ISTDP för traumarelaterade svårigheter

Den 23:e februari 2021 föreläste jag (Thomas Hesslow) och Liv Raissi på Zoom om ISTDP vid traumarelaterade svårigheter. I den här texten beskriver jag några av de centrala budskap som vi lyfte fram, och besvarar några av de frågor som dök upp under kvällen som vi inte hade tid att svara på innan kvällen var över.

Här kan du se en inspelning av föreläsningen:

Traumarelaterade svårigheter

De flesta personerna som är med om traumatiska händelser utvecklar inte långvariga svårigheter som en konsekvens av detta. Men för personer med olika genetiska och miljörelaterade sårbarhetsfaktorer kan en traumatisk händelse orsaka stora och ihållande svårigheter. Bakomliggande obearbetade traumatiska erfarenheter är inte sällan bidragande orsaker till PTSD, komplex PTSD, funktionella somatiska besvär, personlighetsproblematik och behandlingsresistent depression, för att nämna några psykiatriska diagnoser. Inom ISTDP ligger vårt fokus på att adressera de känsloregleringssvårigheter som orsakar symptomen: alltså de olika ångestreaktioner och försvar som hindrar en person från att spontant återhämta sig efter traumatiska erfarenheter.

Hypotetisk orsakskedja vid traumarelaterade besvär.

Behandlingsrational i andra terapiformer

De behandlingar som har mest vetenskapligt stöd vid posttraumatisk stress – den diagnos som kanske mest förknippas med trauma – är “traumafokuserade”, vilket innebär att den centrala terapikomponenten är att patienten på eller ett annat sätt pratar om den traumatiska händelsen. Exempel på dessa behandlingar är Prolonged Exposure (exponeringsbaserad KBT), Cognitive Processing Therapy (kognitiv terapi) och Eye Movement Desensitization and Reprocessing (psykodynamisk traumafokuserad behandling, EMDR).

I Prolonged Exposure (PE) sker behandlingen genom att patienten efter några förberedande timmar sluter ögonen och berättar om en traumatisk händelse upprepade gånger i presens: “Jag säger hejdå till mina vänner. Jag börjar gå hemåt. Jag svänger runt hörnet in på min gata. Plötsligt hör jag någon som kommer springandes…” Genom att om och om igen återvända i sinnet till den traumatiska händelsen kan olika känslomässiga reaktioner under trygga omständigheter ges plats och över tid mattas av. Den avsedda läkande processen är att reaktionerna på detta sätt gradvis släcks ut – en beteendeterapeutisk mekanism som kallas för extinction learning.

De senaste åren har dock fler och fler studier visat att även traumabehandling som inte fokuserar direkt på traumat kan vara effektiv, till och med mer effektiv än de ovan nämnda varianterna. Exempelvis har Present-Centered Therapy (PCT) och Interpersonell Terapi (IPT) i flera randomiserade-kontrollerade studier visat sig ha lika goda resultat som traumafokuserad terapi, även om terapeuterna inte fokuserar på själva traumat: “IPT therapists may neither evoke nor encourage exposure to trauma reminders.” (Markowitz et al., 2015). Genom att fokusera på interpersonella svårigheter och försöka lösa de aktuella problem som patienterna står inför verkar det alltså som att flashbacks och andra PTSD-relaterade symptom minskar. Fördelarna med en terapi som inte fokuserar direkt på trauma är att patienter mer sällan hoppar av, och det finns även indikationer på att patienter som lider av samtidig depression och PTSD får mer hjälp av en terapi som inte fokuserar på traumat.

ISTDP: att aktivera och följa den omedvetna alliansen

Snarare än att specificera ett visst innehåll som terapin ska handla om (såsom traumat, interpersonella relationer) så utgår ISTDP vid traumarelaterade svårigheter från att terapin ska följa vad som kallas för den omedvetna terapeutiska alliansen (the unconscious therapeutic alliance, UTA). Med detta begrepp syftade Davanloo på den inre, spontana längtan efter utveckling och läkande som varje människa bär på, men som ångestreaktioner och försvar ställer sig i vägen för. Detta innebär alltså att terapiförloppen kan se väldigt olika ut beroende på vad den individuella patientens omedvetna terapeutiska allians lyfter fram i terapirummet. Ibland kommer terapisessionerna att handla om aktuella problem, ibland om hur patienten drar sig undan från terapeuten och ibland om traumatiska minnen – vi låter den omedvetna alliansen sätta agendan.

Terapeutens roll i ISTDP är alltså inte att definiera vilken väg terapin ska ta, utan snarare att bjuda in till ett öppet samarbete kring patientens besvär utifrån patientens egen definition. När terapeuten på detta sätt erbjuder möjligheten till en trygg och läkande relation aktiveras den omedvetna alliansen, vilken i sin tur ofta plockar fram känslor, minnen och bilder relaterade till traumatiska erfarenheter. Terapeutens uppgift är i detta läge att hjälpa patienten att plocka fram mer känslor, minnen och bilder, samt att reglera ångest och blockera försvar som hindrar denna självläkande process från att äga rum. Allan Abbass brukar mycket förenklat förklara detta ungefär på följande sätt: 1) Try to attach to the patient, 2) Stuff will pop up, 3) Deal with the stuff.

Vissa patienter kommer att direkt vilja prata om sina trauman, och dessutom ha tillräckligt goda känsloreglerande förmågor för att göra detta på en gång. Då kan terapeuten underlätta för detta genom att försöka bidra till en trygg, validerande kontext. Andra patienter kommer behöva hjälp att utveckla en högre känsloreglerande förmåga innan de är redo för att prata om sina trauman – om de gör det för tidigt så kommer de få för hög ångest i form av exempelvis svårigheter att tänka klart, svårigheter att prata, svimning, dissociation, yrsel och så vidare. Då behöver terapeuten till exempel förmedla detta till patienten:

Jag märker att din kropp reagerar kraftigt just nu. Snarare än att du får chansen att vara fullt ut närvarande nu när du pratar om ditt trauma så verkar det som att ångesten blir hög och att din hjärna stänger ner. Ska vi hjälpa dig att sänka ångesten först, innan vi går vidare och pratar om ditt trauma? Så att du kan få ut så mycket som möjligt av det här samtalet?

Ibland blir alltså ISTDP verkligen en “traumafokuserad” behandling, medan det ibland tar lång tid av arbete med ångest och försvar innan patienten är redo för att direkt undersöka traumatiska upplevelser och känslor kopplade till dessa.

I de rollspel som jag och Liv genomförde i föreläsningen (se Youtubeklippet längst upp här i texten) illustrerade vi två sådana processer. När terapeuten bjuder in till ett samarbete visar patienten på olika sätt upp de inre hinder som står i vägen för de egna läkande processerna. I det första exemplet (när Liv var patienten, 28 minuter in) handlade hindren om försvar kopplade till självkritik, och hög ångest i form av illamående. I det andra exemplet (när jag var patienten, 1h4min in) var det hinder i form av ett mer regressivt försvar: en projektion om att vården inte ville hjälpa mig.

Att utveckla en högre känslotolerans

För patienter med känsloregleringssvårigheter utgår ISTDP från att terapin behöver hjälpa patienten att öka sin känslotolerans. Något förenklat sker detta genom att man utforskar känslor gradvis, och är noggrann med att löpande stämma av med patienten som ångesten inte är för hög. Så vad menar vi då när vi säger att ångesten är för hög? Jo, att ångesten gör personen svag och avstängd på olika sätt. Antingen genom en överaktivering av glatt muskulatur, som kan leda till trötthet, magoro och torr mun. Eller genom kognitiva eller perceptuella rubbningar såsom svårigheter att tänka klart, se klart och höra klart. Vi delar in ångesten i tre olika kategorier: tvärstrimmig muskulatur, glatt muskulatur och kognitiva-perceptuella rubbningar. När ångesten kanaliseras i tvärstrimmig muskulatur är detta en signal att patienten är redo för mer utforskande. När ångesten snarare kanaliseras i någon av de andra två kanalerna så behöver vi göra något för att reglera ångesten.

De tre ångestkanalerna enligt ISTDP

När ångesten är för hög behöver vi göra olika saker för att reglera ner den, såsom till exempel tänka kring känslor snarare än att närma sig dem upplevelsemässigt, flytta fokus till ångestreaktioner i kroppen eller byta samtalsämne. I figuren nedan ges en schematisk bild av hur ett terapiförlopp kan utspelas över tid när patienten behöver utveckla starkare känsloreglerande förmågor för att tolerera känslor fullt ut.

Ett vanligt tecken på att en ISTDP-terapi fungerar är att det blir alltmer tydligt att patienten kan prata om traumatiska händelser utan att ångesten blir för hög. Ett annat tecken kan vara att en person som fokuserat väldigt mycket på problem i vardagen plötsligt spontant vill prata om traumatiska händelser som på olika sätt har lett till utvecklandet av olika former av undvikande och försvar. När dessa spontana händelser sker så ser man detta som att den omedvetna alliansen är starkare än tidigare, och ångest och försvar står inte i vägen för den lika mycket längre.

