Författare: Thomas Hesslow

Här kommer en intervju med Jeanne Isaksen, leg. psykolog. Jeanne har tidigare varit ordförande i dansk selskab for ISTDP och driver i nuläget ISTDP-instituttet som erbjuder utbildning och handledning inom ISTDP i Danmark.

Hur känns det att arbeta med och lära ut ISTDP just nu?  
För mig är det berikande att arbeta med ISTDP – det är fascinerande att försöka förstå och fånga komplexiteten i våra mänskliga reaktioner, känslor, tankar och behov – i synnerhet de som utspelar sig här och nu i relation till de människor vi omger oss med och som vi står nära. Och att se hur våra tidiga byggstenar, anknytningsupplevelser – på gott och ont – ingriper och kan störa våra nuvarande relationer eller få oss att skada oss själva, avvisa oss själva och bli självkritiska. Alltså få oss att dra oss undan från kontakt, bli ångestfyllda och så vidare. Det är rörande och givande att försöka nå varje patient, att komma till kärnan och se hur alla dessa negativa erfarenheter från förr kan förvandlas och göra att patienten istället blir en starkare, mer omtänksam människa. Att hjälpa patienten att få en tydligare kontakt med sig själv och med andra. Och att få bevittna hur denna omvandling leder till förbättring och framgångar hos patienten.

Samma komplexitet finns ju naturligtvis i alla oss som har negativa anknytningserfarenheter. Som terapeuter springer vi också in i dessa oläkta sår när till exempel våra patienter är avvisande, nedvärderande, hotfulla, hjälplösa, passiva, ångestfyllda etc. Vi påverkas efter sessionen och kan bli deprimerade, självkritiska, nedslagna, oroliga, börja älta och så vidare. Kanske blir vi avvisande redan under sessionen eller så överarbetar vi, får huvudvärk eller andra ångestreaktioner. Det är här jag tror att ISTDP-miljön behöver utvecklas mycket.

Hur kommer det sig att motöverföringstemat blivit så viktigt för dig?
Under 2003 gick jag med i den första ISTDP-coregruppen i Danmark, med Patricia Coughlin som lärare. Jag hade naturligtvis många reaktioner och symtom både av att läsa teorin men också när jag såg Patricias eller mina kursares terapifilmer. Tre dagar i följd med tung exponering för känslomässigt patientmaterial – det är heavy att smälta! Det var som om det fanns så mycket eget material, så mycket känslomässiga processer, ångest och försvar som öppnade sig i mig – att det kändes som att jag skulle spricka. Vart skulle allt detta ta vägen på så lite tid?

Jag kommer från en bakgrund av läsa en 5-årig utbildning i gestaltterapi (“krop-gestalt terapi“) där det var helt centralt att berätta om hur våra egna oläkta sår och besvär kunde störa vårt arbete som terapeuter. Vi pratade öppet om detta. Men i coregruppen – kanske ISTDP-miljön generellt – var det inte vanligt eller naturligt att fokusera, vara öppen om eller reflektera kring de egna känslomässiga processer som drog igång under utbildningen. Men jag behövde det. Och Patricia började öppna upp för detta.

Längre fram träffade jag och pratade mycket med Jon Frederickson om dessa erfarenheter, och om mina lärdomar från gestaltterapiutbildningen, och det var anledningen till att vi i min senare coregrupp avsatte tid för systematisk gruppreflektion varje dag i coregruppen. Under denna tid gavs vi utrymme att vända blicken inåt för att observera och öka medvetenheten om våra egna konflikt- och persontrianglar, och gavs möjlighet att sätta ord på vad som hade aktiverats i oss själva. Våra omedvetna processer och dynamiska konflikter.

