Patricia Coughlin: “ISTDP is a psychoanalytic method”

Here’s an interview with Patricia Coughlin. In September this year, the Swedish society for ISTDP will have the great pleasure to welcome Patricia to Malmö – if all goes according to plan. We sat down with her to talk about learning ISTDP, about sexual conflict, about psychoanalysis and more.

Patricia Coughlin Malmö
Patricia Coughlin

How do you feel about coming back to Sweden to present? 
I am delighted to return to Sweden and welcome the opportunity!

How did you end up becoming a therapist and later on specializing in ISTDP?
I knew from an early age that I was meant to be a psychologist. I pursued this goal with great focus and determination, obtaining my PhD at the age of 25. I was always interested in depth – in understanding the patient (and myself) in a profound way. I was most interested in what was happening beneath the surface, in the unconscious. All of my early education and training was in psychoanalytic/psychodynamic theory and practice. Like Davanloo, I became frustrated and guilty about erratic results with interpretive methods. Many patients came to understand their difficulties, but only some transferred that learning into change. Meeting Davanloo in 1988 and watching tapes of the Machine Gun Woman, the German Architect, and others, was a life altering experience. I saw the unconscious crack open in the most unmistakable way, when the therapist actively intervened to identify and intensify the patient’s core conflicts. I needed to learn that! 

How did you experience training with Davanloo? 
I had good experiences with Dr. Davanloo. He was always respectful and very helpful. I learned more from him than anyone about how to intervene rapidly and effectively. I was in a core group in Montreal for three years. Most of the time, I was the only woman in the group. Many in the group had been training with Davanloo for decades, yet very few seemed to be able to master the technique. Why was that?

In my own estimation, supervision, without teaching, gets limited results. There was little reference to the theory upon which ISTDP was built. He just assumed we already knew analytic theory. Luckily, I did, so I could employ the techniques in order to gain rapid access to the unconscious. Then, all my former knowledge, skill and training, aided me in helping the patient resolve the unconscious conflicts responsible for his symptoms and suffering.

Davanloo was very impersonal in his interaction with trainees. The lack of focus on the person of the therapist was the other factor that I thought contributed to problems in learning and growing. I have tried to include a good deal of teaching, as well as a focus on dynamic case formulation and personal development of each trainee in my groups, in order to enhance the learning experience. My trainees learn the method and the theory it is based upon, and develop as people, as well as clinicians.

My experiences with Davanloo were good while I was training with him, but he cut me off, as he has everyone who goes off on their own. I haven’t heard from him since I left training, but have heard that he denies knowing me. He has done this with everyone he has ever trained, so I don’t take it personally. At the same time, this way of treating people gives ISTDP a bad name and has undermined the method expanding more widely and rapidly.

What’s your perspective on the relationship between psychoanalysis and ISTDP? 
ISTDP is a psychoanalytic method. In many ways, this technique is similar to Freud’s early work, in which he was quite active and confrontational. Over time he got more passive and pessimistic, not in the least part due to being a Jew who was driven out of his country. For many reasons, he became increasingly pessimistic about human nature all together.

Davanloo felt Freud took a wrong turn when he decided to “bow to the superego’s resistance, which sees our efforts come to nothing”. Instead, he took up resistance as soon as it was apparent, inviting the patient to face and experience the feelings he has been avoiding, in order to heal. He also put pressure on the patient to decide whether to continue hiding and avoiding painful realities and feelings or to face them courageously in order to heal. By identifying and intensifying inner conflict and ambivalence, he was able to unlock the unconscious. 

His methods are all used pre-interpretively. It’s for those patients who are locked in by defenses and unavailable for a therapeutic alliance. Once the defenses break down, and the feelings break through into consciousness, dynamic therapy ensues. Many confuse the part with the whole, and the means for the end, but his method is used to open the unconscious. Once the unconscious is open and fluid, working through previously unconscious conflicts, to a new and healthy end is the order of the day. I think this whole mid phase of therapy has been neglected in ISTDP. My colleague Jonathan Entis and I are writing a book about this presently.

