Maury Joseph: “How much does our theory shape the patient’s experience?”

Maury Joseph is a licensed clinical psychologist and ISTDP clinician based in Pennsylvania. Before relocating his practice, he served as the faculty chair of the ISTDP program at the esteemed Washington School of Psychiatry. In recent years, Maury has been at the helm of two fascinating seminars, one focused on psychoanalytic listening and the other on interpersonal/relational psychoanalysis. In this interview, we explore the concept of a “relational turn” in ISTDP and what it could mean for the field. Please note that this is a long read.

Maury Joseph

Thomas: What are you excited about right now?

Maury: I am very excited about this chance you’ve given me to share some ideas that 11 years of study of ISTDP and psychoanalysis have impregnated my mind with. I haven’t put pen to paper on any of the ideas I’ve been working over in the past few years regarding a “relational turn in ISTDP”, so you’ve given me a great challenge and opportunity here. That said, I am also quite nervous about it.

Relational ideas are inherently critical, highlighting and interrogating our biases and preconceptions. If I look at the history of psychoanalysis as a reference, those who bring forth questions that challenge emotionally invested, mainstream ideas tend not to make many friends in the process.

So this is a challenging thing for me—on the one hand loving ISTDP, wishing to conserve and develop Davanloo’s contribution, loving my friends and teachers in this community, and, fundamentally, as a person, wanting more than anything to be liked; and on the other hand, having ideas that might press against and challenge what I conceive of as unexamined group-level assumptions, a practice that has not been known to generate only fond feelings. So I am excited to share these ideas, but also in prayer regarding their reception.

Relational psychoanalysis

For the past years, you’ve been leading a reading group focusing on relational psychoanalysis. For the reader who is not familiar with this branch of psychoanalysis, what are the central principles of relational psychoanalysis?
Relational psychoanalysis is a big tent with a long history, but I’ll summarize what stands out as important to me and what I think might be useful to ISTDP readers. It will inevitably be a biased sample! I recommend some study of authors within the interpersonal/relational tradition to all your readers so they can form their own impressions and see how they compare to mine. Anyone looking for an introductory syllabus, or who might like to hop into one of my reading groups, is welcome to contact me. 

For me, relationality is about recognizing and understanding how the therapist’s subjectivity, their history, unconscious biases, preconceptions, theories, neuroses etc., influence the therapeutic process; how the therapist’s mind is in concert with the patient’s mind in shaping the therapy, both the new, maturational experiences and the repetitive, stagnating ones. This is in contrast to other perspectives that see the therapist as more like an objective observer of, and non-participant in intrapsychically-mediated processes unfolding spontaneously and organically from the within patient, unimpacted by the therapist’s unique person. 

Relational thinkers give special attention to unconscious enactment—how the patient’s and therapist’s minds conspire to unconsciously live out interpersonal dynamics that turn out to have meaning to both of them. They suggest this is an inevitable, necessary, and ultimately helpful aspect of therapy, part of the therapeutic action.

A relationalist would not aspire to some kind of perfect technique, but would instead value and strive for reflection and conversation about the imperfect human mess that is happening, and for fastidious observation of their participation in it. For this reason, therapeutic success in a relational conception will usually require maturation and growth for both participants; both will become more conscious of their unconscious needs and patterns. This is in contrast to the notion of the therapist as ever-sane, mature, thoroughly analyzed, and able to see the patient’s gambits for interpersonal reenatctment without accidentally (unconsciously) falling into them.

Relational theory is a field theory, in which every clinical event has conscious and, more importantly, unconscious inputs from each participant, such that we are challenged to think about the unconscious co-creation of clinical events like “resistance” or “projection”. We ask questions like, “In what ways is this therapist’s technique unconsciously contributing to the very resistance they’re seeking to reduce?” “Is it possible that the therapist’s approach to reducing this projection is unwittingly reinforcing it?” This is in contrast to an approach that see’s all the pathology and destructiveness in the relationship as coming from the patient’s neurosis, and all the therapist’s behavior as perfectly sound.

Relational thinking also challenges notions of objectivity in the therapist, suggesting that our biases and unconscious blindspots, in addition to the interpersonal pressures we encounter in the relationship, are so pervasive that we ought to approach any of our conclusions with skepticism, bearing in mind the multiple factors that shape them, and keep an open mind to alternative interpretations. This is in contrast to an approach that grants objectivity to the therapist, a capacity to “see things as they are”, without bias.

Following that, there is also a critique of our metapsychologies, our theories about the structures and constituents of the mind. Whereas a dogmatic Freudian might look at certain of Freud’s conclusions as ultimate Truths, a relationalist might look at them as plausible interpretations of data, plausible narratives constructed about the lived interpersonal experiences of one time- and culture-bound man, but not necessarily as universal, ultimate truths.

A relationalist might interrogate theoretical conclusions by thinking about the history, biases and preconceptions, and cultural surround of the theorist, and explore how the techniques he used could unintentionally shape his patient’s responses in a particular way, biasing the range of metapsychological conclusions he could reach. 

That is less than the tip of the iceberg, but perhaps good enough for our purposes. 

A relational critique of Istdp

What do you think the relational school can offer ISTDP?

One very difficult thing here is the issue that ISTDP is not a monolith, and that I have a deep wish not to let this devolve into a “straw dog” type conversation. Depending on who you’ve trained with, how long you’ve trained, what your training was before you came to ISTDP (including the training of being a child in your particular family), all ISTDP therapists will have different degrees of development of what you could call a “relational sensibility”.

So, I’ll say this: I think that any therapy benefits from increased willingness on the part of the therapist to interrogate their own assumptions. In fact, Jon Frederickson recently related to me a finding that metacognitive capacity in the therapist, our ability to think critically about our thinking, is a better predictor of effectiveness than their intelligence. I think relational ideas provide tools for self-critical thinking that, to me, enhance our integrity and trustworthiness as therapists.

Here are a few questions that relational thinkers might offer us if we wished to do some kind of relational inquiry into our own work as ISTDP therapists, teachers and supervisors:

Heinrich Racker
  1. Where do we locate pathology in the therapeutic interaction?

    Do we tend to see resistance as mainly a product of the patient’s pathology, history, trauma, or do we also take into consideration the ways our presence and technique might evoke, contribute to, or reinforce this thing we label “resistance”?

In a “one-person”, pre-relational psychology, we tend to locate the pathology in the ill, distorting patient, whereas the therapist is seen as sane and perceptive, unobstrusively facilitating the emergence of the patient’s inner life.

The relational perspective might be nicely summarized with some quotes by Heinrich Racker: “We are still babies and neurotics even when we are adults and analysts,” or, “The truth is that [the therapy] is an interaction between two personalities, in both of which the ego is under pressure from the id, the superego, and the external world; each personality has its internal and external dependencies, anxieties, and pathological defenses; each is also a child with his internal parents…” 

“We are still babies and neurotics even when we are adults and analysts”

Heinrich Racker

Do we, in resonance with Racker, consider our neurotic contributions to therapy stalemates? Is there room in our theory for the patient’s sanity and perceptiveness, and for the possibility that the phenomena we are coding as “resistance” might plausibly represent the patient’s efforts at self-protection from some unconscious countertransference on our part?

To what extent can we use the concept of “transference” as a defensive denial of our own contribution to the patient’s perceptions of us? Can we consider that some description of us that we wish to code as “projection” might also represent a plausible description of our behavior, but one that we’ve been unconscious of? 

I think, in general, we come out of ISTDP training with a highly advanced sensitivity to the ways patients show us their history through resistance and defenses. A relational critique would ask us to expand our theory and clinical thinking to include the ways the therapist’s history also unconsciously emerges in the therapy, and even to consider this a normal part of the therapy process, which can be turned to constructive use if we do not deny its presence. We might also ask how many of our misalliances are the result of such denial? 

  1. What is our theory of what triggers transference?

    My understanding is that the conventional belief among early analysts was that transference was a “spontaneous”, intrapsychically-driven response to the “ideal conditions” provided by the analysis: anonymity, neutrality, frame, supine position, etc. At least that’s the straw dog retelling of it.
Ida Macalpine

Later analysts, notably Ida Macalpine and then, later, Leo Stone instead suggested that the analytic situation had very specific contours, very salient valances that would stimulate very particular memory networks. They felt that conventional analytic technique “pulled” for specific rather than nonspecific developmental schemata to be transferred into the relationship. Stone felt, for instance, that because of the inherent separateness built into the situation, separation-related conflicts and memories would be the most likely to emerge in treatment. Interesting theory. 

I think that for the most part, in the ISTDP community, our theory of what triggers transference is that it is our “concern”, our “relentless efforts to attach”, our “offering of a secure relationahip”, and the way our interventions, which are both irritating and loving, “trigger mixed feelings that link to past attachments”.

Relational theorists would challenge us to think more deeply and in specific about the forms our “efforts to attach” take, so we can more consciously consider what kinds of patient responses we might prime. I think it would be useful to examine how our particular interventions might “pull” for particular types of responses from patients, prime particular developmental schema or associative and memory networks, resulting in the emergence of particular transferences from particular developmental levels or having to do with particular developmental conflicts.

Macalpine, Stone, and many others called into question the idea that must simply create the “ideal conditions” for the spontaneous unfolding of the patient’s repressed mental life, and they challenge us to carefully describe the unique conditions that we create, and to consider how those particular conditions might evoke selective rather than general aspects of the patient.

  1. Along those lines would be questions about our metapsychology.

    Insofar as any technique will prime particular associative networks, evoke particular interpersonal schema, etc., then the findings of our work are always somewhat biased or shaped by our approach to the patient. From those findings, we make extrapolations about the nature and constituents of the mind, our metapsychological claims.

In the ISTDP world there does seem to be strong consensus about the metapsychology of the unconscious, the “concentric circles” (see below), the cascade of feelings of warm bond, trauma to the bond, pain of trauma, reactive rage, guilt about the rage, and defenses against that. At conferences and presentations, our technique seems to confirm this by turning up this same pattern again and again, and I think we tend to assume that what we find through our technique represents a kind of bedrock of human psychology.

A relational critique would invite us to ask whether and to what extent our sense of the bedrock of human psychology could be an artifact of the way we approach the human subject, and whether a different approach might point to a different underlying structure of the mind, or of neurosis? We’d be invited to wonder whether our approach selectively evokes some reactions and not others, and whether this is shaping our conclusions about the nature and constituents of the mind in a biased way.   

The concentric circles. Figure from Davanloo, H. (1995d). Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy: Technique of Partial and Major Unlocking of the Unconscious with a Highly Resistant Patient – Part II. The Course of the Trial Therapy After Partial Unlocking. International Journal of Short-Term Psychotherapy, vol. 10.
  1. Finally, and very much following on #3, a relational critique might ask us questions about our relationship to our theory.

    To what extent does our theory—our ideas of how the mind works, what makes symptoms, what a mind needs to experience in order to have less symptoms, etc.—guide our relationship to the patient?

In what ways do our theory and preconceptions lead us to pursue some lines of inquiry and not others; to make certain inferences about the deeper meaning of what they’re saying and not others? How much does our theory shape the patient’s experience in their therapy? How much and in what ways should our knowledge and preconceptions drive their therapy process? Do we guard adequately against situations of submission and compliance, in which the patient conforms to the agenda that our theory presents to them? 

ISTDP is, in my opinion, unique among the dynamic therapies in that it has the best-developed system for monitoring unconscious signals from the patient and detecting error-correcting feedback; ISTDP-trained therapists are, in my opinion, usually uniquely capable of staying close to the patient’s experience, letting the patient’s productions lead, learning from the patient as they go.

However, ISTDP also has – perhaps uniquely among the dynamic therapies – a highly schematized procedure with an avowed hierarchy of optimal outcomes. This creates a kind of identity conflict for the therapist: I am uniquely well-trained to follow the patient, but I also am uniquely filled up with ideas about where the patient ought to go.

So perhaps there is a unique need for us to examine our relationship to our theory, and to pay careful attention to the vicissitudes that occur in that relationship during sessions. This would be very much in the spirit of relational inquiry. 

To me, the perspective that the therapeutic reality is co-created by the analytic dyad is an attractive, sympathetic one. But there’s been quite a lot of critique that this perspective leads to relativism, and that relational psychoanalysis represents a postmodern dilution of psychoanalysis. One of the strengths of ISTDP is its assertive use of “concrete reality” when encouraging the patient to face reality and turn against defenses. Do you think a relational turn in ISTDP would risk losing some of this strength?

I think it is overreliance and inflexibility around a particular perspective, not the particular perspective itself, that can take away our strength. I can sin equally against the patient in the name of knowing or of not knowing reality.

Some therapists are more vulnerable to anxiety about knowing—do I dare have an opinion? Authority? They will characteristically have trouble asserting themselves, setting boundaries, making confrontations, and this, of course, will threaten alliances and weaken their work.

Others are more vulnerable to anxiety about not knowing, and will tend to defensively superimpose clarity on experiences that are probably still open to multiple interpretations. Perhaps they will tend to relate to the patient dogmatically, ritualistically. Therapy here will be weakened because the we will not be able to perceive and cope with the full complexity of the encounter, and patients will feel stuffed into a tiny preconception, or stretched on a bed of Procrustes.

I think what a real relational turn would ask is not a radical relativism, which has indeed been much critiqued, but instead a disciplined attention to our relationship to knowing, an intentional inquiry into how we experience vicissitudes in knowing during the clinical encounter, and an effort to make meaning out of that.

For example, I feel very sure of my perspective on reality right now—what does that mean? Could that be an artifact of forces in this relationship? Is that a position that I’m uniquely attracted to due to my own anxieties, or one that the patient uniquely longs for me to embody because of hers? Or, alternatively, Why am I so anxious about confronting this patient right now? Am I allowed to share my perspective on reality in this relationship? What about in other relationships? Does my hesitance have resonance with dynamics from the patient’s other relationships or early life? Mine?

A subjective sense of knowing or not knowing “concrete reality” can have a wide range of rich meanings, and I think attention to these meanings can only serve to strengthen our work. Without this analysis we can devolve into pseudo-omniscience, believing we know reality because we feel like we know reality, which would ultimately weaken us.

practicing ISTDP

In what ways has your own practice changed as a consequence of diving deeper into relational thought? 

I’d say I listen longer before I intervene and intervene more cautiously, and importantly, I have begun to take very seriously the observation of my own participation. I pay a great deal of attention to the pressures and anxieties I feel in the sessions and try to use those feelings to make sense of what’s happening, wondering what those feelings say about the patient, about me, about possible unconscious determinants of our interaction.

I try to listen to the words that are coming to my mind or out of my own mouth, and I try to think about the ways my thoughts and interventions might reflect or represent some heretofore unconscious (now becoming conscious) participation in an enacted relationship paradigm. 

I’ve also become quite a bit more forgiving of my humanness. It used to be that when I’d have some kind of enactment or misalliance, I’d run to supervision and hit the books looking for a way to perfect my technique so that I wouldn’t be in that embarrassingly normal situation ever again! I think that now I try to do my best with what does happen, learn from it, and try to make meaning out of it, rather than push myself or the patient to embody some image I have of what “should”happen.

I am striving to have fidelity to the patient’s unconscious signaling system more than anything else, even when that requires that I abandon any wish for fidelity to a particular technique or metapsychology. 

What are you struggling to learn as a therapist at this moment? 

I’ll take your question in a slightly different direction to what I’m struggling with as a teacher. One question I’m wrestling with a lot is how to teach ISTDP in a way that evades, to whatever degree possible, dogmatism, ritualism, and idealization. Some amount of all of this is inevitable because it depends in part on the psychology of the trainee. However, I am trying to figure out how I can teach in a way that ensures I am not feeding that tendency or am actively countering it. I’d be happy to go into more detail about that, but that’s probably another interview. 

As a therapist, the task for me right now, as always, is continuing to expand affect tolerance and continue to tolerate the shattering and death of ideals and preconceptions. They go hand in hand fortunately. I think my unconscious motivations for becoming a therapist, how I thought it would go, are more or less the opposite of how it actually has gone. I went to some Jon Frederickson presentations, saw these amazing sessions, and Jon would get a round of applause at the end, and at some level that is what I thought it would be.

The hard learning thus far for me is that therapy is actually painstaking work, with only occasional gratification and many injuries and insults along the way. This has been a difficult adjustment that has required much work. So that’s the big ever-struggle, the work on me. But I am lucky to be surrounded by family, friends, and colleagues who help me.

Where do you want to see ISTDP going in the coming years? 

I don’t know where ISTDP is going, but if I could have a wish granted I would love to see us have a domain-specific journal where controversies and conflicts could be hashed out. Without an ISTDP journal most new ideas are published in formats like this, or on social media platforms, where there is no peer review, no refereed platform for scholarly debate. I think that could weaken our field over time. I think there is much room for debate and controversy left in ISTDP, and many questions that we treat as settled could benefit from some reopening and interrogation. We can’t do that without a journal and editorial board. 

Another wish I’d love to have granted in the coming years would be the disappearance of the phrase, “It’s interesting,” or, “Maybe it’s therapy, but it’s not ISTDP”. I have been hearing it a whole bunch lately! To me it reflects a ritual-based conception of ISTDP, where ISTDP is about using some specific vernacular rather than what I think is, in my opinion, it’s essence—careful fidelity to the signaling system of the unconscious. I think we need an examination of exactly what is ISTDP, and if we had a journal it would be fun to hash this out.