Hur förhåller du dig till studenternas känslomässiga reaktioner när du undervisar inom ISTDP?
Som ISTDP-lärare har jag fortsatt denna tradition med gruppreflektion kring deltagarens inre dynamik. Ju mer vi kan relatera till oss själva och medvetandegöra egna oavsiktliga och omedvetna reaktioner – desto bättre kan vi se dessa processer i våra patienter och förhoppningsvis se till att vi lever upp till vår potential när vi sitter ner med patienterna. Det går hand i hand som jag ser det.

Men när det gäller att förstå denna komplexitet, alltså interaktionen mellan mig som terapeut, mina egna psykodynamiska konflikter och min patients inre dynamik så har vi fortfarande en lång väg att gå, tycker jag. Jag upplever inte att vår ISTDP-miljö i allmänhet hanterar detta tillräckligt bra ännu. Kanske handlar detta om att det är möjligt att tänka att motöverföringen “tillhör det terapeutiska rummet” och därför är “privat”. Kanske handlar det om att ISTDP som metod är svår att lära sig och att vi därför blir väldigt fokuserade på om vi “ser” rätt saker: Kan jag identifiera patientens ångestreaktioner och försvar korrekt? Var befinner sig patienten på spektrat? Gör jag rätt interventioner? Vårt fokus fastnar på patienten, och i mindre utsträckning på interaktionen med terapeuten. Eller så handlar det kanske om att arbete med våra egna känslor kräver mod, mognad och erfarenhet för att våga öppna upp och säga det som behöver sägas – för både handledare och handledare.

I linje med att jag själv har blivit mer erfaren och mognat som lärare och handledare har jag med tiden fått mer mod och öppenhet att bjuda in mina studenter till att prata om hur de reagerar på att träffa sina patienter. Fler frågor i stil med: – Är motöverföringsreaktioner aktiverade? Har du egna symptom? Är egna psykodynamiska teman aktiverade? Frågor om reaktioner och teman som färgar av sig på det terapeutiska arbetet. Tack vare Tony Rousmanieres bidrag med deliberate practice och den handledning som jag har fått från honom har jag och vi som ISTDP-community fått ett större ordförråd för dessa processer och några nya sätt att integrera detta på i vår handledning, så att vi kan utbilda våra elever och oss själva att få mer kapacitet som terapeuter. Det finns en ny öppenhet och kreativitet i handledningssituationen som gör att vi nu kan fördjupa, medvetandegöra och öka studentens förståelse för vad som händer i samverkan mellan patienten och terapeutens intrapsykiska dynamik. 

Tony Rousmaniere har bidragit till att normalisera att vi precis som alla andra “idrottare” har gamla skador som kan dyka upp och hindra oss från att göra vad vi borde. Dessa metaforer har varit till god hjälp för mina studenter att vara mer öppenhjärtliga och reflektera mer över huruvida deras egna processer och gamla skador kan spela en avgörande roll i terapier som har kört fast. Och vi kan sedan göra delar av detta medvetet, så att studenten kan komma vidare med sin patient. Det här finner jag och mina elever mycket givande. Vi är fortfarande i ett tidigt skede, men jag förväntar mig att detta kommer att bidra positivt till hur utbildning sker inom ISTDP-miljön.

Finns det inte risker med att fokusera för mycket på motöverföring?
Jag ser absolut en risk i detta – nämligen att du kan “gömma sig bakom att prata om dig själv”. Till exempel gjorde jag detta under mina år som gestaltterapeut där vi inte tittade på film och observerade hur patienten reagerade på mina interventioner. Så hur hittar vi som lärare balansen mellan att å ena sidan fokusera på att se patientens dynamik, ångest och försvar, vilket innebär att terapin inte tar fart – och å andra sidan att fokusera på studenten och hans motöverföringar eller bristande kapacitet, vilket hindrar honom från att upprätthålla kontinuerlig pressure utan att själv bli för ångestfylld?

