Författare: Thomas Hesslow

Föreläsning med Liv Raissi: Högt motstånd, skörhet eller externt fokus?

Hur vet vi om en patient är otydlig med sitt problem på grund av högt motstånd, skörhet eller externt fokus? För såväl nybörjaren som den erfarne är det en utmaning att göra en träffsäker psykodiagnostik av en patient. Din bedömning av patientens responser avgör vilka interventioner du gör med patienten, och du kommer att märka förr eller senare om din bedömning inte varit korrekt, då behandlingen inte går framåt. Under denna kvällsföreläsning kommer Liv att via videoklipp visa patientresponser som tyder på ett externt problemfokus, vilket blir ett hinder för att påbörja terapin överhuvudtaget. Hon kommer även att visa responser som tyder på högt motstånd och på skörhet, och hur de responserna kan blandas ihop. Du kommer även att få tips om hur du kan använda dig av dina egna responser på patienten som en hjälp i din bedömning.

Föreläsaren:
Liv Raissi är leg psykolog, certifierad ISTDP-terapeut och handledare/lärare. Hon är fd ordförande för Svenska föreningen för ISTDP och har aktivt bidragit till spridning av ISTDP, genom arrangemang av konferenser och utbildningar, sedan 2012. Utöver terapier, kurser och utbildningar i eget bolag undervisar Liv på Göteborgs universitet.

Tid: 16:30
Plats: Hörsal M i Musikhuset, Örebro Universitet

Föreläsningen arrangeras av Örebro Psykoanalytiska Seminarium i samarbete med Psykoterapicentrum, Svenska föreningen för ISTDP och Studieförbundet Bilda. Alla ÖPS arrangemang är gratis och öppna för allmänheten.

Ny studie på ISTDP för PTSD

Robert Johansson med flera har just publicerat pilotdata från Halifaxkliniken. Studien rapporterar resultaten från 41 patienter med PTSD som behandlats av Allan Abbass och hans kollegor. Behandlingarna var extremt korta, i snitt 5,5 sessioner per patient. Trots så korta behandlingar förbättrades patienterna mycket vad gäller symptom på psykiatriska symptom (d = 0,98) och interpersonella symtom (d = 0,52). Behandlingen ledde även till signifikanta kostnadsbesparingar för den offentliga vården, i form av minskade behov av läkarvård åren efter avslutad behandling.

Conclusion: These preliminary findings suggest that ISTDP may lead to healthcare cost reductions and general psychiatric symptom improvement in patients with PTSD, with healthcare utilization benefits maintained at long-term follow up.

Även om studien inte har någon kontrollgrupp så ger den en viktig indikation om att ISTDP kan vara effektivt för att behandla PTSD.

Robert Johansson

Du hittar studien här.

Roggenkamp, H., Abbass, A., Town, J. M., Kisely, S., & Johansson, R. (2019). Healthcare cost reduction and psychiatric symptom improvement in posttraumatic stress disorder patients treated with intensive short-term dynamic psychotherapy. European Journal of Trauma & Dissociation, 100122.

CORE-utbildning i Köpenhamn inriktad på par- och familjeterapi

I februari 2020 startar en ny coreutbildning i ISTDP i Köpenhamn med inriktning mot par- och familjeterapi. Utbildningen hålls av den italienske terapeuten Leone Baruh. Leone har ägnat många år åt att tillsammans med sina kollegor utveckla ett format av ISTDP som passar för par och familjer: intergenerationell familjeterapi (TIF). Han är dessutom vicepresident för den internationella EDT-föreningen IEDTA.

TIF kombinerar systemiska och dynamiska perspektiv med KBT, för att optimera effekterna på olika nivåer. Såhär beskrivs de tre komponenterna av Emotion Center:

“1. Systemisk familieterapi som understøttelse for terapeutens forståelse for de enkelte familiemedlemmers roller i familien som helhed.

2. ISTDP som den optimale metode til at skabe dyb forandring i forældrenes/parrets respektive intrapsykiske konflikter. Ved hjælp af ISTDP faciliteres en åbning af forældrenes/parrets parters ubevidste, hvilket giver en dyb forståelse af egne psykologiske problemer, symptomlindring og en oplevelse af, at den følelsesmæssige konflikt i systemet.

3. CBT (kognitiv adfærdsterapi) med involverede børn, da redskaber herfra kan lindre ”front door symptoms”, og således kan anvendes af forældrene som redskaber til at håndtere nødssituationer i familien.”

Leone Baruh

Utbildningen är öppen för såväl erfarna ISTDP-terapeuter som terapeuter som inte har någon tidigare ISTDP-utbildning. Förutom Leone så kommer även flera av terapeuterna vid Emotion Center hålla handledningsdagar med coregruppen. Läs mer om utbildningen och hur du kan anmäla dig i den här flyern.

Introduktionskurs i Göteborg i januari 2020

Den 23-25 januari 2020 är du välkommen på en introduktionskurs (s.k. ”precore”) i ISTDP i Göteborg. Kursen leds av leg. psykolog, leg. psykoterapeut Frida Salman Lisak och omfattar tre heldagar (kl 9-17). Den kommer innehålla både teoretiska och praktiska moment samt presentera videobaserade exempel på interventioner. Bland annat kommer du lära dig:

  • Meta-psykologin bakom ISTDP
  • Att etablera medveten allians och upprätthålla ett intra-psykiskt fokus
  • Att fokusera på affekter
  • Att bedöma och reglera ångestnivå
  • Känna igen och arbeta med olika typer av försvar och motstånd

Kursavgift är 4300 kr för alla tre dagarna och deltagarantalet är begränsat. Det finns ett mindre antal platser för heltidsstudenter, som har viss erfarenhet av terapeutiskt arbete (t.ex. läser sin sista termin på psykologprogrammet) som kan gå kursen till reducerad kostnad (2 500 kr).

Kursen ger grundläggande kunskaper och färdigheter för att kunna gå vidare med en full core-utbildning för den som så önskar. En ny 3-årig coreutbildning startas i Göteborg hösten 2019 och vi diskuterar när en ny utbildning kan starta i Skåne. Fullgjord pre-core är ett krav för att kunna gå core-utbildningen som kommer vara begränsad till 10 platser.

Ladda ner flyern här.

Manual för gruppbehandling med ISTDP

(vill du bara ladda ner manualen? klicka då här)


Redan under 1990-talet började nederländska ISTDP-terapeuter testa ISTDP i gruppformat, och när detta utvärderats i slutenvårdsformat så har man sett goda effekter (Cornelissen & Verheul, 2002). I den nederländska modellen har man använt sig av gruppen dels som publik i individuella terapisamtal, men också för att tillsammans bearbeta upplevelser av att gå i individuell terapi. Någon av er som var på IEDTA-konferensen i Amsterdam 2016 kanske minns den fina presentationen av denna modell som genomfördes av Jose Verpoort, hennes kollegor och en av deras patientgrupper. Ett central element av metoden är “Head-on collision in concert”, vilket innebär att terapeuterna tillsammans med patienterna utmanar någon patient att ta nya steg i terapin.

I den norska tillämpningen av ISTDP i slutenvården har man också använt sig av gruppterapi. Deras modell har integrerat ISTDP med Yaloms generella principer för gruppterapi och inslag från physiomotor physiotherapy (Solbakken & Abbass, 2015). Också här har gruppterapin kombinerats med andra format, såsom individuell terapi och fysisk aktivitet.

I Lilliengren et al.-metaanalysen från 2015 finns det fyra studier av gruppterapi, som alla visar på positiva effekter av Malanvarianten av EDT. Sammanslagna har dock dessa studier signifikant längre effekt än EDT i individuellt format.

Fredericksons gruppbehandling

Vi har nyligen skrivit om en RCT-utvärdering av ISTDP för beroendeproblematik. I denna studie kombineras individuell behandling med gruppbehandling. Gruppbehandlingen är en helt nyutvecklad variant av ISTDP som är baserad på färdighetsträning. Varje vecka tränar man på en ny färdighet, som till exempel identifikation av ångestresponser, reflektioner kring hur “vi ljuger för oss själva” och arbete med “den inre kritikern”.

Jon Frederickson har nyligen beslutat sig för att släppa manualen för denna gruppterapi gratis, och en svensk psykolog – Karl Henrik Lindemalm – har vänligt nog översatt den till svenska. Här är ett utdrag ur manualen:

Gruppledaren: Vi lärde oss förra gången att det är lätt att tro att andra kritiserar oss för det vi själva är missnöjda med. Men med tiden inser vi att andra inte kritiserar oss. De tänker inte ens på oss. De är för det mesta upptagna av sig själva.

Det kan vara på samma sätt med ångest som med självkritik, att det så mycket har blivit en vana att vi inte längre lägger märke till det. Det verkar nästan normalt att kritisera sig själv. När vi har sagt samma sak till oss själva många gånger, lägger vi inte längre märke till hur vi pratar till oss själva.

Övning: Skriv ner fem saker som du kritiserar dig själv för. Skriv så här: ”Jag är för tjock”. ”Jag är dum.” ”Det där var ännu en dum kommentar.” ”Ingen vill vara med mig.” Skriv ner era vanligaste former av självkritik.

Du kan ladda ner manualen på svenska här. Du kan även ladda ner den engelska versionen här. Som en del i att lära terapeuter att använda manualen har Jon Frederickson även publicerat ett utdrag ur en faktisk gruppsession. Till exempel så här kan det låta när terapeuten tar hjälp av gruppen när en av patienterna sitter i heta stolen:

Pt: I’d like to be in the BOLD seat because I’ve got a problem with my eyes. (She blinks a great deal and complains of numerous vision problems including blurry vision.) [Sign of excessive anxiety in cognitive/perceptual disruption.]

Therapist: What do you notice in your body as you begin today? [Invitation to identify and regulate anxiety.]

Pt: I’m anxious.

Th: Would you like to regulate it?

Pt: Doing something for myself made me anxious.

Th: Would you like to regulate your anxiety?

Pt: I got distracted. I worry I’m a pain in the butt. [self-attack]

Th: “I’m a pain in the butt.” Is that her problem? Or is that a thought that attacks her?” [Invitation to the group to work.]

Group: It’s a thought that attacks her.

Pt: I’m getting dizzy.

Th: Is that her problem, anxiety, or a way to avoid declaring a problem? [Inviting the group to work.]

Group: Dizziness is anxiety.

Jon Frederickson hälsar att han gärna inleder forskningssamarbeten för att utvärdera effekterna av den här strukturerade ISTDP-gruppbehandlingen.

Introduktionskurs i Stockholm i oktober 2019

Välkommen till ISTDP-introduktionsutbildning, s.k. PRE-CORE, i Stockholm den 21-23:e oktober 2019. Kursen omfattar tre heldagar och ger en grundläggande introduktion till intensiv dynamisk korttidsterapi. Utöver en teoretisk bakgrund innehåller kursen videobaserad undervisning samt rollspelsövningar där du får möjlighet att utveckla specifika färdigheter i att observera patienter och intervenera utifrån ISTDP-principer. Följande moment ingår:

  • en introduktion till de grundläggande teoretiska principerna inom ISTDP
  • praktiska färdigheter för att etablera en god arbetsallians och ett emotionellt präglat fokus för behandlingen
  • praktiska färdigheter för att bedöma patientens ångestnivå och reglera denna
  • praktiska färdigheter för att identifiera och hantera försvar och motstånd

Kursen leds av Niklas Rasmussen, leg. psykolog, som tidigare arbetat vid ISTDP-teamet vid Psykiatri Nordväst och som nu driver privat psykoterapimottagning. Han har genomgått Core-utbildning i ISTDP under ledning av Jon Frederickson och Tobias Nordqvist, och håller just nu på att vidareutbilda sig till ISTDP-handledare/lärare på det program som Jon Frederickson håller vid Ersta Bräcke Sköndal Högskola (”Training of trainers”).

Inga förkunskaper krävs, och vi välkomnar ansökningar från psykologer, psykoterapeuter och läkare oavsett psykoterapeutisk inriktning. När vi i teamet höll kursen i januari i år hade vi flera deltagare med grundutbildning i KBT som uppskattade kursen mycket.

Pre-core vid Psykiatri Nordväst i januari 2019. Från vänster: Niklas Rasmussen, Ola Berge, Thomas Hesslow.

Kursen kommer att äga rum på ISTDP-mottagningen Stockholm, på södermalm. PRE-CORE ger grundläggande kunskaper och färdigheter som är ett behörighetskrav för att läsa den treåriga Core-­utbildningen, om du önskar göra detta senare.

För mer information om kursen och anmälningsinstruktioner, se flyer eller kontakta Niklas på rasmussenpsykoterapi@gmail.com

ISTDP vid psykos

Evidensen för psykodynamisk behandling av psykotiska tillstånd är i nuläget bristfällig. En handfull studier av blandad kvalitet finns, som sammantaget visar lovande resultat. Exempelvis har en grupp danska psykologer undersökt effekterna av psykodynamisk stödbehandling, och visat att detta har en markant, signifikant tilläggseffekt jämfört med sedvanlig behandling (Rosenbaum 2012). En annan studie från Tyskland visar att psykodynamisk bildterapi har signifikanta effekter på positiva symptom och funktionsnivå jämfört med sedvanlig inneliggande behandling (Montag 2014). Inom psykoterapifältet i stort händer det en hel del, då man de senaste åren har publicerat ett flertal framgångsrika studier på KBT för psykos. Exempelvis har flera studier visat att en kortare behandlingsserie med KBT potentiellt är effektivt. Vissa forskare går till och med så långt som att hävda att KBT är ett fullgott alternativ till behandling med antipsykotisk medicinering:

[S]everal recent trials suggest that CBT without medication may be a safe and acceptable option for people with psychosis. (Morrison 2019)

Vad gäller vetenskapliga publikationer om ISTDP för psykos finns endast ett par fallstudier samt en något större studie som rapporterar naturalistisk data från Halifax. Kostnadsanalysen från Halifaxsstudien visar att ett halvårs ISTDP-behandling kan minska psykospatienters långsiktiga vårdkostnader med så mycket som 500 000 SEK per patient under en femårsperiod, eftersom symptomminskning leder till drastiskt minskade vårdkostnader. Detta är alltså mycket lovande resultat.

I dagarna har Barbara Sorensen, Allan Abbass och Simon Boag publicerat en ny studie där de beskriver grunderna i ISTDP för psykos, och diskuterar möjligheter och risker med denna behandling. De betonar bland annat att ISTDP vid psykos endast bör ges inom ramarna för en psykiatrisk struktur där patienten också får farmakologisk behandling, samt att frånvaron av en skör karaktärsstruktur (dvs. ett emotionellt fungerande som domineras av projektioner, splitting, förnekelse och kognitiva-perceptuella avbrott) är ett viktigt exklusionskriterium. Författarna skriver:

In the case of individuals with psychotic disorders who do not have signs of fragile character structure, other factors should be sought such as possible co-existing biological processes, including psychosis after drug abuse or brain injury and family history of psychosis: these cases tend to respond well and preferentially to antipsychotic medications with or without psychotherapy.

Psykotiska reaktioner ses alltså inom ISTDP som en form av primitiva försvar, och patientgruppen placeras tillsammans med patienter med svår skörhet “severe fragility”. Artikeln ger en grundläggande introduktion till ISTDP vid psykos, och innehåller några längre transkriberade delar ur en faktisk behandling. De centrala principerna i ISTDP för psykos är samma som för patienter med svår skörhet: efter en första fas av “strukturell integration” där merparten av de primitiva försvaren klarifieras upprepade gånger så kan behandlingen övergå till en andra fas där det “graderade formatet” kan ta vid (Abbass, 2015). Jon Frederickson ska enligt uppgift i nuläget vara på god väg med att skriva på en bok som i detalj beskriver hur dessa interventioner ser ut och rationalen för dem.

ISTDP vid psykos (Sorensen, Abbass & Boag, 2019)

Artikeln avslutas med följande fyra rekommendationer för terapeuter som arbetar med psykos:

  1. Håll ångestnivåerna så låga som möjligt.
  2. Samarbeta med andra vårdgivare för optimal hantering av psykiatrisk och somatisk problematik.
  3. Håll utkik efter depressiva symptom som uppstår när projektioner släpper.
  4. Tänk biopsykosocialt.

Sorensen, B., Abbass, A. & Boag, S. (2019) ISTDP and Its Contribution to the Understanding and Treatment of Psychotic Disorders. Psychodynamic Psychiatry. 2019 Fall;47(3):291-316. doi: 10.1521/pdps.2019.47.3.291.