To me, ISTDP is at least 2 things—an assessment system for determining the “position of the unconscious”, and, separately, a package of interventions. Lately I have encountered, much to my dismay, numerous people holding the opinion that if you are not using the package of interventions (pressure, challenge, and head-on-collision) in a way that at least partially uses the boiler-plate language of the founder, then what you’re doing is not ISTDP. I see it differently, and would love to have my perspective considered: 

My current working definition of ISTDP is any approach that works with resistance and transference and utilizes – what I think is Davanloo’s most important discovery – a signaling system of the unconscious. I aim for a kind of “optimized” (by attention to signaling) dynamic therapy.

For my purposes at this point, ISTDP is no longer defined by what I say to the patient, even if my words are occasionally modeled on words I learned from Davanloo, nor by specific events like unlocking, even if they do occur anyway, but instead by a careful attention to the manifestations of unconscious communication via the body and speech of the patient, and by a highly focused effort to make interventions that facilitate the continued emergence of such communications.

I understand that mine is a loose definition of ISTDP, but I also think it allows me a great deal of room for creativity, a creativity that I find very necessary in working through the thorny moments of clinical practice that no book or training could have prepared me for. I worry about what kinds of creativity are choked off, and what kinds of therapeutic processes and experiences are missed, when we limit our definition of ISTDP to a particular set of words and discrete processes, as opposed to an infinite set of interventions and processes that have a shared essence. 

Perhaps one final thing is that I’d love to see continued critical appraisal of Davanloo’s ideas. I think a major step in this direction is represented by Mikkel Reher-Langsborg’s recent lecture on YouTube, dismantling the notion of Davanloo as a monolithic, tracing an evolution and thinking critically about that evolution. Bravo, Mikkel!

Mikkel Reher-Langberg presenting at the Malmö Center for ISTDP in May 2022 on the theme of Davanloo’s development over time.

Like early Freudians we tend not to critique Davanloo. We take his findings as a final say. I think the style in which his articles are written has contributed to this. Only his interpretation of the events is given, and are often asserted with a certaintistic verbiage. Alternative perspectives are rarely given, and if they are given at all, are dismissed or even mocked. As an author he positions himself as beyond critique, beyond alternative explanations, and I think this has fostered some of the idealization of him. His writing style plays right into the ideal-seeking tendencies of many trainees, though it surely pushes others away. 

I think there is quite a lot from Davanloo that could bear some interrogation.

Psychoanalysts have had to sort out what aspects of Freud’s ideas were sociohistorical artifacts, or products of his own unconscious biases so that they can identify and conserve those aspects that show a more timeless power and relevance. We have had none of that in ISTDP, and I think that part of the conservation of Davanloo’s genius contribution will also require a critical appraisal. Right now there is none of that in the literature, so I think we tend more towards unthinking acceptance that inhibits creativity, exploration, and new discovery.

This is a terrible irony—Davanloo gave us very powerful tools for exploration and discovery, and yet we seem to only want to confirm again and again what he already found. So, I think that is, more than anything, what I’d like to see in ISTDP in the coming years—new discoveries.

If you liked this interview with Maury Joseph, you might like some of our other interviews that we’ve published previously. For example, you might appreciate this Patricia Coughlin interview on the limitations of ISTDP, or this interview with Johannes Kieding on the vulnerabilities of ISTDP to misalliance. Or have a look at this list of the last seven interviews (in different langagues):

Ola Berge: “ISTDP erbjuder ett perspektiv som saknas i psykiatrin”

I den här intervjun diskuterar Ola Berge sitt arbete med ISTDP inom psykiatrin i allmänhet, och om arbetet med gruppterapi i synnerhet. Ola är leg. psykolog, ISTDP-terapeut, handledare och lärare. Han arbetar vid Mottagningen för ångestsjukdomar och för personlighetssyndrom, S:t Eriksplan, Norra Stockholms Psykiatri.

Ola Berge
Ola Berge

Hur känns det att ni ska börja forska till hösten?
Blandad kompott! Å ena sidan är det roligt att kunna bidra till ISTDP-forskning, som jag ser som en nödvändighet för att sätta ISTDP på kartan, i synnerhet Regionernas kartor! Det är också roligt att, förutom med min käre kollega Niklas Höglund som jag håller behandlingen tillsammans med, samarbeta med en så kompetent och trevlig forskargrupp bestående av Björn Phillips, Karin Lindqvist och Jakob Mechler

Å andra sidan är det såklart en utmaning att göra utrymme för ett forskningsprojekt i ett redan pressat schema. Vidare måste jag också erkänna att det triggar vissa prestationsdemoner då ens lilla mottagningsprojekt plötsligt ska torgföras i forskningsvärldens stränga ljus. Som tur är verkar ingen annan i gruppen dela mina våndor, vilket har en lugnande effekt på mig.

Sedan 2015 bedriver du ISTDP inom psykiatrin. Först vid Ersta Diakonis nu nedlagda mottagning för vårdpersonal, sedan på ISTDP-teamet vid Psykiatri Nordväst i Sundbyberg och nu på Norra Stockholms Psykiatri, vid Sankt Eriksplan sedan 2019. Kan du berätta om dina lärdomar och erfarenheter av att arbeta med ISTDP inom psykiatrin?
Det finns ju massor av saker, men den kanske viktigaste är att det perspektiv vi arbetar med utifrån ISTDP verkar erbjuda något nytt till många patienter, även dem med långa vårdkontakter bakom sig. Det känns nästan mer som regel än undantag att vårt fokus på patientens egen upplevelse av sitt lidande, och vårt sätt att konceptualisera deras problematik, bidrar med nya perspektiv. Det finns mycket att säga om vad det handlar om, men ”the bottom line” för mig är att det är tydligt att ISTDP erbjuder perspektiv som saknas och som verkar skapa hopp hos patienter som många gånger redan gett upp (eller som vården har gett upp om!). Vad kan vara viktigare än det?

Många som är intresserade av ISTDP undrar om det går att arbeta med ISTDP inom det offentliga. Vad har du gjort för att få utrymme att göra det?
Det enkla svaret är: det går! Jag har sökt mig till mottagningar där jag uppfattar att det finns en öppenhet och nyfikenhet på det här sättet att arbeta. Därefter har jag försökt att vara tydlig med vad jag gör och stå för det. Det kan ju vara lättare sagt än gjort i en offentlig vårdorganisation som så ofta nedvärderar relationella och komplexa perspektiv. Därför har det varit väldigt viktigt att hitta stöd hos kollegor, och inte minst, hos mina chefer. Det har varit väldigt skönt att känna att jag har tillit från min chef när kontakter börjar storma, vilket ju händer då och då när man arbetar med personlighetssyndrom. 

Eftersom det som sagt kan vara ansträngande att arbeta på ett sätt som ligger delvis utanför det rådande paradigmet, har det för mig varit avgörande att hela tiden hålla levande varför jag tycker att det är viktigt att arbeta som jag gör. För mig handlar det om att hitta tillbaka till att min lojalitet är gentemot patienten och det liv vi delar i terapirummet, i första hand. Organisationens fokus på snabba avslut, produktion, vårdplaner, krisplaner etc. behöver hamna i bakgrunden. På samma sätt som vi uppmuntrar patienter att uppmärksamma sig själva i stället för kritiska tankar de har om sig själva, behöver vi tänka om vårt arbete. Det fina med det arbetet, som många gånger kan kännas svårt, är att det hjälper oss att utvecklas som personer, och alltså även som terapeuter. Jag väljer att se det som att regionens brister och försvar, precis som patientens, utövar en press på mig som ger mig möjlighet att arbeta med de reaktioner det väcker inom mig. 

En sista avgörande faktor för att orka är fungerande, metodspecifik, handledning. Utan det skulle jag varit utbränd för länge sen. Jag tror att det är viktigt att handledningen inte har ett ensidigt tekniskt fokus, utan att det finns utrymme för att arbeta med ens personliga reaktioner på det svåra arbete vi gör. Jag har haft turen att kunna erhålla fantastiskt fin handledning av Tobias Nordqvist sedan jag började med ISTDP för ca 8 år sedan. Det har varit en fascinerande process där det på ett plan känns som att jag får samma handledning varje gång (”Märker du att du börjar försöka styra processen?”) samtidigt som det känns som jag lär mig något nytt varje gång. Att definiera skillnaden mellan bra handledning och psykoterapi känns ibland som hårklyveri. Eller det är i alla fall inte tydligt för mig var gränsen går.  

Har du några konkreta tips eller råd att ge till andra som försöker få sina chefer att investera i ISTDP? Vilka aspekter av ISTDP är viktiga att betona?
Som jag uppfattat det är de mest intressanta aspekterna av ISTDP-behandling från ett chefsperspektiv tre saker. Det första är att vi i princip är positiva till att träffa alla patienter eftersom det finns väldigt få förutbestämda exklusionskriterier. Jag har många gånger blivit förvånad över hur ovanlig en sådan ingång är, och hur starkt motstånd vissa patienter tycks väcka hos behandlare eller mottagningar. Att för chefer få in psykoterapeuter som säger ja till patienter är en lyx!

Det andra är att många som håller på med ISTDP, VILL träffa patienter, snarare än att på olika sätt söka vägar bort från det kliniska. Förutom att det bidrar till ”produktion” så bidrar det också till positiva processer på en arbetsplats. 

Det tredje är ju såklart potentialen att ha korta behandlingar. Här är det viktigt att understryka att de flesta av oss sannolikt inte har kortare behandlingar än våra kollegor med andra inriktningar med motsvarande patienter. Men så länge vi kan hänvisa till studier som Allan varit inblandad i så tenderar chefer att bli intresserade. Exempelvis var det roligt att se hur det började glittra i ögonen på min tidigare verksamhetschef då jag, i min argumentation för att vi skulle erbjuda Coreutbildningen på NSP, berättade om effekterna av ETT (!) ISTDP-samtal (Allans trial therapy-studier). Då visste jag att jag var hemma! 

Eftersom jag bara har arbetat inom specialistpsykiatri i Region Stockholm så kan jag bara svara utifrån hur det har varit. Exempelvis verkar ju de som är verksamma Region Skåne eller arbetar inom Första linjen ha väldigt annorlunda förutsättningar. Men det kanske går att generalisera något över Regions- och vårdnivågränserna. 

Ett bra sätt att komma igång med ISTDP är att ta de patienter som inte tydligt passar för de behandlingar man kan erbjuda eller som inte kommit vidare efter att man prövat (vårdprocesskartornas) förstahands-behandlingar. Förutom att det underlättar för ens kollegor och mottagningen (eftersom det ofta är komplexa patienter det handlar om), så innebär det också att man slipper försvara sin praktik i relation till vårdprocessfanatiker. Det är helt enkelt ett win-win-erbjudande som är svårt att säga nej till. Det kan vara på sin plats att förtydliga att det inte innebär att jag/vi nödvändigtvis lyckas hjälpa alla dessa patienter. Men genom ISTDP har vi i alla fall en metod genom vilken vi kan försöka. 

Som jag nämnde ovan tror jag att det är viktigt att se till att man har ett uttalat stöd för sitt sätt att arbeta hos sin chef (åtminstone sin närmaste). För min del har det varit väldigt stor skillnad att arbeta på arbetsplatser där jag känner stöd hos min chef jämfört med när det är något som man gör ”på nåder”.

Så skapa team och ta plats tillsammans med kollegor ni gillar! Läs Thomas Lathund för att starta ISTDP-team

Se till att ni får kompetent handledning! Idag finns det många duktiga handledare tillgängliga för upphandling(sic!) också om man sitter på en mindre ort, eftersom det fungerar väldigt väl att ses över Zoom.

Låt inte tvivlet hindra er! Det ni gör är ISTDP, även om det inte ser ut som det vi ser när vi tittar på presentationer. Ni kommer att lära er och hitta ert sätt på vägen, det finns inget annat sätt. Vi kämpar alla!

I några år har ni arbetat med ISTDP i gruppformat på din mottagning. Vad är det för typ av patienter som erbjuds ISTDP i grupp och hur ser formatet ut?
Vi har utgått från Jon Fredericksons Strukturerade Gruppterapimanual (version tre) som vi sedan ändrat lite i och anpassat till förutsättningarna på vår mottagning. Manualen vänder sig till sköra patienter och syftar främst till att hjälpa dem att känna igen och reglera sin ångest, och bryta försvar som hindrar dem att göra det på effektiva sätt. Idén att pröva gruppen kom till utifrån ett behov på mottagningen att hitta framkomliga vägar för patienter som ”redan prövat allt”. Många av dessa patienter satt fast i stödkontakter som varken de eller behandlarna var nöjda med. Det var patienter som man från mottagningens sida hade gett upp om, inte för att man inte brydde sig utan för att man inte visste vad mer man kunde erbjuda. 

Jag hade precis pratat med Jon som berättat om den gruppmanual han utvecklat för patienter med drogmissbruk, som var utformad för att möta sköra patienter (eftersom man kan se missbruk i sig som konsekvensen av primitiva försvar). Jon har ju en förmåga att få saker att verka enkla, så jag blev inspirerad och tänkte att behandlingen kanske skulle vara ett alternativ för våra ”hopplösa” patienter på mottagningen. Jag såg det som en chans att erbjuda dem en aktiv behandling som förhoppningsvis kunde hjälpa dem att bryta negativa spiraler och på så sätt ge dem lite hopp tillbaka. Jag lyfte idén med min chef och mina kollegor som alla var positiva till att jag försökte få igång en grupp.

Jag pratade med min kollega Niklas Höglund som precis bestämt sig för att börja Coreutbildningen och han var positiv till att vara co-terapeut med mig. Vi konstaterade att det var en utmaning att lösa relationen mellan oss i relation till gruppen, eftersom vi både var kollegor samtidigt som jag var mer erfaren att arbeta med ISTDP och dessutom är hans lärare på Coreutbildningen. Vi kom fram till att vi, i likhet med allt annat i processen kring den här gruppbehandlingen, behövde lösa det efterhand eftersom vi inte haft någon planeringstid tillgänglig. 

Så den första gruppen bestod av en disparat grupp patienter som förenades i att de kämpade med komplex problematik. Alla som började hade en EIPS-diagnos plus andra ”tunga” diagnoser, som så många andra som varit i psykiatrin länge. Vi hade två tidiga avhopp (typ efter två/tre gånger) och fortsatte sen i en grupp bestående av fem patienter. Gruppen kom att fortsätta i två år, en resa där jag och Niklas hela tiden utvecklat  vårt sätt att arbeta utifrån de situationer som uppstått. Vi startade så småningom upp även en andra grupp som löpte parallellt med den första och som pågick i drygt ett år. 

Vi utgick som sagt från Jons grupp-manual, där seat of courage (”Modets stol”) ingår. Kortfattat var vårt upplägg att vi inledde med en kortare psykoedukativ fas där vi berättade om ångest utifrån ett ISTDP-perspektiv. Här la jag till övningar från Pat Ogdens Sensorimotor psychotherapy som jag tänkte kunde vara ett sätt att mjukstarta ångestreglering i grupp och dessutom ge patienterna konkreta övningar i att vara medveten om sin kropp på ett tryggt och förutsägbart sätt. I den andra fasen turades patienterna om att sitta i seat of courage och reglera sin ångest inför de andra, medan gruppen hade som uppgift att tänka kring vilken typ av ångestsymtom patienten beskriver (”över eller under tröskeln?”). I den tredje fasen började vi ett försiktigt arbete utifrån hela triangeln, där patienterna turades om att arbeta i längre pass tillsammans med en terapeut. Gruppen uppmuntrades parallellt att tänka kring arbetet utifrån konflikttriangeln. I slutet av varje  individualpass reflekterade vi tillsammans kring patientens process med fokus på framsteg och vad som uppfattats som hjälpsamt för patienten. 

En central komponent i behandlingen, förutom det tydliga fokuset på ångestreglering, är att Jon på ett karaktäristiskt sinnrikt sätt konstruerat gruppen så att patienterna får arbeta med projektiva processer på både direkta sätt (i Modets stol) och indirekta sätt (när de mentaliserar/intellektualiserar kring sina medpatienters projektioner i rollen som medterapeuter). 

Är gruppbehandling något som erbjuds av kostnadseffektivitetsskäl, eller finns det särskilda styrkor med gruppformatet som gör detta särskilt lämpligt inom psykiatrin?
Kostnadseffektivitet är väl i alla fall det officiella skälet. För min egen del handlar det primärt om att kunna erbjuda patienter som har svårt att få tillgång till behandling någonting som kan bidra till att sätta igång någon typ av positiv spiral. Som jag nämnde ovan så handlar det om ”hopplösa” patienter men också om patienter med komorbiditet som gör att de exkluderas från behandlingar per automatik, som exempelvis de många patienter som har en autismdiagnos någonstans i diagnoslistan. 

Sen är det klart att om man kan hitta en behandling som visar sig vara ”kostnadseffektiv” är ju det positivt, med tanke på att det gör den enklare att sprida och implementera. 

En återkommande fråga i litteraturen om gruppterapi är den om hur strukturerat arbetet ska vara. Ska gruppen ägna sig åt övningar eller åt mer fritt utforskande? Har din förståelse för gruppterapi förändrats under de här åren, och i så fall, hur?
Det är en intressant fråga och en av de sakerna vi brottats mest med under behandlingen, d.v.s. i vilken utsträckning man kan använda sig av grupprocessen för att hjälpa patienterna framåt. En styrka i Jons format är att gruppen regleras av det mycket strukturerade formatet och att processerna hela tiden går genom terapeuterna. Fördelen med det är att gruppen blir ”säkrare”. Nackdelen är att arbetet kan hamna i att det blir ”individualterapi i grupp” och man går miste om kraften som finns i en konstruktiv grupp.

