Är challenge nödvändigt? Ny studie

I dagarna har Fateh Rahmani med kollegor vid Kurdiska Universitetet i Iran publicerat ytterligare en RCT-studie på ISTDP för socialt ångestsyndrom, där de också undersökt om challenge är ett nödvändigt element i ISTDP. Här sammanfattar vi några av slutsatserna från studien.

Fateh Rahmani har publicerat ny studie på ISTDP för social ångest
Fateh Rahmani

Challenge

I arbetet med personer som lider av känslomässig överkontroll – eller högt motstånd som Davanloo kallar det – kännetecknas ISTDP av mer konfrontativa interventioner. Högt motstånd åsyftar alltså personer som har god tillgång till intellektualiserande och rationaliserande försvar, men som är fast i dessa på ett mycket oflexibelt sätt. Detta kan leda till upplevelsen av att vara känslomässigt avstängd, distanserad och att man är som en observatör i sitt eget liv. När Davanloo utvecklade ISTDP var det bland annat för att hitta en sätt att hjälpa denna grupp av patienter att bli kvitt sitt motstånd, i en tid när de av många betraktades som omöjliga att hjälpa.

Interventioner av gradvis ökande känslomässig intensitet - från småprat till challenge
Schematisk illustration av interventioner med gradvis ökande känslomässig intensitet

Efter en första stund av arbete med att kartlägga försvaren, deras funktion och de negativa konsekvenserna av dem, så menade Davanloo att terapeuten bör övergå till att använda sig av challenge. Det här är förmodligen ett av Davanloos mest originella bidrag till psykoterapin. Från att terapeuten till en början uppmuntrar patienten att göra positiva saker (känna känslor, gå i riktning mot sina mål, undersöka sig själv och så vidare) så skiftar terapeuten här fokus till att uppmuntra patienten att sluta göra något som är negativt för dem. Så här kan en fas av challenge se ut, något förenklat:

Terapeuten: Nu har vi pratat en stund om hur du går upp i dina tankar istället för att känna efter (Intervention: Prata om försvaret: intellektualisering).

Patienten: Mm (suckar).

T: Att du går upp i tankarna är hur du undviker att vara i kontakt med vad du känner. Och undviker att vara i kontakt med mig. (Intervention: Prata om funktionen av försvaret)

P: Mm (suckar).

T: Och så länge du gör så, går upp i tankarna, kommer vi ju inte att kunna hjälpa dig i den här terapin. Eller vad tror du? (Intervention: Prata om de negativa konsekvenserna av att göra försvar)

P: Nej… jag är bara så fast i att tänka. (suckar)

T: Så vad kan vi göra åt att du fortsätter gå upp i tankarna istället för att känna efter? (Intervention: Uppmuntran att vända sig mot försvaret)

P: (suckar)

T: Vad känner du just nu om du inte går upp i dina tankar? (Intervention: Challenge)

P: Jag vet inte… (suckar)

T: Igen går du upp i tankarna. Märker du det? Så om du inte tänker efter, vad är det för känslor som dyker upp just nu? (Intervention: Challenge)

P: (suckar)

Att patienten suckar är här ett tecken på att interventionerna faller väl ut och att patienten både tolererar och kanske till och med behöver challenge för att närma sig känslor. Men challenge är ett tveeggat svärd. På grund av den konfrontativa aspekten så är interventionen något som många terapeuter har svårt att bemästra.

Om man använder sig av challenge innan patienten tydligt har sett sitt försvar, funktionen av det och priset av det, så riskerar man att skada alliansen. Patienten kan uppleva det som att samarbetet brister och att terapeuten är kritisk. Detta kallas för prematur challenge, eller “challenge at low rise”.

Och om man använder sig av challenge i arbetet med sköra patienter så tenderar detta att mobilisera så mycket känslor på en gång att patienten går långt över sin ångesttröskel och blir överväldigad. Snarare än att känslor långsamt får mobiliseras och försiktigt närma sig tröskeln så leder challenge alltså till väldigt tvära kast, med risk för alliansbrott och omfattande regressiva processer.

