kostnadseffektivitet-arkiv

ISTDP effektivt i långtidsuppföljning: ny studie

Under de senaste veckorna har flera studier om ISTDP vid depression publicerats. Här sammanfattar vi Joel Town med kollegors långtidsuppföljning från Halifax Depression Study.

I dagarna publicerades 18-månadersuppföljningen från Halifax Depression Study som genomfördes av Joel Town med kollegor för några år sedan. I studien randomiserades sextio personer med depression som inte fått effekt i minst ett tidigare behandlingsförsök till antingen 20 sessioner ISTDP eller sedvanlig behandling (TAU). Nästan 90% av studiedeltagarna uppfyllde kriterierna för något personlighetssyndrom, och ungefär lika många av dem hade något kroniskt somatiskt tillstånd. Enligt Allan Abbass hade hälften av patienterna “fragile character structure” enligt ISTDP-diagnostiken.

Effekterna i den ursprungliga studien var väldigt goda, då hela 36,0% av de som fått ISTDP var i remission sex månader efter behandlingen, jämfört med 3,7% i kontrollgruppen. Det visade sig att denna goda effekt för ISTDP-gruppen höll i sig vid långtidsuppföljningen, och ytterligare några deltagare var i full remission efter 18 månader (40%). I kontrollgruppen var det också många fler som gått i remission, 29%, vilket möjligen går att förklara med att de erhållit signifikant mer farmakologisk och psykologisk behandling under uppföljningsperioden.

Unika fynd

Den höga graden av remission vid 18 månader är sannolikt det som gör den här studien unik, och inga andra studier har kunnat visa så höga remissionssiffror vid långtidsuppföljning. Även om andra studier visat höga remissionstal vid kortare uppföljning så har dessa inte hållit i sig. Så här skriver Town med kollegor i diskussionsdelen av artikeln:

“The numerical remission rates following ISTDP at 18 months (40%) are comparable to the largest remission rates at 12 months in other published RCTs for TRD (40% (Wiles et al., 2013); 37.5% (Eisendrath et al., 2016)). The remission rates at longer-term follow-up reported in previous trials for TRD are lower (28% at 46 months (Wiles et al., 2016); 14.9% at 42 months (Fonagy et al., 2015)) than those at 18 months following ISTDP. Based on the remission rates reported over time in the CoBALT study (Wiles et al., 2016), the effectiveness of CBT for TRD may decline over long-term follow-up. In residual depression, the effects of CBT in preventing relapse and recurrence were initially found to persist, but were lost at longer-term follow-up (Paykel et al., 2005). Although the Tavistock Depression Study found that decrease in depression scores continued after long-term psychoanalytic psychotherapy, 18 months post-treatment remission rates were ‘infrequent’ (Fonagy et al., 2015). It is unclear whether smaller treatment effects at long-term follow- up based on the complex needs of people with TRD are to be expected. Future research needs to better understand if therapy could be optimised, extended or medically augmented to facilitate remission.”

billig terapi?

Som vanligt i studier från Halifaxkliniken så finns det även en kostnadseffektivitetsanalys. Jämfört med sedvanlig vård så var de direkta kostnaderna för ISTDP något billigare (i snitt ca 34400 SEK per ISTDP-patient jämfört med ca 38100 SEK för sedvanlig behandling). Eftersom effekten både kort- och långsiktigt var större så innebar detta tydliga fördelar vad gällde kostnader. I analysen var sannolikheten 64,5% att ISTDP skulle vara mer kostnadseffektivt än sedvanlig behandling.

problem

En ny översikt av ISTDP vid förstämningssyndrom lyfter fram Halifax Depression Study som den hittills mest högkvalitativa ISTDP-studien som de kunde hitta vid behandling av depression och bipolaritet. Exempelvis så har Town med kollegor använt sig av strukturerade bedömningsförfaranden såsom strukturerade diagnostiska intervjuer (MINI och SCID-II), självskattningar och bedömarskattat primärt utfallsmått (HAM-D). De har även en randomiserad design och de har bedömt behandlingens följsamhet (“treatment integrity”) strukturerat med hjälp av CPPS. Detta skiljer ut studien från många andra underfinansierade ISTDP-studier. Det största problemet med studien som hindrar definitiva slutsatser från att dras är att stickprovet (N=60) är så litet. Vidare diskuterar författarna själva att forskargruppen är jävig i relation till ISTDP (“allegiance effects”), och att kostnadsdatan har luckor.

Ytterligare en potentiell brist är att studieterapeuterna utgörs av “expertterapeuter”, vilket gör att det är svårt att veta om resultaten vi ser är effekten av en metod – ISTDP – eller av det faktum att det är experter som ger behandlingen. En tidigare studie av Robert Johansson med flera visade att Allan Abbass hade signifikant större effekter än hans kollegor, och problemet med “experteffekter” har tidigare diskuterats i relation till ISTDP i en systematisk översikt.

Town, J.M., Abbass, A., Stride, C., Nunes, A., Bernier, D., Berrigan, P. (2020) Efficacy and Cost-Effectiveness of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy for Treatment Resistant Depression: 18-Month Follow-Up of The Halifax Depression Trial, Journal of Affective Disorders https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.04.035

ISTDP för kronisk smärta: ny studie

I dagarna publicerade Peter Lilliengren med kollegor en ny naturalistisk studie på ISTDP för kronisk smärta. Även om det har gjorts en hel del studier på psykologisk behandling för kronisk smärta under de senaste åren, med lovande resultat, så fortsätter detta vara en av de absolut vanligaste anledningarna till sjukskrivning i Sverige. De faktorer som orsakar och vidmakthåller tillstånden är helt enkelt inte fullt ut utforskade än.

Ny studie på ISTDP för kronisk smärta av Peter Lilliengren — Peter Lilliengren

ISTDP är en lovande behandlingsform vid kronisk smärta och det finns redan några studier. Iranska forskare ledda av Behzad Chavooshi med kollegor publicerade fyra randomiserade studier under 2016 och 2017 på ISTDP för medicinskt oförklarad smärta. Dessutom har Howard Schubiners forskargrupp utvecklat en ISTDP-inspirerad smärtbehandling, Emotional Awareness and Expression Therapy – EAET – som har visat sig effektivt vid bland annat fibromyalgi och IBS. Forskarna Daniel Maroti och Robert Johansson håller just nu på att undersöka EAET i internetformat vid Stockholms Universitet/Karolinska Institutet. Dessutom kommer Schubiner till Stockholm under hösten 2020.

ISTDP och smärtproblematik

Inom ISTDP så brukar man tänka på två varianter av smärtproblematik.

Den vanligaste varianten: ångest. En långvarig aktivering av något av kroppens tre inbyggda ångestsystem kan orsakar smärta. Inom ISTDP pratar vi om tre olika rädslo- eller ångestkanaler: tvärstrimmig muskulatur, glatt muskulatur och kognitiv-perceptuell svikt. Om man går runt och spänner sig lågintensivt under lång tid kan detta leda till exempelvis nacksmärtor (tvärstrimmig muskulatur). Om man har en överaktivering i glatt muskulatur kan detta leda till exempelvis magsmärtor eller migrän. Och slutligen kan en överaktivering av dorsala vagusnerven leda till kognitiv-perceptuell svikt och exempelvis olika former av kramper. När det är ångest som orsakar smärtan följer den oftast de tydliga mönster som dessa tre olika system är förknippade med. Genom att öka personens känsloreglerande kapacitet genom att gradvis närma sig känslor kan denna typ av smärta avta över tid.
Den andra varianten: somatisering. Om man hanterar känslor genom att somatisera dem så kan detta leda till olika former av smärtproblematik. Om man går runt och bär på starka omedvetna känslor kan dessa fastna på någon plats i kroppen. Exempelvis kan vissa beskriva att det känns som att det “brinner” i någon kroppsdel. Under ett terapiförlopp kan det visa sig att det finns någon form av omedveten önskan som hänger samman med detta fysiska uttryck. När man verbaliserar och visualiserar denna önskan kan detta leda till att somatiseringen upphör – och smärtan försvinner. Du kan läsa mer om detta på Jon Fredericksons blogg.

Den aktuella studien

I den aktuella studien har Lilliengren med kollegor utvärderat 228 patienter med kronisk smärta som fått behandling av Allan Abbass och kollegor vid Halifax Centre for Emotions and Health. Behandlingarna var generellt sett korta och innehöll i genomsnitt 6,1 sessioner, även om spannet var 1-100 sessioner. Efter avslutad behandling så fann man stora minskningar i smärtsymptom (Cohen’s d = 0,76), och interpersonella problem (Cohen’s d = 0,76). Precis som i de andra naturalistiska studierna från Halifax såg man även stora kostnadsbesparingar efter behandlingen. I grova drag ledde behandlingarna i genomsnitt till besparingar om 100 000 SEK per patient, tack vare minskade kostnader för inneliggande vård och läkarbesök.

Studien har några viktiga begränsningar, i form av avsaknad av kontrollgrupp, bristande diagnostik, trubbigt primärt utfallsmått med mera. Trots detta är studien ett viktigt bidrag som, om man väger samman den med de randomiserade studier som gjorts, visar på väldigt lovande resultat för en typ av problematik som är mycket svårbehandlad.

Lilliengren, P., Cooper, A., Town, J. M., Kisely, S., & Abbass, A. (2020). Clinical- and cost-effectiveness of intensive short-term dynamic psychotherapy for chronic pain in a tertiary psychotherapy service. Australasian Psychiatry. https://doi.org/10.1177/1039856220901478
Här hittar du manuset på Researchgate.

ISTDP effektivt vid ätstörningar: ny studie

För några veckor sedan publicerade Dion Nowoweiski med flera en observationell studie av ISTDP för ätstörningar. Psykologisk behandling av ätstörningar har visat sig vara en stor utmaning. Det finns ett stort antal studier där resultaten tyvärr varit nedslående. Vad gäller psykodynamisk terapi så blev det rubriker inom terapivärlden under 2013. Då hade en dansk forskargrupp ledd av Stig Poulsen publicerat en ny studie om behandling av bulimi. I studien (som jag tidigare beskrivit på psykodynamiskt.nu) var KBT tre gånger mer effektivt än objektrelationell psykoanalytisk behandling. Skulle det visa sig att Bruce Wampolds common factors-teori inte stämde för ätstörningar?

Forskningsläge ätstörningar

Vad gäller psykologisk behandling av bulimi finns det mer forskning på KBT än någon annan metod. En Cochraneöversikt från 2009 visade att det fanns ett visst empiriskt stöd för KBT vid bulimi. Vidare finns det några jämförande studier av KBT och IPT där man visat att de båda behandlingarna har liknande effekt. Dock sker förbättringen snabbare i KBT. Efter den danska studien (se ovan) har det kommit fler studier på PDT vid bulimi med bättre resultat. Bland annat en jämförande studie där KBT och PDT visade sig vara jämbördiga för tonåringar med bulimi (runt 30% remission). I denna studie var den psykodynamiska behandlingen tydligt strukturerad och fokuserad på bulimisymptomen. Detta skilde den från Poulsens behandling som snarare instruerade terapeuten att fokusera på personlighetsorganisation.

För anorexi finns det också ett antal studier, men resultaten är dessvärre sällan särskilt övertygande. En Cochraneöversikt från 2015 menar att ingen behandling på ett övertygande sätt har visat sig överlägsen treatment-as-usual i en välkontrollerad studie. Ett undantag från detta är en forskargrupp ledda av Stephan Zipfel som 2014 publicerade en stor studie där psykodynamisk behandling jämförts med KBT. I den här studien fann man att den psykodynamiska behandlingen hade en viss fördel vid 12-månadersuppföljningen, men att KBT hade en snabbare verkningseffekt. Andelen som uppnådde “full återhämtning” var dock, nedslående nog, få: mellan 14 och 19%. Detta trots att patienterna fått runt 40 sessioner terapi.

Slutsatsen är alltså att det finns andra behandlingar som sannolikt är effektiva för ätstörningar, men att de tyvärr bara hjälper en liten andel av patienterna.

ISTDP för ätstörningar

“A potential explanation of the poor response rate to ED treatments may be due to structural deficits in the psychic organization of this patient population.” – Nowoweiski et al., 2020.

Redan 2011 publicerade Nowoweiski med kollegor pilotdata på ISTDP för ätstörningar, som visade lovande resultat när ISTDP tillhandahölls som en av flera behandlingar i en dagbehandling. Ett par år senare publicerade de en artikel där de beskriver ISTDP för ätstörningar. Artikeln, som ger en teoretisk grund för ISTDP vid ätstörningar, betonar att patientgruppen i hög utsträckning har omfattande känsloregleringsbrister (vad vi kallar för “repression” och “skörhet” i ISTDP). Kanske kan ett starkare fokus på dessa brister leda till bättre utfall? Abbass med kollegor diskuterar även att behandlingslängden då kan behöva vara långt mycket längre än “korttidsbehandling”. Uppemot 100 sessioner för de mest sköra fallen.

I den nypublicerade studien har man för första gången gjort en empirisk utvärdering av ISTDP vid ätstörningar. Det var den australiensiska psykologen Dion Nowoweiski som var studiens huvudförfattare. Studien beskriver 27 personer med anorexi, bulimi eller ätstörning-UNS som sökte behandling vid Halifaxkliniken. De hade en stor grad av samsjuklighet inklusive depression, somatoforma störningar, ångestproblematik och personlighetssyndrom. Efter i genomsnitt 9,81 sessioner ISTDP hade de erhållit stora effekter. Detta gällde både psykiatriska symptom (cohen’s d = 1,43) och på interpersonella svårigheter (cohen’s d = 1,74).

Dion Nowoweiski, författare till studien om ätstörningar — Dion Nowoweiski

KOSTNADSEFFEKTIVITET

I kostnadseffektivitetsanalysen visade man vidare att behandlingen ledde till stora kostnadsbesparingar. Man sparade runt $15000 kanadensiska dollar per patient över de tre år som följde behandlingen. Detta beror på minskade sjukhus- och läkarkostnader. Om jag räknar om det till svenska kronor och avrundar så ger alltså en investering om 10 000 SEK per patient en besparing om 110000 SEK. För varje investerad krona får samhället alltså tillbaka tio. (Läs mer om kostnadseffektivitet här eller här)

Trots sina begränsningar (litet stickprov, ostrukturerad diagnostik, inget specifikt ätstörningsmått, ingen kontrollgrupp osv.) så är det här en viktig publikation. Inte minst som ett steg på vägen mot framtida studier som kan ge mer definitiva svar på om ISTDP erbjuder en ny väg för ätstörningsbehandlingar. Ett nytt hopp för en patientgrupp där vården inte har så mycket att erbjuda.

Nowoweiski D, Abbass A, Town J, Keshen A, Kisely S. An observational study of the treatment and cost effectiveness of intensive short-term dynamic psychotherapy on a cohort of eating disorder patients. J Psychiatry Behav Sci. 2020; 3(1): 1030.