I den första gruppen vi startade, som vi träffade i två års tid, så laborerade vi mycket med att hitta ett format där vi kunde inkludera gruppdeltagarna som inte arbetade direkt med terapeuten. I den processen kom vi att lämna manualen till viss del och hittade till slut ett format som vi kände oss nöjda med. Svårigheten är att det finns stora risker med att släppa grupprocessen mer fri i en grupp med sköra patienter, eftersom processen på ett ögonblick kan eskalera och leda till utagerande i projektivt färgade processer (vilket vi har fått erfara ett antal gånger). Det man däremot vill åt, eller i alla fall som jag ser det, är ju att grupprocessen kan skapa en delaktighet i ett Vi, vilket för vissa av de här patienterna kan innebära ett första darrande steg ur en livslång inre isolation. 

För min personliga del finns det någonting väldigt skört och vackert i att sitta i gruppen med de här människorna som har och har haft det så extremt tufft i livet, utifrån en ambition att så gott vi kan försöka hjälpa varandra där det är svårt. Jag tror att det är något bara i själva ansatsen att göra det här tillsammans, som är viktigt och hoppingivande (även om patienterna också är livrädda).

Björn Philips

Nu ska ni sätta igång med ett forskningsprojekt till hösten, för att utvärdera era gruppbehandlingar. Vad är bakgrunden till projektet?
Det började i att SU och Region Stockholm utannonserade projektpengar i ett samarbete som syftar till att befrämja forskningsansatser och utveckling av verksamheten inom Regionen. Professor Björn Phillips frågade då sina doktorander Jakob Mechler och Karin Lindqvist om de kände till några nya intressanta behandlingsansatser inom regionen. Jakob hade då hört talas om vår gruppbehandling och var nyfiken på den. Han kontaktade mig och frågade om jag skulle vara intresserad av ett samarbete, och på den vägen blev det. 

Vad håller du på att lära dig som terapeut just nu?
Allt! Jag går Allan Abbass kurser om severe fragility och försöker integrera hans arbete med ”modes” och hans sätt att reglera ångest och primitiva försvar genom att fokusera på skuld (”The immersive approach”). Jag försöker förstå hur jag kan arbeta med patienter med starka självbestraffande överjag utan att dras in i låsta relationella positioner. Jag försöker hitta ett sätt grundat i mig själv att arbeta med patienter med högt motstånd. Kort sagt arbetar jag i princip med samma saker som när jag var nybörjare, men på ständigt nya sätt. 

Men där det verkligen händer, den djupare lärandeprocessen, handlar om att upptäcka mer och mer om vem jag själv är i denna värld. Det är det som hjälper mig att bli mer och mer öppen för patienten och det ögonblick som vi delar just nu i terapirummet. Det är det som hjälper mig att integrera det här sättet att arbeta så att det inte längre blir en metod jag arbetar med, utan mitt sätt att vara med en patient. Jag ser det som en sorts relationellt baserad andlig praktik där jag får möjlighet att utvecklas genom patienter, andra terapeuter, olika mästare (i hantverksbemärkelse) och Region Stockholms i vissa avseenden dysfunktionella organisation! 

Var hoppas du att ISTDP är om 5-10 år, om du tillåter dig att drömma lite?
Jag hoppas framförallt att ISTDP kan bidra med att bryta den ytlighet som många gånger präglar psykiatrin idag, och hjälpa till att skapa en mer verklighetsförankrad och nyanserad syn på psykologisk problematik. Jag tror ISTDP ligger helt rätt i tiden eftersom vi, som jag ser det, delar utgångspunkt och riktning med de psykedeliska praktiker som är på väg fram och som jag är helt övertygad kommer att revolutionera psykiatrin. Jag känner mig hoppfull att ISTDP, och andra relationella terapiformer, kan bli en självklar del av en offentlig psykiatri som utgår från människors egna upplevelser, snarare än från ett perspektiv där psykiskt lidande reduceras till sjukdomar som ska identifieras och botas. Leve det omedvetna och det komplexa!

Om du gillade den här intervjun med Ola Berge så kanske du kan vara intresserad av våra andra artiklar. Här är till exempel en intervju vi gjorde med José Verpoort om ISTDP för personlighetsproblematik i slutenvårdsformat och här är en intervju med Kristy Lamb om ISTDP för missbruk. Och här är de senaste intervjuerna:

Johannes Kieding: “ISTDP is uniquely vulnerable to misalliances”

In September, we have the great pleasure of welcoming Johannes Kieding to the ISTDP Academy, where he’s presenting on the theme of defiance. Johannes is a LCSW in private practice in Tuscon, Arizona. He was trained by Marvin Skorman and runs a much appreciated Youtube channel where he puts out educational material for ISTDP and ISTDP-informed therapists. He’s also the administrator of a large facebook community for ISTDP therapists, “ISTDP Peer Community“. We have previously published a text by him outlining some of his main ideas. In this interview we discuss alliance-ruptures, relational ISTDP, defiance, systems of resistance, challenges to learning ISTDP and a few other things.

What do you feel inside right now? 
Excited and ready for a day to see my wonderful clients and supervisees. This career is a dream come true. 

Johannes Kieding
Johannes Kieding

You’ve worked with Marvin Skorman for many years, and last year we published one of your texts about your take-aways from working with him. Marvin is now retired. How is work without Marvin coming along? Are you noticing changes? 
Indeed indeed. Initially it was a bit rough on me, but it’s also good to really find my own feet and experience my independence. Few people on this planet have influenced me like Marvin, so in a way I feel that I carry part of his signature in me, but it has molded itself into my own style. When I am with patients I am hearing more and more things come out of my mouth that I don’t know where they came from. So I seem to be finding my own way of doing things.

To me you represent a strong voice in the ISTDP community for the “real relationship” approach to ISTDP. Relational ISTDP if you will. Why do you think you came to approach ISTDP in this way? 
Before I answer how I came to it, I want to define our terms. What you think of as relational may not be what I have in mind. By ‘relational’ I mean I am trying to work with, not ‘on’ the patient. This means I am not laying a trip on the patient, not engaging my schtick, not just applying a technique. 

Instead I try to understand the patient on their terms, to look at things through their eyes and seek their feedback that I have understood their first person perspective. This is a big part of what dynamic exploration and inquiry is about — really getting to know the patient and the themes in their lives that relate to their chief complaints and to their strengths that I will want to capitalize on during the work. 

This part of the work is about developing a shared language together, short-hand references that may be totally unique to the particular patient. Though I attend to latent content, I do not ignore the manifest content, I do not ignore what the patient is actually saying.  When I offer alternative or new perspectives, I check in to see if what I am saying tracks for them, if they agree or disagree. 

I try to hone in on the patient’s will, their priorities, and go out of my way to ensure that I am not pushing my own agenda on the patient. So when I ask if they want to take an honest look at their feelings, I monitor the response to make sure the patient is really behind their “yes.” I try to ensure that I have a real collaborator and continuously stress the client’s autonomy and right to choose. 

To me this overall seems like standard ISTDP principles. But what do you think stands out in your approach?
Through the prism of what I think will further the patient’s goals, I may include some of my subjective responses to the patient. If I am asking the patient to be totally open, I don’t think it makes sense for me to be reticent about being self-revealing when that seems to be what the patient needs. Certainly not self-revealing for its own sake, but when the patient seems to need that. 

Even if I am working vertically, if the aforementioned ingredients have been established it’s a working with, not working on, even though at that stage I am blocking every single patient response until we get the unlocking — this can certainly look like I am working on, not with. But the key is whether or not I’ve built a foundation where the patient and I are truly on the same side, pulling in the same direction, both going after the resistance.

As for the question of why I came to stress this approach to ISTDP: one reason is that when I was not working relationally, I had a lot more misalliances. I had patients walk out of my office sometimes. I had clients who had repeated unlockings but still were not getting better. So I came to the conclusion that in order for unlockings to be truly healing, they have to occur within a context of a really trusting relationship. A secure attachment, if you will. 

If I am just applying techniques like a technician, I may get lucky and help the client have some unlockings, but this didn’t seem that helpful. 

Think of sex: you can mechanically produce an orgasm through skilled technical maneuvering, but this kind of orgasm is quite empty. The orgasm that comes from making love, where you are truly connecting with your whole being, is far richer and more meaningful. This is the difference between unlockings that come from merely applying techniques and unlockings that come after more relationship building and more clarity for the patient. 

I think the other reason is that my teacher and mentor, Marvin, was steering me in this direction based on his prior mistakes and experiences where his rigidity created less than optimal therapeutic outcomes. So I got it both from my own experiences with clients and from my mentor. 

Johannes and Marvin

Earlier this year you did a few presentations on repairing alliance ruptures. How come you emphasize this in your work? Do you think alliance ruptures are more common in ISTDP than in other schools of therapy? 
Hopefully my previous response gives you an idea of my response to this question. Based on my own experience, Marvin’s experience, and countless cases where trainees present their work to me, I do indeed believe that ISTDP is uniquely vulnerable to misalliances

This is greatly mitigated the better we become, the more we attend to the unique themes related to the patent’s difficulties, the less invested we become in a specific outcome, and the more we emphasize the conscious alliance, which of course includes clear, non-compliant agreements around problem and task

When I saw Davanloo’s work (especially from the 1980s and before), and when I read his transcripts, more often than not I see him being incredibly attuned to the patient. Truly meeting them where they are, then bringing the patient along with him so that they can truly see why they may want to face what they have been avoiding. 

Somehow when many of us try to do something akin to Davanloo, in our eagerness to have a breakthrough or unlocking we miss this part that has to do with really meeting the patient where they are, and step-by-step bringing the patient along with us to ensure real buy-in and conscious understanding of the therapeutic task. I can’t tell you how many times I have seen trainees try to drag a patient through the central dynamic sequence, without having a real collaborator. That is what I refer to as laying a trip on the patient. It’s exhausting for the therapist and typically not very therapeutic for the patient. 

I’ll never forget this one supervision session from some years ago where the trainee showed a case and where the patient was very forthcoming, collaborative and open, but because the trainee saw some tension and a moment where the patient looked away, the trainee labeled this rather undefended patient “highly resistant,” and thought it proper to begin repeated pressures to feeling. The patient was quite undefended actually. 

The triangle of persons

This suggests to me that there is an element in how people are being trained where the ratio of interpretation to experience is too high and too theory forward. For an accurate psychodiagnostic picture, there needs to be sufficient pressure, but accurately targeted to the front of the system. I see people decide on a psychodiagnostic category based on far too little data.

Davanloo’s diagnostic roadmap is an interactive one — I may have a patient in front of me aimlessly rambling, but this doesn’t tell me anything in and of itself. I need to bring this to the patient’s attention and see how they respond. The patient may bounce back and readily get back on track and focus again, or they may evade the issue.

Only by carefully monitoring the patient’s responses when I identify the main barrier to progress do we have meaningful psychodiagnostic information. I see people just look at an initial presentation, or patient responses to the therapist intervening but the intervention does not address the main progress-preventing behavior, and then come to diagnostic conclusions without availing themselves of sufficient data.

Here’s another example. A trainee labels the defense of diversification and changing the topic, but because of insufficient dynamic exploration, they are not linking these defenses into the larger themes. The patient may be changing the topic because they are pulling for a supportive relationship where they just want to be heard and have a fire-place chat, and are therefore trying to get away from goal focused work. If we are too narrowly focused we just see the most pronounced aspect of the defense (changing the topic and diversifying). But if we zoom out and attend to the larger themes, we might see that the defense of changing the subject ties into a life-long pattern where the patient is constantly looking for comfort and self-soothing. ‘Self-soothing mode’ would in this case be the actual major column of defense, but we don’t see that if we are not able to zoom out and get the bigger picture, the bigger themes that the individual defenses are rooted in. 

Over the last year we’ve had a few discussions on the problems with the conceptualization of fragility. I sustain the value of the “systems of resistance” approach suggested by Jon Frederickson, where we have three distinct diagnostic categories (resistance, repression, fragility) that each need different treatment approaches. And you, on the other hand, have come to stress the underlying similarities behind these difficulties, arguing that the dividing of these categories might introduce more conceptual complexity than needed. Can you say something about where you stand regarding this right now? 
I am for whatever helps the patient, so if using this theoretical construct helps, I am for that. 

I do not see resistance as a stable trait. The person of the therapist, the therapist’s approach, the particular zone in the unconscious that is being approached, the nature of what the patient is resisting, the strength of the stimulus that is evoking feelings, the particular juncture of the treatment — all of this impacts the picture of resistance.

Systems of resistance

And again, in the spirit of being clear on what we mean by our terms: I have heard resistance being defined by how a patient avoids (eg. high resistance being defined by resistance to emotional closeness), and I have heard resistance defined in terms of level of collaboration and openness (eg. is this patient willing to work hard and be open about what’s going on inside?). I tend to find the latter understanding more helpful. 

The issue I have taken with the implication of the theoretical model you refer to (at least as you described it to me) is the notion that a fragile patient is somehow less defended than a patient with higher ego-adaptive capacity. Surely a fragile client will not have access to a certain class of defenses, but defending against feelings and real contact through distortions (splitting and projecting) is just another way of defending. In other words, regressive defenses still amount to ways of defending and distancing from undistorted feelings and undistorted three-dimensional others. 

The most helpful and accurate way of defining the level or degree of resistance that I have heard comes down to how invested a patient is in defending their own defenses once these defenses are pointed out. If memory serves, I first heard of this conceptualization from Patricia Coughlin

The client’s capacity will determine what kind of defenses the patient will have in their arsenal, but I disagree with the idea that a fragile client is somehow by default less defended. Less access to higher order defenses, certainly, but regressive defenses still constitute forms of resistance. 

Though it’s important to be clear with our metapsychology and have a firm grasp on the principles that guide our work, at the end of the day I think that being overly focused on these conceptual frameworks can detract from the work. 

My heart is in the trenches where it’s about the patient in front of me, the trainee in front of me, and I do not always find these sort of theoretical constructs helpful when it comes down to it, when it comes down to where the rubber hits the road. But if others do, that is fine by me. 

The ‘systems of resistance’ lens can be very useful. I have it in the back of my mind and sometimes it comes in handy. But generally I rely more on the model that breaks down formal defenses into either repressive or regressive, and then also looks at tactical defenses — where the tactical defenses are either free-floating or tied into a major resistance. But really, as long as we do not allow our theoretical maps to get in the way of connecting with the patient, I am for whatever gets the job done. 

Related to the above question, do you think there is one ISTDP or many ISTDPs? And do you think ISTDP should be further developed or is it at this point more important that we try and comprehend what Davanloo was offering? 
I am having a hard time connecting to this question. Davanloo spent his life developing this incredible way of working, and since none of us are a carbon copy of Davanloo (and few even in good standing with Davanloo), everyone is doing some adaptation of what they learned from Davanloo or Davanloo’s students. 

As long as we acknowledge that we are engaging in some form of adaptation of Davanloo’s work and that none of us are some final authority on his work, I think we are above board. Spending time thinking about who is and who is not doing ISTDP does not seem like time well spent, to my mind. 

We are all engaged in some adaptation, as far as I am concerned. I encourage people to bring their own personality into their work and to do what works. If that looks like classic ISTDP, great, and if not, also great. Pointless turf wars about who is the real deal and who is not do not appeal to me. 

You work hard to make ISTDP available to a broader audience through your youtube channel. What’s driving that? 
I think I offer something unique and feel strongly about making that available to those that are interested. 

What are you struggling with right now as a therapist? What’s your learning edge? 
With highly resistant patients, when it’s time to ramp up with peppered pressures and challenges, it’s important to be very precise about the major column of defense and to not allow much time between the interventions and to not allow the patient to interrupt the process with their defenses, so my growth edge at the moment is to be more crisp and firm and really hit the major column with the right pressures and challenges in a way that blocks every single patient response short of an unlocking. That’s where I could improve a bit. 

In September at the ISTDP Academy you’ll be speaking on the theme of defiance. Why this topic? What can we look forward to in the presentation? 
Defiance, and its flip-side — compliance — is a universally common defense, and it can be difficult to work with. You will see how I work with deep-seated defiance that is more or less conscious, and you will see how much I stress undoing the omnipotent transference resistance, which involves not doing more than my part and not watering down the head-on collisions

You will see a different way of “reaching for the patient” that ensures that I do not give the patient anything to defy. You will see a kind of inverted pressure. 

I will also show the working through phase, and parts of the termination session, to really demonstrate what character change looks like. 

Where do you see ISTDP going in 5-10 years? Where do you want it to go? 
I hope that it will be more widely accessible to a larger swath of therapists, and that those who rely on other methods can still make use of some of the principles of ISTDP. 

I imagine that there will always be the true believers and I hope that these people will engage the model in a way that includes their humanity and the ingredients I referred to when I spoke of the relational approach to ISTDP, and that there will be room for the ISTDP-informed therapist who enhance their work through aspects of ISTDP, short of the kind of immersion of the true believer. 

