Guide-arkiv – ISTDPsweden.se

Strukturerad feedback från patienten

I den här artikeln diskuterar vi hur man kan använda sig av strukturerad feedback från patienten för att förbättra sina behandlingsresultat. Vi har tidigare skrivit en artikel om några grundläggande strategier för att mäta utfall i terapier, som kan vara ett bra komplement till den här artikeln.

Ungefär hälften av de som påbörjar psykoterapi avbryter behandlingen i förtid. Ett nytt jobb, en flytt till en annan plats eller sjukdom är olika externa orsaker till varför behandlingen avbryts. Men ibland är anledningen till avbrottet relaterat till terapin själv: alliansen bär inte, terapin ger inte resultat eller motivationen till förändring uteblir. Andra patienter får inget resultat av sin behandling, men stannar ändå kvar i hopp om att resultaten ska komma senare.

Scott Miller med kollegor har under de senaste decennierna förespråkat vad han kallar “feedbackinformerad terapi” (FIT), ett ramverk för terapi där terapeuten ber patienten skatta symptom och alliansen i samband med varje session. Strukturerad feedback från patienten, helt enkelt. Detta är ett ramverk som kan användas oavsett om terapeuten arbetar med ISTDP, EMDR, KBT eller någon annan metod.

I metaanalyser har man sett att användandet av FIT leder till bättre resultat. Även om metoden inte föreskriver hur man ska ändra på terapierna så säger de att något bör förändras. Kvantitativ information om patientens symptom och allians terapeuter hjälper helt enkelt terapeuten att snabbare fånga upp behandlingar som kört fast eller som inte är på banan. Man tror också att det minskar antalet avhopp. Särskilt har FIT och andra liknande procedurer visat sig vara hjälpsamt vid komplex problematik, där risken för uteblivna effekter är större. Det här är slutsatsen i en metaanalys som undersökt rutinmässig utfallsmätning:

“Two-thirds of the studies found that routine outcome measurement-assisted psychotherapy was superior to treatment-as-usual offered by the same practitioners. Mean standardized effect sizes indicated that the effects ranged from small to moderate. Feedback practices reduced deterioration rates and nearly doubled clinically significant/reliable change rates in clients who were predicted to have a poor outcome.” (Lambert, Whipple & Kleinstäuber, 2018)

Strukturerad feedback från patienten är också ett sätt att kartlägga sin egen utveckling som terapeut. Att gå Coreutbildningen är en omvälvande, dramatisk resa för många. Tänk om du hade data på din genomsnittliga effektivitet före Core som du kunde jämföra med hur effektiv du är efter Core. Eller data som gör att du kan jämföra år för år hur du utvecklas. Med strukturerad feedback kan du sammanställa en “baslinje” för hur mycket du i genomsnitt hjälper dina patienter med symptom eller hur ofta du lyckas etablera en god allians. Eller som Daryl Chow brukar säga: Du kanske vet vart du vill någonstans, men vet du var du är?

hur GÖR MAN? Del 1

Den grundläggande tanken med strukturerad feedback är alltså att be patienten om skriftlig, kvantitativ information om hur hen tycker att terapin går. Detta blir sedan ett diskussionsunderlag som man kan använda sig av för att förbättra behandlingen. Börja med att låta patienten fylla i en symptomskattningsskala före sessionen, som ni sedan kan diskutera tillsammans som inledning på sessionen. Det kan till exempel vara frågor som “hur nedstämd har du känt dig under veckan“, eller “hur stressad har du känt dig under veckan“. Några skalor som lämpar sig väl för detta är ORS (4 frågor), CORE-OM (16 frågor) eller PHQ-9 (9 frågor). Här är några förslag på hur man sedan kan diskutera detta:

Vid förbättring. Dina symptom ser ut att ha lättat lite jämfört med förra veckan. Tror du det hänger ihop med något som vi gjorde förra sessionen eller är det något annat som hänt?
Vid oförändrad skattning. Jag ser här att dina symptom är oförändrade jämfört med föregående vecka. Vad tänker du om det?
Vid försämring. Det verkar som att du försämrats under den här veckan. Vad tror du det beror på? Finns det något särskilt som du och jag behöver fokusera på idag för att hjälpa dig?

Frågorna som man ställer utifrån den kvantitativa datan kan ha olika utgångspunkt. Här är några ISTDP-perspektiv på detta. Dels kan man se det som en slags alliansskapande inbjudan för att göra någonting bra tillsammans (pressure). Man kan också använda det för att tillsammans sammanfatta och intellektualisera kring hur behandlingen går (recap). Sen kan man givetvis använda det för att få tag i mer information som kan hjälpa oss förstå patientens kontext (inquiry). Det går också att använda det som en hävstång för att tydliggöra att motståndet hindrar förändring (clarification of price).

strukturerad feedback från patienten med ors och srs — Exempel på hur ORS och SRS kan se ut efter sju sessioner FIT. (från https://www.scottdmiller.com/fit-software-tools/)

Några studier av FIT visar att det är osannlikt att terapin kommer att vara hjälpsam om inga mätbara positiva effekter har ägt rum efter sju samtal. Här är ett exempel på hur man kan använda sig detta som en hävstång för förändring:

Om min patient efter första samtalet känner att vi fått bra kontakt, hittat ett bra fokus och kunnat jobba på ett sätt som inger hopp om positiv förändring så bokar vi in ytterligare sex samtal och bestämmer att vi utvärderar resultaten i samband med det sjätte samtalet.

Jag brukar säga något i stil med det här: “Om det arbete vi gjort i terapin inte börjat avspegla sig i positiva förändringar i livet efter sju samtal så är det inte sannolikt att det kommer göra det längre fram heller.” Det här upplever jag fungerar som en positiv “press” på den terapeutiska uppgiften och stärker den medvetna alliansen genom att jag är tydlig med att det primära är att vi ska se till att de når sina mål med terapin.