Jag är tacksam för de många år som jag har blivit handledd av Patricia Coughlin, Jon Frederickson, Allan Abbass och Josette ten Have-de Labije. Där har jag verkligen upplevt styrkan i den träning och erfarenhet som det innebär att systematiskt analysera videoinspelningar. Var är ångesten just nu? Vilka försvar gör patienten just nu? Vilken överföringsdynamik iscensätts här? För att kunna hjälpa mig som terapeut när mina terapier har kört fast – så att min patient kan bli bättre.

Men som lärare står jag för närvarande inför en inre diskussion och utprovningsprocess. Ska jag betona patientens respons-på-intervention – och fortsätta i mina lärares efterföljd – eller ska jag snarare betona terapeutens respons-på-patienten, terapeutens egna känslomässiga reaktioner? Min egen “take” på detta är att första- och andraårsstudenterna under coreutbildningen ska lära sig de grundläggande ISTDP-färdigheterna: respons-på-intervention, känslor-ångest–försvar och att kunna intervenera i relation till detta. Min upplevelse är att detta i sig självt kan utveckla kapaciteten hos studenterna. Och sedan under andra och tredje året för vi in allt djupare reflektioner av eget dynamiskt material som kan spela in när behandlingar inte kommer någon vart.

Tid och erfarenhet kommer att visa vilket av dessa två fokus som underlättar inlärningen av ISTDP bäst och vilka anpassningar som behövs. En sak är dock säker: vår kunskap och våra metoder för att arbeta med och utbilda inom ISTDP är i en underbar – förhoppningsvis uppåtgående – utvecklingsprocess, och nya förståelser av psyket kommer att dyka upp som kommer att få oss att se och förstå något som vi inte gjorde tidigare. 

Lärande är alltid möjligt – vi kommer inte att bli uttråkade!

---

Här är de senaste intervjuerna på ISTDP-sweden:

• Niklas Rasmussen: “Det är så lätt att tappa bort sig själv i ISTDP”
• Maury Joseph: “How much does our theory shape the patient’s experience?”
• Ola Berge: “ISTDP erbjuder ett perspektiv som saknas i psykiatrin”
• Johannes Kieding: “ISTDP is uniquely vulnerable to misalliances”
• Jonathan Entis: “Defiance is the single most important defense”

Här kommer en intervju med ordföranden för Svenska föreningen för ISTDP, Peter Lilliengren.

Du har varit ordförande för föreningen i snart två år nu. Hur känns det?
Det känns bra! Det är roligt att vara ordförande under en tid när intresset för ISTDP växer och det finns mycket engagemang runt om i landet. Särskilt kul är det när föreningen lyckats stötta olika lokala initiativ så att kunskap om ISTDP når ut till fler personer och platser. Syftet med föreningen är ju primärt att främja utvecklingen av ISTDP i landet och det hoppas vi kunna göra mer framöver. Om jag har föreningens förtroende fortsätter jag gärna uppdraget som ordförande ytterligare två år! 

ISTDP expanderar i en snabb takt och intresset är just nu större än någonsin. Exempelvis var det över 50 personer som gick pre-core bara under hösten, och vi har fler medlemmar i föreningen än någonsin förut. Vad ser du för potentiella utmaningar med att vi just nu växer så snabbt? 
Det är förstås kul att det finns ett ökat intresse och att vi växer, både i termer av antal medlemmar i föreningen och i antal personer som går utbildning på olika nivåer! Utmaningarna för föreningen är flera tänker jag. En viktig funktion föreningen har är ju att sprida information och förmedla kontakt till olika events och utbildningsmöjligheter. Hemsidan behöver vara tydlig och ständigt uppdaterad vilket vi ju jobbar aktivt med. Som förening måste vi också fortsätta att jobba för att möjligheterna att få kunskap om ISTDP och delta i olika events sprids i landet så mycket som möjligt. Föreningen bedriver ju inte någon utbildning, men med olika bidrag och styrmedel kan vi ju stötta lokala initiativ så information om ISTDP når fler.  

