I dagarna har Fateh Rahmani med kollegor vid Kurdiska Universitetet i Iran publicerat ytterligare en RCT-studie på ISTDP för socialt ångestsyndrom, där de också undersökt om challenge är ett nödvändigt element i ISTDP. Här sammanfattar vi några av slutsatserna från studien.
Challenge
I arbetet med personer som lider av känslomässig överkontroll – eller högt motstånd som Davanloo kallar det – kännetecknas ISTDP av mer konfrontativa interventioner. Högt motstånd åsyftar alltså personer som har god tillgång till intellektualiserande och rationaliserande försvar, men som är fast i dessa på ett mycket oflexibelt sätt. Detta kan leda till upplevelsen av att vara känslomässigt avstängd, distanserad och att man är som en observatör i sitt eget liv. När Davanloo utvecklade ISTDP var det bland annat för att hitta en sätt att hjälpa denna grupp av patienter att bli kvitt sitt motstånd, i en tid när de av många betraktades som omöjliga att hjälpa.
Efter en första stund av arbete med att kartlägga försvaren, deras funktion och de negativa konsekvenserna av dem, så menade Davanloo att terapeuten bör övergå till att använda sig av challenge. Det här är förmodligen ett av Davanloos mest originella bidrag till psykoterapin. Från att terapeuten till en början uppmuntrar patienten att göra positiva saker (känna känslor, gå i riktning mot sina mål, undersöka sig själv och så vidare) så skiftar terapeuten här fokus till att uppmuntra patienten att sluta göra något som är negativt för dem. Så här kan en fas av challenge se ut, något förenklat:
Terapeuten: Nu har vi pratat en stund om hur du går upp i dina tankar istället för att känna efter (Intervention: Prata om försvaret: intellektualisering).
Patienten: Mm (suckar).
T: Att du går upp i tankarna är hur du undviker att vara i kontakt med vad du känner. Och undviker att vara i kontakt med mig. (Intervention: Prata om funktionen av försvaret)
P: Mm (suckar).
T: Och så länge du gör så, går upp i tankarna, kommer vi ju inte att kunna hjälpa dig i den här terapin. Eller vad tror du? (Intervention: Prata om de negativa konsekvenserna av att göra försvar)
P: Nej… jag är bara så fast i att tänka. (suckar)
T: Så vad kan vi göra åt att du fortsätter gå upp i tankarna istället för att känna efter? (Intervention: Uppmuntran att vända sig mot försvaret)
P: (suckar)
T: Vad känner du just nu om du inte går upp i dina tankar? (Intervention: Challenge)
P: Jag vet inte… (suckar)
T: Igen går du upp i tankarna. Märker du det? Så om du inte tänker efter, vad är det för känslor som dyker upp just nu? (Intervention: Challenge)
P: (suckar)
Att patienten suckar är här ett tecken på att interventionerna faller väl ut och att patienten både tolererar och kanske till och med behöver challenge för att närma sig känslor. Men challenge är ett tveeggat svärd. På grund av den konfrontativa aspekten så är interventionen något som många terapeuter har svårt att bemästra.
Om man använder sig av challenge innan patienten tydligt har sett sitt försvar, funktionen av det och priset av det, så riskerar man att skada alliansen. Patienten kan uppleva det som att samarbetet brister och att terapeuten är kritisk. Detta kallas för prematur challenge, eller “challenge at low rise”.
Och om man använder sig av challenge i arbetet med sköra patienter så tenderar detta att mobilisera så mycket känslor på en gång att patienten går långt över sin ångesttröskel och blir överväldigad. Snarare än att känslor långsamt får mobiliseras och försiktigt närma sig tröskeln så leder challenge alltså till väldigt tvära kast, med risk för alliansbrott och omfattande regressiva processer.
Den aktuella studien
I den föreliggande studien ville Rahmani med kollegor undersöka dels om ISTDP är effektivt vid socialt ångestsyndrom, och dels om challenge verkligen är en nödvändig intervention för en effektiv ISTDP-behandling. De randomiserade 42 deltagare med social ångest till antingen väntelista, ISTDP eller ISTDP utan challenge (“Interpretation-based ISTDP”, IB-ISTDP). Det var samma terapeuter som bedrev de båda behandlingarna, och de gick en kort utbildning för försäkra sig om att de på ett kompetent sätt skulle kunna arbeta utan challenge. Behandlingarna var korta, åtta sessioner. Det här upplägget påminner om den andra RCT som Rahmani med kollegor publicerade tidigare i år, där de jämförde ISTDP med känslofokus och ISTDP med försvarsfokus. Det påminner även om en välkänd studie av interpersonell terapi, “Is exposure necessary?“, där två olika traumabehandlingar – en med och en utan exponering – jämförts med varandra.
Utfallet visade att de båda behandlingsgrupperna hade stora effekter jämfört med väntelista, både efter behandling och vid sexmånadersuppföljning. Författarna själva rapporterar inte antalet patienter som gått i remission, men medelvärdet på självskattningsskalan LSAS-SR minskade med mer än 50% för båda behandlingsgrupperna och slutade under klinisk cut-off på LSAS-SR (LSAS-SR < 30 helskalepoäng). Detta indikerar en väldigt god behandlingseffekt.
Är challenge nödvändigt?
Så är det nödvändigt att använda challenge för att uppnå goda resultat inom ramarna för en ISTDP-behandling? Korta svaret: nej. Den här studien fann inget stöd för att challenge gav någon tilläggseffekt utöver de andra teknikerna som ingår i ISTDP (pressure, clarification, recap). Författarna själva tolkar detta resultat som att challenge antagligen inte behövs eftersom känslor ändå aktiveras tillräckligt mycket.
“It may be that a more gradual mobilization without prominent use of challenge, results in adequate activation of these dynamic forces in enough cases to not reveal significant differences in outcomes between groups.” (Rahmani et al., 2020).
En förklaring till detta är att många personer med socialt ångestsyndrom inte lider av överkontroll/högt motstånd utan snarare är drabbade av känslomässig underkontroll – vad vi inom ISTDP kallar för repression och skörhet. Med dessa patienter är challenge oftast kontraindicerat, eftersom det sätter för mycket press på patienten. Om vi använder challenge med en patient som är skör så kommer detta sannolikt leda till att ångesten blir för hög eller att olika primitiva försvar, såsom splitting och projektion, drar igång. ISTDP för sköra patienter kännetecknas av ett mer försiktigt tillvägagångssätt som betonar psykoedukation, kognitiva sammanfattningar och andra övningar i att intellektualisera. Antagligen var det precis detta de flesta av deltagarna i studien behövde.
Ett mer finmaskigt svar på frågan om challenge är nödvändigt skulle alltså behöva selektera en grupp patienter med högt motstånd och randomisera dem till ISTDP med eller utan challenge.
Ytterligare en möjlig förklaring till att ISTDP utan challenge klarar sig så bra är dodo bird-effekten. När två bona fide-behandlingar jämförs hittar man generellt sett inga skillnader i effekt.
Rahmani, F., Abbass, A., Hemmati, A., Ghaffari, N., Mirghaed, S.R., (2020) Challenging the role of challenge in intensive short-term dynamic psychotherapy for social anxiety disorder: A randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychology. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jclp.22993
Här är våra senaste artiklar om forskning på ISTDP:
