Forskning-arkiv – Sida 2 av 3

KBT eller KBT+ISTDP för GAD: ny studie

I dagarna publicerade en iransk forskargrupp ledda av Marzieh Orvati Aziz en RCT-studie av psykoterapeutisk behandling av generaliserat ångestsyndrom, GAD. I studien jämför de sedvanlig KBT-behandling med en nyutvecklad integrativ terapiform där KBT kombinerats med ISTDP.

“When psychodynamic techniques work in combination with cognitive-behavioral, systematic, and strategic interventions, they may lead to behavioral changes and deepen psychodynamic exploration.”

Både KBT och ISTDP växte fram ur en frustration över psykoanalysens ineffektivitet och långsamhet. Psykiatrikerna och psykoanalytikerna Aaron Beck (född 1921) och Habib Davanloo (född 1927) var missnöjda med psykoanalysens bristande effektivitet. På var sitt håll ifrågasatte de den psykoanalytiska rörelsen i hopp om att utveckla framtidens terapiformer. Redan under tidigt 60-tal formulerade Beck de grundläggande principerna för KBT, och under 70-talet var det Davanloos tur att lägga grunden för ISTDP. De båda terapimetoderna har centrala likheter, men också skillnader.

KBT och ISTDP

KBT och ISTDP är lika varandra i de att de förordar en aktiv, empatisk och samarbetssökande terapeut som på ett transparent sätt bjuder in till ett fokuserat arbete. De förordar båda två utmanande av dysfunktionella tankar och gradvis exponering för utmanande situationer, tankar och känslor. En central aspekt för båda modellerna är att vi behöver hjälpa människor att identifiera olika former av undvikandebeteenden/försvar och sluta med dessa. De vilar på pragmatiska, experimentella principer där interventioner behöver testas, utvärderas och förfinas steg för steg i samråd med patienten, och där ingen intervention får bli en “darling” som man håller för hårt fast vid.

Det finns givetvis många skillnader också. En central sådan är att man inom ISTDP tenderar att lägga mycket fokus på att utforska tankar, känslor och beteenden i den terapeutiska relationen. Vad händer i patientens inre just nu, när hen pratar med mig? Hur kan vi undersöka tankar, känslor och försvar just nu? Detta skiljer ISTDP från sedvanlig KBT, där man betonar arbetet med de situationer i patientens vardag där problemen uppstår. Detta sker ofta genom åtaganden mellan sessionerna (eller hemuppgifter som det också kallas). I moderna former av KBT, såsom exempelvis DBT och FAP, har man utvecklat KBT-interventioner för att hantera den terapeutiska relationen, vilket har minskat avståndet markant mellan KBT och psykodynamisk terapi. Studier har också visat att det nuförtiden är vanligt att psykodynamiska terapeuter ger hemuppgifter till sina patienter.

kbt vs istdp vokabulär — Olika termer, liknande psykoterapeutiska interventioner och processer (Hesslow, 2019)

En annan central skillnad är att man har olika idéer om agendasättande. I KBT är det vanligt att terapeuten och patienten i samråd sätter en övergripande agenda för, säg, de kommande tio samtalen. Och i inledningen av varje samtal sätter man en agenda för samtalet. I ISTDP betonar man istället patientens omedvetna agenda, “the unconscious therapeutic alliance”, och terapeutens roll är att försöka följa denna i takt med att den utvecklas. Detta gör man till exempel genom att fråga: Vilket problem vill du att vi ska arbeta med idag? Vad vill du prata om just nu?

Den aktuella studien

Aziz med kollegor randomiserade 36 personer med GAD till KBT, integrativ terapi eller väntelistekontroll. Den integrativa terapin innehöll ett fokuserat arbete med både KBT och psykodynamisk korttidsterapi under sessionerna. Detta mynnade ut i övning av specifika färdigheter som sedan blev hemuppgifter att göra under veckan. I figuren nedan skissar författarna upp sin modell för integration mellan KBT och ISTDP.

