Är challenge nödvändigt? Ny studie

I dagarna har Fateh Rahmani med kollegor vid Kurdiska Universitetet i Iran publicerat ytterligare en RCT-studie på ISTDP för socialt ångestsyndrom, där de också undersökt om challenge är ett nödvändigt element i ISTDP. Här sammanfattar vi några av slutsatserna från studien.

Fateh Rahmani har publicerat ny studie på ISTDP för social ångest
Fateh Rahmani

Challenge

I arbetet med personer som lider av känslomässig överkontroll – eller högt motstånd som Davanloo kallar det – kännetecknas ISTDP av mer konfrontativa interventioner. Högt motstånd åsyftar alltså personer som har god tillgång till intellektualiserande och rationaliserande försvar, men som är fast i dessa på ett mycket oflexibelt sätt. Detta kan leda till upplevelsen av att vara känslomässigt avstängd, distanserad och att man är som en observatör i sitt eget liv. När Davanloo utvecklade ISTDP var det bland annat för att hitta en sätt att hjälpa denna grupp av patienter att bli kvitt sitt motstånd, i en tid när de av många betraktades som omöjliga att hjälpa.

Interventioner av gradvis ökande känslomässig intensitet - från småprat till challenge
Schematisk illustration av interventioner med gradvis ökande känslomässig intensitet

Efter en första stund av arbete med att kartlägga försvaren, deras funktion och de negativa konsekvenserna av dem, så menade Davanloo att terapeuten bör övergå till att använda sig av challenge. Det här är förmodligen ett av Davanloos mest originella bidrag till psykoterapin. Från att terapeuten till en början uppmuntrar patienten att göra positiva saker (känna känslor, gå i riktning mot sina mål, undersöka sig själv och så vidare) så skiftar terapeuten här fokus till att uppmuntra patienten att sluta göra något som är negativt för dem. Så här kan en fas av challenge se ut, något förenklat:

Terapeuten: Nu har vi pratat en stund om hur du går upp i dina tankar istället för att känna efter (Intervention: Prata om försvaret: intellektualisering).

Patienten: Mm (suckar).

T: Att du går upp i tankarna är hur du undviker att vara i kontakt med vad du känner. Och undviker att vara i kontakt med mig. (Intervention: Prata om funktionen av försvaret)

P: Mm (suckar).

T: Och så länge du gör så, går upp i tankarna, kommer vi ju inte att kunna hjälpa dig i den här terapin. Eller vad tror du? (Intervention: Prata om de negativa konsekvenserna av att göra försvar)

P: Nej… jag är bara så fast i att tänka. (suckar)

T: Så vad kan vi göra åt att du fortsätter gå upp i tankarna istället för att känna efter? (Intervention: Uppmuntran att vända sig mot försvaret)

P: (suckar)

T: Vad känner du just nu om du inte går upp i dina tankar? (Intervention: Challenge)

P: Jag vet inte… (suckar)

T: Igen går du upp i tankarna. Märker du det? Så om du inte tänker efter, vad är det för känslor som dyker upp just nu? (Intervention: Challenge)

P: (suckar)

Att patienten suckar är här ett tecken på att interventionerna faller väl ut och att patienten både tolererar och kanske till och med behöver challenge för att närma sig känslor. Men challenge är ett tveeggat svärd. På grund av den konfrontativa aspekten så är interventionen något som många terapeuter har svårt att bemästra.

Om man använder sig av challenge innan patienten tydligt har sett sitt försvar, funktionen av det och priset av det, så riskerar man att skada alliansen. Patienten kan uppleva det som att samarbetet brister och att terapeuten är kritisk. Detta kallas för prematur challenge, eller “challenge at low rise”.

Och om man använder sig av challenge i arbetet med sköra patienter så tenderar detta att mobilisera så mycket känslor på en gång att patienten går långt över sin ångesttröskel och blir överväldigad. Snarare än att känslor långsamt får mobiliseras och försiktigt närma sig tröskeln så leder challenge alltså till väldigt tvära kast, med risk för alliansbrott och omfattande regressiva processer.