Over the years, we’ve done a number of interviews with ISTDP therapists and teachers here at ISTDP-sweden. Here are the latest ones:

Jonathan Entis: “Defiance is the single most important defense”

In this interview, Jonathan Entis discusses his recent talk about defiance at the ISTDP academy. Jonathan is an ISTDP therapist and trainer based in Cambridge, Massachusetts. You can find his website here, and here you can find the website of the New England Center for ISTDP which is a community group that he organizes.

How do you feel about the presentation the other day? 
I feel so happy about the presentation!  I am proud of the work that I showed, and I was grateful to be so warmly received.  I was surprised and honored when Peter Lilliengren first invited me, and of course wanted it to go well but you never know how things will land.  I really felt supported and encouraged by the audience the whole time and it seemed like an atmosphere where everyone was really open to learning.  I had a blast!

For the readers who don’t know you, how did you get into ISTDP? 
Well, this is a bit of a long story.  When I first started a graduate program in psychology in my early twenties, I tried a few forms of therapy.  I was a bit lost, but I also wanted to get a sense of what types of treatments were out there that I might want to practice.  I had read Diana Fosha‘s book on the Transforming Power of Affect, and I thought I’d go see an AEDP therapist.  I got a few referrals, but in the end, the person I started working with wasn’t an AEDP therapist at all, but rather an ISTDP therapist—something I hadn’t actually heard of at the time.  I was blown away by the power and effectiveness of what they were doing.  No one had ever reached me that way.  It felt like tough love for sure, but somehow I felt spoken to and seen in a way that I never had before.  After that experience, I knew I had to be trained in this way of working.

Jonathan Entis

The problem was that there was no training in ISTDP in the graduate program I was in.  In fact, in the States, ISTDP is virtually non-existent in PhD psychology graduate programs.  I would go through various training sites and mental health centers learning CBT, psychoanalysis, DBT, etc., all the while carrying the secret that what I really wanted to do no one could teach me.  So, I basically did a lot of reading on my own, starting with Patricia Coughlin’s first book.  I didn’t have any supervisors who knew ISTDP, but I’d be trying to incorporate what I could glean from her book and sometimes it worked and sometimes it didn’t!  It was a lot of trial and error.   

At one point I grew so frustrated with not being able to study ISTDP that I decided I’d be a psychoanalyst instead.  I began training at one of the country’s oldest psychoanalytic institutes.  I loved a lot of the theory, but I struggled with what I saw as a resistance to technique and a dependence on a lot of vague terminology.  Eventually I saw an advertisement that Patricia Coughlin was going to be starting a Boston based core training group, and I jumped at the opportunity! Pretty much from that day forward, I’ve been consumed with developing my expertise in ISTDP.  One of my mentors, John Rathauser, has said that he developed his skill set by making ISTDP something of a religion.  Well, I’m right there with him on that. For the past 5 years I’ve spent 2-3 hours every day reading Davanloo transcripts, parsing apart all of his cases, and watching my own videos. 

Why did defiance catch your attention in this way, and why do you think it’s such a crucial concept in ISTDP? 
When Peter Lilliengren reached out to me to ask if I would present at the ISTDP Academy, he had just seen some of my work in a webinar I hosted with John Rathauser.  We both showed our work with syntonic defenses, and I was particularly keen to show my work there with defiance. I knew that I had something unique to offer because the way I work with defiance is quite distinct from what I’ve seen most others do in the ISTDP community. Peter’s invitation excited me in part because I knew there was a lot more to talk about with defiance that I didn’t get a chance to fully cover in the webinar.

In my opinion, defiance is the single most important defense to be familiar with as an ISTDP therapist as it is nearly universal in all patients, and is often fueling other defenses that are more apparent. As I talked about in my presentation, oftentimes when we are struggling but failing to help a patient relinquish another defense, like weepiness, it is because the defense is getting its power from defiance. If we keep addressing the weepiness without addressing the defiance underneath it, we’ll ultimately fail to remove it. It will return over and again, like déjà vu. 

But part of the difficulty with defiance is it is often invisible to both the patient and the therapist, so discerning it can be tricky.  Even once you’ve spotted it, working with it is so complex. It gets its power from all the major sources of unconscious resistance: repression, the resistance against emotional closeness, and what Davanloo referred to as the ‘perpetrator of the unconscious,’ tied to concepts of the punitive superego.

During my first years as an ISTDP therapist I was struggling a lot with the defense of passivity, and a lot of the supervision I would get was linked to my own overactivity. Passivity would get me stuck over and over again, and I was dedicating quite a lot of time to figure this out in practice as well as theoretically. Is your interest in defiance related to any of your own learning processes as a trainee?
Well, here’s the thing about what you’re saying. Davanloo did not actually recommend we counter passivity with our own passivity. There is a long-standing tradition within psychoanalytic literature that talks about this and recommends it, and it has made its way into our community as an often-talked about approach, but it’s not a Davanloo method. In fact, Davanloo maintained his activity in the face of patient passivity, and in many ways increased it.  You can see that in many of his best published cases, where he’ll have long head-on collisions and periods of pressure and challenge to the passivity.  I’ll leave it to you and the readers to make up their own minds about the best way to manage passivity in their own patients, but I tend to follow Davanloo’s method of actively confronting it, often weaving in a lot of de-activation, and head-on colliding with it. As I talked about in my presentation, when the passivity is fueled by defiance, this is the aspect that needs to be clarified for the patient, and then collided with. Working on the passivity alone is not enough; they need to see how it is intertwined with their defiance and any other dynamics at work. 

Personally, I tend not to like the counter-passive approach, and instead, if it really feels like an impasse that we cannot overcome, even with concerted attempts to understand and clarify the psychodynamics and relational dynamics at work, then I will acknowledge that with the patient putting in their best effort and me putting in mine, we’re simply not doing enough and it’s time to end the treatment (this is the ultimate pressure by the way, and at times can be the thing that turns the corner).

But to your question more specifically.  Defiance is something I struggled with when I first started, absolutely.  And even though I presented on it and have a lot to say about it, I still struggle with it.  The nature of patient defiance is to try to defeat what we’re doing; how do we not struggle with a force that wants to defeat us?  To me it feels like the ultimate resistance, and so it is the ultimate challenge to take on as a therapist.  As I’m answering this question now, I think this is part of it for me.  I always set myself very lofty goals, and trying to develop expertise in defiance feels like some sort of very worthy challenge.  And of course, like all of us, I have defiance in my own character, and I wanted to try to understand this better, too.

I know that you’re a meticulous Davanloo reader. Do you find that Davanloo has had the last word on defiance, or is there more work to be done? 
Well, one of the things that has intrigued me is that I think Davanloo sold himself short in terms of how innovative he was with defiance.  He developed a ton of techniques for how to deal with it, but the only one he seems to have written about, is de-activation. Peter von Korff, who studied with Davanloo, wrote a wonderful article on how Davanloo manages defiance, but there too he really only stresses the role of de-activation, albeit in various forms.  If you look at what all the trainers and books on ISTDP say about defiance, if they talk about it at all, is to de-activate.  De-activation is of course crucial, and is itself a very complex task.  As I talked about in the presentation, most forms of de-activation are actually essential components within the 16-component framework of Davanloo’s system of Head-On Collision.  So pretty much whenever we are doing extensive de-activation, we are engaging in head-on collision (although I think few people realize this!).

One thing that really intrigues me is that Davanloo could also be very direct and confrontational with defiance, but he doesn’t seem to explain why he switches between indirect and direct modes of management, and no one else talks about that either.  I made it my mission to really understand this kind of code switching he does, and why he does it.  Of course along the way I developed my own style of drawing out and speaking directly to defiance, heavily influenced also by my work with John Rathauser, but the tenets are essentially taken from close reading of Davanloo transcripts. I remember Patricia Coughlin told me a long time ago to pay close attention to what Davanloo does, not what he says.  Here I think she’s correct. If you read the transcripts closely, you see just how complex and layered his approach to defiance was, certainly way more than what has been written. 

I doubt he’ll have the last word on the topic, but I’m a purist at heart, and I’m quite happy to continue interpreting and perfecting his methods.

What do you find are some of the main countertransference issues that prevent the therapist from dealing effectively with defiance? 
Well, I think the biggest issue is that it often goes unnoticed.  We might see the helplessness, the passivity, or perhaps in another patient the compliance and eagerness to please, and we’re busy thinking about the best ways to address these defenses, not realizing that the bigger issue is the defiance that underpins them. We can’t address what we cannot see.

Another issue is as you say, our countertransference. Defiance in the therapeutic encounter is made possible by a projective process in which the therapist is put ‘in the shoes’ of a parent or other genetic figure who the patient now blames for childhood suffering and pain.  Von Korff does an excellent job talking about all that in his article, by the way. Of course the patient is not consciously aware of this, but a part of them is now enraged at the therapist, blaming the therapist, and intent on destroying the therapist’s efforts.  So even if the defiance isn’t coming out in overtly antagonistic ways such as sarcasm or provocation, we’re still likely to get frustrated by the fact that our efforts are failing to take hold. This can be particularly frustrating when the defiance is cloaked in a shell of compliance, and we’re proceeding along thinking we’re being so effective, all the while nothing is penetrating on a deeper level.  Soon the therapy starts stalling or sessions go on in a desultory fashion. Ultimately, our own needs to be effective are thwarted. Of course when we get angry as therapists, we’re prone to the same unconscious anxiety and defense mechanisms as our patients, so if we’re not careful we can get off kilter and engage in unhelpful re-enactments.

Moving on to you, what are you struggling to learn right now? 
Italian!  I used to speak it quite well because my wife is Italian and none of her family speak English, but because of COVID it’s been a number of years since we’ve visited.  My language skills are rusty.  With some Italian members in our Davanloo reading group, and IEDTA 2022 taking place in Venice, I’m wanting to take lessons again.  We’ll see!

I’m also shifting a lot of my time towards leadership positions, such as supervising, training, giving talks, all of which is new for me, so there’s a lot to learn there.  

See you in Venice! And as a therapist, what are you struggling to learn right now? Where’s your growth edge?
Well, I think the perennial struggle is to always be myself while also doing a technique.  As anyone who attempts ISTDP knows, we run the risk of sounding like automatons if we get too techniquey.  And of course it’s very distancing to our patients and ourselves. So, I’m always looking for openings where I can let my personality shine through while also staying true to the technique and the needs of the patient. 

I’ve seen that you’re starting up training and organizing community events in the New England area. What’s the community like around where you live? What are your visions for where you’d like things to go? 
Yes, I’ve been quite active starting up various groups and organizations recently!  New England has some wonderful ISTDP and EDT clinicians, but there’s not a real sense of community.  I know some people have tried to foster community in the past, but it hasn’t really panned out.  I’m not sure I’ll be any more successful, but I thought I’d give it a shot. 

Truthfully, I admire greatly what you’re all doing in Scandinavia.  The organizations you have host such great content and it seems like everyone really knows each other.  I’m hoping to establish something like that here, but I think it will take quite a bit of time. 

Beyond hosting guest speakers and organizing training events, I’m also really looking forward to the social aspect of the community. I’m starting to plan a long-weekend retreat that will offer training and also the opportunity for people to really get to know each other and build friendships. That kind of thing excites me.

If you dream a bit, where would you like ISTDP to be in say 5 or 10 years? 
Well, it’s so exciting to see all of the advances in research that people like you are making. So, thank you for that! I think as long as ISTDP clinicians keep publishing research and getting the word out, the community will grow and more people will have a chance to benefit from this amazing therapy. 

I’m also excited to see this new generation of ISTDP leaders emerge. Of course, those we’ve been calling ‘masters’ are wonderful, but it’s great to see a new group of ISTDP clinicians showing their work more and sharing their ideas.

Finally, I’d like to see more of a return within the community to reading Davanloo’s original work. This is something that has been talked about in the IEDTA listserv quite a bit, and Mikkel mentioned it in his interview with you, but Davanloo really did work in a very special way, and I fear that some of the best parts of his technique are not getting passed down. As I get more involved in training, I’m trying to do my part to make sure my trainees and supervisees read his transcripts to really learn the method. I’m sensing that there is a sea change with this, and I think a lot of other trainers are also interested now in sharing Davanloo’s transcripts and teaching from them. I hope in 5-10 years this becomes more of the norm in core training programs.

Yeah, during my core training, although we did study Davanloo’s texts, his texts weren’t at the center of our attention. What do you think might be missed if one relies too much on second generation literature such as, let’s say, the books by Patricia Coughlin, Allan Abbass or Jon Frederickson?
Well, I think all those writers are great and have made really wonderful contributions to the field.  They’re all doing ISTDP and they’re all fantastic at it!  Anyone who reads their books will learn a lot.  But they’re doing their own versions of ISTDP, and they’re all actually quite a bit different than what Davanloo did.  Once I started closely reading Davanloo’s transcripts, I knew I wanted to practice like that.  His intense focus on resistance, the way pressure is really applied to the defenses which then allows feelings to more naturally emerge, the moving and beautiful long-form head-on collisions or even just how often he used head-on collisions (he even does them with a patient he says is on the extreme left of the resistance spectrum–the case of the salesman!), all of it just really appealed to me as a very intuitive, honest and poetic system.  For whatever reason, that way of doing things makes sense to me on some cellular level, I can’t explain it beyond that.  So my concern is really about his style falling out of favor, or perhaps just being forgotten, in a way that it disappears.  I don’t know if ISTDP is any less effective if his way of doing things vanishes, but in my opinion it’s not as beautiful.

If you liked this Jonathan Entis interview on defiance, you might enjoy some of our other interviews, such as this dialogue with Kristy Lamb on ISTDP and addictions, this conversation with Howard Schubiner on “ISTDP light” or this Joel Town interview where he discusses the possibility of taking the ‘intensive’ out of ISTDP.

Ange Cooper: “I am my patient, they are me”

In this article we get to meet Ange Cooper. She discusses the many stages of learning ISTDP, detailing her own ISTDP journey through idealization, omnipotence, denial, depression, personal therapy, complexity, psychedelics and spirituality. Ange is an ISTDP teacher and supervisor based in Halifax, Canada. You can find her website here.

Shifting the focus to the person of the therapist

On the back of some recent conversations in the community regarding the teaching of ISTDP, you wanted to talk about your experiences as a learner. How so?
It’s time to talk about my ISTDP learning journey come what may. I have gone through many stages in my learning process and I hope by talking about these openly, it can serve as an enriching personal account that facilitates many other discussions regarding the ISTDP learning process.

Ange Cooper

So how did you learn ISTDP?
I completed my core training with Patricia in 2014, having first been introduced to ISTDP through an 8-month placement with Joel Town.  I developed a research interest in ISTDP and spent a number of days at Modum Bad Hospital in Norway being taught how to use the ATOS as a process research tool by the awesome Lene Berggraf and Pål Ulvenes.

Early in my learning I decided to do a block of therapy with Josette ten Have-de Labije as well as receiving regular supervision from Mark Stein whilst working in the NHS.  Following this, I moved to Canada to work with Allan and had weekly supervision for the best part of the last 5 years. I attended a Davanloo immersion in Montreal, then completed training with Tony Rousmaniere on deliberate practice with Tom Brod, Susan Warshow and Robin Kay.  I then went on to complete Jon Frederickson’s Training of Trainers course and continue to attend his advanced training which is now in it’s 4th year, I believe.  Amongst all of this I have had the benefit of thinking, learning, discussing and being inspired by many other folks in ISTDP, EDT, CBT, psychoanalysis, Jungian analysis and so on.

Besides learning, I have been teaching and training in ISTDP for a number of years now, having facilitated one core training to completion with another mid way through. I will start an advanced training group in November with Allan Abbass. 

All of this is to say, I have had a lot of training in ISTDP and have been committed – like a marriage – to this model for over ten years now. However, what I want to convey here, which I think is more important than my ‘ISTDP qualifications’ is the personal work I have done over this last 10 years.

But is this really a dichotomy – training in ISTDP and personal work?
Not really. I want to talk about the stages I have been through and how this has influenced and fundamentally changed how I practice ISTDP. I think this touches upon some of the points Mikkel raised in his interview but in a more personal and experiential way. 

It is my sense that this aspect of our learning isn’t spoken about enough, of course because it is personal and that can be scary and certainly vulnerable. So, I feel it is in some ways part of my growth to begin such conversations so that others may feel brave enough to do so and so that we can begin to consider how our personal and collective wounds impact our work in ISTDP. 

As Allan Abbass recently pointed out on the IEDTA-listserve, when assessing a patient video you have to consider at least eight central factors: degree and type of resistance, degree of rise in complex transference feelings, phase of treatment, degree of syntonicity, state of the conscious therapeutic alliance, presence of barriers to engagement, medication and somatic illnesses and the current front of the emotional system.

If you add to this the same number of therapist factors, well then you have a pretty huge number of interrelated factors all occurring at any one moment. Maybe someone who reads this can do the math as to how many combinations we can find?

So there’s a lot of work to be done when it comes to the therapist side of things.
It is my deep belief that what we struggle with in ISTDP or any complex endeavour for that matter, is very much tied to our own unconscious emotional processes. This is why ISTDP looks so different between different therapists and within the same therapists across time. I do believe Davanloo developed a deeply healing model of therapy, however it is my guess that even he was troubled by how complex the model was to teach and transmit.