När ett område växer innebär det även att allt fler olika synsätt, erfarenheter och intressen blir representerade inom det. Detta är en tillgång, tänker jag, men ökar samtidigt risken för splittring inom fältet. En utmaning för föreningen är att välkomna denna expandering och samtidigt bibehålla sin profil. Ett sätt att göra det är att fortsätta jobba för ökad diversifiering på t ex de föreläsare vi bjuder in (till exempel i termer av kön, ålder, bakgrund, nationalitet, etc.) samt fokus för innehållet (exempelvis arbete med par, familjer, barn, olika typer av problematik, etc.) samtidigt som de events vi anordnar ju ska ha ett tydligt ISTDP-innehåll och hög kvalitet. Här behöver vi också vara lyhörda för vilka intressen och behov som finns hos våra medlemmar och vara aktiva med att bjuda in förslag och idéer på vad föreningen skall verka för framåt.   

En intressant utmaning med det växande intresset, som jag också ser som en spännande möjlighet, är att många som intresserar sig för ISTDP kommer från KBT-bakgrund. Jag hoppas och tror att ISTDP och föreningen kan verka för att öka kontaktytorna och dialog mellan olika inriktningar inom vårt fält, allt från psykoanalys, andra affektfokuserade PDT-modeller till olika KBT-modeller. I framtiden skulle jag gärna se att vi samarbetade mer med andra föreningar kring events där olika arbetssätt finns representerade. Presentationer med företrädare för olika inriktningar har ju t ex genomförts i Göteborg, där Liv Raissi deltagit och representerat ISTDP, och det vore kul om vi såg mer av det framöver tycker jag.

En hel del psykologer hör av sig till föreningen och säger att deras chefer inte vill investera i ISTDP eftersom forskningsläget är så skralt. Hur ser du på detta? Är det rimligt att investera i ISTDP redan nu, eller bör man vänta tills mer forskning är gjord? Har du någon spännande forskning på gång kanske?
Det är sant att forskningsläget ännu är begränsat när det gäller ISTDP specifikt, men det är ju inte obefintligt. Ser man lite bredare på psykodynamiska korttidsterapier (där ju ISTDP ingår) är ju forskningsläget bättre, åtminstone vad gäller depression och personlighetssyndrom som ju är bland de vanligaste diagnoserna inom vården. Även för ångestsyndrom växer ju stödet där. Men ISTDP:s plats kommer nog aldrig vara som en bred implementering för alla patienter. Modellen är för svår att lära sig för att många ska jobba med det och jag tror inte heller alla patienter behöver ISTDP. Jag tror det är centralt att förmedla till chefer och beslutsfattare att ISTDP från början utvecklats för arbete med komplexa patienter som har olika former av motstånd och kapacitetsbrister som gör att de kan ha svårt att ta till sig våra vanliga standardbehandlingar. Dessa patienter finns ju överallt på alla mottagningar, men kanske särskilt i specialistpsykiatrin. De har kanske gått i en, två eller till och med tre KBT-behandlingar redan och de har prövat olika mediciner med ingen eller begränsad effekt och de har ett kvarvarande stort lidande. Det finns visst stöd för att dessa patienter KAN svara bra på ISTDP och då bör de också erbjudas den möjligheten av någon som är kompetent i metoden. En ytterligare vinkel är ju att den teoretiska referensramen i ISTDP dessutom bidra till att förstå vad som gör att standardbehandlingen inte fungerar så bra och hjälpa terapeuten hitta strategier för att komma vidare i låsta processer. 

Så, ja, jag tycker det är rimligt att investera i att utbilda personal i ISTDP idag eftersom behovet finns idag. Men givetvis finns också ett behov av fortsatt forskning kring modellen. Jag önskar jag kunde säga att jag var involverad i något projekt som direkt utvärderade ISTDP i Sverige, men det är jag tyvärr inte i nuläget. Jag är involverad i ett par projekt där principer från ISTDP omsätts till Internetförmedlade självhjälpsprogram och det är väldigt roligt och viktigt att det forskas på också. Det finns även planer på att genomföra en studie av ISTDP i Stockholm, men ännu är det främst på planeringsstadiet. Min förhoppning är dock att vi kommer se mer forskning kring ISTDP framöver och att föreningen på något sätt kan bidra i denna utveckling.   