Att följa den omedvetna alliansen (UTA) är att visa en kontinuerlig tilltro till att patienten själv kommer veta (medvetet eller omedvetet) i vilken ordning saker behöver undersökas och bearbetas för att patienten själv ska tolerera det. Detta ställer stora krav på terapeutens närvaro, öppenhet och flexibilitet, samt dennes förmåga att känna igen tecken på en aktiverad omedveten allians samt ångest och försvar som står i vägen för denna.

Komplex traumatisering

Om en person varit med om upprepade och svåra trauman ökar risken för att olika former av inre fragmentering ska ske. Otto Kernberg kallar detta för “identity diffusion”, och lyfter fram detta som ett av kärnkriterierna för att bedöma hur svårt sjuk en person är. Mer fragmentering innebär i regel en längre behandlingsprocess, eftersom mycket arbete behöver ske med att hjälpa patienten att observera och förstå många olika inre fragment.

Utifrån ISTDP-ramverket så sker denna form av arbete vid svårare former av traumatisering också genom att terapeuten följer patientens omedvetna allians. De fragment som behöver uppmärksamhet och omsorg kommer spontant att dyka upp när terapeuten bjuder in till samarbete: “Vad vill du att vi hjälper dig med idag?”. Jon Frederickson betonar att terapeuten här behöver kunna vara bekväm med att systematiskt adressera förnekelse, splitting och projektioner för att bemöta denna mer svårt sjuka patientgrupp. Han beskriver detta i detalj i sin senaste bok, Co-creating Safety.

När ska vi erbjuda istdp?

Vad gäller ISTDP för traumarelaterade somatiska besvär, komplex PTSD, behandlingsrefraktär depression och personlighetssyndrom finns det i nuläget ett antal randomiserade-kontrollerade studier som ger metoden stöd. Se till exempel här, här, här och här. Utmaningen för implementeringen av ISTDP vid dessa tillstånd ligger i att behandlingarna ofta är mycket komplexa och stora krav ställs därför på terapeutens skicklighet.

I fallet med PTSD så bör ISTDP inte erbjudas som ett förstahandsalternativ, eftersom forskningsläget fortfarande är svagt. I nuläget finns det inga randomiserade-kontrollerade studier som undersökt ISTDP specifikt för PTSD. Men vid Allan Abbass mottagning i Kanada har man behandlat många patienter med PTSD, och då har man sett att många kan få hjälp, även efter bara en handfull sessioner. Så om en patient inte får resultat av en evidensbaserad PTSD-behandling kan ISTDP övervägas som ett behandlingsalternativ, givet att man utvärderar noggrant (exempelvis med PCL-5 varje vecka) och i samråd med patienten.


Här är våra powerpoints från föreläsningen:


Om du vill lära dig mer om ISTDP vid traumarelaterad problematik kan du anmäla dig till vår introduktionskurs pre-core som ger dig de generella grunderna inom ISTDP för traumarelaterade och andra svårigheter. För dig som redan är inskriven på coreutbildningen finns det flera möjligheter till fortsatt fördjupning under våren 2021: Ange Cooper om komplex PTSD, Joel town om ISTDP för sköra patienter och Allan Abbass om svårt sköra patienter

Gratisevenemang: ISTDP för traumarelaterade svårigheter [UPPDATERAD]

Patienter med traumarelaterade symtom kan vara en utmaning att skapa allians med och ge effektiv symtomlindring i behandling. Det kan även vara en utmaning hantera sina egna reaktioner som behandlare inför patienten. Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) har utvecklats, med grund i teori och forskning, genom detaljerad observation av patienters responser.

Liv Raissi

Denna process har bland annat resulterat i specifika interventioner för att reglera olika typ av ångest och för att deaktivera mekanismer som kan förhindra ångestreglering. Såväl dysreglerad ångest som regressiva försvar upptar en stor del av traumabehandling. Thomas Hesslow och Liv Raissi kommer att diskutera och exemplifiera dessa interventioner genom rollspel, samt dela med sig av personliga erfarenheter av att använda dem. De kommer även diskutera hur du som behandlare kan lära dig att tolerera patienters projektioner och samtidigt lära dig något om dig själv? Förhoppningen är att ge inspiration och nya färdigheter till dig som lyssnare som du kan använda i såväl ditt professionella som privata liv:

  • Ångestreglering
  • Deaktivera projektioner
  • Utveckla egen projektionstolerans.
Thomas Hesslow

Föreläsningen är gratis och inga förkunskaper krävs. Den riktar sig i första hand till psykologer och psykoterapeuter, men är öppen för alla som är intresserade.