Fig 1. Integrated therapy model (Aziz et al., 2020)

Sessionerna följde i grova drag en typisk strukturerad KBT-agenda, med genomgång av veckans hemuppgifter, exponering under sessionen, färdighetsträning och formulerande av nya hemuppgifter. Detta exemplifieras nedan:

Session 6 guideline

Assessment: following up, reviewing
Psychodynamic techniques: identifying and challenging schemas, resistance and defense mechanisms, visualizing
Solution: investigating evidence and probabilities, profit and loss, accepting the past and living in the present,
Summarizing and receiving feedback
Homework: recording anxious thoughts and situations, exercising, practicing the skill (Aziz et al., 2020)

Vid behandlingsavslut hade båda grupperna som fick aktiv behandling erhållit signifikanta, stora effekter jämfört med väntelistegruppen. Vidare så hade gruppen som fått integrativ terapi signifikant lägre ångestsymptom jämfört med de som fått KBT-behandling. Man fann en förvånansvärt stor mellangruppseffekt (cohen’s d = 0,87).

låg studiekvalitet

Studien har omfattande begränsningar, såsom mycket litet stickprov, gammalmodig statistik och bristande redovisning av studiedesign och procedurer. I så små stickprov är det vidare väldigt ovanligt att man ser så stora effekter, varför det kan finnas anledning att kontrollräkna för att se om effekten verkligen stämmer. Sammanfattningsvis gör dessa begränsningar studiens resultat väldigt osäkra.

Den uppmärksamme läsaren av ISTDPsweden.se kommer säkert ha lagt märke till att många studier av ISTDP har små stickprov och bristande forskningsdesign. Detta beror till största delen på att det är svårt att hitta finansiering för studier av psykodynamisk terapi. Psykodynamisk terapi har fallit i onåd under de senaste decennierna. Trots att det i nuläget finns uppemot 250 randomiserade-kontrollerade studier av PDT förekommer fortfarande missuppfattningen att “psykodynamisk terapi inte har någon evidens”. Detta påverkar givetvis forskningsfinansiärernas intresse av att investera i psykodynamisk forskning.

Brister till trots så testar den här studien en spännande hypotes: kan vi göra andra terapiformer mer effektiva genom att lägga till interventioner från ISTDP? Och vice versa: kan vi göra ISTDP mer effektivt genom att lägga till interventioner från andra terapiformer? Förhoppningsvis ser vi fler studier i framtiden som tittar närmare på detta.

Aziz, M. O., Mehrinejad, S. A., Hashemian, K., & Paivastegar, M. (2020). Integrative therapy (short-term psychodynamic psychotherapy & cognitive-behavioral therapy) and cognitive-behavioral therapy in the treatment of generalized anxiety disorder: A randomized controlled trial. Complementary Therapies in Clinical Practice, 101122.

Diskussionen om och tabellerna kring skillnader och likheter mellan KBT och ISTDP är inspirerade av bland annat den här intervjun med Allan Abbass.

Här är våra senaste artiklar om forskning:

ISTDP för kronisk smärta: ny studie

I dagarna publicerade Peter Lilliengren med kollegor en ny naturalistisk studie på ISTDP för kronisk smärta. Även om det har gjorts en hel del studier på psykologisk behandling för kronisk smärta under de senaste åren, med lovande resultat, så fortsätter detta vara en av de absolut vanligaste anledningarna till sjukskrivning i Sverige. De faktorer som orsakar och vidmakthåller tillstånden är helt enkelt inte fullt ut utforskade än.

Ny studie på ISTDP för kronisk smärta av Peter Lilliengren — Peter Lilliengren

ISTDP är en lovande behandlingsform vid kronisk smärta och det finns redan några studier. Iranska forskare ledda av Behzad Chavooshi med kollegor publicerade fyra randomiserade studier under 2016 och 2017 på ISTDP för medicinskt oförklarad smärta. Dessutom har Howard Schubiners forskargrupp utvecklat en ISTDP-inspirerad smärtbehandling, Emotional Awareness and Expression Therapy – EAET – som har visat sig effektivt vid bland annat fibromyalgi och IBS. Forskarna Daniel Maroti och Robert Johansson håller just nu på att undersöka EAET i internetformat vid Stockholms Universitet/Karolinska Institutet. Dessutom kommer Schubiner till Stockholm under hösten 2020.

ISTDP och smärtproblematik

Inom ISTDP så brukar man tänka på två varianter av smärtproblematik.

