försvarsfokus. Det påminner även om en välkänd studie av interpersonell terapi, “Is exposure necessary?“, där två olika traumabehandlingar – en med och en utan exponering – jämförts med varandra.

Utfallet visade att de båda behandlingsgrupperna hade stora effekter jämfört med väntelista, både efter behandling och vid sexmånadersuppföljning. Författarna själva rapporterar inte antalet patienter som gått i remission, men medelvärdet på självskattningsskalan LSAS-SR minskade med mer än 50% för båda behandlingsgrupperna och slutade under klinisk cut-off på LSAS-SR (LSAS-SR < 30 helskalepoäng). Detta indikerar en väldigt god behandlingseffekt.

Är challenge nödvändigt?

Så är det nödvändigt att använda challenge för att uppnå goda resultat inom ramarna för en ISTDP-behandling? Korta svaret: nej. Den här studien fann inget stöd för att challenge gav någon tilläggseffekt utöver de andra teknikerna som ingår i ISTDP (pressure, clarification, recap). Författarna själva tolkar detta resultat som att challenge antagligen inte behövs eftersom känslor ändå aktiveras tillräckligt mycket.

“It may be that a more gradual mobilization without prominent use of challenge, results in adequate activation of these dynamic forces in enough cases to not reveal significant differences in outcomes between groups.” (Rahmani et al., 2020).

En förklaring till detta är att många personer med socialt ångestsyndrom inte lider av överkontroll/högt motstånd utan snarare är drabbade av känslomässig underkontroll – vad vi inom ISTDP kallar för repression och skörhet. Med dessa patienter är challenge oftast kontraindicerat, eftersom det sätter för mycket press på patienten. Om vi använder challenge med en patient som är skör så kommer detta sannolikt leda till att ångesten blir för hög eller att olika primitiva försvar, såsom splitting och projektion, drar igång. ISTDP för sköra patienter kännetecknas av ett mer försiktigt tillvägagångssätt som betonar psykoedukation, kognitiva sammanfattningar och andra övningar i att intellektualisera. Antagligen var det precis detta de flesta av deltagarna i studien behövde.

Ett mer finmaskigt svar på frågan om challenge är nödvändigt skulle alltså behöva selektera en grupp patienter med högt motstånd och randomisera dem till ISTDP med eller utan challenge.

Ytterligare en möjlig förklaring till att ISTDP utan challenge klarar sig så bra är dodo bird-effekten. När två bona fide-behandlingar jämförs hittar man generellt sett inga skillnader i effekt.

Rahmani, F., Abbass, A., Hemmati, A., Ghaffari, N., Mirghaed, S.R., (2020) Challenging the role of challenge in intensive short-term dynamic psychotherapy for social anxiety disorder: A randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychology. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jclp.22993


Här är våra senaste artiklar om forskning på ISTDP:

Rapport om evidensläget för ISTDP juni 2020

Vi har sammanställt en rapport om evidensläget för ISTDP 2020. Här beskriver vi några av de centrala slutsatserna och länkar till rapporten.

För ungefär ett år sedan publicerade jag (Thomas) en sammanställning av det rådande forskningsläget för ISTDP. Jag har nu uppdaterat rapporten med de senaste studierna och lagt till lite översiktlig information om hur ISTDP håller på att implementeras i Sverige. Rapporten är tänkt att fungera som ett diskussionsunderlag för att diskutera ISTDP med kollegor och arbetsgivare.

Utvecklingen under året

Under året har det kommit ett tiotal empiriska studier, varav fem RCT-studier, som utvidgar evidensbasen för ISTDP. Vi har tidigare sammanfattat flera av dem här på ISTDPsweden. Dessutom har det kommit några fallstudier och ett par översikter. Här är några av de centrala slutsatserna från det senaste årets ISTDP-forskning:

Evidensläget just nu

Nedan har jag sammanställt en tabell över de tillstånd där ISTDP “har evidens“, dvs. har studerats i minst två RCT-studier av olika forskargrupper.

diagnoser där ISTDP har evidens, tabell från rapporten om evidensläget för ISTDP 2020

Som några av er säkert minns så såg det ungefär likadant ut förra året: ISTDP har evidens vid personlighetssyndrom, depression, social ångest, paniksyndrom och funktionella somatiska symptom. Dessutom finns det “modest” vetenskapligt stöd för ISTDP vid tvångssyndrom och generaliserat ångestsyndrom – då dessa båda tillstånd studerats i varsin RCT-studie. Vidare finns det andra typer av studier som visar på en potentiell effekt av ISTDP vid beroendeproblematik, ätstörningar, PTSD, magbesvär, psykos, bipolär sjukdom, kronisk smärta och sexuell dysfunktion.