I also think he set up his mobilisation groups in order to address some of the difficulties that therapists have to overcome to do this work well. Including issues such as the therapists own punitive superego, sadism, masochism and tendencies to get stuck in a transference neurosis. Whilst certainly controversial ethically and massively problematic in terms of power dynamics, I can see why he may have felt a desire to help therapists overcome their own emotional difficulties in order to implement ISTDP in the way he would have hoped for.  

from omnipotence to depression and beyond

Coming back to you… You said you wanted to talk about your own journey?
Here we go… In the beginning I was immersed in learning about psychodynamic conflict, the theory of ISTDP, Davanloo’s publications and the actual skill/technique of the model. Just like when you’re learning any new skill there is the excitement and inevitable frustrations that show up with each new patient. 

As I grew as a practitioner, I met my skill development with an overidentification with the model, a oneness with it and it meant everything to me. It became part of my identity and my personality at some level – I think I fell in love with the model!

The desire for oneness with the model was so strong that with it came an idealisation of its power and ‘rightness’ above all other models and devaluation of other forms of therapy. I experienced very little anxiety during this stage and as such I had some very good outcomes – because I believed in it 100% – but also some very bad ones. 

We could say I went through an oceanic stage and into the paranoid-schizoid stage that Melanie Klein speaks about – I was unable to tolerate complexity. I engaged in splitting and denial, and I was filled with my own omnipotence.

Thankfully, but painful at the time, this stage didn’t last, the more patients I saw and the more experience I gained, I started to recognize that I was struggling with a whole myriad of patients. This is when I started to move into a more depressive phase.

What was that like for you?
I started to become overly critical of my skills and capacity, I even started to resent learning ISTDP and wanted to have a life beyond it. And this was the stage where I started to look towards others models, teachers and readings that began to broaden my horizons away from the “Fathership” of ISTDP.

During this phase, my practice began to look different. I was playing with different ways of working and trying them with patients, I started to believe that there had to be more than ISTDP to heal others and myself and so we could call this phase the depressive phase but also the beginning of an experimental phase as I grew. 

I could no longer do “pure” ISTDP, I was very much in “ISTDP eclectic”, or “ISTDP-I’ll do it my way!” Again, for some patients this seemed to be helpful and for others I continued to be stuck, frustrated and despondent. All the while, I continued to study and continued to seek supervision but I started to become depressed and began to wonder, what does all of this mean? I started to lose my sense of meaning and purpose for ISTDP (and of course tied to my life in general) and even patient work. I became a little more depressed.

At my lowest points, I started to realize that I was struggling just as much as the person in front of me, so how on earth could I help them? I recognized that I had begun to treat my patients as if they were different to me, at times ‘lower’ or ‘higher’ than me and that they just weren’t co-operating with me or this therapeutic model as I saw it at the time.  I started to disconnect from patients and simultaneously disconnect from myself – and my therapeutic work started to look more like a series of technical interventions that seemed to lack compassion or heart – what had happened? I started to have some very deep conflicts within myself the more this stage progressed.  Let’s call this stage disconnection or separation consciousness.

Due to my experience of depression and fatigue during this journey, I decided to commit to my own longer term therapeutic endeavours.  At the time I didn’t really feel I was of much value or help to my patients. I had lost my mojo for therapy – I felt lost. I actually wanted to quit being a therapist, it was too painful, too difficult, too stressful and it seemed to have lost its joy, meaning and purpose.

Getting to know your blind spots

We’re very grateful to still have you around, despite what you’re telling us. What helped you find your footing again?
Over the last 5 years, I have steadily been engaged in my own work, this happened to be mainly Jungian analysis. There was just something about Jung’s way of working that intrigued me.  I wanted to find deeper connections within myself, I wanted to understand my dreams, I wanted to understand the collective unconscious and mostly I wanted to feel that life was meaningful again. To me, life had lost its wonder and I didn’t know how to get it back.  So I started therapy, I also did ISTDP block therapy every time I hit upon some big emotional wave that I felt needed to be processed with an unlocking. This was a really useful combination for me.

In addition, and with deep gratitude to Jon Frederickson, I started to bring my most difficult cases to supervision and through experiential role plays he helped me begin to understand from an experiential level – not an intellectual level – what some of my own emotional blind spots were. Blind spots that kept getting in the way of my ISTDP practice. 

Can you be more specific? What where you learning at that point?
I discovered that I had major difficulties in recognizing when I was stuck in a transference enactment especially with highly resistant patients. An inability to see that it was I who held the motivation and unconscious therapeutic alliance for the patient, along with a completely unconscious tendency to resist the patient’s resistance. In sum, this was leading me to co-create the problems that occurred in the therapy room. I was a central part of the problem.

More recently I also gained a very deep understanding that I have been identifying with my patients’ projection of guilt – which has meant that my breakthroughs to guilt, my ability to hold complexity during phases of mobilisation and my ability to do head-on collision were seriously compromised. Because of my own internal, emotional dynamics/capacities I had been unable to offer patients some of the most fundamental aspects of ISTDP model, try as I might. I wasn’t even able to see what was wrong because everything was operating at such an unconscious level – sigh.

Can you be even more specific, what did this look like in sessions?
Mostly it looked like not getting to deep breakthroughs of complex feelings, I emphasized rage above complexity. I was anxious to get to an outcome and I only partially identified the resistance. This meant that it could continue to operate. And there was minimal work with the operations of the pathological superego, since I couldn’t see it. And my head-on collisions did not land and did not create the deeper impact I had hoped for.

The outcome of such issues was that often patients only ever had partial breakthroughs, the UTA was never fully mobilized and this then compromised the deep insights and character change that the unconscious therapeutic alliance potentially brings through to the later, working through stages of the treatment. 

This is not to say that I haven’t had cases with good outcome at the same time, but it is my observation of regular patterns that were occurring within my work at this stage.

Getting unstuck: the path of spirituality and psychedelics

What was it like to see that?
Oh my goodness, I am just as stuck as the patient!

We are suffering the same difficulties and likely of a similar emotional origin and until I begin to see the patient as me – and me as them at an emotional level – I cannot move this thing. I cannot do this therapy. I cannot mobilize the unconscious enough. I cannot see in them what I cannot see in myself. 

This was my most painful stage – but also, I suppose – my most liberating.  I could no longer see the patient as different to me, I could no longer hold this human being either above or below me – I had to begin seeing them as, well at one level different, but ultimately one and the same. This started me into a new developmental stage that felt something like unity consciousness-oneness-humanness – not sure what to call it. But it would be summarized as “I am my patient, they are me”.

Stanislav Grof

How hard it can be to stay open to that shared vulnerability. What impact did this realization have on you?
At this stage of both my growing up and – we could say – waking up, I started to become deeply interested and connected to spiritual writings, integral models of therapy, transpersonal ways of thinking (Stanislov Grof, Ken Wilber) and embodiment practices – and all of this finally led me to psychedelics. I have been hesitant to talk openly about this aspect of my development, but it seems like it is the time and so I will give some brief details.

As I started to become interested in the transpersonal readings above, I hit a stage of my development that spiritual circles call the dark night of the soul. Nothing interested me, I stopped wanting to hang out with people, I wanted to become very introverted, I was in existential angst.

At one point I even wanted to start meditating. Those who know me, know that this isn’t really like me. It was so not like me – but then I started to question who am I anyway – and so meditations began. Through meditation, reading, and becoming more and more aware of some deeply rooted conflicts inside of me, I made the decision to undertake some ceremonial psychedelic sessions with an experienced medicine woman.

There’s a lot of buzz around psychedelic-assisted therapy these days, with both MDMA– and psilocybin-assisted therapy closing in on medical approval within a few years. What were the ceremonies like for you?
I won’t go into these experiences in too much depth, but they have been transformative for both my own personal healing and consequently my practice of ISTDP. In short, through some intense and at times painful experiences, I feel like my heart has been cracked open and I have been able to heal some of my deepest wounds in ways that would not have been possible through a talking therapy.

It is really beyond words to describe the experience, but it has changed my life in profound ways – It has brought me to a place in which I feel deeply connected to a spiritual process and so slowly over the last few years my sense of meaning and purpose has started to re-emerge and with it my excitement and interest in ISTDP as well as my work with patients.

It has made me want to come all the way back to ISTDP (like the hero’s journey). Except that for me, I now place ISTDP into a much bigger, broader spiritual framework that goes beyond symptom and character change.

Do you think psychedelics has an important role to play then in the teaching of ISTDP?
It is too big of a topic to go into here regarding ISTDP and psychedelics, but I am interested in the power of ISTDP and psychedelics used together in some combination– and I am also very interested in the journey of the therapist especially as it relates to the ideas of ‘waking up’ versus ‘growing up’ and how we might consider both of these aspects within our development as therapists.  People can wake up but not have grown up and there can be devastating results from this, people can also be very grown up but never really find a spiritual path – my interest is in how both of these forces come together and how we can yield these forces to massively advance our field.

I have been considering the similarities between ISTDP and psychedelics for some time. From my perspective and experience, the process of breakthrough – into guilt-love-oneness-compassion along with an unlocking of memories from the past – is very similar to the experience during a psychedelic session. But no talking and less time. 

There is something very powerful that happens in both modalities when we melt our punitive superegos, when we surrender to the power and intelligence of something much bigger than ourselves. When we fully let go of control. When we become one with the experience. When duality does not exist. It’s something truly amazing, mystical and spiritual that happens that is beyond the rational or intellectual mind and in the realm of deep knowing-intuition-transcendence.

I think there is much cross pollination of ideas and potential for growth in our understanding of psychopathology if we are willing to be open to how psychedelics work and in what ways the process of change is similar and different to ISTDP.

Learning and teaching ISTDP

So what does all of this boil down to when it comes to how we teach and learn ISTDP?
I believe Davanloo created a powerful model that when delivered optimally – has both the patient and therapist engage in a deeply meaningful spiritual endeavour. 

Davanloo had clearly grown up enough in terms of his own emotional development that he was able to conceive, develop, research and deliver this model effectively and it is integral to who he is.  As I understand it, most of the issues in ISTDP come from the learning and teaching of the model, especially when we are all at vastly different stages of growing up. 

This would mean then that given the therapist’s stage of development, what is focused upon in sessions, what is heard, what is taught, what is practiced, what is adhered to and what is focused upon is going to look very different person to person. I have a sense that what we end up focusing on in therapy can sometimes be the unconscious issues that we ourselves are struggling with and not always that of the patient. For example, I am currently in a stage of fascination or maybe even obsession with the punitive superego, and I’m seeing it everywhere I go. It so happens that this is what I am deeply working with in my own therapy and musings.

When I see ISTDP at its best, it is the same feeling I get when I hear an orchestra play, when I watch a moving film, when I see dancers move in synchrony or nature working together. It is this deep flowing unison with what is, in the present moment and it is breathtaking. When I see Patricia Coughlin, Allan Abbass, Jon Frederickson and others in their zone with a patient, I see them as deeply connected, intimate, honest, open, speaking from their hearts and deeply aligned with who they are. They’re in synchrony with powerful techniques and a deeply embedded understanding of conflict, the unconscious, as well as a deep respect for the patient’s will. In other words they are in a flow state that transcends the conscious mind. 

All of the above, to me, is what provides the furtive ground for emotional breakthroughs that lead the patient’s own unconscious therapeutic alliance into resonance with their individual and collective wounds in order to create deep healing and change. This is some of what I mean in placing ISTDP within a more spiritual framework.

Following the above, I started getting the message to read Davanloo, Freud and Jung again from their original sources and, like most learning that occurs as a spiral, I noticed that I could finally read and understand what I could not previously.

It sounds like you’ve come a long way. So where are you at in your development at this moment?
I have deeply reconnected with ISTDP and at least right now, I am able to do this in a way that at times looks like the work of those I most admire except it is embodied through me. I am now able to mobilize the unconscious in a way that I couldn’t before.  At times, I can deeply hear and feel the unconscious therapeutic alliance as it rises, I can feel when a patient is complying or if they are becoming their punitive superego, I can feel their somatized pain as well as the rage as it rises in my body as well as theirs.

This is no longer such an intellectual endeavor for me, even though I am re-reading a lot and thinking about this every day. Instead, it feels like it is coming from a place of intuition and my heart and as such I am learning to do Heart on Collisions rather than Head on Collisions as I like to view them.

I am speaking from one heart to another when I press to feelings, when I identify and clarify defenses, when I stop being the ego to someone’s superego so conflict can rise in them. And low and behold patients seem to be having breakthroughs in a way that I could not facilitate previously and it comes without the intense attachment to the outcome that I once had.

Sadly, this does not mean I am having breakthroughs with everyone, I just know that my interventions are coming from a different place these days. It is much less cerebral and more embodied as a whole part of me rather than me being split into lots of separate parts trying to speak to the different parts of the elephant.

So, this is where I find myself on this journey now and I continue to grow through seeing new patients, skill building, meditating, video review, teaching and supervising trainees. I don’t know where this stage will take me but I know at least part of it is to share my experience, to enable others to share theirs, to practice courage and bravery in speaking my truth and to help those who are struggling to recognize that in any complex endeavor that involves body, mind, heart and soul – there are stages and we all go through them – some quicker than others. But still the spiral continues.

NOTE: With the permission of the author, the text has been reconstrued as an interview to make it more accessible.

This piece was inspired by ongoing discussions on the IEDTA listserve, fueled in part by the current debate on the risks associated with ISTDP in the Norwegian psychologist’s magazine as well as this Mikkel Reher-Langberg interview we did some time ago.

For a now classic text on idealization and devaluation when learning ISTDP, please see this 2004 article by Allan Abbass “Idealization and devaluation as barriers to psychotherapy learning“.

Below you’ll find some of our latest interviews:

Mikkel Reher-Langberg: “Vi använder Davanloos ord, men musiken är annorlunda.”

I den här intervjun med Mikkel Reher-Langberg diskuterar vi hans kommande bok om Davanloo och ISTDP och mycket annat. Mikkel är psykolog och ordförande för det danska ISTDP-sällskapet. År 2018 gav han ut en bok om Freuds jagbegrepp, Faces of the Freudian ‘I’: The Structure of the Ego in Psychoanalysis. Tillsammans med några kollegor så driver han sedan några år tillbaka den privata mottagningen Emotion center i Köpenhamn.

Klik her for at se den danske version af denne tekst. Click here to read the english version of this text.

Vad är det som upptar dig just nu?
Som du vet arbetar jag på heltid på en privat ISTDP-klinik i Köpenhamn, och jag är fortfarande mycket upptagen med att lära mig hur jag ska arbeta med ISTDP. Vid sidan av det kliniska arbetet är jag på väg att skriva den bok vi ska prata om här. Dessutom har jag varit upptagen med meditation de senaste åren, vilket jag hoppas kunna ägna mig mer åt när boken är klar.

Porträtt Mikkel Reher-Langberg
Mikkel Reher-Langberg

Du håller på att avsluta arbetet med den här boken i två band om ISTDP. När jag hört dig prata om den så har jag fått intrycket av att du vill bidra till någon slags “back to the roots”-process: tillbaka till Davanloos fundament. Vad är bakgrunden till boken? 
Bakgrunden är att jag under de senaste åren har studerat för John Rathauser. Han har en stil som ligger mycket nära Davanloos teknik runt 1990. Jag såg Johns arbete på IEDTA-kongressen i Amsterdam 2016 och blev helt såld på hans stil. Jag lärde mig grunderna inom ISTDP genom Jon Fredericksons och Allan Abbass format och stilar, och har sedan jag började arbeta med John arbetat för att förstå vad som är hans unika stil. Med tiden blev Johns och mitt samarbete närmare och mer av en vänskap, och jag tror att John efter ett tag kunde se att jag ofta förstod och artikulerade hans arbete på ett sätt som han själv inte kunde. Trots att hans kliniska intuition är mycket starkare än min egen. 

John Rathauser

Vid ett tillfälle föreslog John att vi skulle skriva en bok tillsammans och dra nytta av våra olika styrkor. Det var i början av 2019. Jag föreslog att vi skulle skriva boken som en introduktion till Davanloo, vilket vi snabbt blev eniga om. Jag har i första hand intresserat mig för bokens första band, som är ett försök att presentera en sammanhängande presentation av Davanloos teori och metodik. Den andra volymen består av Johns fall, som vi har skrivit kommentarer till. Skrivandet av boken har för mig personligen varit ett sätt att integrera min förståelse av Johns arbete genom en mycket nära läsning av Davanloo.

Har du lust att berätta om några av de centrala fynd du gjort när du närläst Davanloo på det sättet som du gjort?
Det är svårt att peka ut enskilda fynd. Att vända mig tillbaka till Davanloo har krävt en grundläggande omstrukturering av vad jag trodde att jag visste om ISTDP. Det jag har varit mest intresserad av utöver Davanloos begreppsapparat har varit Davanloos sätt att tänka på och orientera det kliniska arbetet. Jag har försökt avkoda logiken i hans kliniska tänkande genom att undersöka kontrasterna mellan hans stil och senare versioner av ISTDP. På så sätt kanske jag lägger för stor vikt vid skillnaderna mellan Davanloo och andra lärare, snarare än likheterna. 

Med detta sagt anser jag samtidigt att det finns en kvalitativ skillnad mellan det sätt på vilket de flesta av oss förstår ISTDP i dag och det sätt på vilket jag anser att Davanloo förstod sitt hantverk på. Vi använder alla samma ord som Davanloo, men musiken är annorlunda, och jag tror inte att det bara beror på att Davanloo hade/har en djupare klinisk intuition än vad de flesta av oss andra. 