Den vanligaste varianten: ångest. En långvarig aktivering av något av kroppens tre inbyggda ångestsystem kan orsakar smärta. Inom ISTDP pratar vi om tre olika rädslo- eller ångestkanaler: tvärstrimmig muskulatur, glatt muskulatur och kognitiv-perceptuell svikt. Om man går runt och spänner sig lågintensivt under lång tid kan detta leda till exempelvis nacksmärtor (tvärstrimmig muskulatur). Om man har en överaktivering i glatt muskulatur kan detta leda till exempelvis magsmärtor eller migrän. Och slutligen kan en överaktivering av dorsala vagusnerven leda till kognitiv-perceptuell svikt och exempelvis olika former av kramper. När det är ångest som orsakar smärtan följer den oftast de tydliga mönster som dessa tre olika system är förknippade med. Genom att öka personens känsloreglerande kapacitet genom att gradvis närma sig känslor kan denna typ av smärta avta över tid.
Den andra varianten: somatisering. Om man hanterar känslor genom att somatisera dem så kan detta leda till olika former av smärtproblematik. Om man går runt och bär på starka omedvetna känslor kan dessa fastna på någon plats i kroppen. Exempelvis kan vissa beskriva att det känns som att det “brinner” i någon kroppsdel. Under ett terapiförlopp kan det visa sig att det finns någon form av omedveten önskan som hänger samman med detta fysiska uttryck. När man verbaliserar och visualiserar denna önskan kan detta leda till att somatiseringen upphör – och smärtan försvinner. Du kan läsa mer om detta på Jon Fredericksons blogg.

Den aktuella studien

I den aktuella studien har Lilliengren med kollegor utvärderat 228 patienter med kronisk smärta som fått behandling av Allan Abbass och kollegor vid Halifax Centre for Emotions and Health. Behandlingarna var generellt sett korta och innehöll i genomsnitt 6,1 sessioner, även om spannet var 1-100 sessioner. Efter avslutad behandling så fann man stora minskningar i smärtsymptom (Cohen’s d = 0,76), och interpersonella problem (Cohen’s d = 0,76). Precis som i de andra naturalistiska studierna från Halifax såg man även stora kostnadsbesparingar efter behandlingen. I grova drag ledde behandlingarna i genomsnitt till besparingar om 100 000 SEK per patient, tack vare minskade kostnader för inneliggande vård och läkarbesök.

Studien har några viktiga begränsningar, i form av avsaknad av kontrollgrupp, bristande diagnostik, trubbigt primärt utfallsmått med mera. Trots detta är studien ett viktigt bidrag som, om man väger samman den med de randomiserade studier som gjorts, visar på väldigt lovande resultat för en typ av problematik som är mycket svårbehandlad.

Lilliengren, P., Cooper, A., Town, J. M., Kisely, S., & Abbass, A. (2020). Clinical- and cost-effectiveness of intensive short-term dynamic psychotherapy for chronic pain in a tertiary psychotherapy service. Australasian Psychiatry. https://doi.org/10.1177/1039856220901478
Här hittar du manuset på Researchgate.

ISTDP effektivt vid ätstörningar: ny studie

För några veckor sedan publicerade Dion Nowoweiski med flera en observationell studie av ISTDP för ätstörningar. Psykologisk behandling av ätstörningar har visat sig vara en stor utmaning. Det finns ett stort antal studier där resultaten tyvärr varit nedslående. Vad gäller psykodynamisk terapi så blev det rubriker inom terapivärlden under 2013. Då hade en dansk forskargrupp ledd av Stig Poulsen publicerat en ny studie om behandling av bulimi. I studien (som jag tidigare beskrivit på psykodynamiskt.nu) var KBT tre gånger mer effektivt än objektrelationell psykoanalytisk behandling. Skulle det visa sig att Bruce Wampolds common factors-teori inte stämde för ätstörningar?

Forskningsläge ätstörningar

Vad gäller psykologisk behandling av bulimi finns det mer forskning på KBT än någon annan metod. En Cochraneöversikt från 2009 visade att det fanns ett visst empiriskt stöd för KBT vid bulimi. Vidare finns det några jämförande studier av KBT och IPT där man visat att de båda behandlingarna har liknande effekt. Dock sker förbättringen snabbare i KBT. Efter den danska studien (se ovan) har det kommit fler studier på PDT vid bulimi med bättre resultat. Bland annat en jämförande studie där KBT och PDT visade sig vara jämbördiga för tonåringar med bulimi (runt 30% remission). I denna studie var den psykodynamiska behandlingen tydligt strukturerad och fokuserad på bulimisymptomen. Detta skilde den från Poulsens behandling som snarare instruerade terapeuten att fokusera på personlighetsorganisation.

