Maskinpsykologi är grundforskning inom artificiell intelligens som syftar till att reproducera kliniskt relevanta psykologiska processer. Det långsiktiga målet är att kunna forska i klinisk psykologi med en betydligt högre precision än vad som är möjligt idag. Vi hoppas att detta till exempel kan leda till nya och betydligt bättre behandlingsmetoder, men också helt nya sätt att förstå och hantera psykisk hälsa och ohälsa.
I detta föredrag kommer Robert Johansson berätta om Maskinpsykologi och de experiment vi har gjort – och hur detta kan spela roll för framtidens ISTDP. Robert Johansson är docent i klinisk psykologi vid Stockholms Universitet och ISTDP-terapeut.
Du har väl inte missat att köpa biljett till ISTDP-dagarna 2023 i höst? Det blir svenska och internationella föreläsare av yppersta klass, mindblowing panelsamtal, århundradets fest (alltså en riktig fest, dag 2) och häng med Sveriges trevligaste psykologer/terapeuter, inte i en dag, inte i två, nej, i DAGARNA TRE. Detta är inget du behöver ”fundera på”, det är en grej man helt enkelt deltar i. Eftersom den är så bra.
Under de senaste fyra åren har det publicerats fem randomiserade-kontrollerade studier på EAET, en modifierad variant av ISTDP för olika former av kronisk smärta. I den här artikeln sammanfattar vi resultaten från några av dessa studier.
Efter en livsomvälvande Halifaxresa började Howard Schubiner och Mark Lumley en ny etapp i sina karriärer som terapeuter och forskare. Året var 2009 och de två kollegorna hade rest till Nova Scotia för att delta vid Allan Abbass årliga Immersionkurs om ISTDP. När kursen var över gick de fram och tackade Allan, och frågade om det var rimligt att nu testa att bedriva ISTDP på egen hand. Allan svarade utan att tveka: “You can’t not do it“. Väl hemma igen började de experimentera med Allans interventioner och under åren som följde så utvecklade de en lightversion av ISTDP – Emotional awareness and expression therapy, EAET.
EAET
Howard Schubiner
På en föreläsning med Howard Schubiner arrangerad av Svenska föreningen för EAET i mitten av november i år så berättar han om grunderna i behandlingen. För att möjliggöra att ISTDP sprids till en bredare grupp terapeuter så har han och Mark förenklat interventionerna på några centrala sätt. Howard beskriver EAET som en slags “ISTDP med bredare penseldrag” eller som “ISTDP light”. De har även infört användandet av expressive writing som ett sätt för patienterna att på egen hand närma sig känslor genom skrivande. Där ISTDP konsekvent fokuserar på upplevelsebaserat arbete här och nu så har EAET – i likhet med många KBT-manualer – ofta ett inplanerat psykoedukativt inslag i varje session. Detta betyder också att man tonat ned vikten av att arbeta i överföringen.
Centralt för EAET är arbetet med att skilja smärta som orsakas av känslomässiga processer, eller som Howard också säger, “pain caused by the brain” – i motsats till smärta som orsakas av faktiska strukturella skador i kroppen. När andra medicinska orsaker har uteslutits och en känslomässigt orsakad smärta har konstateras så ges patienten information och övningar i syfte att bryta den destruktiva onda spiral som lett till att patienten är rädd för smärta. Man skulle kunna säga att man till en början testar om patienten är öppen för att omvärdera sin övertygelse om att smärtan är farlig blott genom att få mer information om smärta och känslor. Därefter följer ett behandlingsprogram med fokus på att närma sig blandade känslor i utmanande situationer.
Den centrala övningen för att öva känsloreglering kallas för “Experiencing, expressing, releasing” (EER) och går ut på att uppleva, uttrycka och släppa taget om konfliktfyllda känslor. Övningen har fyra steg: 1) Utforska ilska i en konfliktfylld relation och släpp taget om försvar mot denna, 2) Utforska skuld kopplat till ilskan och sorg över hur relationen ser ut, 3) Utforska längtan efter närhet och kärlek till personen, 4) Diskutera en eventuell handlingsplan (förlåtelse? gränssättning? avsluta relationen?).