Ett område där jag anser att detta visar sig tydligt är att många idag verkar förstå ISTDP som en känslofokuserad eller upplevelsebaserad terapi. Till exempel har den svenska ISTDP-gruppen på Facebook en banner som säger “the deeper you feel, the more you heal”. Detta kan verka oskyldigt, men i praktiken innebär det att många ISTDP-terapeuter är mest intresserade av att “komma till känslorna”, som om det vore ett mål i sig självt att uppleva känslor. 

Detta perspektiv har naturligtvis sina styrkor, precis som andra terapiformer har sina styrkor, men jag anser att det är ett perspektiv som skiljer sig kvalitativt från Davanloos – åtminstone det perspektiv han hade fram till slutet av 1990-talet. De känslor han är (eller var) intresserad av är särskilt de som är förknippade med arbete med motstånd, och de är inte ett mål i sig – de är ett medel för att få en djupare förståelse för och arbeta sig igenom patientens omedvetna. På så sätt använder Davanloo motstånd på ett annat sätt än vad de flesta ISTDP-terapeuter gör idag, vilket har konsekvenser för hur arbetet ser ut i praktiken.

Du säger nästan att det är att tala om en ny terapiform som utvecklats “post Davanloo”. Kan du gå in mer på detaljerna i vad som är så annorlunda, kanske med ett kliniskt exempel? Hur är Davanloo/Rathauser-ISTDP skiljt från Frederickson/Abbass-ISTDP? 
Jag tycker verkligen att det är värt att överväga om det är samma form av terapi! En konkret klinisk skillnad är att många i dag har lärt sig att “gå igenom” motstånd, genom att välja vad man skulle kunna kalla “minsta motståndets väg”, medan Davanloo följer “största motståndets väg”. Men jag tror att den största skillnaden ligger i förståelsen av terapin – inte i de tekniska interventionerna. 

Om du ändrar andan i en metod, är den då fortfarande densamma? Det är svårt att ge ett kliniskt exempel, men vi kanske kan jämföra det med yoga. Om du använder de olika positionerna som gymnastik eller styrketräning, är det då fortfarande samma sak som att använda yoga som en andlig praktik? Om man förstår ISTDP som en form av exponering för känslomässig intimitet, där den terapeutiska potentialen ligger i att underlätta genombrott av känslor eller korrigerande känslomässiga upplevelser med terapeuten, vilket många gör, överskuggar det lätt den del av arbetet som handlar om att skapa insikt i det omedvetna. Vi kan säga att det ena inte utesluter det andra, men i praktiken tror jag fortfarande att många använder metoden som om exponering av de egna känslorna vore ett mål i sig. 

Det finns mycket gott i det – men jag tror att det är viktigt att vara medveten om vart det gör med terapin som helhet.

Du har tidigare skrivit en bok om Freuds jagbegrepp och intresserat dig en del för filosofi – saker som passar väl in i den psykoanalytiska litterära traditionen. Borde vi som håller på med ISTDP intressera oss mer för att läsa klassiska originaltexter? Eller är det en positiv sak att fokus i ISTDP-communityt snarare är på hantverket och att se på videoinspelningar? 
Både ja och nej – jag är inte säker på att den psykoanalytiska litteraturen är relevant för vår metod, precis som man inte lär sig att springa hundrameterslopp av en maratonlöpare. Vi använder oss inte av överföringsneuros, så det är svårt att jämföra metoderna annat än i princip. Om det ska ske ett utbyte tror jag att det finns något vackert, seriöst och generöst i vårt sätt att utbilda inom ISTDP som jag tror att den psykoanalytiska miljön skulle kunna dra nytta av. 

Ett område där jag tror att det skulle vara fruktbart att inkludera mer psykoanalytisk teori är för att förstå de psykiska nivåerna som är djupare än känslolivet. Den psykoanalytiska traditionen har ett språk för de drivkrafter och den intersubjektiva dynamik som ger upphov till manifesta känslor som vi inte alls har i ISTDP-miljön. Att införliva detta kommer att ha betydelse för hur vi förstår den terapeutiska processen som helhet. Jag tror att en av de nästa saker som kommer att behövas i ISTDP-miljön är att fler människor engagerar sig i konceptualiseringen av fas 6/7 i den centrala dynamiska sekvensen – alltså working through – som vi tyvärr inte har någon sammanhängande förståelse av för närvarande. Denna fas är nära relaterad till det sätt på vilket vi ser på själva meningsskapandet och den terapeutiska mekanismen bakom det vi håller på med. Där tror jag att det är nödvändigt att återvända till den psykoanalytiska traditionen för att få hjälp och utvidga våra perspektiv. 

Vad ser du som de stora utmaningarna för ISTDP-communityt under de kommande åren?
Jag tror att det finns många som började lära sig ISTDP ungefär samtidigt som Co-Creating Change kom ut, som har ägnat mycket tid åt teknik och som nu befinner sig vid en punkt i sin utveckling som terapeuter där de behöver något som hjälper dem att utveckla en djupare förståelse för själva den terapeutiska processen. Jag tror att vi behöver litteratur och utbildning som fokuserar på de stora processerna så att vi kan börja använda tekniken på ett smidigare sätt. 

Utöver detta har jag personligen två saker som jag skulle vilja se inom en snar framtid. För det första att någon skulle utveckla en fenomenologi för metoden – en beskrivning av strukturerna i patientens och terapeutens inre upplevelser av processen. För det andra att någon skrev mer detaljerat om terapeutens användning av försvar i processen och hur de vanligtvis ser ut. Tyvärr tror jag att vi som miljö kan ha en tendens att lägga större vikt vid patientens försvar av processen än vid våra egna, och jag tror att många av metodens tekniska fallgropar, med tanke på den senaste debatten om dess skadeverkningar, skulle kunna avhjälpas genom att vi fokuserar mer på vår egen neurotiska användning av tekniken.

Vad skulle en sådan fenomenologi beskriva och innehålla? Vill du spekulera lite?
Hur upplevs det när terapiprocessen tiltar över till överföringen? Hur upplevs det när den omedvetna alliansen är hög jämfört med när den är låg? Hur upplevs det när den medvetna alliansen är stadigt etablerad jämfört med när den inte är det? Hur upplevs ökningar i komplexa överföringskänslor innan de bryter igenom? Hur upplevs skiftet från före till efter instant repression? Hur är upplevelsen av att få en projektion deaktiverad? Hur känns det att få sitt centrala motstånd utmanat på rätt sätt, och hur känns det när terapeuten bara hamrar på utan att ha klargjort vad syftet med det är? 

Jag tror att den här typen av beskrivningar skulle göra det lättare, särskilt för nya terapeuter som ännu inte har utvecklat sin egen erfarenhet av motöverföring, att förstå patienten. För att kunna finjustera sin metod utifrån den erfarenhet som patienten uttrycker, utöver att använda sig av de mer grova objektiva tecknen såsom suckar.

Vad kämpar du med att lära dig som ISTDP-terapeut just nu? 
Jag arbetar mest med att stabilisera min empatiska inlevelseförmåga. En sida av detta är att jag försöker hitta ett sätt att sluta använda ISTDP-terapeutrollen som ett försvar mot känslomässig intimitet. En annan är att jag försöker att lära mig att ha ett grepp om metoden som varken är för hårt eller för löst.

Det här är något som jag och många av läsarna säkert känner igen sig i – att vi använder ISTDP-terapeutrollen som ett försvar. Tror du att ISTDP är extra sårbart för den här typen av problem, med tanke på det fokus som vi lägger vid det tekniska hantverket?
Ja, jag tror att vi som ISTDP-terapeuter är sårbara på minst två områden. Den ena är den höga känslomässiga intensiteten i kontakten med patienten som ligger till grund för metoden. Det andra är att vi har mycket tydliga och högkvalitativa förebilder att förhålla oss till redan från början av vårt arbete, både när det gäller tekniska instruktioner och specifika lärares arbete. På så sätt har vi mycket stora skor att fylla, och de flesta av oss som är intresserade av ISTDP är mycket ambitiösa för vår egen och våra patienters räkning. 

Om vi tänker efter är det nästan en traumatisk situation att försätta sig i, särskilt som nyutbildad psykolog. När vi sitter där och måste navigera på en hög nivå av känslomässig intensitet som vi inte förstår helt och hållet, på en mycket hög teknisk nivå som vi inte behärskar helt och hållet, men som vi måste övertyga oss själva om att vi behärskar. Och som vi tror att vi måste övertyga patienten och våra kollegor om att vi behärskar. Då är scenen liksom bäddad för att vi ska få en terapeuteneuros, där vår terapeutpersonlighet inte underlättar vår personliga utveckling i arbetet, utan står i vägen för den eftersom den inte avspeglar oss. 

ISTDP förutsätter att vi kan gå hela vägen från inquiry till unlocking. Vi måste ha styr på systemet som helhet innan det verkligen fungerar, och på så sätt blir inlärningen av metoden som att lägga ett pussel där motivet hela tiden förändras. På så sätt är det logiskt att vi kanske mer än terapeuter från andra terapiinriktningar får en slags prematur terapeutidentitet som en del av vår utveckling.

Om du uppskattade den här intervjun med Mikkel Reher-Langberg så kanske du är nyfiken på våra andra intervjuer:

Mikkel Reher-Langberg: “We all use the same words as Davanloo, but the music is different”

In this interview with Mikkel Reher-Langberg, we discuss his upcoming book on Davanloo and ISTDP and much more. Mikkel is a psychologist and president of the Danish ISTDP Society. In 2018, he published a book on Freud’s concept of the self, Faces of the Freudian ‘I’: The Structure of the Ego in Psychoanalysis. Together with some colleagues, he has been running the private clinic Emotion center in Copenhagen for a few years now.

Dansk version. Svensk version.

What’s on your mind right now?
As you know, I work full-time at a private ISTDP clinic in Copenhagen, and I’m still very busy learning how to work with ISTDP. Alongside the clinical work, I am in the process of writing the book we are going to talk about here. In addition, I have been busy with meditation for the past few years, which I hope to be able to do more of when the book is finished.

Porträtt Mikkel Reher-Langberg
Mikkel Reher-Langberg

You are finishing work on this two-volume book on ISTDP. From hearing you talk about it, I get the impression that you want to contribute to some kind of “back to the roots” process: back to Davanloo’s foundations. What is the background to the book?
The background is that I have been studying with John Rathauser for the past few years. He works in a style that is very close to Davanloo’s technique around 1990. I saw John’s work at the IEDTA congress in Amsterdam in 2016 and was completely sold on his style. I learned the basics of ISTDP through Jon Frederickson’s and Allan Abbass’ formats and styles, and since I started working with John I’ve tried to understand what is unique about his style. Over time, our collaboration has become closer and more of a friendship, and I think after a while John could see that I often understood and articulated his work in a way that he could not. Despite the fact that his clinical intuition is much stronger than my own.

John Rathauser portrait
John Rathauser

At one point, John suggested that we write a book together, drawing on our different strengths. That was in early 2019. I suggested we write the book as an introduction to Davanloo, which we quickly agreed on. I have mainly been concerned with the first volume of the book, which is basically an attempt at a coherent presentation of Davanloo’s theory and methodology. The second volume consists of John’s cases, for which we have written commentaries. For me personally, writing the book has been a way of integrating my understanding of John’s work through a very close reading of Davanloo.

Would you like to share some of the key findings you have made from reading Davanloo in the way you have?
It is difficult to point to individual findings. For me, returning to Davanloo has required a fundamental restructuring of what I thought I knew about ISTDP. What I have been most interested in beyond Davanloo’s conceptual apparatus has been his way of thinking about and orienting himself in his clinical work. I have tried to decode the logic of his clinical thinking by examining the contrasts between his style and later versions of ISTDP. In doing so, I may be placing too much emphasis on the differences between Davanloo and other teachers, rather than the similarities.

Having said that, I do think there is a qualitative difference between the way most of us understand ISTDP today and the way I think Davanloo understood his craft. We all use the same words as Davanloo, but the music is different, and I don’t think that’s just because Davanloo had/has a deeper clinical intuition than most of the rest of us.

One area where I think this is evident is that many people today seem to understand ISTDP as an emotion-focused or experiential therapy. For example, the Swedish ISTDP group on Facebook has a banner that says “the deeper you feel, the more you heal”. This may seem innocuous, but in practice it means that many ISTDP therapists are most interested in “getting to the feelings”, as if experiencing feelings is, in and of itself, important or relevant.

This perspective has its strengths, of course, just as other forms of therapy have their strengths, but I think it is a perspective that is qualitatively different from Davanloo’s – at least the perspective he held until the late 1990s. The emotions he is (or was) interested in are specifically those associated with his work on the resistance, and they are not an end in themselves – they are a means of gaining a deeper understanding of and working through the patient’s unconscious. In this way, Davanloo uses resistance in a different way than most ISTDP therapists do today, which has implications for what the work looks like in practice.

You almost say that this is talking about a new form of therapy developed post Davanloo. Can you go into more detail about what is so different, perhaps with a clinical example? How is Davanloo/Rathauser-ISTDP different from Frederickson/Abbass-ISTDP? 
I do think it’s worth considering if it’s the same form of therapy! One specific clinical difference is that many people today have learned to “press through” resistance, choosing what might be called the “path of least resistance”, whereas Davanloo follows the “path of greatest resistance”. But I think the biggest difference is in the deeper conception of the work itself – not in individual technical interventions.

If you change the spirit of a method, is it still the same? It’s hard to give a clinical example, but perhaps we can compare it to yoga. If you use the different postures for the purpose of gymnastics or strength training, are they still “the same” as when used for the purpose of spiritual practice? If you understand ISTDP as a form of exposure to emotional intimacy, where the therapeutic potential lies in facilitating the breakthrough of emotions or corrective emotional experiences with the therapist, as many do, it easily overshadows the part of the work that is about creating insight into the unconscious. We could say that one does not exclude the other, but in practice I still think that many people use the method as if exposure to their own feelings were an end in itself. 

There’s a lot of good in that – but I think it’s important to be conscious of where this leads the therapy model as a whole.

You have previously written a book on Freud’s concept of self and taken some interest in philosophy – things that fit well into the psychoanalytic literary tradition. Should we who do ISTDP be more interested in reading original classical texts? Or is it a positive thing that the focus of the ISTDP community is more on craft and watching video recordings?
Both yes and no – I’m not sure that the psychoanalytic literature is relevant to our technique, just as you don’t learn to run a hundred-meter race from a marathon runner. We don’t use the transference neurosis, so it’s hard to compare the methods other than in principle. If there is to be an exchange, I think there is something beautiful, serious and generous about our approach to ISTDP training that I think the psychoanalytic community could benefit from.

One area where I think it would be fruitful to include more psychoanalytic theory is in understanding the psychic levels which run deeper than manifest emotional life. The psychoanalytic tradition has a language for the drives and intersubjective dynamics that give rise to manifest emotions which we do not have at all in the ISTDP community. Incorporating this will have an impact on how we understand the therapeutic process as a whole. I think one of the next things that will be needed in the ISTDP community is for more people to engage in the conceptualization of phase 6/7 of the central dynamic sequence – i.e. working through – which unfortunately we do not have a coherent understanding of at the moment. This phase is closely related to the way in which we view the very purpose of the therapeutic process, as well as the therapeutic mechanisms behind what we are doing. Here I think it is necessary to return to the psychoanalytic tradition for help and to broaden our perspectives.

What do you see as the major challenges for the ISTDP community in the coming years?
I think there are many who started learning ISTDP around the same time when Co-Creating Change came out, who have spent a lot of time on technique, and who are now at a point in their development as therapists where they need something to help them gain a deeper understanding of the therapeutic process itself. I think we need literature and training that focuses on the wider processes so that we can begin to use technique in a more flexible way.

In addition to this, I personally have two things that I would like to see in the near future. First, that someone would develop a phenomenology of ISTDP – a description of the structures of the patient’s and therapist’s inner experiences of the process. Second, that someone wrote in more detail about the therapist’s use of defenses in the process and what they usually look like. Unfortunately, I think that as a community we tend to place more emphasis on the patient’s defenses than on our own, and I think that many of the technical pitfalls of the method, given the recent debate about its harmful effects, could be remedied by focusing more on our own neurotic use of the technique.

What would such a phenomenology describe and contain? Care to speculate?
How does it feel when the therapy process tilts to the transference? How is it experienced when the unconscious therapeutic alliance is high versus when it is low? How is it experienced when the conscious therapeutic alliance is firmly established versus when it is not? How are increases in complex transference feelings experienced before they break through? How is the shift from before to after instant repression experienced? What is the experience of having a projection deactivated? How does it feel to have one’s central resistance properly challenged, and how does it feel when the therapist just hammers away without having made clear what the purpose of it is?

I think this type of descriptions would make it easier, especially for new therapists who have not yet developed their own experience with countertransference, to understand the patient. To be able to fine tune their approach based on the experience expressed by the patient, in addition to using the more crude objective signs such as sighs.

What are you struggling to learn as an ISTDP therapist right now?
I’m mostly working on stabilizing my empathic listening skills. One side of this is that I am trying to find a way to stop using the ISTDP therapist role as a defense against emotional closeness. Another is that I am trying to learn how to have a grip on the method that is neither too tight nor too loose.