För anorexi finns det också ett antal studier, men resultaten är dessvärre sällan särskilt övertygande. En Cochraneöversikt från 2015 menar att ingen behandling på ett övertygande sätt har visat sig överlägsen treatment-as-usual i en välkontrollerad studie. Ett undantag från detta är en forskargrupp ledda av Stephan Zipfel som 2014 publicerade en stor studie där psykodynamisk behandling jämförts med KBT. I den här studien fann man att den psykodynamiska behandlingen hade en viss fördel vid 12-månadersuppföljningen, men att KBT hade en snabbare verkningseffekt. Andelen som uppnådde “full återhämtning” var dock, nedslående nog, få: mellan 14 och 19%. Detta trots att patienterna fått runt 40 sessioner terapi.

Slutsatsen är alltså att det finns andra behandlingar som sannolikt är effektiva för ätstörningar, men att de tyvärr bara hjälper en liten andel av patienterna.

ISTDP för ätstörningar

“A potential explanation of the poor response rate to ED treatments may be due to structural deficits in the psychic organization of this patient population.” – Nowoweiski et al., 2020.

Redan 2011 publicerade Nowoweiski med kollegor pilotdata på ISTDP för ätstörningar, som visade lovande resultat när ISTDP tillhandahölls som en av flera behandlingar i en dagbehandling. Ett par år senare publicerade de en artikel där de beskriver ISTDP för ätstörningar. Artikeln, som ger en teoretisk grund för ISTDP vid ätstörningar, betonar att patientgruppen i hög utsträckning har omfattande känsloregleringsbrister (vad vi kallar för “repression” och “skörhet” i ISTDP). Kanske kan ett starkare fokus på dessa brister leda till bättre utfall? Abbass med kollegor diskuterar även att behandlingslängden då kan behöva vara långt mycket längre än “korttidsbehandling”. Uppemot 100 sessioner för de mest sköra fallen.

I den nypublicerade studien har man för första gången gjort en empirisk utvärdering av ISTDP vid ätstörningar. Det var den australiensiska psykologen Dion Nowoweiski som var studiens huvudförfattare. Studien beskriver 27 personer med anorexi, bulimi eller ätstörning-UNS som sökte behandling vid Halifaxkliniken. De hade en stor grad av samsjuklighet inklusive depression, somatoforma störningar, ångestproblematik och personlighetssyndrom. Efter i genomsnitt 9,81 sessioner ISTDP hade de erhållit stora effekter. Detta gällde både psykiatriska symptom (cohen’s d = 1,43) och på interpersonella svårigheter (cohen’s d = 1,74).

Dion Nowoweiski, författare till studien om ätstörningar — Dion Nowoweiski

KOSTNADSEFFEKTIVITET

I kostnadseffektivitetsanalysen visade man vidare att behandlingen ledde till stora kostnadsbesparingar. Man sparade runt $15000 kanadensiska dollar per patient över de tre år som följde behandlingen. Detta beror på minskade sjukhus- och läkarkostnader. Om jag räknar om det till svenska kronor och avrundar så ger alltså en investering om 10 000 SEK per patient en besparing om 110000 SEK. För varje investerad krona får samhället alltså tillbaka tio. (Läs mer om kostnadseffektivitet här eller här)

Trots sina begränsningar (litet stickprov, ostrukturerad diagnostik, inget specifikt ätstörningsmått, ingen kontrollgrupp osv.) så är det här en viktig publikation. Inte minst som ett steg på vägen mot framtida studier som kan ge mer definitiva svar på om ISTDP erbjuder en ny väg för ätstörningsbehandlingar. Ett nytt hopp för en patientgrupp där vården inte har så mycket att erbjuda.

Nowoweiski D, Abbass A, Town J, Keshen A, Kisely S. An observational study of the treatment and cost effectiveness of intensive short-term dynamic psychotherapy on a cohort of eating disorder patients. J Psychiatry Behav Sci. 2020; 3(1): 1030.

ISTDP för social ångest: ny studie

I dagarna har en forskargrupp vid Kurdiska Universitetet i Iran ledda av Fateh Rahmani och Allan Abbass publicerat den första RCT-studien på ISTDP vid social ångest. I studien randomiserades 41 universitetsstudenter med social ångest till ISTDP eller väntelistekontroll. Korta behandlingsserier om 8-10 sessioner ledde till stora effekter på social ångest och socialt undvikande (cohen’s d = 1,2-1,5) jämfört med kontrollgruppen.

Fateh Rahmani som lett studien som undersökt ISTDP vid social ångest — Fateh Rahmani

I studien hade man delat in deltagarna som fick ISTDP i två grupper. En som betonade omstrukturerande av försvar (Defense focused-ISTDP, DF-ISTDP) och en som betonade upplevelsen av känslor (Feeling focused-ISTDP, FF-ISTDP). Såhär beskriver författarna de olika interventionerna:

Feeling focused-ISTDP had less attention to defense reconstructing versus Defense focused-ISTDP where every single defense and its role in the patient’s life and psychopathology was clarified. This comprehensive focus on defense modification aimed at removing the resistance.

Inga skillnader mellan behandlingarna

Precis som det brukar vara i psykoterapiforskning så fann man inga skillnader mellan de båda aktiva interventionerna. Författarna själva menar att detta kan ha att göra med stickprovets litenhet. Givetvis kan det också ha att göra med det återkommande fyndet i psykoterapiforskningen att behandlingsmanualen brukar stå för en väldigt liten del av den förklarade variansen. För ISTDP som forskningsfält är det givetvis ett intressant fynd, då det kanske kan innebära att man tar fram en “nedbantad” version av ISTDP på sikt. En version som inte är lika svår att lära sig.

Detta är ju vad man gjort inom KBT-fältet med Beteendeaktivering, som ursprungligen bara var en av många komponenter i Becks depressionsbehandling. Se till exempel den här klassiska studien på olika varianter av KBT för depression som inte heller fann några skillnader mellan den “enklare” och den “mer komplexa” behandlingsvarianten.

Studien har ett antal viktiga begränsningar, såsom att stickprovet var litet, att diagnostiska bedömningar inte gjordes strukturerat och att studien bara hade två terapeuter. Trots detta så är den ett välkommet bidrag till den ökande evidensbasen för ISTDP.

Rahmani, F., Abbass, A., Hemmati, A., Mirghaed, Sahar R., Ghaffari, N. (2020) The Efficacy of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy for Social Anxiety Disorder Randomized Trial and Substudy of Emphasizing Feeling Versus Defense Work. The Journal of Nervous and Mental Disease, ahead of print.

Ny studie på ISTDP för PTSD

Robert Johansson med flera har just publicerat pilotdata från Halifaxkliniken. Studien rapporterar resultaten från 41 patienter med PTSD som behandlats av Allan Abbass och hans kollegor. Behandlingarna var extremt korta, i snitt 5,5 sessioner per patient. Trots så korta behandlingar förbättrades patienterna mycket vad gäller symptom på psykiatriska symptom (d = 0,98) och interpersonella symtom (d = 0,52). Behandlingen ledde även till signifikanta kostnadsbesparingar för den offentliga vården, i form av minskade behov av läkarvård åren efter avslutad behandling.

Conclusion: These preliminary findings suggest that ISTDP may lead to healthcare cost reductions and general psychiatric symptom improvement in patients with PTSD, with healthcare utilization benefits maintained at long-term follow up.

Även om studien inte har någon kontrollgrupp så ger den en viktig indikation om att ISTDP kan vara effektivt för att behandla PTSD.

Du hittar studien här.

Roggenkamp, H., Abbass, A., Town, J. M., Kisely, S., & Johansson, R. (2019). Healthcare cost reduction and psychiatric symptom improvement in posttraumatic stress disorder patients treated with intensive short-term dynamic psychotherapy. European Journal of Trauma & Dissociation, 100122.

ISTDP vid psykos

Evidensen för psykodynamisk behandling av psykotiska tillstånd är i nuläget bristfällig. En handfull studier av blandad kvalitet finns, som sammantaget visar lovande resultat. Exempelvis har en grupp danska psykologer undersökt effekterna av psykodynamisk stödbehandling, och visat att detta har en markant, signifikant tilläggseffekt jämfört med sedvanlig behandling (Rosenbaum 2012). En annan studie från Tyskland visar att psykodynamisk bildterapi har signifikanta effekter på positiva symptom och funktionsnivå jämfört med sedvanlig inneliggande behandling (Montag 2014). Inom psykoterapifältet i stort händer det en hel del, då man de senaste åren har publicerat ett flertal framgångsrika studier på KBT för psykos. Exempelvis har flera studier visat att en kortare behandlingsserie med KBT potentiellt är effektivt. Vissa forskare går till och med så långt som att hävda att KBT är ett fullgott alternativ till behandling med antipsykotisk medicinering:

[S]everal recent trials suggest that CBT without medication may be a safe and acceptable option for people with psychosis. (Morrison 2019)

Vad gäller vetenskapliga publikationer om ISTDP för psykos finns endast ett par fallstudier samt en något större studie som rapporterar naturalistisk data från Halifax. Kostnadsanalysen från Halifaxsstudien visar att ett halvårs ISTDP-behandling kan minska psykospatienters långsiktiga vårdkostnader med så mycket som 500 000 SEK per patient under en femårsperiod, eftersom symptomminskning leder till drastiskt minskade vårdkostnader. Detta är alltså mycket lovande resultat.

I dagarna har Barbara Sorensen, Allan Abbass och Simon Boag publicerat en ny studie där de beskriver grunderna i ISTDP för psykos, och diskuterar möjligheter och risker med denna behandling. De betonar bland annat att ISTDP vid psykos endast bör ges inom ramarna för en psykiatrisk struktur där patienten också får farmakologisk behandling, samt att frånvaron av en skör karaktärsstruktur (dvs. ett emotionellt fungerande som domineras av projektioner, splitting, förnekelse och kognitiva-perceptuella avbrott) är ett viktigt exklusionskriterium. Författarna skriver:

In the case of individuals with psychotic disorders who do not have signs of fragile character structure, other factors should be sought such as possible co-existing biological processes, including psychosis after drug abuse or brain injury and family history of psychosis: these cases tend to respond well and preferentially to antipsychotic medications with or without psychotherapy.

Psykotiska reaktioner ses alltså inom ISTDP som en form av primitiva försvar, och patientgruppen placeras tillsammans med patienter med svår skörhet “severe fragility”. Artikeln ger en grundläggande introduktion till ISTDP vid psykos, och innehåller några längre transkriberade delar ur en faktisk behandling. De centrala principerna i ISTDP för psykos är samma som för patienter med svår skörhet: efter en första fas av “strukturell integration” där merparten av de primitiva försvaren klarifieras upprepade gånger så kan behandlingen övergå till en andra fas där det “graderade formatet” kan ta vid (Abbass, 2015). Jon Frederickson ska enligt uppgift i nuläget vara på god väg med att skriva på en bok som i detalj beskriver hur dessa interventioner ser ut och rationalen för dem.

ISTDP vid psykos (Sorensen, Abbass & Boag, 2019)

Artikeln avslutas med följande fyra rekommendationer för terapeuter som arbetar med psykos:

Håll ångestnivåerna så låga som möjligt.
Samarbeta med andra vårdgivare för optimal hantering av psykiatrisk och somatisk problematik.
Håll utkik efter depressiva symptom som uppstår när projektioner släpper.
Tänk biopsykosocialt.

Sorensen, B., Abbass, A. & Boag, S. (2019) ISTDP and Its Contribution to the Understanding and Treatment of Psychotic Disorders. Psychodynamic Psychiatry. 2019 Fall;47(3):291-316. doi: 10.1521/pdps.2019.47.3.291.

ISTDP vid beroendeproblematik: ny studie

Är ISTDP effektivt vid beroendeproblematik? En ny studie av Jon Frederickson med kollegor pekar i den riktningen.

Sverige ligger på andraplats i Europa vad gäller antalet dödsfall relaterat till missbruksproblematik. Mellan 2006 och 2014 fördubblades antalet rapporterade dödsfall, vilket tycks följa den generella utvecklingen i USA av överdoser relaterade till opioidbehandling av olika smärttillstånd. Även om vissa politiska partier håller på att svänga i riktning mot en mer stödjande narkotikapolitik (“skademinimering”), baserat på exempelvis SKL:s, EU:s eller WHO:s rekommendationer, så fortsätter svenska regeringen att representera den så kallade “nolltoleranspolitiken“: missbrukare ska jagas av polis och straffas för sitt omoraliska beteende. Oavsett politiken runt missbrukare så är det tydligt att nya behandlingar behövs, då dödsfallen fortsätter att öka och många som genomgår evidensbaserad behandling fortsätter att ha omfattande svårigheter.

Dödsfall relaterat till överdoser i Sverige 2006-2017. Källa: EMCDDA.

Jon Frederickson har under de senaste åren samarbetat med flera olika behandlingshem och mottagningar för att ta fram en ISTDP-baserad behandling för beroendeproblematik. Den första studien som rapporterar om denna behandling kommer från ett behandlingshem i Prescott, Arizona, inte långt från den mexikanska gränsen.

I studien randomiserades 60 personer med beroendeproblematik till ett månadslångt behandlingsprogram baserat på ISTDP eller sedvanlig behandling. Ungefär en fjärdedel av deltagarna hade psykotiska symptom vid behandlingsstart.

De tre centrala målen med behandlingen var att 1) reglera ångest, 2) hantera projektioner och 3) arbeta med att formulera positiva problem- och målformuleringar. Förutom två timmar psykoedukation i grupp och två timmar gruppterapi per dag så fick deltagarna 1-2 timmar individuell ISTDP per vecka. Terapeuterna instruerades att inte använda sig av konfrontativa strategier (“challenge”), baserat på bedömningen att de flesta patienterna behövde det graderade formatet av ISTDP, samt att tidigare forskning indikerat att personer med beroendeproblematik behöver behandlingar med mycket stöd och lite kontroll.

Resultaten vid sexmånadersuppföljning visade att 17,6% av kontrollgruppen var nykter, medan motsvarande siffra var 48,8% för ISTDP-gruppen. Det var alltså närapå hälften av deltagarna som var nyktra efter en månadslång ISTDP-behandling i inneliggande format. Detta trots att de flesta studieterapeuterna hade fått endast några dagar utbildning i ISTDP.

Studien kommer inom kort att publiceras i Journal of Addictive Diseases:

Frederickson, J., DenDooven, B., Abbass, A., Solbakken, O.A., & Rousmaniere, T. (in press). Pilot study: An inpatient drug rehabilitation program based on intensive short-term dynamic psychotherapy. Journal of Addictive Diseases.

Evidensläget för ISTDP maj 2019

I en ny rapport har jag (Thomas) gjort en aktuell sammanställning av forskningsläget vad gäller ISTDP, med syftet att vara ett diskussionsunderlag kring vilken roll ISTDP kan och bör spela i psykiatrin. Mycket har hänt under de senaste åren och ISTDP har i nuläget gott vetenskapligt stöd vid ett antal olika psykiatriska tillstånd. Här är rapportens slutsats:

ISTDP är en transdiagnostisk känslofokuserad terapiform som fäster stor vikt vid det psykoterapeutiska hantverket och kontinuerlig handledning utifrån videoinspelningar. Som beskrivet [i den här rapporten] finns det ett växande stöd för ISTDP för en rad vanliga diagnoser och kanske särskilt för komplexa, behandlingsresistenta tillstånd (Abbass, 2016). Dock finns fortfarande brister i det vetenskapliga underlaget. De studier som finns håller en ojämn kvalitet, och det behövs helt klart fler högkvalitativa randomiserade-kontrollerade studier. Den data som publicerats hittills är emellertid lovande och tillräcklig för att säga att ISTDP är en säker behandling för ett antal olika tillstånd. ISTDP tycks ha stora effekter på symptom och sannolikt leder behandlingen till stora kostnadsbesparingar för vården eftersom slutenvårdsdygn minskar och många patienter återgår i arbete.

Här är en tabell från rapporten som redovisar de tillstånd där så pass mycket vetenskapligt stöd finns att man enligt rådande vetenskapliga normer kan säga att metodens effekt är säkerställd. Det finns lovande stöd för att ISTDP är effektivt vid en rad andra tillstånd, men mer forskning behövs innan något definitivt går att säga.

Att ISTDP har gott stöd vid ett antal olika tillstånd är givetvis mycket positivt. Min rekommendation för dig som är kliniker är dock att överväga att börja utvärdera utfallen av dina behandlingar, för att ta reda på om de goda resultat som forskningen visat återspeglas med din specifika målgrupp.

Ladda ner hela rapporten som PDF här.

Stort forskningsprojekt undersöker ISTDP-inspirerad behandling via nätet

Under våren så har forskare vid Stockholms Universitet genomfört en första delstudie av en ISTDP-inspirerad internetbehandling för depression hos tonåringar. I tidigare studier har iranska forskare visat att ISTDP går att leverera effektivt via Skype och svenska forskare har visat att en textbaserad ISTDP-inspirerad internetbehandling är effektiv vid depression/ångest samt vid social ångest. För den nyfikne så finns textmaterialet från dessa två senare studier tillgängligt på engelska i form av självhjälpsboken Living like you mean it, som går att köpa för 180 kr. Forskning har under de senaste åren också visat att internetförmedlad KBT har goda effekter för tonåringar med olika psykiatriska besvär.

Den pågående forskningen vid Stockholms Universitet är första gången som psykodynamisk internetbehandling för tonåringar utvärderas. En splitter ny behandling baserad på psykodynamiska principer, däribland ISTDP, har tagits fram av forskargruppen. Den norska forskningsfonden Kavli har gett projektet ett stort anslag för att se till att behandlingen ska kunna utvärderas systematiskt under de kommande fyra åren. Till hösten kommer ännu fler tonåringar att ges möjlighet att få behandling via studien, så om du är intresserad eller vet någon som är intresserad så kan man anmäla intresse och läsa mer på studiens hemsida, erica.nu. Du som arbetar med behandling av tonåringar kan också anmäla dig via hemsidan för att få uppdateringar om studien.

Från vänster: Karin Lindqvist, Jakob Mechler, Björn Philips och Per Carlbring. Foto: Philip Lindner

Jakob och Karin från forskargruppen hälsar att de svarar på frågor via mail: Jakob.mechler@psychology.su.se och Karin.lindqvist@psychology.su.se

ISTDP effektivt vid bipolär sjukdom

Idag har den vetenskapliga tidskriften Psychodynamic Psychiatry publicerat pilotdata på ISTDP för bipolär sjukdom från Allan Abbass forskargrupp i Kanada. Den svenske ISTDP- och AI-forskaren Robert Johansson är en av medförfattarna. Studien visar att ISTDP för patienter med bipolär sjukdom som inte har pågående maniskt/psykotiskt skov ledde till en tydlig minskning av symtom på ångest och depression. Dessutom skapade behandlingen stora hälsoekonomiska vinster om ca 500 000 sparade kronor per patient och behandling, eftersom patienternas läkar- och sjukhuskostnader gick ned dramatiskt efter avslutad behandling. Eftersom studien är liten så ger den inga definitiva svar om ISTDP vid bipolär sjukdom, men den ger en lovande grund för framtida studier av högre kvalitet.

Notwithstanding several limitations, these findings suggest that this form of short-term therapy may facilitate symptom reduction, interpersonal changes, and health cost reduction in patients with bipolar disorder. Further study is warranted, including a randomized control group, session-by-session outcome evaluation, and objective outcome ratings. Such research should also examine whether in-session processes inherent to ISTDP, such as capacity to identify and experience complex emotions, predict subsequent self-report gains and health care cost savings (Town, Abbass, & Bernier, 2013). Finally, such research should study whether the treatment impacts on neurocognitive deficits and social cognition, and whether any such gains relate to long-term outcome.

Allan Abbass, Joel Town, Robert Johansson, Melissa Lahti, and Steve Kisely (2019). Sustained Reduction in Health Care Service Usage after Adjunctive Treatment of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy in Patients with Bipolar Disorder. Psychodynamic Psychiatry: Vol. 47, No. 1, pp. 99-112. https://doi.org/10.1521/pdps.2019.47.1.99

Länk till artikeln (bakom betalvägg): https://guilfordjournals.com/doi/abs/10.1521/pdps.2019.47.1.99