Sammanlagt så finns det i nuläget kring 250 randomiserade-kontrollerade studier som visar att psykodynamisk behandling (inklusive ISTDP) är en säker och effektiv behandling vid ett stort antal psykiatriska och somatiska tillstånd.

Rekommendationer

Som jag skrivit om förut så har många studier av ISTDP små stickprov och bristande forskningsdesign. Detta beror till stor del på att det är svårt att hitta finansiering för studier av psykodynamisk terapi. Så även om det i nuläget finns evidens för ISTDP vid ett antal tillstånd så finns det gott om kunskapsluckor, och inte för något tillstånd är evidensläget så pass starkt att vi kan uttala oss med stor säkerhet.

Mot bakgrund av detta bör varje ISTDP-behandling utvärderas noggrant, både kvalitativt och kvantitativt, för att säkerställa att behandlingen är säker och effektiv. ISTDP-terapeuter bör gå i handledning och få regelbunden feedback baserat på videoinspelade terapisessioner. Om effekt uteblir så bör andra behandlingsmetoder och vidareremittering övervägas.

ladda ner rapporten

Här kan du ladda ner rapporten:

ISTDP för social ångest: ny studie

I dagarna har en forskargrupp vid Kurdiska Universitetet i Iran ledda av Fateh Rahmani och Allan Abbass publicerat den första RCT-studien på ISTDP vid social ångest. I studien randomiserades 41 universitetsstudenter med social ångest till ISTDP eller väntelistekontroll. Korta behandlingsserier om 8-10 sessioner ledde till stora effekter på social ångest och socialt undvikande (cohen’s d = 1,2-1,5) jämfört med kontrollgruppen.

Fateh Rahmani som lett studien som undersökt ISTDP vid social ångest
Fateh Rahmani

I studien hade man delat in deltagarna som fick ISTDP i två grupper. En som betonade omstrukturerande av försvar (Defense focused-ISTDP, DF-ISTDP) och en som betonade upplevelsen av känslor (Feeling focused-ISTDP, FF-ISTDP). Såhär beskriver författarna de olika interventionerna:

Feeling focused-ISTDP had less attention to defense reconstructing versus Defense focused-ISTDP where every single defense and its role in the patient’s life and psychopathology was clarified. This comprehensive focus on defense modification aimed at removing the resistance.

Inga skillnader mellan behandlingarna

Precis som det brukar vara i psykoterapiforskning så fann man inga skillnader mellan de båda aktiva interventionerna. Författarna själva menar att detta kan ha att göra med stickprovets litenhet. Givetvis kan det också ha att göra med det återkommande fyndet i psykoterapiforskningen att behandlingsmanualen brukar stå för en väldigt liten del av den förklarade variansen. För ISTDP som forskningsfält är det givetvis ett intressant fynd, då det kanske kan innebära att man tar fram en “nedbantad” version av ISTDP på sikt. En version som inte är lika svår att lära sig.

Detta är ju vad man gjort inom KBT-fältet med Beteendeaktivering, som ursprungligen bara var en av många komponenter i Becks depressionsbehandling. Se till exempel den här klassiska studien på olika varianter av KBT för depression som inte heller fann några skillnader mellan den “enklare” och den “mer komplexa” behandlingsvarianten.

Studien har ett antal viktiga begränsningar, såsom att stickprovet var litet, att diagnostiska bedömningar inte gjordes strukturerat och att studien bara hade två terapeuter. Trots detta så är den ett välkommet bidrag till den ökande evidensbasen för ISTDP.

Rahmani, F., Abbass, A., Hemmati, A., Mirghaed, Sahar R., Ghaffari, N. (2020) The Efficacy of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy for Social Anxiety Disorder Randomized Trial and Substudy of Emphasizing Feeling Versus Defense Work. The Journal of Nervous and Mental Disease, ahead of print.

Några reflektioner om ISTDP inför 20-talet

Här kommer några reflektioner om ISTDP med anledning av det nyligen passerade decennieskiftet. Det här är en argumenterande text som inte avspeglar föreningens åsikter, utan de är författarens egna.

ISTDP på 10-talet

ETableringen i Sverige

Redan på åttiotalet läste svenska psykoterapistudenter böcker av David Malan och Habib Davanloo. Ett av Davanloos videoband cirkulerade också redan då. Men det var i och med att Patricia Coughlin startade en coreutbildning under 2009 i Stockholm som saker tog fart. Runtom i landet fanns det innan detta bara enstaka terapeuter som arbetade med ISTDP. Ett exempel på en sådan är den alldeles för tidigt bortgångne psykoterapeuten Anders Forsner som utbildat sig hos Davanloo i Montreal, och som gjorde ett väldigt starkt avtryck på psykoterapin i Umeå. Han var bland annat en mycket uppskattad terapeut som erbjöd egenterapi vid psykologprogrammet.