Thomas Hesslow och Liv Raissi är leg. psykologer, verksamma i kliniskt arbete och som handledare och lärare inom ISTDP. De är båda knutna till ISTDP-institutet (istdpinstitutet.se) samt till Svenska föreningen för ISTDP.

Föreläsningen sker på Zoom den 23/2 kl 18.00 men kommer även att livestreamas i evenemanget på facebook. Zoomlänk kommer publiceras i evenemanget på facebook, som är öppet för alla att titta på även om man inte är registrerad på facebook.

[UPPDATERING 25/2]:

Här är powerpoints från föreläsningen:

Och här kan du se en inspelning av föreläsningen:

Jon Frederickson: “Training with Davanloo was startling”

We did an interview with Jon Frederickson ahead of his first ISTDP workshop on Finnish soil at the end of March. In the interview he discusses the relationship between psychoanalysis and ISTDP, as well as his own discovery of ISTDP and other themes.

Jon Frederickson portrait
Jon Frederickson

How do you feel about going to Finland to present for the first time? 
I’m very excited of course to teach a new group of therapists. But, honestly, what has me really excited is to be in the homeland of Sibelius. Such a giant in classical music! If only I had a little more time, I would visit his home in the woods and absorb the mood of the forest of which his music spoke.

For people who don’t know you, how did you end up becoming a therapist and later on specializing in ISTDP? 
I was initially inspired to become a therapist through the writings of Erich Fromm. Such an inspirational writer, a psychoanalyst, a sociologist, an atheistic mystic. How could I not be fascinated by such a brilliant and heartful role model! I became psychoanalytically trained and some years later had a chance to see videotape of ISTDP. It was like seeing psychoanalysis live and active in a way I had never dared to imagine.

In the nineties you had quite a lot of training with Patricia Coughlin, and later on you met Davanloo and trained with him. How did you find training with Patricia and Davanloo? 
Supervision with Patricia revolutionized my work as a therapist, making my therapy far more focused and effective. With Davanloo, it was a bit startling. I was chair of a psychoanalytic psychotherapy training program and yet with Davanloo I was for the first time understanding many concepts on far deeper levels than I ever had before. Sadly, he dismissed psychoanalysis at that point in his career. Yet his training only deepened my appreciation and understanding of its depths.

Speaking of psychoanalysis, what’s your perspective on the relationship between psychoanalysis and ISTDP? 
Freud said that any therapy is psychoanalysis if it operates with a concept of the unconscious and the transference. ISTDP meets those criteria. ISTDP is obviously more active an approach than a classical analysis done on the couch. However, its work is entirely based on the exploration of unconscious feelings, addressing unconscious anxiety, and the careful work with unconscious defenses and resistance in the transference relationship. And in line with Bion’s statement about psychoanalysis, our work is based on faith that the patient will become healed by becoming at one with the emotional truth of this moment. 

In Helsinki you’re doing a workshop on trauma. Does ISTDP offer a unique take on trauma, or is this a standard psychoanalytic perspective?
I don’t know how to answer that because psychoanalysis is such a pluralistic community now that it would be reductionistic to claim that there is “one” way psychoanalysts work with trauma. Unlike some other communities, ISTDP therapists and analysts understand that the effects of trauma depend on multiple factors such as the child’s age when the trauma occurred, nature of the trauma, genetics, temperament, and the parental response to trauma.

We also recognize that dealing with the trauma involves not just the mind but the body. And we also recognize that issues of symbolization and mentalization must be carefully attended to. And we also note whether it was a one-time trauma or a case of cumulative trauma. All these factors lead to a complexity in treatment which any psychoanalytically informed clinician must take into account.

ISTDP is in many ways still a “new form of therapy”, given that so few people have been trained in it. What are some of the aspects of ISTDP that still are in need of development? 
ISTDP, while quite effective in research studies, has yet to develop research specifically into the treatment of narcissistic personality disorder and perversions. Our recent research with drug addicts is showing a surprising amount of effectiveness with patients suffering from psychotic symptoms. So I think we need to do more research into what differentiates the near-psychotic group of patients who respond to work on splitting and projection, and the psychotic level of character structure that does not respond. Given the successes we are having, I am hoping we can build on Marcus’ work on near-psychosis in our future work.