Sexuality used to be a central theme in psychotherapy education and writing. This seems to have changed and psychotherapy training nowadays hardly deals with the topic at all. Or that’s at least my impression. Maybe that’s different if you’re trying to become an analyst. Are we past the time when sexuality was a central aspect of psychotherapy? 
In my experience, many patients struggle with conflicts regarding sexual feelings and impulses, as well as those regarding rivalry and competition. The idea that we only have one kind of conflict – guilt over rage toward loved ones – is dangerously narrow. When we develop a set idea about the origin of the patient’s difficulties before meeting and assessing him, we will be prone to confirmation bias. It is essential to keep an open and curious mind and to evaluate the nature, intensity and history of the patient’s problems, in order to ascertain the nature of conflicts responsible for them The neglect of these other conflicts and our narrow focus contributes to poor outcomes. I have seen many patients who suffer from jealousy and rivalry conflicts get no help from other clinicians. It is important that we take all the data into consideration.

So does ISTDP offer unique insights about sexuality and sexual conflict?
The insight about the origins of conflicts regarding sexuality, rivalry and competition are not unique to ISTDP, but confirm psychoanalytic notions of the Oedipal conflict and sibling rivalry. The rage toward the competitor, along with forbidden sexual desires for family members, generates anxiety and defenses that undermine sexual pleasure and performance and can also contribute to a pattern of staying in the position of the loser. Inhibitions about “winning” and “beating” rivals are common and can be traced to Oedipal and sibling rivalry. Understanding these conflicts and the analytic ideas associated with them are important in helping clinicians identify and resolve them, both within themselves, and in their patients.

What are some of the aspects of ISTDP that still are in need of development? 
ISTDP, like many therapeutic models developed over the last 50 years, focuses almost exclusively on conflicts around attachment. The need to attach in a secure fashion to others is only one of two primary drives in operation from birth to death. The other is the innate tendency to be a separate, unique individual. The need for autonomy, self definition, and self determination is just as important as the need for attachment. If we focus exclusively on attachment, we can support the patient’s problem, which is often an excessive reliance on support and validation from others. 

Attending to the patient’s sense of self, so that he can feel solid and secure within himself, is capable of self regulation, self definition, self mastery, and intimacy with self, as well as other, is often neglected. Getting these two drives in balance, such that the more solid one’s self of self and the better able to stand on one’s own two feet, the better able we are to attach in a secure manner. 

The more secure our attachments, the freer we are to separate. Attending to what Blatt called “The Polarities of Experience” are needed to facilitate health and optimal functioning. In contrast, relying excessively on other validation, while being unable to self validate, sets patients up for enhanced anxiety and sub optimal functioning. If we only focus on reactive feelings toward others, and neglect how the patient feels about himself (proud and capable, for example), we keep them at effect, rather than cause. When we take over the process and dictate what the patient should do (face feelings) and must stop doing (rationalizing, avoiding, etc) we reinforce passivity and a tendency to sacrifice self for other. Supporting and encouraging differentiation, as well as attachment, is often required.

In what ways have your way of doing therapy changed over the past five or ten years, and why?
My work is smoother and more integrated. And I am more myself in the process.

What are you struggling to learn as a teacher and therapist right now? 
I am always learning, and hopefully, improving in my ability to teach, supervise and support the development of the person of the therapists. The fact that so many of my current and former trainees have gone on to become real contributors in the field – writing, teaching and presenting at conferences – is a great source of satisfaction and optimism for the future.

Where do you see ISTDP going in the coming five or ten years? 
I have no idea where ISTDP will go from here and look forward to seeing how it all evolves. My greatest concern is that the method is being taught in a highly technical fashion, with little, if any reference to theory or case conceptualization. There are no short cuts and this complex method can’t be learned and practicing by rote. Of course we are all eager to pass on our knowledge, but training and expertise take time. It is a life long journey. It’s important to remember that the best therapists have superior meta-cognitive skills. They have superior working memory, are able to spot patterns as they happen, and tolerate complexity and uncertainty. Containing these polarities – being systematic but flexible, courageous and enthusiastic but humble and open to feedback – is a challenge for us all.

Would you like to say something directly to the Swedish audience ahead of the event? 
I want to wish my Swedish colleagues all the best. These are scary times. Remember to focus on what you can do rather than worrying about things we can’t control. Just three 10 minute periods of meditations on gratitude each day will significantly boost your immune system. I have just returned home from Norway and am incredibly grateful to have arrived safely and in a healthy state. I am extremely grateful that we have the internet and secure sites so we can see our patient’s remotely. I am also grateful for some down time to rest and reflect. We all tend to work a great deal. Slowing down is a good thing. I hope the virus will die down and our plans to get together in late summer will materialize.

Patricia is coming to present in Malmö, Sweden, on the 10th of September, 2020. Make sure to make a reservation now, as seating is limited. Depending on the CoVid-19 situation, the date might be subject to change.


If you liked this Patricia Coughlin interview, you might find our other interviews interesting. For example, we have done interviews with several of Patricia’s former students, such as Kristy Lamb and Jon Frederickson. Here’s a list of our recent interviews:

Utbredningen av ISTDP i Sverige

Vi i föreningen håller på att kartlägga utbredningen av ISTDP i Sverige, och här presenterar vi den första sammanställningen. Under de senaste 10 åren har ISTDP etablerats i Sverige, och drygt hundra personer har genomgått coreutbildningen. I nuläget finns det ett femtiotal privatpraktiserande terapeuter i Sverige som erbjuder behandlingen, från Ystad i söder till Skellefteå i norr. Cirka trettio mottagningar inom primärvård och psykiatri erbjuder ISTDP. Åtta av dessa mottagningar har minst två ISTDP-terapeuter och bildar därför ett “ISTDP-team“.

Som väntat finns det en stark koncentration av terapeuter kring de platser där Coreutbildningen ges: Stockholm, Göteborg och Lund/Malmö. Så här ser exempelvis utbredningen av ISTDP ut i Göteborgsområdet just nu:

ISTDP i Göteborgsområdet. Blå markörer är offentlig vård, orange är privatpraktiserande terapeuter.

De aktiva ISTDP-teamen är också placerade runt lärosätena:

ISTDP-team i Sverige

Du hittar den fullständiga interaktiva kartan här nedan. Klicka längst upp till höger på den för att öppna den i en ny flik. Blå färg är offentligt finansierad vård, orange är privatpraktiserande terapeuter och gul är ISTDP-team.

Vad gäller den offentliga vården så bör det sägas att omständigheterna för denna är annorlunda från plats till plats, beroende på exempelvis resurstillgänglighet, lokala riktlinjer och remissflöden.

Observera också att kartan är under ständig uppdatering och att vissa markörer kan innehålla inkomplett eller felaktig information. Syftet med att lägga ut den här kartan innan den är helt färdig är också att nå ut till fler av er svenska ISTDP-terapeuter, och uppmuntra er att kontakta oss för att vara med på kartan. Om du arbetar med ISTDP i Sverige och går/har genomgått Coreutbildning får du gärna höra av dig till mig (thomas.hesslow@gmail.com) så lägger vi till dig.

Karin Lindqvist: “Jag hoppas inte att internetbehandling ersätter face-to-face”

Vi har fått till en intervju med Karin Lindqvist. I förra veckan skrev vi om en ny välgjord RCT-studie på affektfokuserad terapi via internet som hon varit huvudförfattare för. Karin Lindqvist, leg. psykolog, är till vardags doktorand i klinisk psykologi vid Stockholms Universitet och utbildare inom Mentaliseringsbaserad terapi. Hon är också en av grundarna till psykodynamiskt.nu. I den här intervjun diskuterar vi den nya studien, överföringsarbete över internet, mentalisering och lite till.