Vi ska tillsammans vara vaksamma på om det blir en process där det kanske “känns skönt att komma och prata” men att pratet inte leder till att de kan förändra de mönster som håller dem tillbaka i livet. Sedan brukar jag i och för sig vara tydlig med att FIT bara är ett av flera sätt att utvärdera en terapi. Det finns ju en massa andra faktorer som påverkar deras mående också som vi behöver reflektera kring när vi tittar på deras symptomskattningar.
– Christofer Gradin Franzén

Märk väl att den här typen av resonemang om effekter inom sju samtal är baserade på forskning vid universitetsmottagningar, privata terapimottagningar och primärvård, och inte går att översätta rakt av till behandling av mer komplex problematik.

Hur gör man? Del 2

Den andra delen av FIT är att låta patienten fylla i en alliansskattningsskala i slutet av sessionen, som ni kan diskutera innan ni avslutar för dagen. Det kan exempelvis röra sig om frågor som “Min terapeut förstår mig” eller “Vi pratade om saker som är relevanta för mig“. Några skalor som lämpar sig väl för detta är SRS (4 frågor) eller den svenskutvecklade SAI (6 frågor). Här är några förslag på hur man kan diskutera detta:

Vid god allians. Vad fint att du har en bra känsla för vårt gemensamma arbete. Är det något särskilt som bidrar till det?
Vid medioker allians. Det verkar som att du tycker att något saknades under dagens session. Kan du säga något om det? Vad är det jag missar?
Vid dålig allians. Jag ser här på dina skattningar att du inte känner dig förstådd av mig just nu. Kan vi ta en stund och diskutera detta? Det låter som att vi skulle behöva tänka till kring hur vi gör det här, för att se om vi kan hitta ett annat sätt att arbeta på.

Alliansdatan ger många ingångar för att reparera alliansbrott och diskutera behandlingens mål, sessionens fokus eller den känslomässiga relationen mellan terapeut och patient.

FALLEXEMPEL
Efter ett år på väntelistan började “Josefine” gå i terapi hos mig. I kommentaren på väntelistan stod det “Depression. Generaliserad ångest.” Under första och andra sessionen blev det tydligt att ångesten kunde skjuta i taket ibland och leda till tankestopp, samt att olika paranoida, projektiva försvar var aktiverade. Jag gav rational för det graderade formatet och vi påbörjade behandlingen. Jag bad henne fylla i CORE-OM i väntrummet inför varje samtal (ett formulär som täcker olika former av psykiatriska symptom och funktionsnivå), samt lät henne fylla i MADRS-S och PSWQ innan behandlingen satte igång. Suckar och andra tecken på lagom behandlingsintensitet förekom sporadiskt, även om jag också kände att jag inte hade Josefine med mig fullt ut. Josefine var hursomhelst väldigt tacksam över att till slut ha fått chansen att påbörja en behandling. Men när jag mellan session fem och sex sammanställde resultaten på CORE så märkte jag att ingen förändring hade skett. Inte en poäng skillnad.

Vid det sjätte samtalet så satte jag mig direkt vid datorn, med Josefines nyss ifyllda CORE-OM i handen. När jag lagt in siffrorna i excel så skapade jag ett diagram för att illustrera, som jag visade för Josefine (se bild under den här rutan). “Vi har setts i lite mer än en månad nu, och min upplevelse är att vi har gjort en del framsteg vad gäller de här paranoida tankarna som vi har pratat om. Men enligt formulären är ditt mående oförändrat. Du har sammanlagt 29 poäng idag på det här formuläret, och innan vårt första samtal så hade du 28. Så jag undrar om det är så att vi missar någonting i det vi arbetar med här? (press att vara aktiv). Är det så att behandlingen handlar om det du vill att den ska handla om? (press mot vilja, blockera projektion)“

Interventionen ledde till ett konstruktivt samtal där Josefine berättade att det kändes som att samtalen var för ostrukturerade och löst hållna. Jag föreslog då att vi skulle konkretisera behandlingen genom att 1) hålla oss till utmanande situationer som hänt i veckan, och 2) rollspela mer för att förstå mer detaljer kring de här situationerna. På bara några veckor fick detta tydliga resultat. Både genom att Josefine var mer aktiv under sessionerna, och att hennes skattningar visade tydliga förändringar.

Min slutsats i efterhand är att jag, även om jag gjorde en korrekt psykodiagnostisk bedömning, inte var redo för att arbeta med den här typen av paranoia processer genom överföringen. Att istället skifta fokus till andra relationer gav oss båda mer tydlighet och gjorde sessionerna till en mer lagom pressad situation för oss båda. Att fråga Josefine om hennes önskemål var också ett sätt att deaktivera projektioner och skapa en bättre allians.

(Det här påhittade fallet illustrerar några av de många lärdomar jag gjort när jag arbetat med veckovisa mätningar.)

Josefines strukturerade, kvantitativa feedback om sitt mående — “Josefines” veckovisa skattningar på CORE-OM (lägre skattning betyder bättre mående)

Hur gå vidare?

Böcker. Läs någon bok om FIT för att sätta dig in i ramverket. Scott Millers grundbok Feedbackinformerad terapi översattes till svenska för några år sedan.

Överväldigad av information. När man börjar använda veckovisa skattningar är det lätt att bli överväldigad av all information man får. Det är lätt att man blir uppstressad och låst. Du behöver – och kan – inte använda dig av all information på en gång.

