ISTDP vid beroendeproblematik: ny studie

Är ISTDP effektivt vid beroendeproblematik? En ny studie av Jon Frederickson med kollegor pekar i den riktningen.

Sverige ligger på andraplats i Europa vad gäller antalet dödsfall relaterat till missbruksproblematik. Mellan 2006 och 2014 fördubblades antalet rapporterade dödsfall, vilket tycks följa den generella utvecklingen i USA av överdoser relaterade till opioidbehandling av olika smärttillstånd. Även om vissa politiska partier håller på att svänga i riktning mot en mer stödjande narkotikapolitik (“skademinimering”), baserat på exempelvis SKL:s, EU:s eller WHO:s rekommendationer, så fortsätter svenska regeringen att representera den så kallade “nolltoleranspolitiken“: missbrukare ska jagas av polis och straffas för sitt omoraliska beteende. Oavsett politiken runt missbrukare så är det tydligt att nya behandlingar behövs, då dödsfallen fortsätter att öka och många som genomgår evidensbaserad behandling fortsätter att ha omfattande svårigheter.

Dödsfall relaterat till överdoser i Sverige 2006-2017. Källa: EMCDDA.

Jon Frederickson har under de senaste åren samarbetat med flera olika behandlingshem och mottagningar för att ta fram en ISTDP-baserad behandling för beroendeproblematik. Den första studien som rapporterar om denna behandling kommer från ett behandlingshem i Prescott, Arizona, inte långt från den mexikanska gränsen.

I studien randomiserades 60 personer med beroendeproblematik till ett månadslångt behandlingsprogram baserat på ISTDP eller sedvanlig behandling. Ungefär en fjärdedel av deltagarna hade psykotiska symptom vid behandlingsstart.

De tre centrala målen med behandlingen var att 1) reglera ångest, 2) hantera projektioner och 3) arbeta med att formulera positiva problem- och målformuleringar. Förutom två timmar psykoedukation i grupp och två timmar gruppterapi per dag så fick deltagarna 1-2 timmar individuell ISTDP per vecka. Terapeuterna instruerades att inte använda sig av konfrontativa strategier (“challenge”), baserat på bedömningen att de flesta patienterna behövde det graderade formatet av ISTDP, samt att tidigare forskning indikerat att personer med beroendeproblematik behöver behandlingar med mycket stöd och lite kontroll.

Resultaten vid sexmånadersuppföljning visade att 17,6% av kontrollgruppen var nykter, medan motsvarande siffra var 48,8% för ISTDP-gruppen. Det var alltså närapå hälften av deltagarna som var nyktra efter en månadslång ISTDP-behandling i inneliggande format. Detta trots att de flesta studieterapeuterna hade fått endast några dagar utbildning i ISTDP.

Studien kommer inom kort att publiceras i Journal of Addictive Diseases:

Frederickson, J., DenDooven, B., Abbass, A., Solbakken, O.A., & Rousmaniere, T. (in press). Pilot study: An inpatient drug rehabilitation program based on intensive short-term dynamic psychotherapy. Journal of Addictive Diseases.

Allan Abbass intervjuad i danska psykologtidningen, Magasinet P

Allan Abbass, som kommer till Sverige i nästa vecka för att ge sin årliga fördjupningskurs vid Ersta Bräcke Sköndal Högskola, har just blivit intervjuad av danska psykologtidningen, Magasinet P. Intervjun ger lite bakgrund kring varför Allan arbetar med ISTDP och diskuterar olika aspekter av hans gärning som kliniker och forskare.

P – Psykologernes fagmagasin

Hvad gør ISTDP interessant som en
metode, efter din mening?
– En af de ting, jeg finder mest interessant ved ISTDP, er brugen af videooptagelser til at lave en detaljeret analyse af klienters kropsreaktioner og følelsesmæssige reaktioner, som igen kan vejlede vores behandlingsinterventioner. For at kunne skræddersy behandlinger er det en vigtig nøgle at få øje på forskellige typer af ubevidst angst hos klienten og finde ud af, hvordan vi kan evaluere og arbejde med denne angst. Men det mest interessante for mig er især den ubevidste terapeutiske alliance mellem terapeut og klient, som udgør en helbredende kraft i behandlingen. I terapien bringes billeder og sammenhænge relateret til tidligere traumer frem hos klienten. Disse billeder og koblinger er ret levende, unikke oplevelser, som er stærkt korreleret med selve helingsprocessen i terapien.

Du kan hitta artikeln (pdf) genom att följa den här länken.

Schema för internationell konferens i Boston klart

I slutet av september håller den internationella organisationen för upplevelsebaserad psykodynamisk terapi, IEDTA, internationell konferens i Boston. Många från den svenska föreningen för ISTDP var på plats för tre år sedan när konferensen ägde rum i Amsterdam.

Keynotetalare i år är Edward Tronick, en anknytningsforskare som är verksam i Boston och som bland annat är känd för att ha hittat på “still face”-experimentet:

Tonvikten under konferensen ligger på kliniska presentationer, och i år kommer panelerna att avhandla diverse ämnen såsom beroendeproblematik, ISTDP i slutenvårdsformat, deliberate practice, medicinskt oförklarade symptom och behandling av barn och unga. Flera av de största namnen inom upplevelsebaserad psykodynamisk terapi kommer att föreläsa: Patricia Coughlin, Tony Rousmaniere, Kristin Osborn, Allan Abbass, Jon Frederickson med flera.

En av föreningens medlemmar, Robert Johansson, kommer att delta i tre paneler som handlar om motöverföring, teknologiska innovationer respektive det senaste nytt inom ISTDP-forskningen. En av våra kollegor från Norge, Filip Myhre från Norska ISTDP-institutet, kommer också att vara där med en presentation om ISTDP i slutenvården.

Förutom ISTDP så kommer även andra terapiformer att vara representerade på konferensen. Från Sverige så kommer APT-terapeuten Elisabet Rosén för att demonstrera upplevelsebaserade övningar, och Jenny Svebeck, en av de drivande bakom APT Sverige, kommer att vara på plats för att diskutera motöverföring.

Nedan finner du schemat. Biljetter köper du här.

Introduktionskurs i Stockholm i november 2019

Välkommen till ISTDP-introduktionsutbildning, s.k. PRE-CORE, i Stockholm den 4-­6:e november 2019. Kursen omfattar tre heldagar och ger en grundläggande introduktion till intensiv dynamisk korttidsterapi. Utöver en teoretisk bakgrund innehåller kursen videobaserad undervisning samt rollspelsövningar där du får möjlighet att utveckla specifika färdigheter i att observera patienter och intervenera utifrån ISTDP-principer. Följande moment ingår:

  • en introduktion till de grundläggande teoretiska principerna inom ISTDP
  • praktiska färdigheter för att etablera en god arbetsallians och ett emotionellt präglat fokus för behandlingen
  • praktiska färdigheter för att bedöma patientens ångestnivå och reglera denna
  • praktiska färdigheter för att identifiera och hantera försvar och motstånd

Kursen leds av ISTDP-­teamet vid den allmänpsykiatriska mottagningen Kronan i Stockholm, ett team som arbetar med att behandla patienter som inte fått effekt av andra former av behandling – behandlingsresistenta patienter. I nuläget består teamet av Thomas Hesslow och Ola Berge som tillsammans genomgått Core-utbildning i ISTDP under ledning av Jon Frederickson och Tobias Nordqvist. De håller just nu på att vidareutbilda sig till ISTDP-handledare/lärare på det program som Jon Frederickson håller vid Ersta Bräcke Sköndal Högskola (”Training of trainers”).

Inga förkunskaper krävs, och vi välkomnar ansökningar från psykologer, psykoterapeuter och läkare oavsett psykoterapeutisk inriktning. När vi höll kursen i januari i år hade vi flera deltagare med grundutbildning i KBT som uppskattade kursen mycket.

pre-core vid Psykiatri Nordväst i januari 2019

Kursavgiften är 4 500 kr för alla tre dagarna och deltagarantalet är begränsat. I mån av plats kan heltidsstudenter från något av landets psykologprogram gå kursen till reducerad kostnad (3000 kr). Kursen kommer att äga rum på Sollentuna psykiatriska mottagning, Stockholm. PRE-CORE ger grundläggande kunskaper och färdigheter som är ett behörighetskrav för att läsa den treåriga Core-­utbildningen, om du önskar göra detta senare.

För mer information om kursen och anmälningsinstruktioner, se flyer.

ISTDP-föreningen vill stödja studenter!

Vi i styrelsen är glada över att intresset för ISTDP ökar stort och inte minst på psykologutbildningarna. Det vill vi som förening stötta och välkomnar därför speciellt förslag från studenter och studentföreningar. Om ni har en idé om hur ni skulle vilja lära er mer om ISTDP (exempelvis bjuda in en föreläsare) så hör gärna av er till oss så ser vi över möjligheterna att stödja ert förslag ekonomiskt eller på annat sätt. Det kan till exempel handla om att betala lokal-, rese- eller arvodeskostnader om ni vill bjuda in någon föreläsare.


Ta kontakt med thomas.hesslow@gmail.com för att inleda ett samtal med styrelsen.

Evidensläget för ISTDP maj 2019

I en ny rapport har jag (Thomas) gjort en aktuell sammanställning av forskningsläget vad gäller ISTDP, med syftet att vara ett diskussionsunderlag kring vilken roll ISTDP kan och bör spela i psykiatrin. Mycket har hänt under de senaste åren och ISTDP har i nuläget gott vetenskapligt stöd vid ett antal olika psykiatriska tillstånd. Här är rapportens slutsats:

ISTDP är en transdiagnostisk känslofokuserad terapiform som fäster stor vikt vid det psykoterapeutiska hantverket och kontinuerlig handledning utifrån videoinspelningar. Som beskrivet [i den här rapporten] finns det ett växande stöd för ISTDP för en rad vanliga diagnoser och kanske särskilt för komplexa, behandlingsresistenta tillstånd (Abbass, 2016). Dock finns fortfarande brister i det vetenskapliga underlaget. De studier som finns håller en ojämn kvalitet, och det behövs helt klart fler högkvalitativa randomiserade-kontrollerade studier. Den data som publicerats hittills är emellertid lovande och tillräcklig för att säga att ISTDP är en säker behandling för ett antal olika tillstånd. ISTDP tycks ha stora effekter på symptom och sannolikt leder behandlingen till stora kostnadsbesparingar för vården eftersom slutenvårdsdygn minskar och många patienter återgår i arbete.

Här är en tabell från rapporten som redovisar de tillstånd där så pass mycket vetenskapligt stöd finns att man enligt rådande vetenskapliga normer kan säga att metodens effekt är säkerställd. Det finns lovande stöd för att ISTDP är effektivt vid en rad andra tillstånd, men mer forskning behövs innan något definitivt går att säga.

evidenstabell

Att ISTDP har gott stöd vid ett antal olika tillstånd är givetvis mycket positivt. Min rekommendation för dig som är kliniker är dock att överväga att börja utvärdera utfallen av dina behandlingar, för att ta reda på om de goda resultat som forskningen visat återspeglas med din specifika målgrupp.

Ladda ner hela rapporten som PDF här.

Manual för att starta ett ISTDP-team

    1. Utbilda dig. Det går inte att läsa sig till att bli en skicklig ISTDP-terapeut, eftersom så mycket av arbetet handlar om timing, takt och ickeverbalt beteende. Gå pre-core. Gå coreutbildningen. Se olika terapeuter presentera, så att du kan hitta en stil som passar dig och dina egenheter. Gå mer utbildning. Efter coreutbildningen är man kanske redo för att vara nybörjare på riktigt, utan alla narcissistiska försvar som står i vägen för att på riktigt lära sig nya saker.
    2. Skaffa en kollega med ISTDP-kompetens. Övertala din närmaste kollega att följa med dig på konferenser. Övertala chefen att anställa någon klok och/eller kompetent person. Om du inte har någon intresserad psykologkollega går det också att låna någon annan person för att göra nedanstående med: en nyfiken student, en mer eller mindre ambitiös PTP:are, en hängiven sjuksköterska och så vidare.
    3. Titta på terapivideo tillsammans. Spela in era terapisessioner och visa varandra filmerna. Var öppna, sårbara, jämlika. Släpp in kollegorna i ditt arbete och låt era sammanslagna reflekterande och emotionella kapacitet stärka era respektive terapier. Håll fokus på det enkla: vilka försvar ser ni, vilka ångestresponser ser ni, vilken är patientens aktuella framsida/front. Det viktiga är att ni gör det regelbundet, varje vecka. Be chefen om arbetstid för att göra det, och om ni får nej, titta på lunchen. När ni setts mer än en gång för att titta på film så är ni i praktiken ett ISTDP-team.
    4. Ta hand om varandra. Att bli en skicklig terapeut handlar till stor del om att ägna sig åt kontinuerlig deliberate practice, dvs. att i små steg utmana sig själv till små förbättringar från dag till dag. Men att öva är tungt, så se till att ett fokus för teamet är att ge terapeuterna avlastning. Vårt arbete kan i perioder vara extremt tungt och ensamt. Använd gärna SUDS-skattningar under handledningen för att reglera intensiteten, så att ni inte drunknar i självkritik eller nya lärdomar.
    5. Var ödmjuka. Visa film för kollegor och chefer. Plocka in KBT:arna, psykoanalytikerna och ACT-gänget för att ge er feedback på era filmer. Släpp er prestige. Utmana er grandiositet och visa era sämsta ögonblick, för att sticka hål på alla möjliga idealiserings- och nedvärderingsprocesser som kommer starta om ni lyckas göra några bra saker. Om vi vill att patienterna ska få en realistisk bild av verkligheten måste vi sikta på att både vi och våra kollegor har det.
    6. Håll introduktionsföreläsningar. Be om en halvtimme på APT eller bjud in till en förmiddag om ISTDP för att informera arbetsplatsen om vad ni håller på med. Undvik att fokusera för mycket på det teoretiska: lyft fram hur vi hjälper varandra att förstå patienter och hur vi övar som det centrala i hur vi arbetar.
    7. Ta extern handledning. Hyr in en kompetent ISTDP-handledare från närområdet. Eller anlita Jon Frederickson eller någon annan stjärna via videokonferens. Ni behöver en utomstående röst som hjälper er individuellt, men också för att hitta ut ur olika destruktiva grupprocesser, såsom narcissistisk tuppfäktning eller depressiv uppgivenhet. Överjaget är alltid redo att börja agera om saker börjar gå bra för er (men givetvis också om saker går dåligt).
    8. Börja utvärdera era utfall. Ni kommer behöva data för att försvara ert arbete mot skeptiker, socialstyrelser, chefer eller chefernas chefer. Ge skattningsskalor till patienterna före och efter behandlingen. Använd samma skattningar som läkarna och de andra psykologerna, så att ni kan jämföra era siffror. Filma uppföljningssamtal med de patienter som får god effekt av behandlingen, be dem berätta om varför behandlingen fungerat och på vilket sätt.
    9. Spekulera inte om patienter. Det går inte att göra psykodiagnostiska bedömningar utan att träffa patienten eller se filmen. Bjud inte in till spekulation, fantiserande eller projektioner kring patientärenden. ”Vi får nog träffa patienten för att kunna säga något om det där.”
    10. Lyft fram ekonomiska fördelar. ISTDP-teamet skyddar terapeuterna från utbrändhet och andra svårigheter som har med psykiatriskt arbete att göra, vilket gör att personalomsättningen minskar. Det sprider även hopp till resten av mottagningen, eftersom vissa kroniska patienter plötsligt kommer att bli bättre. Mångbesökarpatienter kostar betydligt mindre om de ges terapi än om de snurrar runt i vårdkarusellen. Kostnaden för psykosomatiska akutbesök minskar drastiskt, om man inte behöver åka ambulans för priapism, kräkningar, svimningar, yrsel, smärta eller något ännu mer udda fenomen som går att härleda till någon skuldrelaterad process i det autonoma nervsystemet.  Sannolikt minskar dessutom slutenvårdskonsumtionen under och efter ISTDP.
    11. Var pragmatiska. Om det finns KBT-kollegor på din mottagning, försvara dem. Låt de erbjuda första linjen av behandling, så att du kan fokusera på behandlingsresistenta ärenden där riktlinjerna och forskningen är mer öppen för experiment. ”Absolut, det är klart att KBT ska testas först eftersom det är den behandling som har mest evidens”. Det finns ingen anledning att ta strid om det här innan vi gjort ytterligare några dussin randomiserade-kontrollerade studier till för att verkligen kunna säga med säkerhet att ISTDP är en effektiv behandling. Stödet för ISTDP är just nu, hösten 2018, än så länge bara ”lovande”. Inte mer. Studierna som finns är små och generellt av låg kvalitet enligt rådande normer.
    12. Forska. Det behövs studier på ISTDP. Kan du forska på just de patienterna som du träffar? Fallstudier? Kvalitativa intervjuer efter genomförda behandlingar? Single-case studier? Doktorera? Be någon forskare om hjälp för att se om det går att hitta något att undersöka. Bli den förste att skriva om ISTDP och transpersoner, tvångsvård, yrkeskriminella, MDMA, förebyggande interventioner, tortyr, ADHD, flyktingar, gruppterapi eller något annat som fångar din nyfikenhet.
    13. Sätt inga exklusionskriterier. Fastna inte som andra specialistenheter i hårklyveriet kring diagnoser. DSM-diagnoser är helt irrelevanta för att bedöma behandlingslämplighet. Lyft fram det transdiagnostiska. Försök att träffa patienterna som inte fått hjälp av andra behandlingar, och glöm inte att alla patienter som suckar är bra kandidater för ISTDP – oavsett hur mycket psykos, ickeepileptiska anfall eller autism en kan tänkas ha.
    14. Ta er an de ärenden som ställer till det mest för mottagningen. Erbjud chefen hjälp med att hantera mångbesökare, aggressiva patienter och patienter som straffar ut sig från andra behandlingar. Även om behandlingen tar lång tid och rör sig långsamt framåt kan det vara guld värt för mottagningen att någon tar sig an de här patienterna – men givetvis är det också väldigt uppskattat av patienterna. Med lite hårt arbete kan de sluta projicera på allt och alla, för att enbart projicera på dig.
    15. Var realistiska med tidsramarna. ISTDP är inte en korttidsbehandling när den ges i psykiatrin. Allan Abbass menar att sköra patienter tar 40-100 sessioner att behandla, och då finns det publicerad data på att han är extraordinärt skicklig. Vi andra dödliga behöver mycket, mycket mer tid.
    16. Var försiktiga. Med anledning av punkt 13 och 14 ovan så är det viktigt att betona att ISTDP innehåller kraftfulla tekniker som kräver hög skicklighet vad gäller precision och timing. Det är till exempel lämpligt att vänta med att använda head-on collisions och porträttering tills du har genomgått åtminstone större delen av coreutbildningen. Förutom risk för alliansbrott och avhopp finns det en hög risk att dina sköra patienter försämras om du använder de avancerade teknikerna utan att först ha fått hjälp av någon handledare att integrera de grundläggande. 

Core i Göteborg hösten 2019

Till hösten drar Liv Raissi och Frida Lisak Salman igång ännu en omgång av den treåriga Coreutbildningen, som riktar sig till psykologer och psykoterapeuter. Utbildningen är indelad i 12 moduler (fyra tredagarstillfällen per år) som alla har olika inlärningsteman. Du kommer att förbättra din terapeutiska färdigheter i att bedöma och arbeta med patienter utifrån affekter, ångest och försvar. Du kommer även att lära dig se vilken typ av relation som patienten omedvetet försöker skapa i terapin, samt ständigt integrera egna upplevelser i det terapeutiska arbetet.

Målet för varje deltagare är att lära sig behärska metoden och att successivt lära sig hantera svårare problematik med ISTDP. Deltagaren har med sig film från en terapisession till varje tillfälle. Deltagarna förväntas även ta enskild handledning i ISTDP, minst 2 gånger mellan varje modul och 1 gång på sommaren. Detta kan ske på plats eller via t.ex. Skype. Som deltagare får du rabatt vid seminarium och konferenser som Liv och/eller Frida arrangerar i Göteborg. Mer information hittar du i kursinformationen (pdf).