Karin Lindqvist porträtt
Karin Lindqvist

Du har just fått din första RCT-studie publicerad. Grattis! Hur känns det? 
Stort tack! Det känns jätteroligt. Det är så oerhört mycket tid och arbete som ligger bakom en sån här studie, så det känns som en milstolpe att få den publicerad. Det känns såklart extra roligt att den fick så fina resultat – vi är glada att kunna bidra till forskningsstödet för psykodynamiska behandlingar. Det är ju min kollega Jakob Mechler som är huvudförfattare till behandlingen, och vi har tillsammans planerat och genomfört studien, givetvis i samarbete med hela forskarlaget, så det är verkligen häftigt att ha sett detta växa fram från ax till limpa.

Vilka är de centrala lärdomarna från studien? 
Den huvudsakliga slutsatsen är att internetbaserad affektfokuserad psykodynamisk behandling verkar ha goda effekter vid tonårsdepression. Vi ser att behandlingen ger goda effekter på såväl depressionssymptom som ångestsymptom, emotionsreglering och självmedkänsla. Vi ser också andelen som går i remission och/eller som svarar på behandlingen är i linje med andra internetbaserade behandlingar för tonårsdepression.

Hur kommer det sig att ni gjorde en studie på just affektfokuserad terapi för deprimerade tonåringar? 
Jakob Mechler som främst skrivit behandlingen är ju utbildad i och arbetar med affektfokuserad terapi. Från början var detta ”hans” projekt, som sedan växte i och med ett generöst forskningsanslag från Kavli varpå även jag gick in i det. Vi är ju båda intresserade av att utvärdera psykodynamiska behandlingar, där det finns ett stort behov av forskning. Just när det kommer till barn och tonåringar är behovet av forskning än mer skriande, varför det känns viktigt, spännande och relevant att bedriva behandlingsforskning för den gruppen.

Det här formatet skiljer sig mycket från hur affektfokuserad terapi vanligtvis bedrivs. Kan du säga något om hur det är att arbeta med guidad självhjälp plus chat? 
En uppenbar skillnad är ju att vi och patienten inte kan se varandra. Det innebär att vi rent verbalt, alltså i text, måste vara mycket mer explicita. Vi kan inte se hur patientens ångestnivå är vilket innebär att vi kan behöva vara mer försiktiga och också fråga mer. Vi behöver också vara mer tydliga i våra valideringar – de här små, ofta icke-verbala, signalerna vi ger våra patienter för att visa vår närvaro och omsorg har vi inte tillgängliga utan vi behöver formulera dem i ord.

Självhjälpsmaterialet som ingår i behandlingen

Module 1: Introducing theory on the interplay between basic emotions and attachment. Emphasis lies on how attachment needs are given priority above our emotions, thus leading to affect phobias (illustrated using the “triangle of conflict”).

Module 2: Superego, shame, and self-compassion. Focus on building the capacity for self-observation and differentiating between old habits of self-neglect and self-criticizing versus more healthy parts of the ego.

Module 3: Differentiation between optimal and too-high levels of anxiety. Anxiety regulation through an increased capacity for self-observation and breathing exercises.

Module 4: Affect theory and the visceral experience of affect. Exposure to warded-off feelings through an expressive writing exercise.

Module 5: Identifying and understanding defensive patterns. Identifying different defensive maneuvers and the long-term negative consequences connected to them.

Module 6: Especially problematic feelings: anger, sadness, and guilt. Mixed and complex emotions. How to notice, accept, and experience them viscerally.

Module 7: Interpersonal patterns of relatedness and self-definition. Identifying one’s predominant relationship patterns according to Sidney Blatt’s theory on anaclitic and introjective polarities of personality [33]. Participants are also taught how this is connected to avoidance of our emotions and how to break these patterns by going against them.

