ISTDP effektivt vid ätstörningar: ny studie

För några veckor sedan publicerade Dion Nowoweiski med flera en observationell studie av ISTDP för ätstörningar. Psykologisk behandling av ätstörningar har visat sig vara en stor utmaning. Det finns ett stort antal studier där resultaten tyvärr varit nedslående. Vad gäller psykodynamisk terapi så blev det rubriker inom terapivärlden under 2013. Då hade en dansk forskargrupp ledd av Stig Poulsen publicerat en ny studie om behandling av bulimi. I studien (som jag tidigare beskrivit på psykodynamiskt.nu) var KBT tre gånger mer effektivt än objektrelationell psykoanalytisk behandling. Skulle det visa sig att Bruce Wampolds common factors-teori inte stämde för ätstörningar?

Forskningsläge ätstörningar

Vad gäller psykologisk behandling av bulimi finns det mer forskning på KBT än någon annan metod. En Cochraneöversikt från 2009 visade att det fanns ett visst empiriskt stöd för KBT vid bulimi. Vidare finns det några jämförande studier av KBT och IPT där man visat att de båda behandlingarna har liknande effekt. Dock sker förbättringen snabbare i KBT. Efter den danska studien (se ovan) har det kommit fler studier på PDT vid bulimi med bättre resultat. Bland annat en jämförande studie där KBT och PDT visade sig vara jämbördiga för tonåringar med bulimi (runt 30% remission). I denna studie var den psykodynamiska behandlingen tydligt strukturerad och fokuserad på bulimisymptomen. Detta skilde den från Poulsens behandling som snarare instruerade terapeuten att fokusera på personlighetsorganisation.

För anorexi finns det också ett antal studier, men resultaten är dessvärre sällan särskilt övertygande. En Cochraneöversikt från 2015 menar att ingen behandling på ett övertygande sätt har visat sig överlägsen treatment-as-usual i en välkontrollerad studie. Ett undantag från detta är en forskargrupp ledda av Stephan Zipfel som 2014 publicerade en stor studie där psykodynamisk behandling jämförts med KBT. I den här studien fann man att den psykodynamiska behandlingen hade en viss fördel vid 12-månadersuppföljningen, men att KBT hade en snabbare verkningseffekt. Andelen som uppnådde “full återhämtning” var dock, nedslående nog, få: mellan 14 och 19%. Detta trots att patienterna fått runt 40 sessioner terapi.

Slutsatsen är alltså att det finns andra behandlingar som sannolikt är effektiva för ätstörningar, men att de tyvärr bara hjälper en liten andel av patienterna.

ISTDP för ätstörningar

“A potential explanation of the poor response rate to ED treatments may be due to structural deficits in the psychic organization of this patient population.” – Nowoweiski et al., 2020.

Redan 2013 publicerade Allan Abbass med kollegor en artikel där de beskriver ISTDP för ätstörningar. Artikeln, som ger en teoretisk grund för ISTDP vid ätstörningar, betonar att patientgruppen i hög utsträckning har omfattande känsloregleringsbrister (vad vi kallar för “repression” och “skörhet” i ISTDP). Kanske kan ett starkare fokus på dessa brister leda till bättre utfall? Abbass med kollegor diskuterar även att behandlingslängden då kan behöva vara långt mycket längre än “korttidsbehandling”. Uppemot 100 sessioner för de mest sköra fallen.

I den nypublicerade studien har man för första gången gjort en empirisk utvärdering av ISTDP vid ätstörningar. Det var den australiensiska psykologen Dion Nowoweiski som var studiens huvudförfattare. Studien beskriver 27 personer med anorexi, bulimi eller ätstörning-UNS som sökte behandling vid Halifaxkliniken. De hade en stor grad av samsjuklighet inklusive depression, somatoforma störningar, ångestproblematik och personlighetssyndrom. Efter i genomsnitt 9,81 sessioner ISTDP hade de erhållit stora effekter. Detta gällde både psykiatriska symptom (cohen’s d = 1,43) och på interpersonella svårigheter (cohen’s d = 1,74).

Dion Nowoweiski, författare till studien om ätstörningar
Dion Nowoweiski

KOSTNADSEFFEKTIVITET

I kostnadseffektivitetsanalysen visade man vidare att behandlingen ledde till stora kostnadsbesparingar. Man sparade runt $15000 kanadensiska dollar per patient över de tre år som följde behandlingen. Detta beror på minskade sjukhus- och läkarkostnader. Om jag räknar om det till svenska kronor och avrundar så ger alltså en investering om 10 000 SEK per patient en besparing om 110000 SEK. För varje investerad krona får samhället alltså tillbaka tio. (Läs mer om kostnadseffektivitet här eller här)

Trots sina begränsningar (litet stickprov, ostrukturerad diagnostik, inget specifikt ätstörningsmått, ingen kontrollgrupp osv.) så är det här en viktig publikation. Inte minst som ett steg på vägen mot framtida studier som kan ge mer definitiva svar på om ISTDP erbjuder en ny väg för ätstörningsbehandlingar. Ett nytt hopp för en patientgrupp där vården inte har så mycket att erbjuda.

Nowoweiski D, Abbass A, Town J, Keshen A, Kisely S. An observational study of the treatment and cost effectiveness of intensive short-term dynamic psychotherapy on a cohort of eating disorder patients. J Psychiatry Behav Sci. 2020; 3(1): 1030. 

Filip Klevnäs: “De problem som psykotiska personer är upptagna med är desamma som alla andra brottas med”

ISTDP är en bred metod som lämpar sig väl för både lindrigare och svårare former av psykisk ohälsa. I den här intervjun sitter vi ner med Filip Klevnäs, leg. psykolog och leg. psykoterapeut, som sedan ett antal år tillbaka arbetar med ISTDP för psykos inom psykosvården i Örebro.

Filip Klevnäs

Hur kom det sig att du började arbeta med psykos? 
Jag har varit intresserad av psykosproblematik sedan jag gick på psykologprogrammet, jag har alltid varit intresserad av varför psyket fungerar som det gör och sett det psykotiska tillståndet lite som en form av baseline för psykiska funktioner. Den uppfattningen har jag nog delvis kvar: i psykosen kommer vissa basala psykiska funktioner i dagen på ett sätt som kan vara svårt att upptäcka på något annat vis. För mig är det ett mycket intressant fenomen och de problem som psykotiska personer är upptagna med är desamma som alla andra brottas med; hur hanterar man att bli avvisad, hur närmar man sig andra människor och knyter an på ett bra sätt, hur hanterar man psykisk smärta och hur skapar man sig en mer eller mindre fungerande bild av en tillvaro som är fylld av förluster och lidande och brister och en oundviklig död? Det är existentiella frågor som vi alla hanterar på olika sätt.

Varför är ISTDP ett lämpligt ramverk för att arbeta med psykos? 
ISTDP ger en mycket detaljerad och precis bild av psykologiska förlopp och funktioner och genererar hypoteser om dessa som är direkt testbara i rummet. Detta ser jag som en fördel oavsett vilka besvär patienten upplever. Lämpligheten i arbetet med patienter som har psykotiska besvär kommer sig av att ISTDP dels erbjuder en i mitt tycke oslagbar modell för hur affekter och ångest interagerar beroende på “skörhet” eller strukturell nivå samt ett sätt att arbeta direkt med omedvetna processer.

Kan du berätta i korthet hur behandlingen går till? Innehåller behandlingen olika faser? 
Jag ser egentligen inte arbetet med psykotiska patienter som väsentligen annorlunda än arbetet med vilka patienter som helst. Jag upplever att det finns en tendens att prata om psykosproblematik som något väldigt konstigt och annorlunda och att man måste vara väldigt försiktig i arbetet: jag anser att psykotiska patienter lider av mänskliga, existentiella och i högsta grad affektiva problem. Skillnaden ligger i graden av skörhet och hur pass primitiva försvar som används – i fallet med psykos är det primitiva försvar som dominerar.

Allan Abbass pratar om “gradual format” (till skillnad från “graded format”) i arbetet med psykospatienter. Detta gradual format innebär ett gradvis byggande av kapacitet via mild pressure och frekventa kognitiva rekapituleringar. Det är till stora delar ett kognitivt inriktat arbete, där man mer pratar om affekter än upplever styrkan av dem. Detta är – i alla fall för mig – en långsam process och det kan ta år innan man kan börja arbeta mer på ett sätt som påminner om “traditionell” ISTDP. Den första fasen syftar till att erbjuda patienter de försvar som de saknar – mogna försvar, affektisolering – snarare än att pressa och utmana de (o)befintliga försvaren. Jag anser att psykos i mångt och mycket är en effekt av en otillräcklig försvarsorganisation. Det är nog den största skillnaden mellan ISTDP vid psykos och andra tillstånd.

Vissa kanske skulle mena att det inte är ISTDP om man inte följer det traditionella formatet, jag lägger mer vikt vid den bakomliggande teorin och anpassar interventionerna efter patientens nuvarande kapacitet.

Hur skiljer sig ISTDP från, säg, KBT eller mainstream-PDT vid psykos? 
Jag känner mig inte riktigt kvalificerad att uttala mig om detta i någon större detalj men jag föreställer mig att ISTDP skiljer sig dels teoretiskt i sitt uttalade fokus på affekter och skulden som drivande motor i psykopatologin och dels praktiskt genom sitt fokus på överföringen och affekter här-och-nu. Det uttalade syftet med ISTDP är att nå de affektiva konflikter som patienten inte själv är medveten om och metoden skiljer sig rent tekniskt från de flesta andra psykodynamiska terapiformerna.

De flesta inriktningarna tangerar eller överlappar dock varandra och jag upplever att likheterna mellan skolor och metoder oftast är fler än skillnaderna. Jag upplever att ISTDP erbjuder en teori som har en klar och tydlig förklaring av psykotiska tillstånd: tidiga trauman bidrar till en grundläggande skörhet som innebär att personen inte har tillgång till högre nivåer av försvar vilket i sin tur leder till en kroniskt hög omedveten och medveten ångest samt medföljande symtom. Om man kan sänka ångesten och erbjuda mer välfungerande försvar upphör även de psykotiska symtomen. Denna logiska tydlighet saknar jag inom andra metoder och inriktningar.

Vilka misstag har du gjort under åren som du lärt dig arbeta med den här patientgruppen?
Det finns specifika svårigheter vad gäller ISTDP där något av det svåraste är att korrekt bedöma patienters kapacitet. De vanligaste misstagen är att missbedöma kapaciteten. Ibland bedömer jag patienter som mindre sköra än de är, ibland som mer sköra. Denna svårighet är dock inte specifik för arbetet med sköra eller psykotiska patienter.

Det finns även såklart generella svårigheter i arbetet med såhär pass komplexa och svårt drabbade patienter. Jag gör misstag varje dag och försöker lära mig av dem utan att hacka på mig själv. Vissa patienter är även så lågt strukturerade eller så allvarligt traumatiserade att de inte har kapacitet att tillgodogöra sig psykoterapi och det har varit viktigt för mig att inse mina egna begränsningar och ha en egen realistisk förväntan gällande min möjlighet att hjälpa en patient.

Vilka egenskaper är viktiga att utveckla för att kunna arbeta med psykos? 
Tålamod. Väldigt mycket tålamod. Det är långsamma processer och det kan ta lång tid att bygga den kapacitet som behövs för att patienten ska kunna hantera medvetenheten om sin inre och yttre verklighet. Terapierna blir långa, ibland över tio år. Man behöver vara genuint intresserad och nyfiken, känslig för omedveten kommunikation samt kunna härbärgera kraftiga trauman och stor psykologisk nöd.

Vilka terapeutfärdigheter håller du på att utveckla just nu? 
Just nu jobbar jag mycket med att försöka integrera olika delar av ISTDP. Att kontinuerligt jobba med den omedvetna alliansen (UTA), att bedöma kapaciteten kontinuerligt för att kunna arbeta så nära tröskeln som möjligt. Då min primära psykoterapierfarenhet är med mycket sköra patienter såsom psykos och dylikt så har kanske detta gjort mig lite mer försiktig i mitt arbete än jag hade varit annars. Detta leder till att jag ibland kanske håller tillbaka lite för mycket även med mer välstrukturerade patienter. Hursomhelst är det ju väldigt roligt att det alltid finns utrymme för utveckling och förbättring!

Hur skulle framtidens psykosvård se ut om du fick drömma lite? 
Framtidens psykosvård borde fokusera på patienters upplevelse och vilja snarare än ett medicinskt/biologiskt synsätt som i värsta fall kan verka alienerande för både patienter och personal. En väg mot detta är det ökade fokus på trauma och dess betydelse som vi ser runt om i världen. Jag önskar att patienter fick hjälp med att förstå sina erfarenheter och hur dessa påverkat dem snarare än att man talar om för dem att de har en “obotlig sjukdom”. Tillgång till psykoterapi och psykologisk behandling behöver vara avsevärt större och man bör vara stringent vad gäller medicinering.

Du kan läsa mer om ISTDP vid psykos i den här artikeln som vi publicerade tidigare under hösten.