Låt oss byta fokus. Hur går din utveckling som terapeut just nu? Vad brottas du med och vad håller du på att lära dig? 
Jag har jobbat aktivt med ISTDP i ca 9 år nu och har gått både coreutbildning och handledarutbildning. Jag har också undervisat och handlett i ISTDP på olika sätt i kanske 5-6 år. Jag har sedan några år även regelbunden handledning med Allan Abbass (och ibland Jon Frederickson) och använder dessutom ca 1-2 timmar i veckan åt att titta på mina egna filmer och göra olika deliberate practice övningar. Min upplevelse är att min förmåga som terapeut, lärare och handledare hela tiden utvecklas, även om det ibland känns som det går långsamt eller till och med står helt still. Utvecklingen tycks ske i små språng eller trappsteg men däremellan kan det gå en tid där jag inte tycker att något händer trots att jag övar på olika sätt. Det är lätt att tappa hoppet i perioderna där det går trögt, men när man sedan tar ett språng är det också väldigt givande! Jag tror min upplevelse av att utvecklingen går trögt i perioder nog är väldigt normal – tricket är att hitta en rutin där man tar sin professionella utveckling på allvar och ger sig möjligheter att utvecklas samtidigt som man inte pressar sig själv för hårt att nå någonstans. Förändring sker när man håller fokus över tid men samtidigt inte tvingar fram något, precis som i terapier! 

För att svara mer specifikt på din fråga om vad jag brottas mer så kan jag också ärligt svara: allt. Även om jag hållit på så här länge så är det fortfarande en daglig utmaning att i varje samtal hålla fokus, göra god psykodiagnstik, testa specifika interventioner, utvärdera resultatet, anpassa nästa intervention, osv. Även om detta blir mer och mer automatiskt hamnar jag varje vecka i nya situationer som jag inte är beredd på, där jag känner mig förvirrad och måste improvisera. Jag skulle kunna svara att jag medvetet jobbar särskilt med hur jag kan göra mer kraftfulla interventioner på high rise, men egentligen tror jag inte det är det viktigaste jag håller på med just nu. Jag tror att jag på ett omedvetet plan hela tiden jobbar med att integrera ISTDP principerna med mig själv. Att lita på min magkänsla och använda mina ord för olika typer av interventioner så att kontakten blir “äkta”. Det är när våra interventioner görs med genuin direkthet som ISTDP verkligen blir det potenta verktyg det kan vara, men det kan ta lite tid att komma dit!  

ISTDP är en stor utmaning att lära sig, och själva utbildningsformatet bär på en lång, snårig historia som inleddes med Davanloos konsekventa underkännande av alla sina studenter. Behöver vi ändra på formatet för att göra oss fria från Davanloos narcissistiska arv? Eller tror du det är möjligt att läka såren och fortsätta inom de här ramarna? 
Frågan om ett optimalt utbildningsformat för ISTDP är komplicerad. Som du skriver så är ISTDP verkligen en utmaning att lära sig och integrera med sin egen person. Men utmaningarna ser också lite olika ut för olika terapeuter och kan dessutom vara olika på olika trappsteg i vår utveckling. I perioder behöver vi kanske läsa mer teori, observera och analysera våra videos, öva specifika interventioner, etc. Ibland behöver vi också jobba igenom egna känslomässiga svårigheter för att ta oss till nästa steg i vår utveckling. Formatet med core training är det väl egentligen ingen som tycker är optimalt eller tillräckligt för någon. Det är en anpassning till vad som är realistiskt att göra i den kontext vi verkar. Som lärare och handledare talar vi även med de som går coreutbildning att det kommer krävas rätt mycket av dem utöver själva kurstillfällena och ju mer de engagerar sig i sin egen utveckling desto mer får de ut av utbildningen. Men vi får också komma ihåg att alla som intresserar sig för ISTDP inte nödvändigtvis har ambitionen att bli ISTDP-terapeuter. Man kan mycket väl integrera vissa principer och interventioner från ISTDP i andra modeller som man redan jobbar med. I praktiken är det ju så de flesta gör, man utgår frön dem an redan gör och sedan lägger man till och spetsar till det man redan gör med hjälp av principer från ISTDP. Vi behöver därför också utbildning och kurser på olika nivåer för att möta behov på olika nivå.

När det gäller arvet från Davanloo så är ju det en väldigt sorglig historia som jag verkligen hoppas att vi inte upprepar här i Sverige. De som lär ut ISTDP internationellt och som fört modellen hit har ju alla på olika sätt brutit med honom på grund av de negativa processer de bevittnat under handledning och utbildning. Vi som lärt oss i Sverige tillhör ju nu tredje eller t.o.m. fjärde generationens ISTDP-terapeuter kan man säga och vi har lärt oss av de som försökt hitta bättre sätt att lära ut än de de själva var med om. Ju fler som utbildas desto längre kommer vi förhoppningsvis ifrån de negativa processer som tycks ha kännetecknat kretsen kring Davanloo. Jag tror också att vi aktivt måste arbeta för öppenhet och acceptans för olikheter inom fältet, samtidigt som vi förstås också behöver arbeta med att bibehålla “kärnan” i ISTDP. Det är också centralt att vi som lär ut ISTDP här fortsätter att reflektera och utveckla pedagogiken kring presentationer, utbildning och handledning så vi inte fastnar i nya rigida strukturer, personkulter eller andra destruktiva processer.

Vad är din vision för var du och ISTDP är om fem år?
Får jag drömma? Först och främst hoppas jag då vi har fler ISTDP-utbildade terapeuter som också har goda möjligheter att jobba med ISTDP med de patienter som är i störst behov av det ute i psykiatrin och andra verksamheter. Jag hoppas att vi kommer se fler ISTDP-team i olika delar av landet och att de som jobbar inom dessa får möjlighet att utveckla och bibehålla sin kompetens kontinuerligt. Som led i detta hoppas jag också vi har olika forskningsprojekt kring ISTDP igång i landet. Det handlar både om direkta prövningar av utfall, men även projekt kring hur träning i ISTDP kan bidra till existerande arbetssätt samt projekt som utvärderar ISTDP i klinisk vardag till exempel. Med forskning hoppas jag också att intresset för ISTDP ökar på våra universitet och att åtminstone en introduktion i ISTDP finns med på olika psykolog- och psykoterapeututbildningar runt om i landet. Vi har förhoppningsvis också fler utbildade lärare och handledare som kan möta upp mot allt detta. Jag ser också framför mig att vi har en fortsatt aktiv och engagerad förening som anordnar event runt om i landet. Vi kommer förhoppningsvis få se lite mer olika sorters presentationer och workshops och allt mer med svenska och nordiska presentatörer också. Slutligen skulle jag också gärna se mer kontakt och utbyten med andra terapiinriktningar, exempelvis i form av gemensam presentationer eller liknande. Helt enkelt ett levande område med mycket positivt utbyte och engagemang kollegor emellan! 

Peter Lilliengren doktorerade med en avhandling om verksamma mekanismer och anknytningsprocesser i terapirummet, “Exploring therapeutic action in psychoanalytic psychotherapy: Attachment to therapist and change”. Han har senare varit med och publicerat bland annat en inflytelserik metaanalys om ISTDP, en artikel om ensessionsbehandling med ISTDP samt en artikel om ISTDP vid generaliserat ångestsyndrom.