Motvilja. Många terapeuter och patienter har tvingats fylla i skattningsformulär mot sin vilja eftersom olika kvalitets- och ersättningssystem kräver detta. För att genomföra en lyckad implementering av kvantitativ feedback behöver både terapeuter och patienter ha klart för sig att formulären ska användas omedelbart som ett sätt för att stärka varje enskild behandling. Syftet med veckovisa mätningar är att direkt kunna diskutera hur behandlingen går och, om nödvändigt, ändra på behandlingens innehåll. Det finns alltså ett internt syfte, till skillnad från mätningar av andra anledningar, som är mer externt riktade (om mätningar t.ex. krävs av beställaren).

Kontakt med verkligheten. När jag (Thomas) själv började med veckovisa mätningar i en psykiatrisk kontext hade jag inte insett hur utmanande det skulle vara. Många av patienterna höll hårt i sina försvar och förändringar skedde sällan från vecka till vecka. Detta stämde inte alls överens med den bild jag hade under sessionerna. Skattningarna hjälpte mig att ha mer realistiska förväntningar på förändringar av symptom i en komplex psykiatrisk grupp patienter. Detta väckte givetvis starka blandade känslor, och jag fick (återigen) bråka intensivt med mina omnipotenta försvar under en tid. Tänk på att ägna dig lika mycket åt självomsorg som du ägnar dig åt utveckling.

Högt motstånd? När Joel Town var i Göteborg hösten 2019 pratade han om specifika fenomen för hur olika patientgrupper skattade alliansen. Detta var baserat på opublicerad data från Halifax Depression Study. För patienter med repression och skörhet var alliansskattningarna starkt korrelerade med behandlingseffekter, så här var det extra viktigt att hålla koll på den självskattade alliansen. För patienter med högt motstånd var det tvärtom – där var alliansen ibland dålig fram tills förbättring skedde. Man kunde alltså inte räkna med en god patientskattad allians innan någon del av motståndet var genomarbetat.

Detta stämmer väl överens med det fenomen som vi inom ISTDP kallar för “kristallisering“, dvs. när motståndet är ordentligt klarifierat men patienten ändå håller fast vid det. Det är inte så konstigt att den självskattade alliansen är låg vid en sådan tidpunkt. Det centrala här för oss som ISTDP-terapeuter är att kunna lita på att den omedvetna alliansen är tillräckligt mobiliserad (vilket kan kräva några år av handledning). Om vi då lyckas hjälpa patienten att släppa taget om sitt motstånd kommer den självskattade alliansen sannolikt öka parallellt med att symptomen förbättras.

Deliberate practice. I vissa studier av FIT har man sett att den positiva effekten av FIT kommer ganska snabbt, efter några månader. I andra studier, ofta med en mer komplex patientgrupp, har det visat sig att det kan ta längre tid. Användandet av skattningar kräver helt enkelt en långsiktig insats där skattningar är en informationskälla som bör användas jämte andra: videoinspelningar, rollspel, handledning med experter och kamrathandledning. Deliberate practice syftar på det långsiktiga arbetet med att bli en lite bättre terapeut för varje vecka som går. Scott Miller och hans kollegor har skrivit en ny bok om detta som nyligen publicerats. Och sedan tidigare finns det två välskrivna böcker om deliberate practice av Tony Rousmaniere.

Länkar

Scott Miller driver en blogg och en facebooksida som han skriver mycket på. Det finns även en svensk FIT-grupp på facebook och en FIT-grupp för personer som arbetar med ISTDP. Tony Rousmaniere har skrivit en introduktionsartikel i The Atlantic som du kan hitta här.

Här är några (betal)tjänster som erbjuder FIT digitalt, för användning via dator, padda eller smartphone:

Terapi via videolänk

Hur bedriva terapi via videolänk? Under mars 2020 kom viruset CoViD-19 med kraft till Sverige, och många av oss har gått över till att träffa våra patienter via videolänk istället för fysiska besök. Här finns några tips och råd till terapeuter som håller på att öppna upp för internetverksamhet.

Varför minska antalet fysiska besök?

I vanliga fall så är videolänk en bra lösning för att exempelvis träffa patienter som bor på annan ort, eller som av någon annan anledning inte kan ta sig till kontoret. Under den pågående pandemin är incitamenten givetvis fler. En av de viktigaste åtgärderna för att hindra fortsatt smittspridning av COVID-19 är social distansering. Viruset smittar via direkt och indirekt kontakt mellan människor, så genom att dra ner på dessa kan vi bidra till att antalet smittade inte ökar så fort. Vi och våra kontor är potentiella smittohärdar, så ju mer vi kan göra online, desto bättre. Jon Frederickson beskriver detta på ett konkret sätt på sin facebooksida:

Covid virus kills.

Not everyone, but enough that you don’t want to be the one responsible for passing death on to a distant person. As therapists who see lots of people who see lots of people, you are natural super-spreaders. Spread sanity, not denial.

Anyone in private practice can move their practice online. Prevent yourself from getting infected and prevent yourself from spreading the virus unwittingly to your patients and their loved ones.

If you work in outpatient clinics, urge management to move all work online until the pandemic has passed. Asking patients to come into groups where they could be infected is a violation of our ethical guidelines.

Vad säger forskningen?

Det finns en del forskning gjord på psykoterapi via videolänk. En systematisk översikt av 65 studier visar att resultaten från videolänksamtal är jämförliga med face-to-face. Ytterligare en systematisk översikt vid ångestsyndrom bekräftar detta fynd. Studier visar även att exempelvis den terapeutiska alliansen utvecklas lika väl via videolänk och att videolänk även fungerar i behandling av barn.

Majoriteten av den hittills publicerade forskningen på terapi via videolänk är gjord på KBT. Hittills finns det bara två publicerade studier på ISTDP i videolänkformat. Det är en iransk forskargrupp ledda av Behzad Chavooshi som jämfört ISTDP face-to-face med ISTDP över videolänk för att behandla medicinskt oförklarad smärta. Chavooshi med kollegor fann bekymrande nog att ISTDP via videolänk inte hade någon effekt, trots att samma terapeuter fick väldigt goda effekter med de patienter som randomiserats till face-to-face.

I artikelns diskussionsdel lyfter Chavooshi med kollegor fram två möjliga förklaringar till detta: å ena sidan bristande ljud- och bildkvalitet, och å andra sidan det faktum att ISTDP betonar ögonkontakt, vilket kan vara svårt eller omöjligt att få till genom gränssnittet kamera/skärm. Dessa resultat talar hursomhelst för vikten av att systematiskt utvärdera behandlingarna för att försäkra sig om att de verkligen är verksamma.

Vad säger psykologförbundet och socialstyrelsen?

Förutom alla de praktiska utmaningar det innebär att plötsligt kommunicera genom videokamera, mikrofon, skärm och högtalare/hörlurar så finns det också juridiska utmaningar. Den centrala saken du som terapeut behöver känna till är att Socialstyrelsen kräver att samtalen är krypterade och att de sker med så kallad stark autentisering vid digitala patientbesök. Såhär skriver psykologförbundet:

Alla typer av patientkontakter via internet sker med användande av vad Socialstyrelsen kallar ”öppna nät”. Det finns regler i Socialstyrelsens föreskrifter om vilka krav som då ställs, och som ska säkra att den personliga integriteten skyddas när uppgifter om patienter hanteras i öppna nät. De viktigaste delarna att tänka på är att själva kommunikationen ska vara krypterad. Därigenom kan inte några obehöriga ta del av de uppgifter som går via datanäten. Dessutom krävs att patientens identitet säkras innan mottagaren får del av några uppgifter, enligt föreskrifterna ska det ske genom stark autentisering, t.ex BankID.

Psykologföretagarna kan inte ge några rekommendationer om vilka olika leverantörers internetlösningar som bör användas. Om du som företagare vill undersöka vilka digitala plattformar som kan användas bör du med leverantör undersöka;
– hur hanteras GDPR:s regler
– hur lagras information om användare
– var finns servern
– är data krypterad
– om och var sparas/lagras data
– vem äger data

(https://www.psykologforbundet.se/aktuella-fragor/covid-19/fragor–svar—for-dig-som-egenforetagare/)

Stark autentisering betyder att patienten har bekräftat sin identitet på minst två olika sätt, exempelvis genom något man vet (ett lösenord) och något man har (en mobiltelefon). En vanlig lösning för detta är alltså BankID. Stark autentisering inkluderar också andra former av tvåfaktorautentisering, där användaren identifierar sig med ett lösenord och genom en pinkod som skickas till mobiltelefonen.

Nedan hittar du några förslag på tjänster som erbjuder videolänk med stark autentisering. Lägg märke till att flera av dem kräver att du som användare aktiverar stark autentisering i inställningarna (“two-factor authentication”, “multi-factor authentication” etc.). Du behöver också ta ställning till de andra faktorerna som psykologförbundet radar upp i citatet ovan (GDPR, lagring, kryptering osv).

Förslag på videosamtalstjänster:

Hur är det att arbeta via videolänk?

Vi bad några ISTDP-terapeuter som arbetar med terapi via videolänk dela med sig av sina erfarenheter. Binnie Kristal-Andersson och Christofer Gradin Franzén har jobbat under ett antal år via videolänk, medan Follad Yarollahi och Sandra Ringarp har kommit igång under det senaste året.

Hur var det att komma igång med att arbeta via videolänk?
Christofer: Jag hade en del tvivel kring hur det skulle fungera innan mitt första samtal. Det handlade framför allt om möjligheten att få en känslomässig kontakt utan möjlighet till riktig ögonkontakt, samt kring mina möjligheter att uppmärksamma kroppsliga signaler på ångest. Det visade sig dock snabbt att skärmen inte utgjorde något större hinder mot att få känslomässig kontakt. Samtalen känns förvånansvärt lika de som sker med patienter som sitter mitt emot mig i mitt mottagningsrum.

Sandra: Det har gått väldigt smidigt att komma igång tycker jag. När jag väl hade valt ett säkert sätt att arbeta via video (Kaddio) och försäkrat mig om att det tekniska fungerade så var det bara att sätta igång. Många klienter har varit positiva till det.

Follad: Jag har arbetat med samtal via telefon ett längre tag och att gå över till video tyckte jag endast medförde fördelar. Speciellt med tanke på den typ av feedback (suckar, icke-verbal kommunikation) som vi är uppmärksamma på i ISTDP. Jag betraktar det som en hierarki där besök i rummet är att föredra om den möjligheten finns, annars video och sist telefon. Jag hade såklart en del tekniska problem i början men nu skulle jag säga att tekniken mognat till den grad att det inte är ett direkt hinder längre.

Binnie: Jag började med terapi via videolänk kring 2009 när Skype släpptes för allmänheten. Det var en klient som föreslog det, då hen inte skulle ha möjlighet att genomföra fysiska besök under ett tag men ändå ville fortsätta med behandlingen. Jag var inte så tekniskt lagd, men jag lyckades få till det. Generellt har jag använt videolänk när patienter har varit ute på resande fot, som ett komplement till att träffas på kontoret. Men jag har också gjort en del onlineterapier där jag bara träffat patienten via videolänk. Jag läste ju också Coreutbildningen via Skype, så jag har suttit mycket framför skärmen!

Vad har varit den största utmaningen med att arbeta via videolänk?
Christofer: De talade orden och de känslor som kommer till uttryck i ansiktet tenderar att hamna i fokus, eftersom resten av kroppen oftast inte syns lika tydligt. För mig har detta inneburit att jag för att få viktig information om resten av patienten och det som väcks i mötet har behövt öva mig på att oftare bjuda in patienten till att hjälpa mig observera och dela information om vad som händer i de delar av kroppen som jag inte kan se. Utmaningen kan väl beskrivas som att jag behöver komma ihåg att det finns viktiga signaler och information som jag behöver för att kunna möta patienten där hen är, som jag inte har tillgång till och att jag behöver påminna mig själva om att ställa fler frågor om det som händer utanför eller som inte blir tydligt på skärmen. I och med att detta också tydliggör och påminner både mig och patienten om betydelsen av ett aktivt samarbete så upplever jag att den här utmaning också har haft positiva effekter på behandlingarna.

Sandra: Jag tycker att videosamtal fungerar väldigt bra överlag vad gäller behandling. Den största utmaningen tycker jag har varit att ha ett förstabesök över videolänk med någon som mår väldigt dåligt. Då tycker jag att det är svårare att göra en bedömning över videolänk än i ett samtal på min mottagning. Jag känner mig tryggare med att göra en suicidriskbedömning när någon sitter med mig i rummet, helt enkelt. Jag vet inte om det beror på att något går förlorat i ett besök via videolänk, eller om det snarare handlar om rädsla och ovana hos mig som behandlare. Kanske är det en kombination av båda.

Follad: Den största utmaningen för mig har varit att hitta formen för samtalet. Jag tror att terapi via videolänk kan hjälpa många att få hjälp med sin psykiska ohälsa, men det är långt ifrån lämpligt för all sorts problematik. Om man lägger sina egna och klientens förväntningar på rätt nivå så tror jag man kan åstadkomma mycket. Det var något jag funderade på en hel del i början. Vilken nivå kan man rimligen lägga sig på? Behöver man anpassa metoden på något sätt? Hur ser möjligheten ut att fånga upp signaler (man får vara mer frågvis)? Och hur man kan hantera eventuella tekniska problem som dyker upp under samtalet? Och så vidare. Exempelvis kan det vara svårt att urskilja om personen suckar, har tårar i ögonen eller byter tonläge i rösten. Har man en dålig uppkoppling så kan man lättare missa detaljerna. Eftersom vi är vana att titta på video redan så märkte jag att det inte var sådant stort hinder ändå.

Binnie: Att etablera närhet trots att skärmen är emellan oss tycker jag är det svåraste. Inom ISTDP så vill vi ju gärna se hela patientens kropp, och det går ju inte lika lätt att få till. Men övriga aspekter av terapiformen går alldeles utmärkt att göra via videolänk – pressure, mobilisera UTA, klarifiera försvar och så vidare.

Har du några tips till terapeuter som funderar på att börja arbeta via videolänk?
Christofer: Ett tips är att komma överens innan samtalet om hur du och patienten hanterar tekniska problem. Alltså om videon av en eller annan anledning inte fungerar, hur gör ni då? Jag brukar ringa upp mina patienter, då jag tycker att det är lättare att problemlösa över telefon. I och med att jag börjat berätta om detta innan, så vet de om att jag kommer ringa och kommer därför att uppmärksamma telefonen (som de annars ofta stänger av eller sätter på ljudlös under samtalet).

Sandra: Välj en it-lösning som du känner dig trygg med. Det finns flera alternativ att välja mellan som uppfyller krav på sekretess. Testa att allt fungerar i lugn och ro innan samtalet så att du slipper krångel när det är dags. Jag brukar starta om datorn innan mitt första samtal för dagen för att minimera onödigt strul. Be patienten att justera sin dator eller position om det behövs för att få den visuella information du behöver. Men kanske mest av allt: var inte rädd för att prova. Det kan vara lätt att tro att kvalitén på samtalet automatiskt blir sämre när man inte är i samma rum, men det har inte varit min upplevelse.

Follad: Vänta inte med att sätta igång. Det är som med allt annat nytt, det kan vara lite ovant och pirrigt i början. Men luta dig tillbaka på dina samtalsfärdigheter så kommer du snart märka att det blir lättare. Fokusera på klienten, signalerna och innehållet. En del har jag märkt är oroliga för vad som händer om exempelvis tekniken strular under samtalet. Så det är viktigt att förbereda sig själv och klienten på vad ni gör om det händer. Ofta är det ett tillfälligt problem, kanske någon som har dålig mottagning. Viktigt är också givetvis att man sitter så man inte blir störd. Försök se fördelarna med det. Om vi inte hade tillgång till video, vilken hjälp hade min klient kunnat få då?

Binnie: Ett tips är att först testa med vänner och familj. Se alltså till att du är helt och hållet bekväm med tekniken innan du testar i skarpt läge med en patient. Det är viktigt för att hantera sin nervositet kring det tekniska. Eftersom vårt arbete handlar om att ge trygghet, så måste vi först skapa en struktur som vi själva är trygga med. I inställningarna i exempelvis Skype kan man slå på kameran innan man ringer upp. Det är bra att testköra och kolla av att du är nöjd med hur du ser ut och hur bakgrunden syns: en tom vägg, en bokhylla och så vidare.

Vilka är egentligen de största fördelarna med att arbeta via videolänk?
Sandra: En oväntad fördel som jag märkt är att det kan påverka en behandling positivt att ha samtal via videolänk. Min upplevelse är att den distans som skärmarna/kamerorna skapar ibland kan göra att patienter får lättare att släppa sina försvar. En känslomässig distans kan minskas genom att införa en fysisk distans, och arbetet kan få sig en oväntad skjuts framåt.

Vad är den största lärdomen du gjort av att arbeta via videolänk?
Binnie: Vikten av att vara helt och hållet närvarande. Om du vågar vara närvarande och öppen, autentisk, och äkta även genom en skärm – då kommer du komma långt. Oberoende av vilken terapiform man arbetar med så är det inte teorin som står för större delen av effekten. Det är terapeuten som person som är det centrala. Så om du är en “äkta människa”, med full uppmärksamhet på den andra personen, det är då kommer du att nå fram. Den andra lärdomen är hur starkt det kan vara att arbeta med kombinationen av att träffas fysiskt och träffas via videolänk. Om omständigheterna tillåter så kan detta göra terapierna mycket mer kraftfulla.

Tror du att digital vård bli en permanent del av vårdutbudet?
Follad: Jag tror att det som händer nu kommer ge digital vård en positiv push. Det hade tagit längre tid för världen att ta till sig digital vård som ett attraktivt alternativ. Och det hade varit synd. Jag tror att digital vård gör att man kan fånga upp många som annars inte hade sökt hjälp. Man kan tycka vad man vill om trenden med att allt fler folk sitter med sina mobiler hela tiden. Och vad det gör med vår förmåga att knyta an till varandra. Frågan för mig är hur vi som behandlare kan väcka lust och nyfikenhet kring att utforska sitt inre. Många ungdomar idag exempelvis söker sig till plattformar där tröskeln är lägre. Till exempel plattformar där man kan skicka meddelanden till en psykolog via app. Vilket jag tror sänker tröskeln för dem att sedan gå vidare till att träffa en psykolog. Därför tänker jag att fler av oss bör våga ta steget och möta dessa människor där de är. Kan vi bidra med goda erfarenheter av samtal så ger det förhoppningsvis mersmak i längden.

Om du är intresserad av att läsa fler av våra guider så hittar dem här:

Strukturerad feedback från patientenaugusti 30, 2020
Terapi via videolänkmars 27, 2020
Manual för gruppbehandling med ISTDPseptember 8, 2019
Manual för att starta ett ISTDP-teammaj 7, 2019
Hur mäta utfall i terapi?mars 21, 2019

Manual för gruppbehandling med ISTDP

(vill du bara ladda ner manualen? klicka då här)

Redan under 1990-talet började nederländska ISTDP-terapeuter testa ISTDP i gruppformat, och när detta utvärderats i slutenvårdsformat så har man sett goda effekter (Cornelissen & Verheul, 2002). I den nederländska modellen har man använt sig av gruppen dels som publik i individuella terapisamtal, men också för att tillsammans bearbeta upplevelser av att gå i individuell terapi. Någon av er som var på IEDTA-konferensen i Amsterdam 2016 kanske minns den fina presentationen av denna modell som genomfördes av Jose Verpoort, hennes kollegor och en av deras patientgrupper. Ett central element av metoden är “Head-on collision in concert”, vilket innebär att terapeuterna tillsammans med patienterna utmanar någon patient att ta nya steg i terapin.

I den norska tillämpningen av ISTDP i slutenvården har man också använt sig av gruppterapi. Deras modell har integrerat ISTDP med Yaloms generella principer för gruppterapi och inslag från physiomotor physiotherapy (Solbakken & Abbass, 2015). Också här har gruppterapin kombinerats med andra format, såsom individuell terapi och fysisk aktivitet.

I Lilliengren et al.-metaanalysen från 2015 finns det fyra studier av gruppterapi, som alla visar på positiva effekter av Malanvarianten av EDT. Sammanslagna har dock dessa studier signifikant längre effekt än EDT i individuellt format.

Fredericksons gruppbehandling

Vi har nyligen skrivit om en RCT-utvärdering av ISTDP för beroendeproblematik. I denna studie kombineras individuell behandling med gruppbehandling. Gruppbehandlingen är en helt nyutvecklad variant av ISTDP som är baserad på färdighetsträning. Varje vecka tränar man på en ny färdighet, som till exempel identifikation av ångestresponser, reflektioner kring hur “vi ljuger för oss själva” och arbete med “den inre kritikern”.

Jon Frederickson har nyligen beslutat sig för att släppa manualen för denna gruppterapi gratis, och en svensk psykolog – Karl Henrik Lindemalm – har vänligt nog översatt den till svenska. Här är ett utdrag ur manualen:

Gruppledaren: Vi lärde oss förra gången att det är lätt att tro att andra kritiserar oss för det vi själva är missnöjda med. Men med tiden inser vi att andra inte kritiserar oss. De tänker inte ens på oss. De är för det mesta upptagna av sig själva.

Det kan vara på samma sätt med ångest som med självkritik, att det så mycket har blivit en vana att vi inte längre lägger märke till det. Det verkar nästan normalt att kritisera sig själv. När vi har sagt samma sak till oss själva många gånger, lägger vi inte längre märke till hur vi pratar till oss själva.

Övning: Skriv ner fem saker som du kritiserar dig själv för. Skriv så här: ”Jag är för tjock”. ”Jag är dum.” ”Det där var ännu en dum kommentar.” ”Ingen vill vara med mig.” Skriv ner era vanligaste former av självkritik.

Du kan ladda ner manualen på svenska här. Du kan även ladda ner den engelska versionen här. Som en del i att lära terapeuter att använda manualen har Jon Frederickson även publicerat ett utdrag ur en faktisk gruppsession. Till exempel så här kan det låta när terapeuten tar hjälp av gruppen när en av patienterna sitter i heta stolen:

Pt: I’d like to be in the BOLD seat because I’ve got a problem with my eyes. (She blinks a great deal and complains of numerous vision problems including blurry vision.) [Sign of excessive anxiety in cognitive/perceptual disruption.]

Therapist: What do you notice in your body as you begin today? [Invitation to identify and regulate anxiety.]

Pt: I’m anxious.

Th: Would you like to regulate it?

Pt: Doing something for myself made me anxious.

Th: Would you like to regulate your anxiety?

Pt: I got distracted. I worry I’m a pain in the butt. [self-attack]

Th: “I’m a pain in the butt.” Is that her problem? Or is that a thought that attacks her?” [Invitation to the group to work.]

Group: It’s a thought that attacks her.

Pt: I’m getting dizzy.

Th: Is that her problem, anxiety, or a way to avoid declaring a problem? [Inviting the group to work.]

Group: Dizziness is anxiety.

Jon Frederickson hälsar att han gärna inleder forskningssamarbeten för att utvärdera effekterna av den här strukturerade ISTDP-gruppbehandlingen.

Manual för att starta ett ISTDP-team

Utbilda dig. Det går inte att läsa sig till att bli en skicklig ISTDP-terapeut, eftersom så mycket av arbetet handlar om timing, takt och ickeverbalt beteende. Gå pre-core. Gå coreutbildningen. Se olika terapeuter presentera, så att du kan hitta en stil som passar dig och dina egenheter. Gå mer utbildning. Efter coreutbildningen är man kanske redo för att vara nybörjare på riktigt, utan alla narcissistiska försvar som står i vägen för att på riktigt lära sig nya saker.
Skaffa en kollega med ISTDP-kompetens. Övertala din närmaste kollega att följa med dig på konferenser. Övertala chefen att anställa någon klok och/eller kompetent person. Om du inte har någon intresserad psykologkollega går det också att låna någon annan person för att göra nedanstående med: en nyfiken student, en mer eller mindre ambitiös PTP:are, en hängiven sjuksköterska och så vidare.
Titta på terapivideo tillsammans. Spela in era terapisessioner och visa varandra filmerna. Var öppna, sårbara, jämlika. Släpp in kollegorna i ditt arbete och låt era sammanslagna reflekterande och emotionella kapacitet stärka era respektive terapier. Håll fokus på det enkla: vilka försvar ser ni, vilka ångestresponser ser ni, vilken är patientens aktuella framsida/front. Det viktiga är att ni gör det regelbundet, varje vecka. Be chefen om arbetstid för att göra det, och om ni får nej, titta på lunchen. När ni setts mer än en gång för att titta på film så är ni i praktiken ett ISTDP-team.
Ta hand om varandra. Att bli en skicklig terapeut handlar till stor del om att ägna sig åt kontinuerlig deliberate practice, dvs. att i små steg utmana sig själv till små förbättringar från dag till dag. Men att öva är tungt, så se till att ett fokus för teamet är att ge terapeuterna avlastning. Vårt arbete kan i perioder vara extremt tungt och ensamt. Använd gärna SUDS-skattningar under handledningen för att reglera intensiteten, så att ni inte drunknar i självkritik eller nya lärdomar.
Var ödmjuka. Visa film för kollegor och chefer. Plocka in KBT:arna, psykoanalytikerna och ACT-gänget för att ge er feedback på era filmer. Släpp er prestige. Utmana er grandiositet och visa era sämsta ögonblick, för att sticka hål på alla möjliga idealiserings- och nedvärderingsprocesser som kommer starta om ni lyckas göra några bra saker. Om vi vill att patienterna ska få en realistisk bild av verkligheten måste vi sikta på att både vi och våra kollegor har det.
Håll introduktionsföreläsningar. Be om en halvtimme på APT eller bjud in till en förmiddag om ISTDP för att informera arbetsplatsen om vad ni håller på med. Undvik att fokusera för mycket på det teoretiska: lyft fram hur vi hjälper varandra att förstå patienter och hur vi övar som det centrala i hur vi arbetar.
Ta extern handledning. Hyr in en kompetent ISTDP-handledare från närområdet. Eller anlita Jon Frederickson eller någon annan stjärna via videokonferens. Ni behöver en utomstående röst som hjälper er individuellt, men också för att hitta ut ur olika destruktiva grupprocesser, såsom narcissistisk tuppfäktning eller depressiv uppgivenhet. Överjaget är alltid redo att börja agera om saker börjar gå bra för er (men givetvis också om saker går dåligt).
Börja utvärdera era utfall. Ni kommer behöva data för att försvara ert arbete mot skeptiker, socialstyrelser, chefer eller chefernas chefer. Ge skattningsskalor till patienterna före och efter behandlingen. Använd samma skattningar som läkarna och de andra psykologerna, så att ni kan jämföra era siffror. Filma uppföljningssamtal med de patienter som får god effekt av behandlingen, be dem berätta om varför behandlingen fungerat och på vilket sätt.
Spekulera inte om patienter. Det går inte att göra psykodiagnostiska bedömningar utan att träffa patienten eller se filmen. Bjud inte in till spekulation, fantiserande eller projektioner kring patientärenden. ”Vi får nog träffa patienten för att kunna säga något om det där.”
Lyft fram ekonomiska fördelar. ISTDP-teamet skyddar terapeuterna från utbrändhet och andra svårigheter som har med psykiatriskt arbete att göra, vilket gör att personalomsättningen minskar. Det sprider även hopp till resten av mottagningen, eftersom vissa kroniska patienter plötsligt kommer att bli bättre. Mångbesökarpatienter kostar betydligt mindre om de ges terapi än om de snurrar runt i vårdkarusellen. Kostnaden för psykosomatiska akutbesök minskar drastiskt, om man inte behöver åka ambulans för priapism, kräkningar, svimningar, yrsel, smärta eller något ännu mer udda fenomen som går att härleda till någon skuldrelaterad process i det autonoma nervsystemet. Sannolikt minskar dessutom slutenvårdskonsumtionen under och efter ISTDP.
Var pragmatiska. Om det finns KBT-kollegor på din mottagning, försvara dem. Låt de erbjuda första linjen av behandling, så att du kan fokusera på behandlingsresistenta ärenden där riktlinjerna och forskningen är mer öppen för experiment. ”Absolut, det är klart att KBT ska testas först eftersom det är den behandling som har mest evidens”. Det finns ingen anledning att ta strid om det här innan vi gjort ytterligare några dussin randomiserade-kontrollerade studier till för att verkligen kunna säga med säkerhet att ISTDP är en effektiv behandling. Stödet för ISTDP är just nu, hösten 2018, än så länge bara ”lovande”. Inte mer. Studierna som finns är små och generellt av låg kvalitet enligt rådande normer.
Forska. Det behövs studier på ISTDP. Kan du forska på just de patienterna som du träffar? Fallstudier? Kvalitativa intervjuer efter genomförda behandlingar? Single-case studier? Doktorera? Be någon forskare om hjälp för att se om det går att hitta något att undersöka. Bli den förste att skriva om ISTDP och transpersoner, tvångsvård, yrkeskriminella, MDMA, förebyggande interventioner, tortyr, ADHD, flyktingar, gruppterapi eller något annat som fångar din nyfikenhet.
Sätt inga exklusionskriterier. Fastna inte som andra specialistenheter i hårklyveriet kring diagnoser. DSM-diagnoser är helt irrelevanta för att bedöma behandlingslämplighet. Lyft fram det transdiagnostiska. Försök att träffa patienterna som inte fått hjälp av andra behandlingar, och glöm inte att alla patienter som suckar är bra kandidater för ISTDP – oavsett hur mycket psykos, ickeepileptiska anfall eller autism en kan tänkas ha.
Ta er an de ärenden som ställer till det mest för mottagningen. Erbjud chefen hjälp med att hantera mångbesökare, aggressiva patienter och patienter som straffar ut sig från andra behandlingar. Även om behandlingen tar lång tid och rör sig långsamt framåt kan det vara guld värt för mottagningen att någon tar sig an de här patienterna – men givetvis är det också väldigt uppskattat av patienterna. Med lite hårt arbete kan de sluta projicera på allt och alla, för att enbart projicera på dig.
Var realistiska med tidsramarna. ISTDP är inte en korttidsbehandling när den ges i psykiatrin. Allan Abbass menar att sköra patienter tar 40-100 sessioner att behandla, och då finns det publicerad data på att han är extraordinärt skicklig. Vi andra dödliga behöver mycket, mycket mer tid.
Var försiktiga. Med anledning av punkt 13 och 14 ovan så är det viktigt att betona att ISTDP innehåller kraftfulla tekniker som kräver hög skicklighet vad gäller precision och timing. Det är till exempel lämpligt att vänta med att använda head-on collisions och porträttering tills du har genomgått åtminstone större delen av coreutbildningen. Förutom risk för alliansbrott och avhopp finns det en hög risk att dina sköra patienter försämras om du använder de avancerade teknikerna utan att först ha fått hjälp av någon handledare att integrera de grundläggande.

Hur mäta utfall i terapi?

I samband med att vi i ISTDP-teamet vid Psykiatri Nordväst höll en presentation på föreningens årsmöte i mars 2019 så kom det upp många frågor kring hur man kan gå till väga för att mäta utfall. Här är våra rekommendationer:

Börja enkelt. Använd en eller två skalor före och efter behandling.
Använd samma skalor som resten av vården. Till exempel är depressionsskalan PHQ-9 och ångestskalan GAD-7 flitigt använda inom psykiatrin och primärvården, samt även inom forskningsstudier.
Använd samma skalor med alla dina patienter. På så sätt kan du jämföra alla dina terapier med varandra
Teamets upplägg. I teamet använder vi oss av de här fem skalorna med varje patient: PHQ-9, GAD-7, EQ-5D, MADRS-S och CGI-S. Vi brukar dela ut formulären fler än två gånger till varje patient, eftersom datan blir mer tillförlitlig då. Vårt mål är att göra mätningar ungefär var tredje månad.
Kliniskt signifikant förbättring/försämring. Efter behandling kan du registrera huruvida patienten är förbättrad eller inte. För PHQ-9 räknas 6 poängs förändring eller mer som en kliniskt signifikant förbättring (eller om symptomen ökar, försämring), och för GAD-7 är motsvarande siffra 4 poäng.
Remission. Efter behandling kan du registrera huruvida patienten är i remission eller inte. För PHQ-9 innebär detta att patienten har 10 eller färre poäng. För GAD-7 innebär det 8 poäng eller färre.
Dropouts. Tänk på att även registrera data från de patienter som hoppar av behandlingen. Om du inte lyckas få tag i klienten och övertalar denne att fylla i en eftermätning, så är det vanligt att man helt enkelt gör beräkningar utifrån LOCF-principen (Last observation carried forward) dvs. att man tar det senaste värdet och sätter detta istället för en tom ruta.

Med lite pillande så kan man sedan sammanställa den här typen av diagram:

Här redovisar vi de första 41 avslutade patienterna vid vårt ISTDP-team. Tjugotvå av dessa var i remission efter behandling, eftersom de hade 10 poäng eller färre på depressionsskalan PHQ-9. Den sammantagna behandlingseffekten var 0,88, vilket representerar en “stor effekt” enligt Cohens normer. Den uppmärksamme lägger också märke till att tre av patienterna hade färre än 10 poäng redan före behandling, så man skulle då kunna säga att 19 av dem gick i remission under behandlingens gång (dvs. 46%).

Vill du samla in mer information kan du använda fler skalor. Vill du mäta livskvalitet kan du använda dig av den mycket enkla skalan EQ-5D, eller den lite mer utförliga BBQ. Ett mindre vanligt, men mycket praktiskt, alternativ är CORE-OM som fångar upp olika aspekter av emotionellt och relationellt fungerande. På sidan fbanken.se finns det många olika skattningsskalor som kan komma väl till pass. Om du vill mäta specifika symptom kan du använda dig av:

Y-BOCS för tvångssyndrom,
PCL-5 för posttraumatisk stressyndrom,
BSL-23 för borderlinesymptom,
LSAS-SR för social ångestsyndrom,
KEDS för utmattningssyndrom,
PDSS-SR för paniksyndrom