Module 8: Communicating and expressing affects appropriately and identifying and repairing relationship ruptures. Moving forward and maintaining gains.

Källa: https://www.jmir.org/2020/3/e18047/

I ISTDP betonar vi arbete med känslor här och nu i den terapeutiska relationen. Går det att arbeta “i överföringen” via text? 
Vi har sett exempel på det i våra behandlingar, och det är väldigt häftigt! Jag ska dock säga att det är väldigt ovanligt och vi fokuserar primärt på annat. Det vi framför allt kan se är patienter som till exempel skäms inför sin behandlare för att de inte ”gjort det de ska” i behandlingen, som förväntar sig kritik eller att bli dömda. Vi ser också till exempel patienter som beskriver att de inte tror att behandlaren kommer att förstå eller att det inte är någon idé att öppna sig eller hoppas på hjälp. Den typen av relationsmönster kan vi arbeta med även i text, och ibland ganska framgångsrikt! Men med det sagt, det är något annat än det ögonblicksarbete som kan göras när man sitter tillsammans i ett rum.

Är det verkligen psykodynamisk behandling om man inte fokuserar på överföringen? 
Det är en viktig och intressant fråga! Dels har vi som sagt en del överföringsarbete i behandlingen även om det inte är särskilt vanligt. Om det behövs överföringsarbete för att det ska vara psykodynamisk terapi är ju både en empirisk och en konceptuell fråga. I exempelvis Høglends forskning tycks det som att överföringsarbete inte tycks vara särskilt viktigt för en stor andel patienter. Dessutom visar vissa studier att regelrätta, ”genetiska” överföringstolkningar verkar vara ovanliga. I behandling av ångest fann man att överföringsarbete inte var relaterat till utfall om det användes tidigt i behandlingen, men vid session nio fann man en signifikant effekt av arbete i terapirelationen. Sen är jag medveten om att överföringsarbete har en framskjuten roll i till exempel ISTDP. Men i vilken utsträckning överföringsarbete är ett måste för att behandling ska kallas för psykodynamisk får nog ses som en fråga som är öppen för diskussion och olika tolkningar. Det finns gott om exempel där teoretiker och forskare funderat omkring när överföringsarbete är lämpligt och när det är mindre lämpligt att använda inom ramen för psykodynamisk psykoterapi.

Även om drygt hälften av deltagarna svarade på behandlingen (56%), så var det många som inte fick någon effekt. Vad jag kunde se var detta inget som ni diskuterade i artikeln. Har du några hypoteser om varför vissa inte blev hjälpta? 
Nej, det är en av de sakerna som vi inte hade utrymme att gå in på närmre. Det är ju ett problem som alla metoder för psykologisk behandling delar. Vi vet att våra mest välbeforskade behandlingsmetoder, oavsett format, hjälper långt ifrån alla. Hur mycket vi än önskar att det fanns en metod som hjälpte alla så har vi ännu inte hittat den metoden och jag tror personligen inte att vi kommer att göra det. Förhoppningsvis kan vi förbättra våra metoder, men samtidigt bör man vara ödmjuk inför att detta visat sig vara väldigt svårt sett till resultaten från decennier av utfallsforskning.  Kanske är det heller inte så konstigt – människor är olika varandra och även om vi försöker begränsa vårt urval med hjälp av exempelvis DSM-diagnoser så blir patientgruppen ändå väldigt heterogen.

När vi behandlar andra åkommor med läkemedel är det ingenting konstigt att man kan behöva testa flera olika läkemedel innan man hittar det som fungerar för en själv, och att detta skiljer sig mellan olika personer. När det kommer till psykologisk behandling är det som att vi ibland glömmer det och tänker oss att vi ska ha en behandling som är ”bäst” som alla ska få. Det tycker jag är synd. Det jag hoppas på, och tänker är viktigt är att vi försöker lära oss mer om vad som fungerar för vem. Nu gör vi en större studie där vi jämför vårt behandlingsprogram med internetbaserad KBT. Kan vi lära oss någonting om huruvida det finns karaktäristika hos patienter som gör att den ena eller andra behandlingen fungerar bättre skulle jag tycka att det var ett av de viktigare resultaten från studien.

Vi försöker också just nu titta på prediktorer för behandlingsutfall även i den nyss publicerade studien för att se om vi kan hitta några faktorer som påverkar hur olika deltagare svarar på behandlingen. Jag tänker att det är en empirisk fråga i första hand. Med det sagt så hade vi naturligtvis gärna hjälpt flera och sett ännu bättre siffror. Samtidigt var behandlingen åtta veckor lång så jag tycker att det tyder på att principerna för affektfokuserad behandling absolut kan tänkas vara effektiva även för deprimerade ungdomar.

Vad jag har förstått så har du tidigare arbetat mycket med mentaliseringsbaserad terapi, och också skrivit böcker om detta. Kan du säga något om förhållandet mellan mentalisering och affektfokuserad terapi? 
Det är ju en fråga som skulle kunna besvaras med en hel bok i sig! Å ena sidan är de väldigt olika varandra – de har helt olika mål för behandlingen och helt olika interventioner för att uppnå målen. Sätten man arbetar på skiljer sig en hel del. Samtidigt upplever jag att perspektiven egentligen inte säger emot varandra, teoretiskt finns många likheter och jag uppfattar även att det finns vissa likheter mellan det graderade formatet och mentaliseringsbaserat arbete. Begreppsapparaten är en annan och det finns absolut skillnader avseende såväl teori som praktik, men fokus på att etablera ett reflekterande kring starka känslor och ångest är gemensamt.

Konflikttriangeln. Triangle of conflict.
Konflikttriangeln

Vårt intryck är att många ungdomar som blir hjälpta av den här behandlingen också beskriver att den hjälpt dem med mentalisering. Till exempel säger flera att när de nu får ångest eller börjar må väldigt dåligt, kan använda sig av triangeln för att förstå vad som hänt, vilket gör att de lättare kan reglera sina känslor och så att säga återhämta sig. Det är ju ett sätt att mentalisera sig själva utifrån konflikttriangeln. Så i just den här behandlingen tycker jag att perspektiven gifter sig ganska fint. Såhär i efterhand önskar jag att vi kunnat mäta också mentalisering veckovis under behandlingen, men det får bli till nästa projekt!

Internetbehandling verkar vara här för att stanna, och vården i Sverige verkar vara inställd på att övergå mer och mer till digitala lösningar – inte minst nu under pågående coronaviruspandemi. Vad tror du att dynamisk internetbehandling kan spela för roll i detta? 
Vår förhoppning är som sagt att kunna vidga behandlingsutbudet. Som du säger finns det just nu samhällsfaktorer som gör att internetbaserad behandling plötsligt blivit betydligt mer attraktivt, men vi vet att det redan innan funnits personer som föredrar att bli hjälpta på det här sättet. Flera av ungdomarna i vår studie beskriver att de låtit bli att söka hjälp tidigare då de tycker att det är obehagligt att träffa någon, eller till exempel för att de bott långt från en mottagning och inte vill blanda in föräldrar. Flera beskriver också att de föredrar detta format och tycker att det hjälpt dem att känna sig trygga. Men just i dessa tider är det såklart extra fint att det finns möjlighet att hjälpa personer där de är.

RCT-studier på psykodynamisk guidad självhjälp via internet:
Johansson et al., 2012. Depression.
Andersson et al., 2012. Generaliserad ångest.
Johansson et al., 2013. Depression och ångest.
Johansson et al., 2017. Social fobi.
Zwerenz et al., 2017. Återgång i arbete.
Zwerenz et al., 2017. Efter slutenvård.
Lindqvist et al., 2020. Depression (tonåringar).

Effekterna som ni fick i studien är verkligen väldigt fina (d = 0,82). Tror du att vi kan använda aspekter från internetbehandling för att göra våra face-to-face terapier mer effektiva? Borde vi till exempel bli bättre på att ge ut skriftligt material till patienterna?  
Det är verkligen en spännande fråga att fundera över! Nu finns det ju ingenting som tyder på att internetbehandling är mer effektivt än face-to-face, och vi vet ännu väldigt lite om de verksamma mekanismerna i behandlingen, alltså vad det var som gav effekt. Även det är något vi försöker undersöka i uppföljande studier. Därför blir ju alla svar på den här frågan bara gissningar vilket man kanske ska vara lite försiktig med.

Det jag kan säga att jag tycker att jag blivit bättre i mina face-to-face-behandlingar av att ha arbetat med internetbaserad behandling. Det har hjälpt mig med att bli tydlig med min rational och mina konceptualiseringar på ett sätt som blir mer begripligt för patienten. Internetbehandling, särskilt med unga personer, ställer ju oerhörda krav på att vi gör våra teorier begripliga och det blir väldigt tydligt när vi inte lyckas med det. Sen tycker jag att det är en styrka med affektfokuserade behandlingar att många terapeuter redan gör detta väldigt bra. Och som sagt, huruvida det gör mina behandlingar mer effektiva eller inte vet jag ju inte!

En sista fråga. Tror du att internetbehandling kommer ersätta face-to-face i framtiden? 
Det hoppas jag verkligen inte att det kommer att göra! Jag ser på det som två helt olika saker. Bara för att många uppskattar detta format och blir hjälpta av denna behandling betyder det inte att alla blir det. Jag tror att det är många som det här inte passar för och där det är viktigt att få träffa någon face-to-face. Utmaningen för forskningen är ju som sagt att försöka lära oss mer om vad som passar vilka.


Här är referensen till Karins senaste studie:

Lindqvist, K., Mechler, J., Carlbring, P., Lilliengren, P., Falkenström, F., Andersson, G., … & Midgley, N. (2020). Affect-Focused Psychodynamic Internet-Based Therapy for Adolescent Depression: Randomized Controlled Trial. Journal of Medical Internet Research22(3), e18047.

Vi hoppas att du gillade vår intervju med Karin Lindqvist. Vi har tidigare intervjuat andra forskare inom affektfokuserad terapi, såsom Joel Town, Jon Frederickson och Allan Abbass. Här är våra tio senaste intervjuer:

Affektfokuserad terapi via internet: nya studier

I mars publicerade svenska forskare två studier på psykodynamisk affektfokuserad terapi via internet. I den här artikeln diskuterar vi det rådande evidensläget och sammanfattar de nya studierna.

Guidad självhjälp via internet

För en vecka sedan publicerade vi en guide för hur man arbetar med terapi via videolänk. Det rådande standardformatet för psykologisk behandling via internet är dock baserat på självhjälpsmaterial och terapeutkontakt via krypterad mail: guidad självhjälp.

Under de senaste decennierna har den långa traditionen av biblioterapi inom psykoterapifältet utvecklats och stöpts om i en digital variant. Formatet innebär att patienten läser ett textmaterial varje vecka, gör olika övningar och diskuterar övningarna med en terapeut via mail. Guidad självhjälp är starkt etablerat inom internationell psykologisk forskning, och i nuläget finns det hundratals randomiserade-kontrollerade studier som visar att formatet är säkert, effektivt och kostnadseffektivt. När man jämfört guidad självhjälp med face-to-face har man dessutom visat att inga skillnader finns i effekt.