This is something that I and many of the readers will recognize – that we use the ISTDP therapist role as a defense. Do you think ISTDP is particularly vulnerable to this kind of problem, given the focus we place on the technical aspects of the work?
Yes, I think that as ISTDP therapists we are vulnerable in at least two areas. One is the high emotional intensity of the contact with the patient that is implicit in the method. The second one is that we have very clear and high quality role models to rely on from the very beginning of our work, both in terms of technical instructions and the work of specific teachers. In this way, we have very big shoes to fill, and most of us who are interested in ISTDP are very ambitious for our own sake and for the sake of our patients.

If we think about it, it’s almost a traumatic situation to put yourself in, especially as a newly trained psychologist. When we sit there and have to navigate a high level of emotional intensity that we don’t fully understand, a very high technical level that we don’t fully master, but that we have to convince ourselves that we have mastered. And which we believe we must convince the patient and our colleagues that we have mastered – then the stage is set for us to have a therapist neurosis, where our therapist personality does not facilitate our personal development, but stands in the way of it because it does not reflect us. 

ISTDP assumes that we can go all the way from inquiry to unlocking. We need to have control of the system as a whole before it really works, and so learning the method becomes like putting together a jigsaw puzzle where the motive is constantly changing. In this way, it makes sense that perhaps more than therapists from other therapy disciplines, we acquire a kind of premature therapist identity as part of our development.

If you enjoyed this interview with Mikkel Reher-Langberg, you might be curious about our other interviews:

Mikkel Reher-Langberg: “Vi bruger alle de samme ord som Davanloo, men musikken er en anden”

I dette interview med Mikkel Reher-Langberg taler vi om hans kommende bog om Davanloo og ISTDP og meget mere. Mikkel er psykolog og formand for Dansk selskab for ISTDP. I 2018 udgav han en bog om Freuds begreb om selvet, Faces of the Freudian ‘I’: The Structure of the Ego in Psychoanalysis. Sammen med nogle kolleger har han i nogle år drevet den private klinik Emotion center i København.

Svensk version av texten. Engelsk version.

Hvad optager dig lige nu?
Rent professionelt arbejder jeg, som du ved, fuld tid i en privat ISTDP-klinik i København, og er fortsat meget optaget af at lære at arbejde med metoden. Ved siden af det, er jeg ved at skrive den bog vi skal tale om her. Ud over det, har jeg de sidste par år været optaget af meditation, som jeg håber at kunne dedikere mig mere til, når bogen er færdig.

Porträtt Mikkel Reher-Langberg
Mikkel Reher-Langberg

Du er ved at afslutte arbejdet på en bog i to bind om ISTDP. Da jeg hørte dig tale om bogen, fik jeg det indtryk, at du ønsker at bidrage til en slags “tilbage til rødderne”-proces: tilbage til Davanloos fundament. Hvad er baggrunden for bogen?
Baggrunden for bogen er, for mit vedkommende, at jeg de sidste år har været i træning hos John Rathauser, som arbejder i en stil, der ligger meget tæt op ad Davanloos arbejde omkring 90’erne. Jeg så Johns arbejde på IEDTA-kongressen i Amsterdam i 2016, og var fuldstændigt solgt til hans stil. Oprindeligt har jeg lært ISTDP efter Fredericksons og Abbass’ formater, og siden jeg begyndte at arbejde med John har jeg arbejdet på at forstå, hvad det særlige ved Johns tilgang var. Med tiden blev Johns og mit samarbejde tættere og mere venskabeligt, og jeg tror, John kunne se, at jeg ofte kunne forstå og sætte ord på hans arbejde på måder, han ikke selv kunne, selv om hans kliniske intuition er meget stærkere end min egen.

John Rathauser

På et tidspunkt foreslog John, at vi skulle skrive en bog sammen, og gøre brug af vores forskellige styrker – det var tilbage i begyndelsen af 2019. Jeg foreslog at vi skulle skrive den som en introduktion til Davanloo, hvilket vi hurtigt blev enige om. Jeg har primært beskæftiget mig med bogens første bind, som er et forsøg på at fremlægge en sammenhængende præsentation af Davanloos teori og metode. Andet bind består af Johns cases, som vi har skrevet kommentarer til. Kort sagt har det at skrive bogen altså for mig personligt været en måde at integrere min forståelse af Johns arbejde, gennem en meget tæt læsning af Davanloo.

Vil du dele nogle af de vigtigste konklusioner, du har gjort, mens du har læst Davanloo på den måde, du har gjort det i de sidste par år?
Det er svært at sætte finger på enkelte fund – for mig har det at vende tilbage til Davanloo krævet en grundlæggende omstrukturering af, hvad jeg troede, jeg vidste om ISTDP. Det jeg har været mest optaget af, ud over Davanloos begrebsapparat, har været Davanloos måde at orientere sig i det kliniske arbejde, og at forsøge at se det særlige i hans arbejde i kontrast til nyere versioner af ISTDP. På den måde kan jeg komme til at lægge for meget vægt på forskellene mellem Davanloo og andre lærere, frem for lighederne.

Når det er sagt, så oplever jeg, der er en kvalitativ forskel på den måde, de fleste af os forstår ISTDP i dag, og den måde jeg synes, Davanloo orienterer sig i arbejdet. Vi bruger allesammen de samme ord som Davanloo, men musikken er anderledes, og jeg tror ikke kun det handler om at Davanloo havde/har en dybere klinisk intuition end de fleste af os har. Et område, hvor jeg synes, det viser sig, er at mange i dag lader til at forstå ISTDP som en følelsesfokuseret eller oplevelsesorienteret terapiform. Jeres svenske ISTDP-gruppe på facebook har f.eks. et banner med teksten “the deeper you feel, the more you heal”. Det kan virke uskyldigt, men i praksis betyder det, at mange ISTDP-terapeuter mest af alt interesserer sig for at “komme ind til følelserne”, som om det at føle følelser i sig selv var vigtigt eller relevant.

Den orientering har sine styrker, ligesom andre terapiformer også har sine styrker, men jeg synes, den er kvalitativt forskellig fra ånden i Davanloos arbejde – i hvert fald indtil slutningen af 90’erne. De følelser, han interesserer sig for, er specifikt dem, der knytter sig til arbejdet med modstanden, og de er ikke et mål i sig selv – de er et middel til at få en dybere forståelse for og gennemarbejde patientens ubevidste. På den måde bruger Davanloo også modstanden på en anden måde, end de fleste ISTDP-terapeuter gør det i dag, og det har konsekvenser for, hvordan arbejdet ser ud i praksis.

Du siger, at det næsten er som at tale om en ny form for terapi, der er udviklet “post Davanloo”. Kan du gå mere i detaljer om, hvad der er så anderledes, måske med et klinisk eksempel? Hvordan adskiller Davanloo/Rathauser-ISTDP sig fra Frederickson/Abbass-ISTDP?
Jeg synes i hvert fald, det er en overvejelse værd, om det er den samme terapiform! En konkret klinisk forskel er at mange i dag har lært at “presse igennem” modstanden, og tage hvad man kan kalde “the path of least resistance”, mens Davanloo følger “the path of maximum resistance”. Men egentlig synes jeg, den største forskel ligger mere i forståelsen af terapien – ikke i de tekniske interventioner. Hvis man ændrer ånden i en metode, er det så stadig den samme? Det er svært at give et klinisk eksempel på, men vi kan måske sammenligne det med yoga. Hvis man bruger de forskellige positioner som gymnastik eller styrketræning, er det så stadig “det samme” som yoga brugt som spirituel praksis?

Hvis man forstår ISTDP som en form for eksponering for følelsesmæssig nærhed, hvor det terapeutiske potentiale består i at facilitere gennembrud af følelser, eller korrektive emotionelle oplevelser med terapeuten, som mange gør, så overskygger det nemt den del af arbejdet, der handler om at skabe indsigt i det ubevidste. Vi kan sige, at det ene ikke udelukker det andet, men i praksis synes jeg alligevel, mange bruger metoden, som om eksponering for egne følelser udgjorde et mål i sig selv.

Det er der meget godt i – men jeg synes, det er vigtigt at være bevidst om, hvor det bringer terapiformen som helhed hen.

Du har tidligere skrevet en bog om Freuds selvbegreb og har interesseret dig lidt for filosofi – ting, der passer godt ind i den psykoanalytiske litterære tradition. Bør vi, der arbejder med ISTDP, være mere interesserede i at læse klassiske originaltekster? Eller er det en positiv ting, at ISTDP-fællesskabet fokuserer mere på håndværket og på at se videooptagelser?
Både ja og nej – jeg er ikke sikker på, hvordan den psykoanalytiske litteratur er relevant for vores metode, ligesom man ikke lærer 100-meter af en maratonløber. Vi bruger ikke overføringsneurosen, så det er svært at sammenligne metoderne andet end rent principielt. Hvis der skal være en udveksling synes jeg, der er noget smukt, seriøst og generøst i den måde vi i ISTDP-miljøet træner metode på, som det psykoanalytiske miljø måske kunne have gavn af.

Men et område, hvor jeg synes, det ville være oplagt at inddrage psykoanalytisk teori, er i forståelsen af de psykiske niveauer, der er dybere end følelseslivet. Den psykoanalytiske tradition har et sprog for de drifter og intersubjektive dynamikker, de manifeste følelser udspringer af, som vi slet ikke har i ISTDP-miljøet. At inkorporere dét vil være relevant for måden, vi forstår den terapeutiske proces som helhed. Jeg tror, noget af det næste, der kommer til at være nødvendigt i ISTDP-miljøet er, at flere beskæftiger sig med at begrebsliggøre fase 6-7 i den centrale dynamiske sekvens, som vi desværre ikke har en sammenhængende forståelse for på nuværende tidspunkt, men som hænger nært sammen med måden, vi anskuer selve meningen med og forandringsmekanismerne i den terapeutiske proces. Dér tror jeg, det kommer til at være nødvendigt at vende tilbage til den psykoanalytiske tradition efter hjælp.

Hvad ser du som de største udfordringer for ISTDP-fællesskabet i de kommende år?
Jeg tror, der er mange, der begyndte at lære ISTDP omkring det tidspunkt hvor Co-Creating Change udkom, som har brugt meget tid på teknik, og nu er nået til et punkt i deres udvikling som terapeuter, hvor de har brug noget, der kan hjælpe dem med at udvikle en dybere forståelse for selve den terapeutiske proces. Jeg synes, vi mangler litteratur og undervisning der fokuserer på de store bevægelser og meninger med arbejdet, så vi kan begynde at bruge teknikken mere smidigt.

Ud over det, har jeg personligt to ting, jeg gerne så i den nærmeste fremtid. For det første, at nogen ville udvikle en fænomenologi for metoden – en beskrivelse af strukturerne i patientens og terapeutens indre oplevelser af processen. For det andet, at nogen skrev mere udførligt om terapeutens brug af forsvar i processen, og hvordan de typisk ser ud. Jeg synes desværre, vi som miljø kan have en tendens til at tilskrive patientens forsvar større betydning for processen end vores egne, og jeg tror at mange af de tekniske faldgruber metoden har, jf. den debat der på det seneste har været omkring dens skadevirkninger, kunne afhjælpes ved, at vi fokuserede mere på vores egne neurotiske anvendelser af teknikken.

Hvad ville en sådan fænomenologi beskrive og indeholde? Har du lyst til at spekulere?
Hvordan opleves det når processen tilter over i overføringen? Hvordan opleves det når UTA er høj versus når den er lav? Hvordan opleves det når CTA er etableret versus når den ikke er? Hvordan opleves rise i CTF i overføringen, før de bryder igennem? Hvordan opleves skiftet fra før til efter instant repression? Hvordan føles det at få deaktiveret en projektion? Hvordan skal det føles at få sin major resistance udfordret korrekt, og hvordan føles det når terapeuten bare hamrer løs uden at have gjort det klart hvad meningen med det er? Jeg tror, det kunne være nemmere, særligt for nye terapeuter der endnu ikke har udviklet sin egen erfaring i modoverføringen, at finjustere vores metode efter den oplevelse, patienten giver udtryk for, som supplement til de grove objektive tegn som f.eks. suk.

Hvad kæmper du for at lære som ISTDP-terapeut lige nu?
Jeg arbejder mest med at stabilisere min indføling. En side af det er, at jeg er ved at finde ud af at aflære de måder, jeg bruger ISTDP-terapeut-rollen som et forsvar mod følelsesmæssig nærhed, og at lære at have et greb om metoden, der hverken er for fast eller for løst.

Det er noget, som jeg og mange af læserne vil genkende – at vi bruger ISTDP-rollen som et forsvar. Tror du, at ISTDP er særligt sårbar over for den slags problemer, da vi lægger vægt på teknisk håndværk?
Ja, jeg tror, vi som ISTDP-terapeuter er udsatte på i hvert fald to områder. Det ene er den høje følelsesmæssige intensitet i kontakten med patienten, der ligger til metoden. Det andet handler om, at vi har meget klare forbilleder af meget høj kvalitet at forholde os til lige fra starten af vores arbejde, både i form af tekniske anvisninger og konkrete læreres arbejde. Vi har på den måde meget store sko at fylde ud, og de fleste af os, der interesserer os for ISTDP er meget ambitiøse på vores egne og vores patienters vegne. Hvis vi tænker over det, så er det nærmest en traumatisk situation at sætte sig selv i, især som nyuddannet psykolog. Når vi sidder dér og skal navigere i en høj grad af følelsesmæssig intensitet, som vi ikke helt forstår, på et meget højt teknisk niveau, som vi ikke helt mestrer, men skal overbevise os selv om at vi mestrer, og tror vi skal overbevise patienten og vores kolleger om at vi mestrer, så er grunden ligesom lagt for at få sig en terapeut-neurose, hvor vores terapeut-personlighed ikke faciliterer vores personlige udvikling i arbejdet, men står i vejen for den, fordi den ikke afspejler os. Metoden kræver, at vi kan gå hele vejen fra inquiry til unlocking. Vi skal have styr på hele systemet, før det rigtig virker, og på den måde bliver det at lære metoden som at lægge et puslespil, hvor motivet hele tiden ændrer sig. På den måde er det oplagt, at vi måske mere end terapeuter fra andre retninger, andre tilegner os en form for præmatur terapeut-identitet som en bærende søjle for vores udvikling.

Hvis du nød dette interview med Mikkel Reher-Langberg, vil du måske også være interesseret i vores andre interviews:

Malin Ljungdahl: “ISTDP hjälper oss att inte fastna i dualismen mellan psyke och soma”

Det här är en intervju med Malin Ljungdahl. Hon är leg. läkare, specialist i psykiatri och leg. psykoterapeut. Tillsammans med några kollegor driver hon ISTDP-teamet vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge som erbjuder ISTDP till patienter med funktionella neurologiska besvär. Under året påbörjar hon även ett forskningsprojekt som ska utvärdera ISTDP för funktionella neurologiska symtom.

Hur känns det att läsa coreutbildningen? 
Det känns verkligen jätteroligt! En sak som är så fantastiskt är att jag nu får vidareutveckla mig som terapeut som en del av min tjänst som psykiater. När jag började psykoterapeutprogrammet så fick jag göra det på fritiden, och det var inte alls säkert att jag någonsin skulle få verka som psykoterapeut på min arbetsplats inom det offentliga. Nu har vi ett ISTDP-team på Psykiatri Sydväst och vi får gå core, vilket innebär att vi kan erbjuda dynamisk korttidsterapi till patienter med funktionella neurologiska symtom.

Vad är det som lockar dig personligen med terapeutrollen? 
Oj, det är inte helt lätt att svara på. En aspekt är nog önskan att förstå vad det är att vara människa, att förstå mina patienter och mig själv bättre. Hur den terapeutiska relationen skapar en möjlighet att tillsammans med patienten försöka förstå vad det är som orsakar problemen, på djupet. För att därifrån kunna påbörja en förändringsprocess. Det är en förmån att få vara med på en sådan resa.

Malin Ljungdahl intervju
Malin Ljungdahl, läkare vid ISTDP-teamet vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

Till vardags arbetar du med Funktionella teamet på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Vad är det för team och vad gör ni? 
Jag jobbar som psykiater på Konsultenheten, Psykiatri Sydväst, en enhet som finns till för patienter som vårdas inneliggande eller i öppenvård på somatiska kliniker vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Vi blir inkopplade när det finns ett behov av icke-akut psykiatrisk bedömning och behandling inom ramarna för den somatiska vården.

Vi arbetar också mycket i team kring olika patientgrupper varav ett är patienter med funktionella neurologiska symtom. I vårt funktionella team ingår neurologer, psykiatriker, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, sjuksköterskor och kuratorer och vi utreder patienter med misstänkta funktionella neurologiska symtom och kommer med rekommendationer kring behandling. På Konsultenheten kan vi också på vår mottagning erbjuda en del av dessa patienter uppföljning och behandling. 

Kan du säga mer om vilka typer av besvär som ni behandlar? 
Funktionella neurologiska symtom är neurologiska symtom som inte beror på en neurologisk sjukdom eller skada, det är alltså inte ett strukturellt problem utan i stället funktionella på så sätt att det handlar om ett dysreglerat nervsystem. Man kan jämföra det med skillnaden mellan ett hårdvaru- och mjukvaruproblem på en dator. Funktionella problem är alltså mjukvaruproblemen: det finns inga underliggande hjärnskador eller andra strukturella problem. Symtom det kan röra sig om är svagheter, skakningar, gångsvårigheter, talsvårigheter, domningar och epilepsiliknande anfall. Det här är en vanlig diagnos som inte är så allmänt känd. Jag vill också betona att det här är symtom som finns på riktigt, de är inte påhittade eller medvetet framkallade.

Kan du ta något fiktivt exempel på en patient som kan hamna hos ert ISTDP-team? 
Det skulle kunna vara en ung kvinna med gångsvårigheter, trötthet och smärta som har fått svårt att fungera i vardagen. Hon har träffat många läkare och genomgått många utredningar och undersökningar men inte upplevt att hon har fått hjälp. Kanske har hon själv googlat och börjat undra om hon har funktionella neurologiska symtom eller så har hon till slut träffat en neurolog som ställt diagnosen. I alla fall blir hon remitterad till vårt funktionella team där hon får en förklaring och en diagnos. Behandlingsrekommendationen blir psykosomatisk fysioterapi där hon så småningom hittar tillbaka till det automatiserade gångmönstret hon tappat. Men hon upplever också att det är något hon inte riktigt kommer åt genom fysioterapin, som att det också finns ett bakomliggande problem. Kan det finnas en känslomässig koppling till symtomen? Hon och hennes fysioterapeut bestämmer sig för att remittera vidare henne till ISTDP-teamet för en provterapi.

Hur kommer det sig att du har intresserat dig för ISTDP?
Jag har alltid varit intresserad av att få ihop det där med kropp och själ, något jag verkligen får jobba med nu som psykiater inom somatiken, men under åren har jag ofta saknat det psykodynamiska perspektivet. Efter två år i Norge där jag jobbade med affektfobiterapi enligt Leigh McCullough så kände jag när jag kom hem till Sverige igen att jag ville fortsätta med psykoterapi.

När det på psykoteraputprogrammet ingick ISTDP-teori och handledning så kändes det som att det öppnades en möjlighet för mig att få ihop mina olika intressen och mina olika roller och göra vad jag kan för att öka det psykodynamiska perspektivet i psykiatrin igen. Idag tycker jag att använda sig av en processinriktad biopsykosocial sjukdomsmodell är det bästa sättet för att inte fastna i den ofta konfliktskapande dikotomin mellan psyke och soma.

Är ISTDP särskilt hjälpsamt för konsultationspsykiatrin tycker du? Och om så, varför? 
I alla fall har det varit hjälpsamt för mig. När du föreläste om ISTDP på det Nationella nätverksmötet för funktionella neurologiska symtom var det var många av mina kollegor som blev intresserade, det du sa stämde på många sätt med hur mina äldre kollegor alltid har tänkt. Många av våra patienter fyller inte kriterierna för någon egentlig psykiatrisk diagnos och det krävs att vi tänker transdiagnostiskt kring patientens problem. Att se funktionella tillstånd som omedveten ångest eller försvar enligt konflikttriangeln är hjälpsamt.

Förra året fick ni klartecken att köra igång ett ISTDP-team på Huddinge Sjukhus. Vad betyder det och hur kommer det sig att cheferna ville investera i detta? 
Det hela började med att vi var några stycken med intresse för ISTDP på Psykiatri Sydväst som träffades och åt lunch då och då. Så småningom utvecklade vi planen att se om det inte fanns möjlighet att starta ett ISTDP-team för att erbjuda ISTDP till patienter med funktionella neurologiska symtom. Konsultenheten har hela tiden uppmuntrat detta och vi på det funktionella teamet har upplevt att det saknats ett psykoterapeutiskt alternativ att erbjuda patienterna. Psykiatri Sydvästs ledning är väldigt positiv till innovation och forskning så efter att ha argumenterat för fördelarna fick vi möjlighet att starta, med villkoret att vi ska utvärdera om det verkligen fungerar så som vi tänker. Så nu har Ivan Bernholm (ST-läkare), Niklas Lanbeck (psykolog) och jag möjlighet att ägna 0,5-1 dag i veckan för ISTDP-terapier och handledning.

Vi är igång med ett forskningsprojekt som heter: ”ISTDP för patienter med
funktionella neurologiska symtom på Konsultenheten, PSV” och patienter som fått en funktionell diagnos av neurolog på Huddinge och som inte har blivit hjälpt av annan behandling kommer erbjudas att delta. Vi planerar att genomföra före- och eftermätningar för att se förändringen av kroppsliga besvär men också psykiska besvär, vårdkonsumtion och funktionsförmåga. Vi vill också intervjua patienterna för att se hur de har upplevt ISTDP-terapi som del av ett omhändertagande av ett funktionellt team.

Vad kämpar du med att lära dig som terapeut just nu? 
Mycket! Men i relation till funktionella teamet så skulle jag vilja bli bättre på att använda mig av ISTDP-principer vid bedömningar för att se om det går att undersöka om det finns ett känslomässigt problem som är kopplad till de funktionella symtomen redan vid det första bedömningsamtalet. Det är något som jag just nu tycker är väldigt svårt. 

Vad har du för framtidsvisioner inom de närmaste 5-10 åren? 
För patienter med funktionella neurologiska symtom så hoppas jag att funktionella teamet ska växa till en enhet som kan erbjuda både utredning, behandling och utbildning kring funktionella neurologiska symtom samtidigt som vi forskar på patientgruppen. För egen del hoppas jag att jag får fortsätta jobba som både psykiater och psykoterapeut, gärna med funktionella neurologiska symtom och ISTDP. De passar väldigt bra ihop. 

Har du något budskap till andra läkare som är intresserade av att arbeta psykoterapeutiskt? 
Om du vill och är beredd att satsa också egen tid och pengar på det så gör det! Det är otroligt berikande att ha en psykoterapeutisk kompetens, inte bara i terapeutiska kontakter utan också i rena läkarkontakter även om det inte nödvändigtvis gör jobbet enklare. Jag tänker att det är tur att vi läkare är intresserade av olika saker och att det också är viktigt att den psykoterapeutiska kompetensen finns också i läkarkåren för att kunna hjälpa komplexa patienter vad gäller diagnostik och behandlingsplanering. Sedan tänker jag att det svåra är att hitta en plats och ett uppdrag där ens eget psykoterapeutiska intresse kan berika också enheten man verkar i.

Här kan du hitta våra senaste intervjuer:

Sandra Ringarp: “Även välmenande kommentarer kan vara mikroaggressioner”

I den här intervjun med Sandra Ringarp diskuterar vi den föreläsning om HBTQI i terapirummet som hon höll i samband med ISTDP-föreningens årsmöte för ett par månader sedan. Vi pratar även om hennes centrala inspirationskällor som ISTDP-terapeut och hennes nya bana som ISTDP-handledare och -lärare. Sandra Ringarp är leg. psykolog och arbetar vid ISTDP-mottagningen Stockholm som ISTDP-terapeut och -handledare. Hon är knuten till svenska ISTDP-institutet.

Du föreläste nyligen om HBTQI och ISTDP för föreningens medlemmar. Hur kändes det? 
Jag var ganska nervös! Men det var väldigt roligt också, att få dela med mig av denna kunskap till vårt ISTDP-community kändes väldigt fint. Responsen var varm och nyfiken och det blev intressanta och fördjupande samtal. Jag har många patienter som söker sig till mig just för att de önskar en terapeut med HBTQI-kunskap, därför kändes det extra roligt att få föreläsa om det här.

Sandra Ringarp intervjun
Sandra Ringarp

Vad var de centrala idéerna som du förde fram och som du tycker är viktiga för ISTDP-terapeuter att känna till? 
Det räcker inte att vara öppen och välvilligt inställd i ett vårdmöte med en minoritetsgrupp. Kunskap är en förutsättning för att kunna erbjuda ett tryggt rum. Med kunskap menar jag dels kunskap om vilka de här personerna är – vad står varje bokstav i HBTQI för? Och dels kunskap om hur de här personernas levnadsvillkor ser ut i Sverige. Vad säger forskningen om psykisk ohälsa och erfarenhet av våld och trakasserier i den här gruppen? 

Det är också viktigt med kunskap om minoritetsstress vilket den här gruppen och andra minoritetsgrupper är hårt drabbade av. Minoritetsstress uppstår när minoritetsgrupper bryter mot rådande normer i vårt samhälle. Att göra det kan innebära att utsättas för okunskap, kränkningar, våld, hot om våld, trakasserier och något som kallas för mikroaggressioner. Mikroaggressioner är blickar, frågor och kommentarer som speglar okunskap eller fördomar, vilket kan ske mer eller mindre omedvetet. Även välmenande kommentarer kan vara mikroaggressioner – just för att de sätter fingret på att personen avviker från normen. Man blir helt enkelt ständigt påmind om att man avviker från normen. Det här är belastande när det händer, men också förväntan/oron för när det ska hända nästa gång är belastande. 

Även om kunskap är viktigt kan vi självklart inte veta allt. Märker jag i ett möte att jag saknar en viss kunskap är jag öppen med det och säger att jag ska läsa på tills nästa möte. Det viktiga då är att vi inte lägger ansvaret på patienten att vara den som utbildar oss.

Är det något annat som är viktigt att tänka på för oss som terapeuter i mötet med minoritetsgrupper?
I mötet med minoritetsgrupper är det också viktigt att vi som terapeuter tar en titt på oss själva. Hur är samhällets normer internaliserade i just mig? Vi har alla normer internaliserade och kan vi bli medvetna om hur de tar sig uttryck inom oss så kan det minska risken att vi till exempel utsätter våra patienter för oavsiktliga mikroaggressioner. Varför vill jag säga den här positiva kommentaren om en persons läggning? Är det för att jag blir lite nervös i mötet? Eller, frågar jag detta för att jag verkligen behöver veta det, eller är jag bara nyfiken? Om svaret är det senare får vi bita oss i tungan, för patientens integritet väger alltid tyngre än vår egen nyfikenhet. Det är viktig att ha med sig att det väcker känslor när människor bryter mot normer. Om vi kan vara förberedda på detta och ta en titt på de känslor som väcks i oss har vi kommit långt.

Det är också viktigt att vara medveten om att många HBTQI-personer har negativa erfarenheter av tidigare vårdmöten, något som såklart kan komma upp på olika sätt även i terapirummet och som vi kan behöva prata om. 

Den psykiska ohälsan är väldigt stor bland HBTQI-personer och andra personer som utsätts för olika former av strukturell diskriminering och förtryck. Finns det särskilda interventioner som ISTDP-terapeuter kan behöva lära sig för att arbeta med minoriteter? 
Jag tror faktiskt inte det. Att arbeta med minoritetsgrupper handlar inte främst om specifika interventioner, utan om kunskap. Med kunskap har vi förutsättningar för att skapa ett tryggt terapirum – vilket i sin tur är förutsättningen för att vi kan använda oss av alla de goda interventioner vi redan kan. 

Många HBTQI-personer söker sig som sagt specifikt till en terapeut med HBTQI-kompetens. Min erfarenhet är dock att det väldigt sällan är för att man vill prata om något kopplat till just sin identitet som HBTQI. Oftast vill man helt enkelt prata om precis det som alla andra vill – relationsproblem, depression, ångest, självkritik och så vidare – men man vill göra det i ett tryggt rum. 

Vilka är de vanligaste bristerna i vården i mötet med HBTQI-personer?
De tre vanligaste bristerna är dels heteronormativt bemötande, dvs. att man förutsätter att alla är heterosexuella cispersoner som lever/vill leva i tvåsamhet. Det är också vanligt med kunskapsbrist vilket leder till att personen själv behöver utbilda sin vårdpersonal vilket både blir en stress för patienten och tar upp värdefull tid som patienten behöver till att få hjälp med sina problem. Det kan handla om att man får informera vårdkontakten om vad det innebär att vara en transperson, till exempel.

Det är också vanligt med över- eller underfokusering på sexuell läggning eller könsidentitet, alltså att man som vårdpersonal antingen inte pratar om det alls eller att man lägger för stor vikt vid det.

Ibland stöter vi på patienter vars omständigheter vi inte riktigt förstår. Finns det någon enkel gräns för när man ska hänvisa en HBTQI-person till en kollega snarare än att läsa på och ta sig an ärendet själv? 
Jag tänker att det är viktigt att vara ödmjuk och öppen inför att vi inte alltid är rätt person att hjälpa en patient. Samtidigt finns det en risk att vi backar inför det okända, att vi inte vågar när vi egentligen kanske skulle kunna. Jag tror att vi behöver ställa oss två frågor, dels vad vår professionella bedömning är, har vi/kan vi skaffa oss tillräcklig kompetens eller kan vi inte det? Men också frågan ifall det handlar om bristande kompetens eller om osäkerhet inför något vi inte är vana vid? Jag hoppas på att vi blir många fler terapeuter med HBTQI-kompetens, och för att komma dit måste vi också lära oss nya saker och inte backa för det okända och nya.

En annan viktig aspekt tänker jag är att normbrytande per definition väcker känslor och när vi möter människor som bryter mot normen kan det självklart också väcka känslor i oss. Stöter vi på något som vi känslomässigt har svårt att hantera så tror jag att det kan vara bra att backa i den typen av ärenden tills man gett sig själv utrymme att hantera det som väckts, genom att t.ex. skaffa sig mer kunskap och undersöka hur samhällets normer reproduceras i våra egna reaktioner. Annars kan det nog bli onödigt svårt, både för patient och terapeut. Ingen patient ska behöva få sin identitet ifrågasatt i terapirummet, och har vi svårt att stå bakom ett sådant förhållningssätt är det istället bättre att hänvisa vidare.

Om vi pratar lite om dig som terapeut, vad håller du på att lära dig just nu? Brottas du med något särskilt?
I min utveckling som ISTDP-terapeut tycker jag att vissa nya utmaningar dyker upp allteftersom, medan andra följer mig längs vägen. Att hjälpa patienten att hitta sin egen inre drivkraft till förändring så att inte jag blir experten på patientens känsloliv är ett exempel på något som jag fortfarande kan brottas med efter snart tio år av att fördjupa mig inom ISTDP. Utöver det är jag i en spännande process som terapeut där min nya roll som utbildare och handledare i ISTDP gör att jag lär mig att titta på mig själv och mitt eget arbete på ett nytt sätt, utifrån hur jag lär mig att handleda och lära ut till andra. Att lära ut grunderna i ISTDP gör att jag själv blir påmind om alla små detaljer och skeenden, som kan vara lätta att missa men som är så viktiga för utfallet. Så man kan säga att jag lär mig ISTDP från grunden en gång till just nu!

Du ska hålla några ISTDP-utbildningar under året, är det någon särskild vinkel på ISTDP som du kommer lära ut? Vad har varit dina centrala inspirationskällor? 
Jag har inspirerats och inspireras ständigt av kollegor, handledare och utbildare, och där är namnen många. Men jag tror att min största inspiration är arbetet i sig. Min första förälskelse i ISTDP kom ur en desperation när jag arbetade på en vuxenpsykiatrisk mottagning som ny psykolog. Hur skulle jag kunna hjälpa de patienter som hade så hög ångest att det var svårt att ens sitta i rummet med mig? Att plötsligt få ett språk och konkreta terapeutiska interventioner för att hantera detta var stort och gav mersmak. Att kunna hjälpa människor ur det lidande de hamnat i och in i något nytt är något som inspirerar mig ständigt i min kliniska vardag. När det händer kan det vara som att en helt ny värld öppnar sig – kan livet se ut så här! Jag slutar heller aldrig förundras över hur överraskad jag kan bli i mötet med en patient. Det är fint att få vara förundrad och fascinerad av människan framför mig. Och det är inspirerande att se det som redan finns i varje människa, gömt under alla lager. Att det inte är något som behöver skapas, det finns redan där och vi gör tillsammans ett arbete för att det ska få komma fram. Vägen dit kan vara lång och krokig men om vi kan komma dit är det stort att få vara med om. Det är otroligt inspirerande!

Jag ser fram emot att få lära ut ISTDP på ett tydligt och lättillgängligt sätt. Det som jag själv uppskattar med ISTDP, att det är en terapimetod med konkreta terapeutiska interventioner som samtidigt ger ett stort utrymme för att hitta sin egen personliga terapeutstil, det vill jag också lära ut. Och så vill jag att vi ska ha roligt! Att inlärningsprocessen ska få vara nyfiken och kreativ. Den empati som vi har med våra patienter behöver vi ha med oss själva också, inte minst när vi lär oss något nytt.

Om vi tittar på ISTDP ur ett bredare perspektiv, har du någon vision för var vi befinner oss med ISTDP i Sverige om fem-tio år, om du får drömma lite?
Jag hoppas på en bredd i ISTDP Sverige på alla nivåer – föreläsare, utbildare, handledare och terapeuter – och ur alla perspektiv – kön och hudfärg till exempel.

Förutom det önskar jag att vi kan se flera svenska studier på utfall av ISTDP, det är viktigt för etableringen av metoden. Och såklart hoppas jag att intresset för ISTDP kommer att fortsätta att växa, att fler terapeuter får möjlighet att arbeta med denna kreativa och givande behandlingsmetod och framförallt att fler patienter kan få tillgång till ISTDP. Med en bredd i behandlingsutbudet har vi större möjlighet att kunna hjälpa fler, och jag hoppas att ISTDP ska ha en given plats ett brett utbud.

Här kan du se föreläsningen om HBTQI i terapirummet som Sandra Ringarp höll i samband med ISTDP-föreningens årsmöte:

Om du gillade den här intervjun med Sandra Ringarp så kanske du även är intresserad av några av våra andra intervjuer. Här hittar du några av de senaste intervjuerna som vi publicerat: