Etikett: EAET Sverige

Modifierad ISTDP för kronisk smärta: EAET

Under de senaste fyra åren har det publicerats fem randomiserade-kontrollerade studier på EAET, en modifierad variant av ISTDP för olika former av kronisk smärta. I den här artikeln sammanfattar vi resultaten från några av dessa studier.

Efter en livsomvälvande Halifaxresa började Howard Schubiner och Mark Lumley en ny etapp i sina karriärer som terapeuter och forskare. Året var 2009 och de två kollegorna hade rest till Nova Scotia för att delta vid Allan Abbass årliga Immersionkurs om ISTDP. När kursen var över gick de fram och tackade Allan, och frågade om det var rimligt att nu testa att bedriva ISTDP på egen hand. Allan svarade utan att tveka: “You can’t not do it“. Väl hemma igen började de experimentera med Allans interventioner och under åren som följde så utvecklade de en lightversion av ISTDP – Emotional awareness and expression therapy, EAET.

EAET

Schubiner, en av upphovspersonerna bakom EAET
Howard Schubiner

På en föreläsning med Howard Schubiner arrangerad av Svenska föreningen för EAET i mitten av november i år så berättar han om grunderna i behandlingen. För att möjliggöra att ISTDP sprids till en bredare grupp terapeuter så har han och Mark förenklat interventionerna på några centrala sätt. Howard beskriver EAET som en slags “ISTDP med bredare penseldrag” eller som “ISTDP light”. De har även infört användandet av expressive writing som ett sätt för patienterna att på egen hand närma sig känslor genom skrivande. Där ISTDP konsekvent fokuserar på upplevelsebaserat arbete här och nu så har EAET – i likhet med många KBT-manualer – ofta ett inplanerat psykoedukativt inslag i varje session. Detta betyder också att man tonat ned vikten av att arbeta i överföringen.

Centralt för EAET är arbetet med att skilja smärta som orsakas av känslomässiga processer, eller som Howard också säger, “pain caused by the brain” – i motsats till smärta som orsakas av faktiska strukturella skador i kroppen. När andra medicinska orsaker har uteslutits och en känslomässigt orsakad smärta har konstateras så ges patienten information och övningar i syfte att bryta den destruktiva onda spiral som lett till att patienten är rädd för smärta. Man skulle kunna säga att man till en början testar om patienten är öppen för att omvärdera sin övertygelse om att smärtan är farlig blott genom att få mer information om smärta och känslor. Därefter följer ett behandlingsprogram med fokus på att närma sig blandade känslor i utmanande situationer.

Den centrala övningen för att öva känsloreglering kallas för “Experiencing, expressing, releasing” (EER) och går ut på att uppleva, uttrycka och släppa taget om konfliktfyllda känslor. Övningen har fyra steg: 1) Utforska ilska i en konfliktfylld relation och släpp taget om försvar mot denna, 2) Utforska skuld kopplat till ilskan och sorg över hur relationen ser ut, 3) Utforska längtan efter närhet och kärlek till personen, 4) Diskutera en eventuell handlingsplan (förlåtelse? gränssättning? avsluta relationen?).

Figur från Thakur, Lumley & Schubiner (2015). “Model of Experiencing, Expressing, and Releasing: The Progression of Feelings about Stressful Relationships”

Här nedan är ett exempel på hur behandlingsplanen kan se ut i EAET över två månader:

Behandlingsplan, EAET för kronisk smärta (Yarns et al., 2020)

Individuell session: Rational för behandlingen, anamnes, emotionell palpering
Gruppsession 1: Mer rational, utforskande av kopplingen mellan känslomässig stress och symptom.
Gruppsession 2: Konflikttriangeln och information/övningar kopplade till ilska och närhet.
Gruppsession 3: Den centrala övningen “Experiencing, expressing, releasing” (EER) introduceras. Patienterna tänker på en aktuell påfrestande relationell situation och utforskar sina blandade känslor kopplade till denna.
Gruppsession 4: Mer EER. Fokus på skillnaden mellan hälsosam skuld och självanklagelser.
Gruppsession 5: Mer EER. Fokus på situationer när vi blivit sårade, negligerade.
Gruppsession 6: Mer EER. Fokus på skillnaden mellan hälsosam skuld och självdestruktiv skam.
Gruppsession 7: Fokus på interpersonell kommunikation. Gränssättande och sårbarhet/öppenhet.
Gruppsession 8: Sammanfattning, utvärdering och planering för fortsatt arbete.

Två viktiga studier

Mark Lumley, en av upphovspersonerna bakom EAET
Mark Lumley

I den första större studien av EAET så testade Schubiner och Lumley att utvärdera metoden för att behandla fibromyalgi. De randomiserade 230 fibromyalgipatienter till EAET, KBT eller psykoedukation i grupp. För att motverka så kallade “allegianceeffekter” – dvs. tendensen för forskargrupper att få resultat i enlighet med deras övertygelser –hade de rekryterat experter på KBT och psykoedukation vid fibromyalgi som såg till att dessa höll hög kvalitet. Även om skillnaderna var små på det primära utfallsmåttet både vid behandlingsavslut (d = 0,17-0,39) och uppföljning (d = 0,15 – 0,17) så var den generella bilden att EAET hade en större effekt än jämförelsebehandlingarna. Exempelvis fann man att EAET var mer effektivt för att behandla självskattade fibromyalgisymptom mätta med FM symptom scale (d = 0,35 – 0,45). Tydligast syntes skillnaden i effekt om man tittar på hur stor andel av deltagarna som fått en smärtreduktion om minst 50%. Där visade analysen att 22,5% av de som fått EAET, 8,3% av de som fått KBT och 12,0% av de som fått psykoedukation hade erhållit en smärtreduktion om minst 50%. Ett observandum var också att EAET-gruppen rapporterade fler biverkningar under behandlingens gång – till exempel att symptom förvärrades – även om det efter behandling var färre deltagare som hade försämrats i denna grupp (EAET 2,8%, KBT 3,5%, Psykoedukation 8,2%).

I en andra randomiserad-kontrollerad studie lottade man 53 äldre veteraner med muskuloskeletal kronisk smärta till gruppbehandling med antingen EAET eller KBT. Medelåldern var 75 år och över 90% var män. Effektskillnaderna var betydligt mer markanta i den här studien. Medan 10 av de som gått i EAET-grupp (41,7%) fick en kliniskt signifikant effekt så var det en av de som gått i KBT-grupp (5,4%) som fick det. Som man kan se i figuren nedan så var det flera av de som gått i EAET som gjorde dramatiska förbättringar, fyra av dem en smärtreduktion på över 70%. I termer av effektstorlekar så fann man att EAET hade en stor behandlingseffekt jämfört med KBT vid behandlingsavslut (d = 0,77) och tremånadersuppföljningen (d = 0,86).

Figur från Yarns et al., 2020.

LEVA med eller bota smärtan?

Schubiner lyfter fram att många psykologiska interventioner för smärta mer handlar om att lära ut effektiva sätt för att leva med smärta snarare än att stoppa smärtan. I dagsläget finns många behandlingsmetoder som gör just detta, såsom KBT och ACT. Även om dessa behandlingar är väldigt bra på olika sätt så menar Schubiner att de begränsas av denna idé om att lära sig att leva med, snarare än att bota smärtan. Även om EAET använder sig av vissa standardelement från dessa andra behandlingar, såsom psykoedukation och exponering, så är grundantagandet i EAET att smärta faktiskt går att “bota” eller åtminstone reducera dramatiskt.

Den centrala hypotesen om varför EAET skulle vara mer effektivt är att patienterna upprepade gånger får hjälp att närma sig sina blandade känslor kring stressfyllda och traumatiska händelser från tidigare i livet. Så hur ser då forskningsresultaten ut överlag? Här är en sammanfattning i tabellform av de randomiserade-kontrollerade studier som har gjorts.

DiagnosDeltagareSessionerResultat50% smärtminskning
Thakur et al., 2017IBS1063EAET > avslappning > WL
Lumley et al., 2017Fibromyalgi2308EAET > KBT > psykoedukation22,5% (8,3% KBT, 12% psykoedukation)
Carty et al., 2018Kronisk urogenital smärta621EAET > TAU
Ziadni et al., 2018Medicinskt oförklarade symptom751EAET > TAU
Yarns et al., 2020Kronisk smärta539EAET > KBT33,3% (0,0% KBT)
Översikt av RCT-studier av EAET

Den mest välbeforskade psykoterapeutiska behandlingsformen för kronisk smärta är utan tvekan KBT. KBT är en väletablerad behandling med mycket goda effekter vid många andra tillstånd (så som i behandling av GAD eller tvångssyndrom), men vid kronisk smärta så är effekten betydligt mer blygsam. I en nyligen publicerad cochraneöversikt hade KBT i genomsnitt en obefintlig/minimal effekt (d = 0,09) på smärta i jämförelse med aktiva kontrollgrupper. En aktuell metaanalys konstaterade att 13,3% av deltagarna (105 av sammanlagt 789 studiedeltagare) som fått KBT för fibromyalgi fått en smärtreduktion om minst 50%. När författarna till metaanalysen kommenterar effekterna skriver de att i enlighet med studiens fördefinierade analysplan, “there was no clinically relevant benefit of CBTs.“

I de två studier där EAET jämförts med KBT ser man en viss fördel i den första studien (d = 0,17), och en stor fördel i den andra (d = 0,77). Eftersom den andra studien är betydligt mindre (N = 53) bör detta resultat betraktas som lovande men preliminärt. Vi behöver fler studier för att kunna dra mer säkra slutsatser. Vidare så uppnådde 22,5% respektive 33% av deltagarna en smärtreduktion om minst 50%. Ett kortare förlopp EAET tycks alltså kunna hjälpa drygt en fjärdedel av deltagarna till en smärtreduktion som är större än 50%.

Detta innebär dessvärre att många av studiedeltagarna inte blivit “botade”, och som syntes i figuren ur Yarns et al. (2020) ovan så var det många av deltagarna som inte fick någon effekt alls. Med tanke på att en stor andel av smärtpatienterna har strukturell skörhet och behöver ett något mer tidskrävande graderat behandlingsformat bör detta inte komma som en överraskning. För framtida studier vore det intressant att se om en längre, mer omfattande behandling – kanske med fler inslag av individuella sessioner – möjligtvis kan hjälpa fler patienter.

Svenska studier

Robert Johansson och Daniel Maroti vid Stockholms Universitet/Karolinska Institutet genomförde under hösten 2019 en pilotstudie av EAET i internetformat för att behandla kroppssyndrom. De preliminära resultaten från den studien presenterades i samband med Howards föreläsning den 13:e november. De fann att EAET i internetformat gav mer än 50% smärtreduktion för ca 22,5% av deltagarna, vilket alltså i grova drag är liknande resultat som när behandlingen testats i randomiserade studier i gruppformat. Du kan se Daniels presentation i klippet nedan, ungefär 1 timme, 43 minuter och 30 sekunder in. Formatet för internetbehandlingen är det som vi beskrivit tidigare här på ISTDPsweden: guidad självhjälp.

Howard Schubiners föreläsning via Zoom den 13:e november. Uppladdad av EAET Sverige.

Tidigt under 2021 kommer Daniel, Robert och deras forskargrupp att dra igång en större, randomiserad studie av EAET som du kan läsa mer om här: http://mbsstudien.se/. I nuläget (november 2020) håller de på att rekrytera deltagare.

Den nystartade Svenska föreningen för EAET har en hemsida som du kan se här: eaet.se

Nedan hittar du våra senaste artiklar här på ISTDPsweden som handlar om nya forskningsrön:

Howard Schubiner: “We created a simpler version of ISTDP”

In this interview with Howard Schubiner, MD, we discuss the development of Emotional Awareness and Expression Therapy, EAET, and its relationship to ISTDP. Howard has dedicated many years to developing treatments for psychophysiological disorders. In mid november, Howard is giving his first presentation in Sweden.

How do you feel about meeting a Swedish audience for the first time? 
I’m very excited to conduct a workshop in Sweden. I am a big fan of the Nordic countries having visited Norway, Sweden and Finland in the past. My wife’s family is from Norway so we have relatives there and she had an exchange student from Finland, so we have visited them as well.

Howard Schubiner interview
Howard Schubiner

This will be my first workshop in Europe, so that is very exciting. I have been very jealous of Allan Abbass, my colleague and co-author, as he has done so much teaching on the continent. I hope I can offer something of value!

How come you have such a big interest in psychophysiologic disorders?
I was introduced to mind body medicine back in the early 1970s, when I was in my university training. I read several books at the time and was influenced by several authors. However, I put those interests aside for several years while I was a young medical school and university faculty member at Wayne State University in Detroit.

In 1999, I became interested in mindfulness meditation for personal use and got some training in that modality. Soon thereafter, I began teaching mindfulness and continued doing that up until last year. In 2002, I was introduced to the writings of Dr. John Sarno, a physical medicine and rehabilitation physician in New York City. He had some radical ideas about the source of most cases of low back pain as being due to repressed emotions. His books resonated with me and reminded me of my interest in the mind body connection from my earlier years. I started seeing patients who had chronic pain and spent a long time talking to them about their illnesses and their lives. Some very interesting patterns emerged and I have been fully engaged in this work since then.

How did you end up developing EAET? 
In 2009, my colleague, Mark Lumley, and I attended a 4-day immersion workshop given by Allan Abbass on ISTDP. To put it mildly, we were “blown away” by the simplicity and power of this work. Allan and I began a friendship back then, which culminated in the publication of our book, Hidden From View, in 2019. After the workshop, I began experimenting with ISTDP and found it to be very useful in my patients with chronic pain.

A year later, Mark Lumley and I decided to write a grant to study ISTDP in patients with fibromyalgia. We were not able to find therapists in our area who had training in ISTDP and we didn’t feel it was possible to train therapists in this area in a short time frame. We decided to create a simpler version of ISTDP that could be used in a research trial. This led us to develop EAET.

What are some of the central features of EAET?
As I mentioned, EAET is based on ISTDP, so they are similar in most ways. EAET is based upon the premise that chronic pain is usually caused by neural circuits in the brain. The genesis of these circuits has to do with the danger signal in the brain. Everyone has a danger signal that creates an alarm when activated, just like a smoke alarm. People who grow up with adverse childhood events are more likely to have a danger signal that is overly sensitive and more likely to be activated later in life. That is why people with histories of trauma commonly present with chronic pain and other associated neural circuit disorders.

EAET is based upon the concept that it is often necessary to process emotions that were present at stressful and traumatic times in a person’s life. Of course, some of these events are likely to date back to childhood. During this process, we help patients to recognize, access and feel emotions such as anger, guilt, sadness and compassion. They are guided to express the emotions in fantasy in order to process them. The process usually does not use transference as with ISTDP.

There’s been some very interesting data coming out of your group, showing that EAET might have slightly stronger effects than CBT in the treatment of fibromyalgia and musculoskeletal pain. In psychotherapy research it’s uncommon to find robust differences between treatment models. Why do you think EAET has shown such impressive effects? 
We are proud of the large randomized, controlled trial we conducted in Detroit. It was funded by the NIH and is the first large scale study to show that one psychological intervention was actually superior to another psychological treatment for pain reduction. The actual difference on fibromyalgia symptoms between the EAET group and the CBT group was quite substantial. There are several reasons that we think explain this effect. First, in EAET we help the patient link stressful life events and the emotions connected to them with their painful symptoms. Second, we help them to experience, express and release powerful emotions that have been driving continued emotional distress and chronic neural circuit-based pain.

What are some of the things that we ISTDP clinicians can learn from studying EAET? 
Since EAET was developed as a brief intervention without the use of transference, it can be an attractive option for therapists in certain situations. It can be more easily learned than ISTDP and is suitable for many patients who may have lower rates of trauma. It is often used in a relatively brief time format as well. There is less emphasis on micro-observations of body language and patient feedback. EAET is more standardized and there are defined steps in the process that are useful guides.

Psychotherapy can be a hard thing to learn. Can you tell us something about what you’re learning right now as a therapist and what you’re struggling to learn? 
It seems that I am constantly learning from my patients and from others. It’s hard to say exactly what though. I am so appreciative of the privilege of working with people as they put their trust in me. It is an awesome obligation and honor.

How do you envision the future of health care when it comes to psychophysiologic disorders? 
You cannot keep good ideas down forever. The work we are doing seems so clear, so helpful, so necessary, so simple, and so powerful. There will come a tipping point when more and more convergence occurs around the mind body connection and the critical role of the subconscious mind in so many areas of medicine and psychology. I just don’t know how soon that will be.

Anything you’d like to tell the Swedish audience ahead of the event in November? 
We conducted a small randomized, controlled trial of Pain Reprocessing Therapy (PRT) for people with chronic low back pain. It was recently submitted for publication. PRT is the cognitive and behavioral version that we have developed in order to interrupt the neural circuits of pain. This therapy is based upon recognizing that the pain neural circuits are reversible, that there is no structural damage in the body, and that reduction of fear, focus and frustration with the symptoms can train the brain to decrease the activation of pain. We demonstrated remarkable success in this study.

Currently, a team of researchers at Stockholm University and Karolinska Institute are studying the effects of EAET in the treatment of medically unexplained symptoms via the internet. The research is led by Robert Johansson and Daniel Maroti.

Make sure to check out the online event with Howard Schubiner taking place on November 13th. You can also visit the webpage of the Swedish society for EAET.
If you enjoyed this Howard Schubiner interview you might have an interest in our other articles in english or other interviews. Here’s the list of our most recent interviews: