Författare: Thomas Hesslow

Niklas Rasmussen, leg. psykolog, är ISTDP-terapeut och -lärare. Till vardags arbetar han vid ISTDP-mottagningen Stockholm vid Mariatorget med terapier, handledning och undervisning. Han har tidigare arbetat många år med behandlingsrefraktära patienter och har ett stort intresse för psykiatrisk problematik. Han är en av organisatörerna bakom ISTDP-dagarna som Svenska ISTDP-föreningen arrangerar i september 2023. I den här intervjun pratar vi med Niklas bland annat om hans idéer kring arbete med terapeuters motöverföring och den bok som han håller på att skriva om detta.

Jag föreställer mig att du är mitt uppe i organiserandet av ISTDP-dagarna. Hur känns det? 
Det känns som att vi gör något viktigt för ISTDP-intresserade i Sverige. Ambitionen är att visa på den otroliga bredd som nu finns inom svensk ISTDP – ett helt gäng terapeuter har arbetat så pass länge med metoden att de utvecklat egna intressanta tankar om metoden.

På ISTDP-dagarna kommer vi visa att vi har expertis på hemmaplan genom att ha en stor bredd bland föreläsarna och paneldeltagarna. Dessutom föreläser två internationellt kända ISTDP-terapeuter: Monica Urru (Italien) och Dion Nowoweiski (Australien). Föreläsningarna kommer varvas med paneldiskussioner kring terapeututveckling och psykoterapiforskning.

Är det någon särskild presentation som du ser fram emot extra mycket? 
Det blir första gången för mig att se både Monica och Dion så det ser jag mycket fram emot! Är också mycket nyfiken på vad min mottagningskollega Sandra Ringarp har att säga på temat ”Att hitta sin egen röst i ISTDP”. Den rubriken fångar in något som alla som fördjupar sig i en terapimetod behöver förhålla sig till: risken att tappa bort sig själv som terapeut och istället upptas av tankar om behandlingsprinciper och teoretiska begrepp.

Efter femton år lämnade du psykiatrin för några år sedan och öppnade sedan privatpraktik. Vad tycker du om det? Saknar du de komplexa patienterna? 
Jag saknar att vara där min kompetens behövs som allra mest, alltså inom offentlig vård. Jag la ner min själ i att arbeta inom psykiatrin och jag höll ut längre än många av mina kollegor. Jag kan sakna att arbeta med patienter med allvarligt sjuka patienter. Dock erbjuder de patienter jag träffar i min privata praktik i högsta grad utmaningar för mig som terapeut. Så jag har aldrig tråkigt på jobbet.

Du ska föreläsa i höst, och skriver också en bok, om hur terapeuter kan använda sina känslor som guide i mötet med patienterna. Vad är bakgrunden till att du ska göra det?
I den ISTDP-handledning jag har fått själv och i den jag själv ger har terapeutens känslomässiga reaktioner alltid haft en central roll. Men vad jag vet har ingen skrivit särskilt utförligt om terapeutens känslor ur ett ISTDP-perspektiv. Det säger sig självt att en terapeut som inte förmår uppmärksamma och reglera sin ångest, eller hanterar sina känslor mot patienter med försvar som självattack eller utagerande kommer få problem att både hjälpa sina patienter och orka med sitt arbete. Det finns hur mycket som helst att skriva om på det här temat.

Handlar det här om att ISTDP behöver förändras på något sätt, eller hur tänker du? Har vi nedvärderat arbete med motöverföringen?
Jag har som sagt fått mycket hjälp med min motöverföring av mina ISTDP-handledare – mer än i all annan handledning som jag fått tidigare. Samtidigt uppfattar jag att ISTDP-kulturen präglas av idealet att ISTDP-terapeuter ska ha väldigt bra koll på sina egna inre konflikter och att vi ska sträva efter att höja vår affekttolerans så mycket som möjligt. Det finns mycket positivt i det… men det kan lätt slå över i något idealistiskt och överjagsstyrt.

Med min bok vill jag bidra till en bredare förståelse av terapeuten. Vem är terapeuten? Vi terapeuter behöver till exempel värna om vår självacceptans och vår självomsorg så att vi kan bära oss själva, även i situationer då vi upplever vårt inre som ett kaos. Det är ju inte helt ovanligt att uppleva det så, till exempel i mötet med allvarligt sköra patienter. Om vi tappar vår självacceptans kommer vi ofrånkomligen fastna i vårt motstånd på ett sätt som missgynnar både oss och våra patienter.

Så tror du över tid att ISTDP kommer att förändras i sin essens som en del i detta arbetet som du och andra nu gör med att uppmärksamma terapeuten som person, terapeutens känslor och så vidare? Eller här är ett annat sätt att ställa samma fråga: behöver grundböckerna i ISTDP förändras, eller ska man snarare tänka detta som något som läggs till ovanpå det gamla? 
Det är ju väldigt svårt att fånga in vad ISTDP är i sin “essens”. Vi har att förhålla oss till muntliga och skriftliga källor. Och jag tycker att de grundböcker som fått störst genomslagskraft inte lyfter fram vikten av att terapeuter uppmärksammar egna reaktioner (känslor, ångest, försvar, motstånd) i relation till sina patienter. Personligen uppfattar jag detta som ett komplement, som att ”fylla i en lucka” i ISTDP-litteraturen. Men vem vet, det kanske är något som utmanar mer grundläggande principer i ISTDP. Det får framtiden utvisa.