Den aktuella studien

I den föreliggande studien ville Rahmani med kollegor undersöka dels om ISTDP är effektivt vid socialt ångestsyndrom, och dels om challenge verkligen är en nödvändig intervention för en effektiv ISTDP-behandling. De randomiserade 42 deltagare med social ångest till antingen väntelista, ISTDP eller ISTDP utan challenge (“Interpretation-based ISTDP”, IB-ISTDP). Det var samma terapeuter som bedrev de båda behandlingarna, och de gick en kort utbildning för försäkra sig om att de på ett kompetent sätt skulle kunna arbeta utan challenge. Behandlingarna var korta, åtta sessioner. Det här upplägget påminner om den andra RCT som Rahmani med kollegor publicerade tidigare i år, där de jämförde ISTDP med känslofokus och ISTDP med försvarsfokus. Det påminner även om en välkänd studie av interpersonell terapi, “Is exposure necessary?“, där två olika traumabehandlingar – en med och en utan exponering – jämförts med varandra.

Utfallet visade att de båda behandlingsgrupperna hade stora effekter jämfört med väntelista, både efter behandling och vid sexmånadersuppföljning. Författarna själva rapporterar inte antalet patienter som gått i remission, men medelvärdet på självskattningsskalan LSAS-SR minskade med mer än 50% för båda behandlingsgrupperna och slutade under klinisk cut-off på LSAS-SR (LSAS-SR < 30 helskalepoäng). Detta indikerar en väldigt god behandlingseffekt.

Är challenge nödvändigt?

Så är det nödvändigt att använda challenge för att uppnå goda resultat inom ramarna för en ISTDP-behandling? Korta svaret: nej. Den här studien fann inget stöd för att challenge gav någon tilläggseffekt utöver de andra teknikerna som ingår i ISTDP (pressure, clarification, recap). Författarna själva tolkar detta resultat som att challenge antagligen inte behövs eftersom känslor ändå aktiveras tillräckligt mycket.

“It may be that a more gradual mobilization without prominent use of challenge, results in adequate activation of these dynamic forces in enough cases to not reveal significant differences in outcomes between groups.” (Rahmani et al., 2020).

En förklaring till detta är att många personer med socialt ångestsyndrom inte lider av överkontroll/högt motstånd utan snarare är drabbade av känslomässig underkontroll – vad vi inom ISTDP kallar för repression och skörhet. Med dessa patienter är challenge oftast kontraindicerat, eftersom det sätter för mycket press på patienten. Om vi använder challenge med en patient som är skör så kommer detta sannolikt leda till att ångesten blir för hög eller att olika primitiva försvar, såsom splitting och projektion, drar igång. ISTDP för sköra patienter kännetecknas av ett mer försiktigt tillvägagångssätt som betonar psykoedukation, kognitiva sammanfattningar och andra övningar i att intellektualisera. Antagligen var det precis detta de flesta av deltagarna i studien behövde.

Ett mer finmaskigt svar på frågan om challenge är nödvändigt skulle alltså behöva selektera en grupp patienter med högt motstånd och randomisera dem till ISTDP med eller utan challenge.

Ytterligare en möjlig förklaring till att ISTDP utan challenge klarar sig så bra är dodo bird-effekten. När två bona fide-behandlingar jämförs hittar man generellt sett inga skillnader i effekt.

Rahmani, F., Abbass, A., Hemmati, A., Ghaffari, N., Mirghaed, S.R., (2020) Challenging the role of challenge in intensive short-term dynamic psychotherapy for social anxiety disorder: A randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychology. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jclp.22993


Här är våra senaste artiklar om forskning på ISTDP:

Affektfokuserad terapi via internet: nya studier

I mars publicerade svenska forskare två studier på psykodynamisk affektfokuserad terapi via internet. I den här artikeln diskuterar vi det rådande evidensläget och sammanfattar de nya studierna.

Guidad självhjälp via internet

För en vecka sedan publicerade vi en guide för hur man arbetar med terapi via videolänk. Det rådande standardformatet för psykologisk behandling via internet är dock baserat på självhjälpsmaterial och terapeutkontakt via krypterad mail: guidad självhjälp.

Under de senaste decennierna har den långa traditionen av biblioterapi inom psykoterapifältet utvecklats och stöpts om i en digital variant. Formatet innebär att patienten läser ett textmaterial varje vecka, gör olika övningar och diskuterar övningarna med en terapeut via mail. Guidad självhjälp är starkt etablerat inom internationell psykologisk forskning, och i nuläget finns det hundratals randomiserade-kontrollerade studier som visar att formatet är säkert, effektivt och kostnadseffektivt. När man jämfört guidad självhjälp med face-to-face har man dessutom visat att inga skillnader finns i effekt.

Gerhard Andersson, en av pionjärerna inom KBT via internet, tog tillsammans med sin forskargrupp de första stegen mot att göra en studie av psykodynamisk terapi via internet (IPDT) för ungefär tio år sedan. De publicerade så småningom två studier av IPDT: en depressionsstudie och en där man jämförde IKBT med IPDT för att behandla generaliserat ångestsyndrom. Därefter har man publicerat ett antal studieraffektfokuserad psykodynamisk terapi, som i de flesta fallen använt sig av ett självhjälpsmaterial framtaget av Ronald Frederick och Robert Johansson med kollegor. Detta material är baserat på den affektfokuserade terapiformen Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy, AEDP, som är utvecklat av Diana Fosha och som har väldigt stora likheter med ISTDP.

Ronald Frederick

Generellt så är resultaten väldigt lovande när man undersökt IPDT i randomiserade studier, både direkt efter avslutad behandling och vid uppföljningsmätningar. Inga tydliga skillnader har gått att finna när metoden jämförts med IKBT. En av studierna innehöll en tvåårsuppföljning som dessutom visade att deltagarna fortsatt att förbättras efter avslutad behandling – möjligtvis för att de fortsatte att använda sig av övningarna som de lärt sig. En stor fördel med guidad självhjälp är att formatet kräver relativt lite tid av en terapeut. Det kan räcka med tio minuter per vecka i ett par månader, dvs. runt två timmar terapeuttid per fullständig behandling. Patienten behöver dock lägga ner långt mycket mer tid på att läsa självhjälpsmaterialet och göra övningarna som ingår.

Välj behandling – få bättre resultat?

Vi vet fortfarande väldigt lite om vilken behandlingsform som passar vilken terapeut. En faktor som sannolikt påverkar effekten av behandling är behandlingspreferens, alltså hur mycket en patient föredrar exempelvis farmakologisk behandling före psykoterapi, eller föredrar en terapimetod före en annan. Joshua Swift med kollegor har gjort några metaanalyser där de har kunnat påvisa en viss sådan effekt.

I en nypublicerad studie som jag (Thomas Hesslow) har varit med och genomfört undersökte vi frågan om preferenser, om än i liten skala. Trettiosex personer med social fobi fick välja IKBT eller IPDT, enligt Furmarkmodellen respektive den affektfokuserade modell som Robert Johansson med kollegor tagit fram. Valet av behandling skedde utifrån beskrivningar av de två olika behandlingarna som inte avslöjade explicit vilken teoretisk strömning det handlade om. Såhär lät de inledande styckena i de båda beskrivningarna:

IKBT: This treatment assumes that social phobia should be understood as a phobia for certain social situations and the reactions that these situations cause. Previous negative experiences from social situations mean that you associate these with unpleasant experiences that you prefer to avoid. This avoidance in the short term causes the anxiety to decrease, but in the longer term the avoidance causes the social anxiety to worsen.

IPDT: This treatment assumes that social phobia should be understood as a phobia for certain emotional reactions. Experiences we have had in relation to our caregivers and other important people at an early age have taught us to avoid certain types of feelings, such as anger, sadness, joy or interest – and it is this avoidance that causes social anxiety.

Ungefär två tredjedelar av deltagarna valde IPDT. Vid sexmånadersuppföljningen hade 15% (IKBT) respektive 35% (IPDT) av deltagarna uppnått remission – en skillnad som dock inte var statistiskt signifikant. Vi fann inga signifikanta skillnader i effekt på något av måtten, vilket man på sätt och vis kan vänta sig när stickprovet är så litet. Tvärtemot vår hypotes så var preferensstyrka (alltså hur viktigt det var att man fick den behandling som man önskade) inte korrelerat med utfallet. Den terapeutiska alliansen tre veckor in i behandlingen visade sig dock hänga samman med snabbare symptomlindring, oberoende av vilken behandling man valt. Flera av deltagarna framhävde också att de inte kände igen sig i KBT-modellen för social fobi – vilket givetvis skulle kunna bero på problem med det diagnostiska förfarandet. Eller att den transdiagnostiska modellen tilltalar fler patienter.

Lindegaard, T., Hesslow, T., Nilsson, M., Johansson, R., Carlbring, P., Lilliengren, P., & Andersson, G. (2020). Internet-based psychodynamic therapy vs cognitive behavioural therapy for social anxiety disorder: A preference study. Internet Interventions, 100316.

internetbehandling för tonåringar

Karin Lindqvist

De båda doktoranderna Karin Lindqvist och Jakob Mechler är på gång med flera studier där de undersöker effekterna av affektfokuserad internetbehandling för tonåringar. I dagarna publicerade de den första av deras gemensamma studier, där de randomiserat 76 deprimerade tonåringar till IPDT eller stödkontakt. För att möjliggöra framtida jämförelser med andra internetbehandlingar för tonåringar så erbjöd man förutom mailkontakt möjligheten att chatta via text 30 minuter per vecka. Såhär beskriver författarna interventionen:

The model for understanding depression, which was also presented to the participants, is the triangle of conflict [31]. Participants are taught about attachment theory and are encouraged to reflect on their own patterns of relating based on this and whether there are any patterns they would like to change. Furthermore, participants are encouraged to reflect on and experience affects that have been perceived as threatening to key attachment relationships. The treatment relies heavily on working with defenses against these anxiety-laden affects, leading to exposure to painful emotions [32]. Furthermore, the therapists were instructed not to give advice, but rather to invite exploration and to interpret problems using the triangle of conflict. In ICBT for adolescents, chat sessions are more structured, while the chat sessions in this RCT’s treatment were unstructured and the participants chose the subject; however, therapists were instructed to be symptom-focused, as the primary aim of the treatment was to uncover inner emotional conflicts creating and perpetuating symptoms of depression.

Resultaten visar att behandlingen hade stora effekter på depression (d = 0,82), ångest (d = 0,78), känsloregleringssvårigheter (d = 0,97) och self-compassion (d = 0,65). De här resultaten var dessutom stabila vid sexmånadersuppföljning. Så stora effekter på ångestsymptom har man inte sett när man gjort liknande studier på IKBT, så här blir det spännande att se hur behandlingen står sig i mer direkta jämförelser i framtiden.

Lindqvist, K., Mechler, J., Carlbring, P., Lilliengren, P., Falkenström, F., Andersson, G., … & Midgley, N. (2020). Affect-Focused Psychodynamic Internet-Based Therapy for Adolescent Depression: Randomized Controlled Trial. Journal of Medical Internet Research22(3), e18047.

stegvis vård

Guidad självhjälp är antagligen här för att stanna. Eftersom så lite terapeuttid behövs för att hålla igång en behandling kan det innebära en snabb och effektiv inledning på ett vårdförlopp. I vissa fall är denna insats dessutom fullt tillräcklig. En randomiserad studie av stegvis vård visar att en mindre insats (i det här fallet IKBT) är likvärdig med en större insats (i det här fallet KBT). Den affektfokuserade modellen har den stora fördelen att vara transdiagnostisk. Så sannolikt behövs dessutom inte långdragna utredningar för att se till att rätt patient ska få rätt behandling. Detta skiljer den från de flesta varianterna av IKBT, som bygger på monodiagnostiska protokoll (IKBT för OCD, IKBT för paniksyndrom osv).

Att arbeta med textmaterial och skriftliga övningar kan också vara ett bra kognitivt stöd för att bygga upp intellektualiserande försvar hos de som behöver detta. Som en slags komplement till våra sedvanliga behandlingar. Att få sitta ned och i lugn och ro fylla i formulär där man kartlägger egna konflikt- och persontrianglarna kan antagligen vara väldigt bra för att aktivera patienten i riktning mot ökad känsloreglerande förmåga. Kanske kan detta i framtiden komma att bli ett standardinslag i våra face-to-facebehandlingar?

Affektfokuserad terapi via internet: Konflikttriangeln
Konflikttriangeln

Om du är intresserad av att ta del av material som används i affektfokuserad terapi via internet så kan du redan nu till exempel läsa böckerna Living like you mean it och Loving like you mean it, av Ronald Frederick. På sikt så får vi också hoppas att Karin Lindqvist och Jakob Mechler tillgängliggör sitt textmaterial på något sätt.


Här är våra senaste inlägg om forskning:

ISTDP för social ångest: ny studie

I dagarna har en forskargrupp vid Kurdiska Universitetet i Iran ledda av Fateh Rahmani och Allan Abbass publicerat den första RCT-studien på ISTDP vid social ångest. I studien randomiserades 41 universitetsstudenter med social ångest till ISTDP eller väntelistekontroll. Korta behandlingsserier om 8-10 sessioner ledde till stora effekter på social ångest och socialt undvikande (cohen’s d = 1,2-1,5) jämfört med kontrollgruppen.

Fateh Rahmani som lett studien som undersökt ISTDP vid social ångest
Fateh Rahmani

I studien hade man delat in deltagarna som fick ISTDP i två grupper. En som betonade omstrukturerande av försvar (Defense focused-ISTDP, DF-ISTDP) och en som betonade upplevelsen av känslor (Feeling focused-ISTDP, FF-ISTDP). Såhär beskriver författarna de olika interventionerna:

Feeling focused-ISTDP had less attention to defense reconstructing versus Defense focused-ISTDP where every single defense and its role in the patient’s life and psychopathology was clarified. This comprehensive focus on defense modification aimed at removing the resistance.

Inga skillnader mellan behandlingarna

Precis som det brukar vara i psykoterapiforskning så fann man inga skillnader mellan de båda aktiva interventionerna. Författarna själva menar att detta kan ha att göra med stickprovets litenhet. Givetvis kan det också ha att göra med det återkommande fyndet i psykoterapiforskningen att behandlingsmanualen brukar stå för en väldigt liten del av den förklarade variansen. För ISTDP som forskningsfält är det givetvis ett intressant fynd, då det kanske kan innebära att man tar fram en “nedbantad” version av ISTDP på sikt. En version som inte är lika svår att lära sig.

Detta är ju vad man gjort inom KBT-fältet med Beteendeaktivering, som ursprungligen bara var en av många komponenter i Becks depressionsbehandling. Se till exempel den här klassiska studien på olika varianter av KBT för depression som inte heller fann några skillnader mellan den “enklare” och den “mer komplexa” behandlingsvarianten.

Studien har ett antal viktiga begränsningar, såsom att stickprovet var litet, att diagnostiska bedömningar inte gjordes strukturerat och att studien bara hade två terapeuter. Trots detta så är den ett välkommet bidrag till den ökande evidensbasen för ISTDP.

Rahmani, F., Abbass, A., Hemmati, A., Mirghaed, Sahar R., Ghaffari, N. (2020) The Efficacy of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy for Social Anxiety Disorder Randomized Trial and Substudy of Emphasizing Feeling Versus Defense Work. The Journal of Nervous and Mental Disease, ahead of print.