Figur från Thakur, Lumley & Schubiner (2015). “Model of Experiencing, Expressing, and Releasing: The Progression of Feelings about Stressful Relationships”
Här nedan är ett exempel på hur behandlingsplanen kan se ut i EAET över två månader:
Individuell session: Rational för behandlingen, anamnes, emotionell palpering Gruppsession 1: Mer rational, utforskande av kopplingen mellan känslomässig stress och symptom. Gruppsession 2: Konflikttriangeln och information/övningar kopplade till ilska och närhet. Gruppsession 3: Den centrala övningen “Experiencing, expressing, releasing” (EER) introduceras. Patienterna tänker på en aktuell påfrestande relationell situation och utforskar sina blandade känslor kopplade till denna. Gruppsession 4: Mer EER. Fokus på skillnaden mellan hälsosam skuld och självanklagelser. Gruppsession 5: Mer EER. Fokus på situationer när vi blivit sårade, negligerade. Gruppsession 6: Mer EER. Fokus på skillnaden mellan hälsosam skuld och självdestruktiv skam. Gruppsession 7: Fokus på interpersonell kommunikation. Gränssättande och sårbarhet/öppenhet. Gruppsession 8: Sammanfattning, utvärdering och planering för fortsatt arbete.
Två viktiga studier
Mark Lumley
I den första större studien av EAET så testade Schubiner och Lumley att utvärdera metoden för att behandla fibromyalgi. De randomiserade 230 fibromyalgipatienter till EAET, KBT eller psykoedukation i grupp. För att motverka så kallade “allegianceeffekter” – dvs. tendensen för forskargrupper att få resultat i enlighet med deras övertygelser –hade de rekryterat experter på KBT och psykoedukation vid fibromyalgi som såg till att dessa höll hög kvalitet. Även om skillnaderna var små på det primära utfallsmåttet både vid behandlingsavslut (d = 0,17-0,39) och uppföljning (d = 0,15 – 0,17) så var den generella bilden att EAET hade en större effekt än jämförelsebehandlingarna. Exempelvis fann man att EAET var mer effektivt för att behandla självskattade fibromyalgisymptom mätta med FM symptom scale (d = 0,35 – 0,45). Tydligast syntes skillnaden i effekt om man tittar på hur stor andel av deltagarna som fått en smärtreduktion om minst 50%. Där visade analysen att 22,5% av de som fått EAET, 8,3% av de som fått KBT och 12,0% av de som fått psykoedukation hade erhållit en smärtreduktion om minst 50%. Ett observandum var också att EAET-gruppen rapporterade fler biverkningar under behandlingens gång – till exempel att symptom förvärrades – även om det efter behandling var färre deltagare som hade försämrats i denna grupp (EAET 2,8%, KBT 3,5%, Psykoedukation 8,2%).
I en andra randomiserad-kontrollerad studie lottade man 53 äldre veteraner med muskuloskeletal kronisk smärta till gruppbehandling med antingen EAET eller KBT. Medelåldern var 75 år och över 90% var män. Effektskillnaderna var betydligt mer markanta i den här studien. Medan 10 av de som gått i EAET-grupp (41,7%) fick en kliniskt signifikant effekt så var det en av de som gått i KBT-grupp (5,4%) som fick det. Som man kan se i figuren nedan så var det flera av de som gått i EAET som gjorde dramatiska förbättringar, fyra av dem en smärtreduktion på över 70%. I termer av effektstorlekar så fann man att EAET hade en stor behandlingseffekt jämfört med KBT vid behandlingsavslut (d = 0,77) och tremånadersuppföljningen (d = 0,86).
Schubiner lyfter fram att många psykologiska interventioner för smärta mer handlar om att lära ut effektiva sätt för att leva medsmärta snarare än att stoppa smärtan. I dagsläget finns många behandlingsmetoder som gör just detta, såsom KBT och ACT. Även om dessa behandlingar är väldigt bra på olika sätt så menar Schubiner att de begränsas av denna idé om att lära sig att leva med, snarare än att bota smärtan. Även om EAET använder sig av vissa standardelement från dessa andra behandlingar, såsom psykoedukation och exponering, så är grundantagandet i EAET att smärta faktiskt går att “bota” eller åtminstone reducera dramatiskt.
Den centrala hypotesen om varför EAET skulle vara mer effektivt är att patienterna upprepade gånger får hjälp att närma sig sina blandade känslor kring stressfyllda och traumatiska händelser från tidigare i livet. Så hur ser då forskningsresultaten ut överlag? Här är en sammanfattning i tabellform av de randomiserade-kontrollerade studier som har gjorts.
Den mest välbeforskade psykoterapeutiska behandlingsformen för kronisk smärta är utan tvekan KBT. KBT är en väletablerad behandling med mycket goda effekter vid många andra tillstånd (så som i behandling av GAD eller tvångssyndrom), men vid kronisk smärta så är effekten betydligt mer blygsam. I en nyligen publicerad cochraneöversikt hade KBT i genomsnitt en obefintlig/minimal effekt (d = 0,09) på smärta i jämförelse med aktiva kontrollgrupper. En aktuell metaanalys konstaterade att 13,3% av deltagarna (105 av sammanlagt 789 studiedeltagare) som fått KBT för fibromyalgi fått en smärtreduktion om minst 50%. När författarna till metaanalysen kommenterar effekterna skriver de att i enlighet med studiens fördefinierade analysplan, “there was no clinically relevant benefit of CBTs.“
I de två studier där EAET jämförts med KBT ser man en viss fördel i den första studien (d = 0,17), och en stor fördel i den andra (d = 0,77). Eftersom den andra studien är betydligt mindre (N = 53) bör detta resultat betraktas som lovande men preliminärt. Vi behöver fler studier för att kunna dra mer säkra slutsatser. Vidare så uppnådde 22,5% respektive 33% av deltagarna en smärtreduktion om minst 50%. Ett kortare förlopp EAET tycks alltså kunna hjälpa drygt en fjärdedel av deltagarna till en smärtreduktion som är större än 50%.
Detta innebär dessvärre att många av studiedeltagarna inte blivit “botade”, och som syntes i figuren ur Yarns et al. (2020) ovan så var det många av deltagarna som inte fick någon effekt alls. Med tanke på att en stor andel av smärtpatienterna har strukturell skörhet och behöver ett något mer tidskrävande graderat behandlingsformat bör detta inte komma som en överraskning. För framtida studier vore det intressant att se om en längre, mer omfattande behandling – kanske med fler inslag av individuella sessioner – möjligtvis kan hjälpa fler patienter.
Svenska studier
Robert Johansson och Daniel Maroti vid Stockholms Universitet/Karolinska Institutet genomförde under hösten 2019 en pilotstudie av EAET i internetformat för att behandla kroppssyndrom. De preliminära resultaten från den studien presenterades i samband med Howards föreläsning den 13:e november. De fann att EAET i internetformat gav mer än 50% smärtreduktion för ca 22,5% av deltagarna, vilket alltså i grova drag är liknande resultat som när behandlingen testats i randomiserade studier i gruppformat. Du kan se Daniels presentation i klippet nedan, ungefär 1 timme, 43 minuter och 30 sekunder in. Formatet för internetbehandlingen är det som vi beskrivit tidigare här på ISTDPsweden: guidad självhjälp.
Howard Schubiners föreläsning via Zoom den 13:e november. Uppladdad av EAET Sverige.
Tidigt under 2021 kommer Daniel, Robert och deras forskargrupp att dra igång en större, randomiserad studie av EAET som du kan läsa mer om här: http://mbsstudien.se/. I nuläget (november 2020) håller de på att rekrytera deltagare.
Den nystartade Svenska föreningen för EAET har en hemsida som du kan se här: eaet.se
Nedan hittar du våra senaste artiklar här på ISTDPsweden som handlar om nya forskningsrön:
Under de senaste veckorna har flera studier om ISTDP vid depression publicerats. Här sammanfattar vi Joel Town med kollegors långtidsuppföljning från Halifax Depression Study.
I dagarna publicerades 18-månadersuppföljningen från Halifax Depression Study som genomfördes av Joel Town med kollegor för några år sedan. I studien randomiserades sextio personer med depression som inte fått effekt i minst ett tidigare behandlingsförsök till antingen 20 sessioner ISTDP eller sedvanlig behandling (TAU). Nästan 90% av studiedeltagarna uppfyllde kriterierna för något personlighetssyndrom, och ungefär lika många av dem hade något kroniskt somatiskt tillstånd. Enligt Allan Abbass hade hälften av patienterna “fragile character structure” enligt ISTDP-diagnostiken.
Joel Town
Effekterna i den ursprungliga studien var väldigt goda, då hela 36,0% av de som fått ISTDP var i remission sex månader efter behandlingen, jämfört med 3,7% i kontrollgruppen. Det visade sig att denna goda effekt för ISTDP-gruppen höll i sig vid långtidsuppföljningen, och ytterligare några deltagare var i full remission efter 18 månader (40%). I kontrollgruppen var det också många fler som gått i remission, 29%, vilket möjligen går att förklara med att de erhållit signifikant mer farmakologisk och psykologisk behandling under uppföljningsperioden.