Min erfarenhet sedan jag öppnade privat mottagning har definitivt varit att det känslomässigt är ett helt annat register som aktiveras i relation till mer högfungerande patienter, jämfört med psykiatrins mer sköra patientgrupp. Vad är din erfarenhet av ditt känsloliv sedan du bytte jobb, känns det annorlunda att sitta ner med patienterna nu?
Det är utan tvekan så att personer som söker terapi privat ofta har en problematik präglad av högt motstånd. För mig innebär det att jag får möta mycket känslomässig smärta och frustration kopplat till mina egna erfarenheter av att bli avvisad och längta efter närhet – patienterna undviker ju känslomässigt kontakt genom sitt motstånd och detta blir, i symbolisk mening, ett avvisande av mig som person. Många som jag träffar i terapi kämpar med en upplevelse av plågsam känslomässig distans i sina relationer och det är sorgligt för mig att höra på ett personligt plan eftersom jag känner igen mig i det. 

Överlag har jag mer utrymme att uppmärksamma mina känslomässiga reaktioner nu när jag har större kontroll över min arbetssituation. Arbetsförhållandena i psykiatrin krävde en slags funktionell känslomässig distans. Det blev ett sätt att orka.

Vad är det största som du brottas med som terapeut just nu? 
För något år sedan ägnade jag mig mycket åt uppmärksamma medgörlighet (compliance) hos mina patienter. Det var en tydlig blind fläck för mig och det krävdes mycket reflektion och handledning för att belysa den och kunna arbeta med denna del av motståndet.

Just nu upptas mina tankar mycket av karaktärsförsvar: att ignorera, förminska, bagatellisera och ”prata över” sina känslor och sin ångest. För patienter med hög ångest är detta nästan alltid en vidmakthållande faktor. Det finns en enorm potential i att se och arbeta med dessa försvar och jag märker att både jag och många som jag handleder tenderar att missa det, eller åtminstone underskatta hur syntona sådana karaktärsförsvar kan vara. Här finns också en spännande motöverföringskomponent: patienten ignorerar konsekvent betydelsen av sitt inre liv och terapeutens motöverföring riskerar att präglas av det. Detta kan leda till att även terapeuten omedvetet börjar ignorera patientens inre liv.

På vilket sätt kan detta ta sig uttryck med patienterna för dig? Alltså att du också ignorerar patienternas inre? 
Jag skulle uttrycka det som att jag som terapeut får samma ”blinda fläck” som patienten. Det handlar om att se vidden av vissa patienters bristande intresse för och omsorg om sitt eget inre liv och förstå konsekvenserna av det. Jag tycker att detta behöver vara en del av alliansbyggande i högre utsträckning: att kolla av med patienten om hen bryr sig om sitt inre, tar sitt inre på allvar och verkligen vill sig själv väl.

Allt detta är så fundamentalt för att en terapi ska bli genuint hjälpsam och det kan krävas mycket arbete att etablera genuin självomsorg hos en patient. Om det inte görs fastnar både terapeut och patient i att ”låtsas” som att patienten bryr sig som sig själv, alltså en sorts brist i alliansen. Konsekvensen blir att patientens ångest förblir oreglerad och genuin känslobearbetning uteblir. 

Var skulle du vilja att ISTDP tar vägen de kommande 5-10 åren, vad är din vision? 
I Sverige finns det nu många med expertkunskaper inom metoden. Vi som har dessa kunskaper behöver nu röra oss mot ökad mognad och visdom: ökad öppenhet, minskad prestige, ödmjukhet inför allt vi inte vet, intresse för mångfald och komplexitet, mindre idealisering. Tänk om vi till och med skulle röra oss mot mer integrering mellan ISTDP och andra affektfokuserade terapimetoder!

Det finns en irrationell beröringsskräck mellan t ex AEDP, AFT och ISTDP. Metoderna betonar olika, viktiga aspekter av det terapeutiska arbetet och ISTDP som metod skulle må bra av att sätta värde på det. En genomtänkt och vitaliserande integrering inom det affektfokuserade fältet, det är min framtidsvision för ISTDP.

Hur tror du att man skulle kunna få till det? 
Vi behöver vara aktiva i vår strävan efter integrering och vara medvetna om att det är något som kommer ta lång tid. Vi får inte ge upp så fort det blir dåligt stämning. Strävan måste vara vitalisering snarare än urvattning.

Rent konkret tror jag på att dialog mellan företrädare för de olika affektfokuserade metoderna där vi tar fasta på det bästa i våra respektiva metoder. Sedan kan detta sippra ner i hur vi undervisar och handleder.  Kanske kan det bli en panel på det temat på ISTDP-dagarna 2024!

Om du gillade den här intervjun så kanske du kan vara intresserad av den långa intervju vi gjorde med Ange Cooper om hennes process av att integrera ISTDP med sin personlighet. Du hittar den här. Annars så kan du hitta våra fyra senaste intervjuer här:

• Niklas Rasmussen: “Det är så lätt att tappa bort sig själv i ISTDP”
• Maury Joseph: “How much does our theory shape the patient’s experience?”
• Ola Berge: “ISTDP erbjuder ett perspektiv som saknas i psykiatrin”
• Johannes Kieding: “ISTDP is uniquely vulnerable to misalliances”

ISTDP-dagarna 2023 äger rum 13-15:e september i Stockholm. Du hittar mer info genom att följa den här länken.