Davanloo
Davanloo

Så småningom kom även Jon Frederickson och Allan Abbass hit för kortare och längre kurser. Ett avgörande arrangemang var under 2012 då Patricia och Allan samlade flera hundra deltagare för en tvådagarskonferens i Göteborg. Förutom att intresset var skyhögt bidrog detta evenemang till att säkra föreningens ekonomi för många år därefter. Efter hand så har den andra generationen terapeuter gjort den första sällskap. Monica Urru, Tony Rosemaniere, Angela Cooper och Joel Town har kommit hit för olika workshops under de senaste åren. Jon började även så småningom att utbilda lärare i norden, och Tobias Nordqvist och Lena Sjöholm var de första att hoppa på lärarutbildningen training of trainers. Tobias var den förste svensken att starta coreutbildning under 2013, och han har sedan startat minst en ny grupp om året. Under 2020 – dvs. sju år senare – kommer några av hans studenter att starta coreutbildningar (däribland jag själv).

Angela Cooper
Angela Cooper

istdp just nu

Föreningen och dess medlemmar arrangerar runt tjugo ISTDP-relaterade evenemang varje år i Sverige. Vissa av dem är små och samlar 15-20 deltagare, medan andra är större och lyckas samla uppemot 100 personer. De flesta psykologprogrammen introducerar metoden och intresset brukar vara stort bland studenterna. Under det senaste året har de första forskningsprojekten med svenska terapeuter och svenska patienter kommit igång. Vi har även hunnit bli drygt hundra personer som genomgått coreutbildningen, och ytterligare ett femtiotal personer är under pågående utbildning. I nuläget startar dessutom det svenska ISTDP-institutet minst fem coregrupper om året. Den mediala uppmärksamheten ökar också långsamt. Exempelvis hade psykologtidningen hade nyligen ett stort specialnummer om ISTDP, och för lite drygt ett år sedan hade en av de största kanadensiska dagstidningarna ett stort reportage om ISTDP.

Psykologtidningens temanummer om ISTDP (PT #6 2019)

Förutom att det finns enstaka ISTDP-terapeuter på många vårdmottagningar runtom i landet finns det även ISTDP-team på flera ställen (Psykiatri nordväst i Stockholm, Norra Stockholms psykiatri, Praktikertjänst Lidingö, Psykiatrimottagning Kungälv) och på flera orter är arbete med att bygga upp ISTDP-verksamheter på gång. På vår hemsida listar vi nu drygt 50 privatpraktiserande terapeuter över hela landet, och varje månad besöks den av 800 personer. I Stockholm har det dessutom vuxit fram en större privat ISTDP-mottagning vid Mariatorget, som i nuläget inhyser ett tiotal terapeuter.

Reflektioner om ISTDP inför 20-talet

Terapeuter

Under 20-talet kommer ISTDP att växa. Mycket. Vi kommer bli fler terapeuter och arbeta inom långt många fler verksamheter. Om fem år kommer vi vara runt två hundra ISTDP-terapeuter i Sverige. Jag förutspår vidare att vi vid nästa decennieskifte kommer vara runt tusen, förutsatt att vi även börjar utbilda läkare, socionomer, sjukgymnaster, sjuksköterskor och arbetsterapeuter.

Förutom en fortsatt närvaro inom svensk öppenvård så kommer ISTDP sannolikt etablera sig inom slutenvård och behandlingshem, i arbete med beroende, ätstörningar och psykos. Om forskningen på ISTDP för somatiska tillstånd fortsätter att växa så kommer vi kanske även se ISTDP utanför psykiatrisk vård. Sannolikt kommer några följa det danska exemplet och arbeta med ISTDP för chefer och organisationer. Parallellt med detta tycks den övergripande utvecklingen peka i riktning mot en fortsatt nedskärning av den offentliga vården, med allt mindre resurser för psykoterapi.

Utbildningen

Fortfarande är det högst osäkert vilket som är det bästa sättet att utbilda skickliga psykoterapeuter på. Davanloo tog fram coreutbildningen som ett sätt att kunna utbilda personer över hela världen genom intensiva möten utspridda över året. Men är detta verkligen den mest effektiva modellen för psykoterapiutbildning? Fortfarande har ingen forskning kunnat visa på robusta effekter av varken psykoterapiutbildning eller psykoterapihandledning.

Deliberate practice som fenomen har bidragit till att skapa ramar för ett utforskande arbete som handlar om att ta fram nya former för att utveckla psykoterapiexpertis. Vad behöver psykoterapeuter träna på under olika tidpunkter av sin utveckling? Kommer olika former av träning visa sig vara mer effektiva än andra? Kanske kommer Jons övningar med standardfraser bli en ny genre av psykoterapiutbildning, kanske i Roberts robotformat. Eller så är det Tonys kapacitetsökande övningar som bidrar till detta, kanske i kombination med intensiv psykedelisk egenterapi.