Unika fynd
Den höga graden av remission vid 18 månader är sannolikt det som gör den här studien unik, och inga andra studier har kunnat visa så höga remissionssiffror vid långtidsuppföljning. Även om andra studier visat höga remissionstal vid kortare uppföljning så har dessa inte hållit i sig. Så här skriver Town med kollegor i diskussionsdelen av artikeln:
“The numerical remission rates following ISTDP at 18 months (40%) are comparable to the largest remission rates at 12 months in other published RCTs for TRD (40% (Wiles et al., 2013); 37.5% (Eisendrath et al., 2016)). The remission rates at longer-term follow-up reported in previous trials for TRD are lower (28% at 46 months (Wiles et al., 2016); 14.9% at 42 months (Fonagy et al., 2015)) than those at 18 months following ISTDP. Based on the remission rates reported over time in the CoBALT study (Wiles et al., 2016), the effectiveness of CBT for TRD may decline over long-term follow-up. In residual depression, the effects of CBT in preventing relapse and recurrence were initially found to persist, but were lost at longer-term follow-up (Paykel et al., 2005). Although the Tavistock Depression Study found that decrease in depression scores continued after long-term psychoanalytic psychotherapy, 18 months post-treatment remission rates were ‘infrequent’ (Fonagy et al., 2015). It is unclear whether smaller treatment effects at long-term follow- up based on the complex needs of people with TRD are to be expected. Future research needs to better understand if therapy could be optimised, extended or medically augmented to facilitate remission.”
billig terapi?
Som vanligt i studier från Halifaxkliniken så finns det även en kostnadseffektivitetsanalys. Jämfört med sedvanlig vård så var de direkta kostnaderna för ISTDP något billigare (i snitt ca 34400 SEK per ISTDP-patient jämfört med ca 38100 SEK för sedvanlig behandling). Eftersom effekten både kort- och långsiktigt var större så innebar detta tydliga fördelar vad gällde kostnader. I analysen var sannolikheten 64,5% att ISTDP skulle vara mer kostnadseffektivt än sedvanlig behandling.
problem
En ny översikt av ISTDP vid förstämningssyndrom lyfter fram Halifax Depression Study som den hittills mest högkvalitativa ISTDP-studien som de kunde hitta vid behandling av depression och bipolaritet. Exempelvis så har Town med kollegor använt sig av strukturerade bedömningsförfaranden såsom strukturerade diagnostiska intervjuer (MINI och SCID-II), självskattningar och bedömarskattat primärt utfallsmått (HAM-D). De har även en randomiserad design och de har bedömt behandlingens följsamhet (“treatment integrity”) strukturerat med hjälp av CPPS. Detta skiljer ut studien från många andra underfinansierade ISTDP-studier. Det största problemet med studien som hindrar definitiva slutsatser från att dras är att stickprovet (N=60) är så litet. Vidare diskuterar författarna själva att forskargruppen är jävig i relation till ISTDP (“allegiance effects”), och att kostnadsdatan har luckor.
Ytterligare en potentiell brist är att studieterapeuterna utgörs av “expertterapeuter”, vilket gör att det är svårt att veta om resultaten vi ser är effekten av en metod – ISTDP – eller av det faktum att det är experter som ger behandlingen. En tidigare studie av Robert Johansson med flera visade att Allan Abbass hade signifikant större effekter än hans kollegor, och problemet med “experteffekter” har tidigare diskuterats i relation till ISTDP i en systematisk översikt.
Town, J.M., Abbass, A., Stride, C., Nunes, A., Bernier, D., Berrigan, P. (2020) Efficacy and Cost-Effectiveness of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy for Treatment Resistant Depression: 18-Month Follow-Up of The Halifax Depression Trial, Journal of Affective Disordershttps://doi.org/10.1016/j.jad.2020.04.035
I mars publicerade svenska forskare två studier på psykodynamisk affektfokuserad terapi via internet. I den här artikeln diskuterar vi det rådande evidensläget och sammanfattar de nya studierna.
Guidad självhjälp via internet
För en vecka sedan publicerade vi en guide för hur man arbetar med terapi via videolänk. Det rådande standardformatet för psykologisk behandling via internet är dock baserat på självhjälpsmaterial och terapeutkontakt via krypterad mail: guidad självhjälp.