Den aktuella studien

I den föreliggande studien ville Rahmani med kollegor undersöka dels om ISTDP är effektivt vid socialt ångestsyndrom, och dels om challenge verkligen är en nödvändig intervention för en effektiv ISTDP-behandling. De randomiserade 42 deltagare med social ångest till antingen väntelista, ISTDP eller ISTDP utan challenge (“Interpretation-based ISTDP”, IB-ISTDP). Det var samma terapeuter som bedrev de båda behandlingarna, och de gick en kort utbildning för försäkra sig om att de på ett kompetent sätt skulle kunna arbeta utan challenge. Behandlingarna var korta, åtta sessioner. Det här upplägget påminner om den andra RCT som Rahmani med kollegor publicerade tidigare i år, där de jämförde ISTDP med känslofokus och ISTDP med försvarsfokus. Det påminner även om en välkänd studie av interpersonell terapi, “Is exposure necessary?“, där två olika traumabehandlingar – en med och en utan exponering – jämförts med varandra.

Utfallet visade att de båda behandlingsgrupperna hade stora effekter jämfört med väntelista, både efter behandling och vid sexmånadersuppföljning. Författarna själva rapporterar inte antalet patienter som gått i remission, men medelvärdet på självskattningsskalan LSAS-SR minskade med mer än 50% för båda behandlingsgrupperna och slutade under klinisk cut-off på LSAS-SR (LSAS-SR < 30 helskalepoäng). Detta indikerar en väldigt god behandlingseffekt.

Är challenge nödvändigt?

Så är det nödvändigt att använda challenge för att uppnå goda resultat inom ramarna för en ISTDP-behandling? Korta svaret: nej. Den här studien fann inget stöd för att challenge gav någon tilläggseffekt utöver de andra teknikerna som ingår i ISTDP (pressure, clarification, recap). Författarna själva tolkar detta resultat som att challenge antagligen inte behövs eftersom känslor ändå aktiveras tillräckligt mycket.

“It may be that a more gradual mobilization without prominent use of challenge, results in adequate activation of these dynamic forces in enough cases to not reveal significant differences in outcomes between groups.” (Rahmani et al., 2020).

En förklaring till detta är att många personer med socialt ångestsyndrom inte lider av överkontroll/högt motstånd utan snarare är drabbade av känslomässig underkontroll – vad vi inom ISTDP kallar för repression och skörhet. Med dessa patienter är challenge oftast kontraindicerat, eftersom det sätter för mycket press på patienten. Om vi använder challenge med en patient som är skör så kommer detta sannolikt leda till att ångesten blir för hög eller att olika primitiva försvar, såsom splitting och projektion, drar igång. ISTDP för sköra patienter kännetecknas av ett mer försiktigt tillvägagångssätt som betonar psykoedukation, kognitiva sammanfattningar och andra övningar i att intellektualisera. Antagligen var det precis detta de flesta av deltagarna i studien behövde.

Ett mer finmaskigt svar på frågan om challenge är nödvändigt skulle alltså behöva selektera en grupp patienter med högt motstånd och randomisera dem till ISTDP med eller utan challenge.

Ytterligare en möjlig förklaring till att ISTDP utan challenge klarar sig så bra är dodo bird-effekten. När två bona fide-behandlingar jämförs hittar man generellt sett inga skillnader i effekt.

Rahmani, F., Abbass, A., Hemmati, A., Ghaffari, N., Mirghaed, S.R., (2020) Challenging the role of challenge in intensive short-term dynamic psychotherapy for social anxiety disorder: A randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychology. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jclp.22993


Här är våra senaste artiklar om forskning på ISTDP:

ISTDP effektivt i långtidsuppföljning: ny studie

Under de senaste veckorna har flera studier om ISTDP vid depression publicerats. Här sammanfattar vi Joel Town med kollegors långtidsuppföljning från Halifax Depression Study.

I dagarna publicerades 18-månadersuppföljningen från Halifax Depression Study som genomfördes av Joel Town med kollegor för några år sedan. I studien randomiserades sextio personer med depression som inte fått effekt i minst ett tidigare behandlingsförsök till antingen 20 sessioner ISTDP eller sedvanlig behandling (TAU). Nästan 90% av studiedeltagarna uppfyllde kriterierna för något personlighetssyndrom, och ungefär lika många av dem hade något kroniskt somatiskt tillstånd. Enligt Allan Abbass hade hälften av patienterna “fragile character structure” enligt ISTDP-diagnostiken.

joel town portrait
Joel Town

Effekterna i den ursprungliga studien var väldigt goda, då hela 36,0% av de som fått ISTDP var i remission sex månader efter behandlingen, jämfört med 3,7% i kontrollgruppen. Det visade sig att denna goda effekt för ISTDP-gruppen höll i sig vid långtidsuppföljningen, och ytterligare några deltagare var i full remission efter 18 månader (40%). I kontrollgruppen var det också många fler som gått i remission, 29%, vilket möjligen går att förklara med att de erhållit signifikant mer farmakologisk och psykologisk behandling under uppföljningsperioden.

Unika fynd

Den höga graden av remission vid 18 månader är sannolikt det som gör den här studien unik, och inga andra studier har kunnat visa så höga remissionssiffror vid långtidsuppföljning. Även om andra studier visat höga remissionstal vid kortare uppföljning så har dessa inte hållit i sig. Så här skriver Town med kollegor i diskussionsdelen av artikeln:

“The numerical remission rates following ISTDP at 18 months (40%) are comparable to the largest remission rates at 12 months in other published RCTs for TRD (40% (Wiles et al., 2013); 37.5% (Eisendrath et al., 2016)). The remission rates at longer-term follow-up reported in previous trials for TRD are lower (28% at 46 months (Wiles et al., 2016); 14.9% at 42 months (Fonagy et al., 2015)) than those at 18 months following ISTDP. Based on the remission rates reported over time in the CoBALT study (Wiles et al., 2016), the effectiveness of CBT for TRD may decline over long-term follow-up. In residual depression, the effects of CBT in preventing relapse and recurrence were initially found to persist, but were lost at longer-term follow-up (Paykel et al., 2005). Although the Tavistock Depression Study found that decrease in depression scores continued after long-term psychoanalytic psychotherapy, 18 months post-treatment remission rates were ‘infrequent’ (Fonagy et al., 2015). It is unclear whether smaller treatment effects at long-term follow- up based on the complex needs of people with TRD are to be expected. Future research needs to better understand if therapy could be optimised, extended or medically augmented to facilitate remission.”

billig terapi?

Som vanligt i studier från Halifaxkliniken så finns det även en kostnadseffektivitetsanalys. Jämfört med sedvanlig vård så var de direkta kostnaderna för ISTDP något billigare (i snitt ca 34400 SEK per ISTDP-patient jämfört med ca 38100 SEK för sedvanlig behandling). Eftersom effekten både kort- och långsiktigt var större så innebar detta tydliga fördelar vad gällde kostnader. I analysen var sannolikheten 64,5% att ISTDP skulle vara mer kostnadseffektivt än sedvanlig behandling.

problem

En ny översikt av ISTDP vid förstämningssyndrom lyfter fram Halifax Depression Study som den hittills mest högkvalitativa ISTDP-studien som de kunde hitta vid behandling av depression och bipolaritet. Exempelvis så har Town med kollegor använt sig av strukturerade bedömningsförfaranden såsom strukturerade diagnostiska intervjuer (MINI och SCID-II), självskattningar och bedömarskattat primärt utfallsmått (HAM-D). De har även en randomiserad design och de har bedömt behandlingens följsamhet (“treatment integrity”) strukturerat med hjälp av CPPS. Detta skiljer ut studien från många andra underfinansierade ISTDP-studier. Det största problemet med studien som hindrar definitiva slutsatser från att dras är att stickprovet (N=60) är så litet. Vidare diskuterar författarna själva att forskargruppen är jävig i relation till ISTDP (“allegiance effects”), och att kostnadsdatan har luckor.

Ytterligare en potentiell brist är att studieterapeuterna utgörs av “expertterapeuter”, vilket gör att det är svårt att veta om resultaten vi ser är effekten av en metod – ISTDP – eller av det faktum att det är experter som ger behandlingen. En tidigare studie av Robert Johansson med flera visade att Allan Abbass hade signifikant större effekter än hans kollegor, och problemet med “experteffekter” har tidigare diskuterats i relation till ISTDP i en systematisk översikt.

Town, J.M., Abbass, A., Stride, C., Nunes, A., Bernier, D., Berrigan, P. (2020) Efficacy and Cost-Effectiveness of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy for Treatment Resistant Depression: 18-Month Follow-Up of The Halifax Depression Trial, Journal of Affective Disorders https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.04.035

Affektfokuserad terapi via internet: nya studier

I mars publicerade svenska forskare två studier på psykodynamisk affektfokuserad terapi via internet. I den här artikeln diskuterar vi det rådande evidensläget och sammanfattar de nya studierna.

Guidad självhjälp via internet

För en vecka sedan publicerade vi en guide för hur man arbetar med terapi via videolänk. Det rådande standardformatet för psykologisk behandling via internet är dock baserat på självhjälpsmaterial och terapeutkontakt via krypterad mail: guidad självhjälp.

Under de senaste decennierna har den långa traditionen av biblioterapi inom psykoterapifältet utvecklats och stöpts om i en digital variant. Formatet innebär att patienten läser ett textmaterial varje vecka, gör olika övningar och diskuterar övningarna med en terapeut via mail. Guidad självhjälp är starkt etablerat inom internationell psykologisk forskning, och i nuläget finns det hundratals randomiserade-kontrollerade studier som visar att formatet är säkert, effektivt och kostnadseffektivt. När man jämfört guidad självhjälp med face-to-face har man dessutom visat att inga skillnader finns i effekt.

Gerhard Andersson, en av pionjärerna inom KBT via internet, tog tillsammans med sin forskargrupp de första stegen mot att göra en studie av psykodynamisk terapi via internet (IPDT) för ungefär tio år sedan. De publicerade så småningom två studier av IPDT: en depressionsstudie och en där man jämförde IKBT med IPDT för att behandla generaliserat ångestsyndrom. Därefter har man publicerat ett antal studieraffektfokuserad psykodynamisk terapi, som i de flesta fallen använt sig av ett självhjälpsmaterial framtaget av Ronald Frederick och Robert Johansson med kollegor. Detta material är baserat på den affektfokuserade terapiformen Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy, AEDP, som är utvecklat av Diana Fosha och som har väldigt stora likheter med ISTDP.

Ronald Frederick

Generellt så är resultaten väldigt lovande när man undersökt IPDT i randomiserade studier, både direkt efter avslutad behandling och vid uppföljningsmätningar. Inga tydliga skillnader har gått att finna när metoden jämförts med IKBT. En av studierna innehöll en tvåårsuppföljning som dessutom visade att deltagarna fortsatt att förbättras efter avslutad behandling – möjligtvis för att de fortsatte att använda sig av övningarna som de lärt sig. En stor fördel med guidad självhjälp är att formatet kräver relativt lite tid av en terapeut. Det kan räcka med tio minuter per vecka i ett par månader, dvs. runt två timmar terapeuttid per fullständig behandling. Patienten behöver dock lägga ner långt mycket mer tid på att läsa självhjälpsmaterialet och göra övningarna som ingår.

Välj behandling – få bättre resultat?

Vi vet fortfarande väldigt lite om vilken behandlingsform som passar vilken terapeut. En faktor som sannolikt påverkar effekten av behandling är behandlingspreferens, alltså hur mycket en patient föredrar exempelvis farmakologisk behandling före psykoterapi, eller föredrar en terapimetod före en annan. Joshua Swift med kollegor har gjort några metaanalyser där de har kunnat påvisa en viss sådan effekt.

I en nypublicerad studie som jag (Thomas Hesslow) har varit med och genomfört undersökte vi frågan om preferenser, om än i liten skala. Trettiosex personer med social fobi fick välja IKBT eller IPDT, enligt Furmarkmodellen respektive den affektfokuserade modell som Robert Johansson med kollegor tagit fram. Valet av behandling skedde utifrån beskrivningar av de två olika behandlingarna som inte avslöjade explicit vilken teoretisk strömning det handlade om. Såhär lät de inledande styckena i de båda beskrivningarna:

IKBT: This treatment assumes that social phobia should be understood as a phobia for certain social situations and the reactions that these situations cause. Previous negative experiences from social situations mean that you associate these with unpleasant experiences that you prefer to avoid. This avoidance in the short term causes the anxiety to decrease, but in the longer term the avoidance causes the social anxiety to worsen.

IPDT: This treatment assumes that social phobia should be understood as a phobia for certain emotional reactions. Experiences we have had in relation to our caregivers and other important people at an early age have taught us to avoid certain types of feelings, such as anger, sadness, joy or interest – and it is this avoidance that causes social anxiety.

Ungefär två tredjedelar av deltagarna valde IPDT. Vid sexmånadersuppföljningen hade 15% (IKBT) respektive 35% (IPDT) av deltagarna uppnått remission – en skillnad som dock inte var statistiskt signifikant. Vi fann inga signifikanta skillnader i effekt på något av måtten, vilket man på sätt och vis kan vänta sig när stickprovet är så litet. Tvärtemot vår hypotes så var preferensstyrka (alltså hur viktigt det var att man fick den behandling som man önskade) inte korrelerat med utfallet. Den terapeutiska alliansen tre veckor in i behandlingen visade sig dock hänga samman med snabbare symptomlindring, oberoende av vilken behandling man valt. Flera av deltagarna framhävde också att de inte kände igen sig i KBT-modellen för social fobi – vilket givetvis skulle kunna bero på problem med det diagnostiska förfarandet. Eller att den transdiagnostiska modellen tilltalar fler patienter.

Lindegaard, T., Hesslow, T., Nilsson, M., Johansson, R., Carlbring, P., Lilliengren, P., & Andersson, G. (2020). Internet-based psychodynamic therapy vs cognitive behavioural therapy for social anxiety disorder: A preference study. Internet Interventions, 100316.

internetbehandling för tonåringar

Karin Lindqvist

De båda doktoranderna Karin Lindqvist och Jakob Mechler är på gång med flera studier där de undersöker effekterna av affektfokuserad internetbehandling för tonåringar. I dagarna publicerade de den första av deras gemensamma studier, där de randomiserat 76 deprimerade tonåringar till IPDT eller stödkontakt. För att möjliggöra framtida jämförelser med andra internetbehandlingar för tonåringar så erbjöd man förutom mailkontakt möjligheten att chatta via text 30 minuter per vecka. Såhär beskriver författarna interventionen:

The model for understanding depression, which was also presented to the participants, is the triangle of conflict [31]. Participants are taught about attachment theory and are encouraged to reflect on their own patterns of relating based on this and whether there are any patterns they would like to change. Furthermore, participants are encouraged to reflect on and experience affects that have been perceived as threatening to key attachment relationships. The treatment relies heavily on working with defenses against these anxiety-laden affects, leading to exposure to painful emotions [32]. Furthermore, the therapists were instructed not to give advice, but rather to invite exploration and to interpret problems using the triangle of conflict. In ICBT for adolescents, chat sessions are more structured, while the chat sessions in this RCT’s treatment were unstructured and the participants chose the subject; however, therapists were instructed to be symptom-focused, as the primary aim of the treatment was to uncover inner emotional conflicts creating and perpetuating symptoms of depression.

Resultaten visar att behandlingen hade stora effekter på depression (d = 0,82), ångest (d = 0,78), känsloregleringssvårigheter (d = 0,97) och self-compassion (d = 0,65). De här resultaten var dessutom stabila vid sexmånadersuppföljning. Så stora effekter på ångestsymptom har man inte sett när man gjort liknande studier på IKBT, så här blir det spännande att se hur behandlingen står sig i mer direkta jämförelser i framtiden.

Lindqvist, K., Mechler, J., Carlbring, P., Lilliengren, P., Falkenström, F., Andersson, G., … & Midgley, N. (2020). Affect-Focused Psychodynamic Internet-Based Therapy for Adolescent Depression: Randomized Controlled Trial. Journal of Medical Internet Research22(3), e18047.

stegvis vård

Guidad självhjälp är antagligen här för att stanna. Eftersom så lite terapeuttid behövs för att hålla igång en behandling kan det innebära en snabb och effektiv inledning på ett vårdförlopp. I vissa fall är denna insats dessutom fullt tillräcklig. En randomiserad studie av stegvis vård visar att en mindre insats (i det här fallet IKBT) är likvärdig med en större insats (i det här fallet KBT). Den affektfokuserade modellen har den stora fördelen att vara transdiagnostisk. Så sannolikt behövs dessutom inte långdragna utredningar för att se till att rätt patient ska få rätt behandling. Detta skiljer den från de flesta varianterna av IKBT, som bygger på monodiagnostiska protokoll (IKBT för OCD, IKBT för paniksyndrom osv).

Att arbeta med textmaterial och skriftliga övningar kan också vara ett bra kognitivt stöd för att bygga upp intellektualiserande försvar hos de som behöver detta. Som en slags komplement till våra sedvanliga behandlingar. Att få sitta ned och i lugn och ro fylla i formulär där man kartlägger egna konflikt- och persontrianglarna kan antagligen vara väldigt bra för att aktivera patienten i riktning mot ökad känsloreglerande förmåga. Kanske kan detta i framtiden komma att bli ett standardinslag i våra face-to-facebehandlingar?

Affektfokuserad terapi via internet: Konflikttriangeln
Konflikttriangeln

Om du är intresserad av att ta del av material som används i affektfokuserad terapi via internet så kan du redan nu till exempel läsa böckerna Living like you mean it och Loving like you mean it, av Ronald Frederick. På sikt så får vi också hoppas att Karin Lindqvist och Jakob Mechler tillgängliggör sitt textmaterial på något sätt.


Här är våra senaste inlägg om forskning:

KBT eller KBT+ISTDP för GAD: ny studie

I dagarna publicerade en iransk forskargrupp ledda av Marzieh Orvati Aziz en RCT-studie av psykoterapeutisk behandling av generaliserat ångestsyndrom, GAD. I studien jämför de sedvanlig KBT-behandling med en nyutvecklad integrativ terapiform där KBT kombinerats med ISTDP.

“When psychodynamic techniques work in combination with cognitive-behavioral, systematic, and strategic interventions, they may lead to behavioral changes and deepen psychodynamic exploration.”

Både KBT och ISTDP växte fram ur en frustration över psykoanalysens ineffektivitet och långsamhet. Psykiatrikerna och psykoanalytikerna Aaron Beck (född 1921) och Habib Davanloo (född 1927) var missnöjda med psykoanalysens bristande effektivitet. På var sitt håll ifrågasatte de den psykoanalytiska rörelsen i hopp om att utveckla framtidens terapiformer. Redan under tidigt 60-tal formulerade Beck de grundläggande principerna för KBT, och under 70-talet var det Davanloos tur att lägga grunden för ISTDP. De båda terapimetoderna har centrala likheter, men också skillnader.

KBT och ISTDP

KBT och ISTDP är lika varandra i de att de förordar en aktiv, empatisk och samarbetssökande terapeut som på ett transparent sätt bjuder in till ett fokuserat arbete. De förordar båda två utmanande av dysfunktionella tankar och gradvis exponering för utmanande situationer, tankar och känslor. En central aspekt för båda modellerna är att vi behöver hjälpa människor att identifiera olika former av undvikandebeteenden/försvar och sluta med dessa. De vilar på pragmatiska, experimentella principer där interventioner behöver testas, utvärderas och förfinas steg för steg i samråd med patienten, och där ingen intervention får bli en “darling” som man håller för hårt fast vid.

likheter och skillnader mellan kbt och istdp
Några centrala likheter och skillnader mellan KBT och ISTDP (Hesslow, 2019)

Det finns givetvis många skillnader också. En central sådan är att man inom ISTDP tenderar att lägga mycket fokus på att utforska tankar, känslor och beteenden i den terapeutiska relationen. Vad händer i patientens inre just nu, när hen pratar med mig? Hur kan vi undersöka tankar, känslor och försvar just nu? Detta skiljer ISTDP från sedvanlig KBT, där man betonar arbetet med de situationer i patientens vardag där problemen uppstår. Detta sker ofta genom åtaganden mellan sessionerna (eller hemuppgifter som det också kallas). I moderna former av KBT, såsom exempelvis DBT och FAP, har man utvecklat KBT-interventioner för att hantera den terapeutiska relationen, vilket har minskat avståndet markant mellan KBT och psykodynamisk terapi. Studier har också visat att det nuförtiden är vanligt att psykodynamiska terapeuter ger hemuppgifter till sina patienter.

kbt vs istdp vokabulär
Olika termer, liknande psykoterapeutiska interventioner och processer (Hesslow, 2019)

En annan central skillnad är att man har olika idéer om agendasättande. I KBT är det vanligt att terapeuten och patienten i samråd sätter en övergripande agenda för, säg, de kommande tio samtalen. Och i inledningen av varje samtal sätter man en agenda för samtalet. I ISTDP betonar man istället patientens omedvetna agenda, “the unconscious therapeutic alliance”, och terapeutens roll är att försöka följa denna i takt med att den utvecklas. Detta gör man till exempel genom att fråga: Vilket problem vill du att vi ska arbeta med idag? Vad vill du prata om just nu?

Den aktuella studien

Aziz med kollegor randomiserade 36 personer med GAD till KBT, integrativ terapi eller väntelistekontroll. Den integrativa terapin innehöll ett fokuserat arbete med både KBT och psykodynamisk korttidsterapi under sessionerna. Detta mynnade ut i övning av specifika färdigheter som sedan blev hemuppgifter att göra under veckan. I figuren nedan skissar författarna upp sin modell för integration mellan KBT och ISTDP.

Fig 1. Integrated therapy model (Aziz et al., 2020)

Sessionerna följde i grova drag en typisk strukturerad KBT-agenda, med genomgång av veckans hemuppgifter, exponering under sessionen, färdighetsträning och formulerande av nya hemuppgifter. Detta exemplifieras nedan:

Session 6 guideline

Assessment: following up, reviewing
Psychodynamic techniques: identifying and challenging schemas, resistance and defense mechanisms, visualizing
Solution: investigating evidence and probabilities, profit and loss, accepting the past and living in the present,
Summarizing and receiving feedback
Homework: recording anxious thoughts and situations, exercising, practicing the skill (Aziz et al., 2020)

Vid behandlingsavslut hade båda grupperna som fick aktiv behandling erhållit signifikanta, stora effekter jämfört med väntelistegruppen. Vidare så hade gruppen som fått integrativ terapi signifikant lägre ångestsymptom jämfört med de som fått KBT-behandling. Man fann en förvånansvärt stor mellangruppseffekt (cohen’s d = 0,87).

låg studiekvalitet

Studien har omfattande begränsningar, såsom mycket litet stickprov, gammalmodig statistik och bristande redovisning av studiedesign och procedurer. I så små stickprov är det vidare väldigt ovanligt att man ser så stora effekter, varför det kan finnas anledning att kontrollräkna för att se om effekten verkligen stämmer. Sammanfattningsvis gör dessa begränsningar studiens resultat väldigt osäkra.

Den uppmärksamme läsaren av ISTDPsweden.se kommer säkert ha lagt märke till att många studier av ISTDP har små stickprov och bristande forskningsdesign. Detta beror till största delen på att det är svårt att hitta finansiering för studier av psykodynamisk terapi. Psykodynamisk terapi har fallit i onåd under de senaste decennierna. Trots att det i nuläget finns uppemot 250 randomiserade-kontrollerade studier av PDT förekommer fortfarande missuppfattningen att “psykodynamisk terapi inte har någon evidens”. Detta påverkar givetvis forskningsfinansiärernas intresse av att investera i psykodynamisk forskning.

Brister till trots så testar den här studien en spännande hypotes: kan vi göra andra terapiformer mer effektiva genom att lägga till interventioner från ISTDP? Och vice versa: kan vi göra ISTDP mer effektivt genom att lägga till interventioner från andra terapiformer? Förhoppningsvis ser vi fler studier i framtiden som tittar närmare på detta.

Aziz, M. O., Mehrinejad, S. A., Hashemian, K., & Paivastegar, M. (2020). Integrative therapy (short-term psychodynamic psychotherapy & cognitive-behavioral therapy) and cognitive-behavioral therapy in the treatment of generalized anxiety disorder: A randomized controlled trial. Complementary Therapies in Clinical Practice, 101122.


Diskussionen om och tabellerna kring skillnader och likheter mellan KBT och ISTDP är inspirerade av bland annat den här intervjun med Allan Abbass.

Här är våra senaste artiklar om forskning:

ISTDP för social ångest: ny studie

I dagarna har en forskargrupp vid Kurdiska Universitetet i Iran ledda av Fateh Rahmani och Allan Abbass publicerat den första RCT-studien på ISTDP vid social ångest. I studien randomiserades 41 universitetsstudenter med social ångest till ISTDP eller väntelistekontroll. Korta behandlingsserier om 8-10 sessioner ledde till stora effekter på social ångest och socialt undvikande (cohen’s d = 1,2-1,5) jämfört med kontrollgruppen.

Fateh Rahmani som lett studien som undersökt ISTDP vid social ångest
Fateh Rahmani

I studien hade man delat in deltagarna som fick ISTDP i två grupper. En som betonade omstrukturerande av försvar (Defense focused-ISTDP, DF-ISTDP) och en som betonade upplevelsen av känslor (Feeling focused-ISTDP, FF-ISTDP). Såhär beskriver författarna de olika interventionerna:

Feeling focused-ISTDP had less attention to defense reconstructing versus Defense focused-ISTDP where every single defense and its role in the patient’s life and psychopathology was clarified. This comprehensive focus on defense modification aimed at removing the resistance.

Inga skillnader mellan behandlingarna

Precis som det brukar vara i psykoterapiforskning så fann man inga skillnader mellan de båda aktiva interventionerna. Författarna själva menar att detta kan ha att göra med stickprovets litenhet. Givetvis kan det också ha att göra med det återkommande fyndet i psykoterapiforskningen att behandlingsmanualen brukar stå för en väldigt liten del av den förklarade variansen. För ISTDP som forskningsfält är det givetvis ett intressant fynd, då det kanske kan innebära att man tar fram en “nedbantad” version av ISTDP på sikt. En version som inte är lika svår att lära sig.

Detta är ju vad man gjort inom KBT-fältet med Beteendeaktivering, som ursprungligen bara var en av många komponenter i Becks depressionsbehandling. Se till exempel den här klassiska studien på olika varianter av KBT för depression som inte heller fann några skillnader mellan den “enklare” och den “mer komplexa” behandlingsvarianten.

Studien har ett antal viktiga begränsningar, såsom att stickprovet var litet, att diagnostiska bedömningar inte gjordes strukturerat och att studien bara hade två terapeuter. Trots detta så är den ett välkommet bidrag till den ökande evidensbasen för ISTDP.

Rahmani, F., Abbass, A., Hemmati, A., Mirghaed, Sahar R., Ghaffari, N. (2020) The Efficacy of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy for Social Anxiety Disorder Randomized Trial and Substudy of Emphasizing Feeling Versus Defense Work. The Journal of Nervous and Mental Disease, ahead of print.