A common reaction to reading about ISTDP or watching a presentation is that the method is confrontational and even violent. Should ISTDP be less confrontational?
ISTDP isn’t violent, defenses are. That’s we try to block and identify defenses which do violence to the patient. Let us not forget that defenses cause the patient’s problems and presenting problems. They are a form of internalized violence. And the most compassionate thing we can do is block unconscious forms of violence that hurt the patient, and to help them see these previously invisible mechanisms so that he they have a chance to do something different.

Likewise, we don’t interrupt the patient. We interrupt the defenses that interrupt the patient. We never interrupt the heart speaking from its depths, we interrupt the defenses that keep the patient from speaking from her heart. Also, the idea of confrontation makes no sense about 99% of the time. After all, if the poor patient can’t see a defense, is not using it intentionally, and is unaware of it, he just needs some compassionate help to see his defenses. Otherwise, how could he do anything different in the moment?

Think of self-attack. It’s a form of violent communication to oneself. A child who grew up with a critic becomes a critic to himself. The nicest thing we can do is interrupt this form of self-cruelty and help the patient look under that defense to see what the feelings are being warded off.

Coming back to you, in what ways have your way of doing therapy changed over the past five or ten years, and why?
Hahaha! Throughout my career, as I look back, I can see that I have increasingly surrendered my resistance to being here, now, with the patient I have. I am increasingly able to accept the patient unconditionally, without needing him to change in any way. This may sound easy or trivial to readers who believe you already do this. And, if you do, good for you! But I find that this is a universal journey we take as therapists as we give up even the tiniest resistances to reality: meaning the patient as he is. My work has become very attuned to the tiniest cues of the unconscious will-to-health. And that shift may be the most important technical shift in my work recently.

What are you struggling to learn as a teacher and therapist right now? 
I’m in the midst of several projects with the aim of developing new forms of training and supervision. The research shows that graduate training does not improve therapist effectiveness. And after graduation, research shows that therapists do not improve. Research also shows that 93% of psychotherapy supervision is ineffective and 35% actually harmful. So in this part of my career I am most interested in researching what helps therapists become more effective. That is why I am focusing on skill building exercises and DVDs. I have a skill building book coming out next year. And I’ve begun a three-year study where we will study learning processes in a training group. That research will be the basis of a book I will write on the teaching and learning of experiential therapy.

You have two new books in the making. Can you tell us something about them?
My next book, Co-Creating Safety: treating the fragile patient, is designed for therapists who want to learn how to treat the most disturbed patients in their caseloads, ranging from patients who just had a psychotic break to patients in the borderline spectrum of character structure. After that, my next book will be, Healing Through Relating, a skill building book with skill building exercises training therapists in the fifty most important skills in developing a therapeutic alliance. I was trained as a professional musician. So I’m trying to develop some “étude” books now for therapists.

Would you like to say something directly to the Finnish audience about the event? 
I look forward very much to showing you a three-hour session which will allow us to learn concepts, see them put into action, and see how a patient begins to recognize the unconscious enactments that have driven her suffering. There is something about seeing a real therapy that is helping the patient moment by moment that is unlike any other kind of learning experience. I look forward to seeing you there!


If you liked this Jon Frederickson interview, you might be interested in our other interviews. Among them, there’s another Jon Frederickson interview from last year. There’s also a recent interview with Kristy Lamb on ISTDP for addictions that might be of interest. Here are the five most recent interviews:

You can find all of our content in english by following this link.

[CANCELLED] Jon Frederickson trauma workshop in Helsinki in March 2020

CANCELLED. Due to the coronavirus pandemic, this event has been cancelled (2020-03-12).

Jon Frederickson

As the writer William Faulkner once said, “The past is never dead. It’s not even past.” And what better example of that can we find than in the ways patients relive their traumas from the past in their present life. Every therapist knows that what patients cannot put into words they will put into action. The question becomes: how do we help patients move from reliving their traumas in therapy to being able to work through those traumas so that they become free to live into life in a new way.

We will study a videotaped three-hour initial session with a woman who had been in therapy for over twenty years. Her therapy had helped her understand her past cognitively, but it had not changed her emotionally. She was still suffering from depression, anxiety, and a series of relationships with abusive men.

Learning objectives:

  • to help patients work through traumatic memories and experiences.
  • how to help patients bear what was once unbearable.
  • how to link bodily experiences in therapy with past traumas.
  • how to deactivate projections onto the therapist.
  • how to help patients move from reliving the past to living in the present.

The event will take place on the 26th of March in downtown Helsinki. For more information and registration, here´s a flyer. For information in Finnish, follow this link.

CANCELLED. Due to the coronavirus pandemic, this event has been cancelled (2020-03-12).