Under de senaste decennierna har den långa traditionen av biblioterapi inom psykoterapifältet utvecklats och stöpts om i en digital variant. Formatet innebär att patienten läser ett textmaterial varje vecka, gör olika övningar och diskuterar övningarna med en terapeut via mail. Guidad självhjälp är starkt etablerat inom internationell psykologisk forskning, och i nuläget finns det hundratals randomiserade-kontrollerade studier som visar att formatet är säkert, effektivt och kostnadseffektivt. När man jämfört guidad självhjälp med face-to-face har man dessutom visat att inga skillnader finns i effekt.
Gerhard Andersson, en av pionjärerna inom KBT via internet, tog tillsammans med sin forskargrupp de första stegen mot att göra en studie av psykodynamisk terapi via internet (IPDT) för ungefär tio år sedan. De publicerade så småningom två studier av IPDT: en depressionsstudie och en där man jämförde IKBT medIPDT för att behandla generaliserat ångestsyndrom. Därefter har man publicerat ettantalstudier på affektfokuserad psykodynamisk terapi, som i de flesta fallen använt sig av ett självhjälpsmaterial framtaget av Ronald Frederick och Robert Johansson med kollegor. Detta material är baserat på den affektfokuserade terapiformen Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy, AEDP, som är utvecklat av Diana Fosha och som har väldigt stora likheter med ISTDP.
Ronald Frederick
Generellt så är resultaten väldigt lovande när man undersökt IPDT i randomiserade studier, både direkt efter avslutad behandling och vid uppföljningsmätningar. Inga tydliga skillnader har gått att finna när metoden jämförts med IKBT. En av studierna innehöll en tvåårsuppföljning som dessutom visade att deltagarna fortsatt att förbättras efter avslutad behandling – möjligtvis för att de fortsatte att använda sig av övningarna som de lärt sig. En stor fördel med guidad självhjälp är att formatet kräver relativt lite tid av en terapeut. Det kan räcka med tio minuter per vecka i ett par månader, dvs. runt två timmar terapeuttid per fullständig behandling. Patienten behöver dock lägga ner långt mycket mer tid på att läsa självhjälpsmaterialet och göra övningarna som ingår.
Välj behandling – få bättre resultat?
Vi vet fortfarande väldigt lite om vilken behandlingsform som passar vilken terapeut. En faktor som sannolikt påverkar effekten av behandling är behandlingspreferens, alltså hur mycket en patient föredrar exempelvis farmakologisk behandling före psykoterapi, eller föredrar en terapimetod före en annan. Joshua Swift med kollegor har gjort några metaanalyser där de har kunnat påvisa en viss sådan effekt.
I en nypublicerad studie som jag (Thomas Hesslow) har varit med och genomfört undersökte vi frågan om preferenser, om än i liten skala. Trettiosex personer med social fobi fick välja IKBT eller IPDT, enligt Furmarkmodellen respektive den affektfokuserade modell som Robert Johansson med kollegor tagit fram. Valet av behandling skedde utifrån beskrivningar av de två olika behandlingarna som inte avslöjade explicit vilken teoretisk strömning det handlade om. Såhär lät de inledande styckena i de båda beskrivningarna:
IKBT: This treatment assumes that social phobia should be understood as a phobia for certain social situations and the reactions that these situations cause. Previous negative experiences from social situations mean that you associate these with unpleasant experiences that you prefer to avoid. This avoidance in the short term causes the anxiety to decrease, but in the longer term the avoidance causes the social anxiety to worsen.
IPDT: This treatment assumes that social phobia should be understood as a phobia for certain emotional reactions. Experiences we have had in relation to our caregivers and other important people at an early age have taught us to avoid certain types of feelings, such as anger, sadness, joy or interest – and it is this avoidance that causes social anxiety.
Ungefär två tredjedelar av deltagarna valde IPDT. Vid sexmånadersuppföljningen hade 15% (IKBT) respektive 35% (IPDT) av deltagarna uppnått remission – en skillnad som dock inte var statistiskt signifikant. Vi fann inga signifikanta skillnader i effekt på något av måtten, vilket man på sätt och vis kan vänta sig när stickprovet är så litet. Tvärtemot vår hypotes så var preferensstyrka (alltså hur viktigt det var att man fick den behandling som man önskade) inte korrelerat med utfallet. Den terapeutiska alliansen tre veckor in i behandlingen visade sig dock hänga samman med snabbare symptomlindring, oberoende av vilken behandling man valt. Flera av deltagarna framhävde också att de inte kände igen sig i KBT-modellen för social fobi – vilket givetvis skulle kunna bero på problem med det diagnostiska förfarandet. Eller att den transdiagnostiska modellen tilltalar fler patienter.
Lindegaard, T., Hesslow, T., Nilsson, M., Johansson, R., Carlbring, P., Lilliengren, P., & Andersson, G. (2020). Internet-based psychodynamic therapy vs cognitive behavioural therapy for social anxiety disorder: A preference study. Internet Interventions, 100316.
internetbehandling för tonåringar
Karin Lindqvist
De båda doktoranderna Karin Lindqvist och Jakob Mechler är på gång med flera studier där de undersöker effekterna av affektfokuserad internetbehandling för tonåringar. I dagarna publicerade de den första av deras gemensamma studier, där de randomiserat 76 deprimerade tonåringar till IPDT eller stödkontakt. För att möjliggöra framtida jämförelser med andra internetbehandlingar för tonåringar så erbjöd man förutom mailkontakt möjligheten att chatta via text 30 minuter per vecka. Såhär beskriver författarna interventionen:
The model for understanding depression, which was also presented to the participants, is the triangle of conflict [31]. Participants are taught about attachment theory and are encouraged to reflect on their own patterns of relating based on this and whether there are any patterns they would like to change. Furthermore, participants are encouraged to reflect on and experience affects that have been perceived as threatening to key attachment relationships. The treatment relies heavily on working with defenses against these anxiety-laden affects, leading to exposure to painful emotions [32]. Furthermore, the therapists were instructed not to give advice, but rather to invite exploration and to interpret problems using the triangle of conflict. In ICBT for adolescents, chat sessions are more structured, while the chat sessions in this RCT’s treatment were unstructured and the participants chose the subject; however, therapists were instructed to be symptom-focused, as the primary aim of the treatment was to uncover inner emotional conflicts creating and perpetuating symptoms of depression.
Resultaten visar att behandlingen hade stora effekter på depression (d = 0,82), ångest (d = 0,78), känsloregleringssvårigheter (d = 0,97) och self-compassion (d = 0,65). De här resultaten var dessutom stabila vid sexmånadersuppföljning. Så stora effekter på ångestsymptom har man inte sett när man gjort liknande studier på IKBT, så här blir det spännande att se hur behandlingen står sig i mer direkta jämförelser i framtiden.
Lindqvist, K., Mechler, J., Carlbring, P., Lilliengren, P., Falkenström, F., Andersson, G., … & Midgley, N. (2020). Affect-Focused Psychodynamic Internet-Based Therapy for Adolescent Depression: Randomized Controlled Trial. Journal of Medical Internet Research, 22(3), e18047.
stegvis vård
Guidad självhjälp är antagligen här för att stanna. Eftersom så lite terapeuttid behövs för att hålla igång en behandling kan det innebära en snabb och effektiv inledning på ett vårdförlopp. I vissa fall är denna insats dessutom fullt tillräcklig. En randomiserad studie av stegvis vård visar att en mindre insats (i det här fallet IKBT) är likvärdig med en större insats (i det här fallet KBT). Den affektfokuserade modellen har den stora fördelen att vara transdiagnostisk. Så sannolikt behövs dessutom inte långdragna utredningar för att se till att rätt patient ska få rätt behandling. Detta skiljer den från de flesta varianterna av IKBT, som bygger på monodiagnostiska protokoll (IKBT för OCD, IKBT för paniksyndrom osv).
Att arbeta med textmaterial och skriftliga övningar kan också vara ett bra kognitivt stöd för att bygga upp intellektualiserande försvar hos de som behöver detta. Som en slags komplement till våra sedvanliga behandlingar. Att få sitta ned och i lugn och ro fylla i formulär där man kartlägger egna konflikt- och persontrianglarna kan antagligen vara väldigt bra för att aktivera patienten i riktning mot ökad känsloreglerande förmåga. Kanske kan detta i framtiden komma att bli ett standardinslag i våra face-to-facebehandlingar?
Konflikttriangeln
Om du är intresserad av att ta del av material som används i affektfokuserad terapi via internet så kan du redan nu till exempel läsa böckerna Living like you mean it och Loving like you mean it, av Ronald Frederick. På sikt så får vi också hoppas att Karin Lindqvist och Jakob Mechler tillgängliggör sitt textmaterial på något sätt.