Tony Rousmaniere

Den fortsatta teknologiska utvecklingen och att det nu finns ISTDP-lärare på så många ställen öppnar nya möjligheter. Utbildningen kommer att modifieras för olika ändamål. Jag förutspår att ISTDP-institutet och andra utbildare kommer att ta fram nya utbildningar med olika målgrupper. Kanske en mindre krävande och mer teoretisk utbildning för personer som inte arbetar med terapi. Kanske en mer krävande utbildning för de som verkligen vill satsa på att bli psykoterapiexperter. Säkert en påbyggnadsutbildning som är mer strukturerad, fokuserad och intensiv.

Forskning

Även om Davanloo var systematisk i sitt tillvägagångssätt så bidrog han inte till att publicera studier som följde spelreglerna kring medicinsk forskning. Socialstyrelsens experter betraktar sannolikt ISTDP som ett marginellt fenomen. De randomiserade-kontrollerade studier som finns är få, med små stickprov och med en generellt sett låg metodologisk kvalitet. Under 20-talet kommer ISTDP-gemenskapen se sig manad att genomföra ett antal randomiserade-kontrollerade studier. Inte bara utifrån ambitionen att djupare förstå möjligheter med, begränsningar för och mekanismer som ligger bakom ISTDP, utan också för att skapa politisk bärkraft. Oberoende forskarlag behöver under 20-talet visa att ISTDP är en effektiv behandling vid olika tillstånd. Alla studier kan inte längre bära Allan Abbass namn.

Forskargrupper i Kanada, Norge, Sverige och Iran kommer publicera ISTDP-forskning under 20-talet. Säkert också på andra ställen. Men kommer forskningen visa att ISTDP är mer effektivt än någon annan terapimetod, eller fortsätter psykoterapifältet att vara dömt till det eviga dodo bird-utfallet “Everybody has won and all must have prizes”?

Teoretisk utveckling

ISTDP kommer att växa och långt många fler personer kommer låta sin UTA resonera med Davanloos ursprungliga principer. Detta kommer leda till många nya, intensiva praktiska och teoretiska skärningspunkter. Att låta begrepp som “primitivt mordiskt raseri” och “upplåsning av det omedvetna” stå i centrum för en teoribildning har påkallat mycket uppmärksamhet. Men det har också bidragit till enorma missförstånd, splitting och isolering av många ISTDP-terapeuter. Under 20-talet kommer ISTDP förhoppningsvis få en ny teoretisk skrud. En skrud som inte bara är mer lättsmält, utan också tydligare förankrad i grundforskning inom neurobiologi, anknytningsforskning, emotionsforskning och inlärningsteori.

Förutom ett förfinande av de grundläggande teoretiska principerna så kommer 20-talet täcka in nya områden dit teoribygget inte hunnit än. Jon Frederickson och Allan Abbass har nya böcker på gång om skörhet. Dessa kommer sannolikt bidra till att vi med större precision och klarhet kan närma oss primitiva försvar och hög ångest. Men det räcker inte med en handfull stjärnor i himlen som skapar teorier. I mötet mellan teoretiska principer, terapeuter som försöker tillämpa dem och patienter som reagerar på denna tillämpning kommer nya teorier att vaskas fram över tid. Det är av yttersta vikt att vi skapar forum där denna teoretiska process kan utvecklas.

Möjliga kontroverser

Fler ISTDP-terapeuter – fler problem? Med tanke på alla primitiva processer som redan ägt rum inom ramarna för den korta ISTDP-historien internationellt så vore det inte förvånande om även vi här i Sverige hamnar i infekterade revirpinkanden och pajkastningar. Sannolikt kommer det uppstå konflikter kring vilka som får kalla sig ISTDP-terapeuter, och vem vet, rätt vad det är uppstår kanske diskussioner om hårdare certifieringsprocesser. Med en ökning i antalet utbildningar så kommer säkert liknande processer dyka upp där: vem har rätt att utbilda och vilka utbildningar håller måttet? “Det du håller på med är inte riktig ISTDP!”

Den ökade uppmärksamheten och intresset kommer kanske väcka någon form av backlash på sikt. Inom vissa regioner, däribland Region Stockholm, har det förts diskussioner om hur man kan öka terapeuternas följsamhet till de regionala vårdriktlinjerna. I nuläget har vi svenska terapeuter en relativ frihet inom ramarna för våra legitimationer. Skulle riktlinjerna följas hårdare så innebär det att möjligheten att bedriva ISTDP inom offentlig vård sannolikt kommer att minska kraftigt. För de flesta diagnoser skulle KBT prioriteras, baserat på det gedigna forskningsstödet. “Du får inte bedriva ISTDP med ångestpatienter!”


Fotnot: Ovanstående är en argumenterande text som inte avspeglar föreningens åsikter, utan de är författarens egna.