Gerhard Andersson, en av pionjärerna inom KBT via internet, tog tillsammans med sin forskargrupp de första stegen mot att göra en studie av psykodynamisk terapi via internet (IPDT) för ungefär tio år sedan. De publicerade så småningom två studier av IPDT: en depressionsstudie och en där man jämförde IKBT med IPDT för att behandla generaliserat ångestsyndrom. Därefter har man publicerat ett antal studieraffektfokuserad psykodynamisk terapi, som i de flesta fallen använt sig av ett självhjälpsmaterial framtaget av Ronald Frederick och Robert Johansson med kollegor. Detta material är baserat på den affektfokuserade terapiformen Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy, AEDP, som är utvecklat av Diana Fosha och som har väldigt stora likheter med ISTDP.

Ronald Frederick

Generellt så är resultaten väldigt lovande när man undersökt IPDT i randomiserade studier, både direkt efter avslutad behandling och vid uppföljningsmätningar. Inga tydliga skillnader har gått att finna när metoden jämförts med IKBT. En av studierna innehöll en tvåårsuppföljning som dessutom visade att deltagarna fortsatt att förbättras efter avslutad behandling – möjligtvis för att de fortsatte att använda sig av övningarna som de lärt sig. En stor fördel med guidad självhjälp är att formatet kräver relativt lite tid av en terapeut. Det kan räcka med tio minuter per vecka i ett par månader, dvs. runt två timmar terapeuttid per fullständig behandling. Patienten behöver dock lägga ner långt mycket mer tid på att läsa självhjälpsmaterialet och göra övningarna som ingår.

Välj behandling – få bättre resultat?

Vi vet fortfarande väldigt lite om vilken behandlingsform som passar vilken terapeut. En faktor som sannolikt påverkar effekten av behandling är behandlingspreferens, alltså hur mycket en patient föredrar exempelvis farmakologisk behandling före psykoterapi, eller föredrar en terapimetod före en annan. Joshua Swift med kollegor har gjort några metaanalyser där de har kunnat påvisa en viss sådan effekt.

I en nypublicerad studie som jag (Thomas Hesslow) har varit med och genomfört undersökte vi frågan om preferenser, om än i liten skala. Trettiosex personer med social fobi fick välja IKBT eller IPDT, enligt Furmarkmodellen respektive den affektfokuserade modell som Robert Johansson med kollegor tagit fram. Valet av behandling skedde utifrån beskrivningar av de två olika behandlingarna som inte avslöjade explicit vilken teoretisk strömning det handlade om. Såhär lät de inledande styckena i de båda beskrivningarna:

IKBT: This treatment assumes that social phobia should be understood as a phobia for certain social situations and the reactions that these situations cause. Previous negative experiences from social situations mean that you associate these with unpleasant experiences that you prefer to avoid. This avoidance in the short term causes the anxiety to decrease, but in the longer term the avoidance causes the social anxiety to worsen.

IPDT: This treatment assumes that social phobia should be understood as a phobia for certain emotional reactions. Experiences we have had in relation to our caregivers and other important people at an early age have taught us to avoid certain types of feelings, such as anger, sadness, joy or interest – and it is this avoidance that causes social anxiety.

Ungefär två tredjedelar av deltagarna valde IPDT. Vid sexmånadersuppföljningen hade 15% (IKBT) respektive 35% (IPDT) av deltagarna uppnått remission – en skillnad som dock inte var statistiskt signifikant. Vi fann inga signifikanta skillnader i effekt på något av måtten, vilket man på sätt och vis kan vänta sig när stickprovet är så litet. Tvärtemot vår hypotes så var preferensstyrka (alltså hur viktigt det var att man fick den behandling som man önskade) inte korrelerat med utfallet. Den terapeutiska alliansen tre veckor in i behandlingen visade sig dock hänga samman med snabbare symptomlindring, oberoende av vilken behandling man valt. Flera av deltagarna framhävde också att de inte kände igen sig i KBT-modellen för social fobi – vilket givetvis skulle kunna bero på problem med det diagnostiska förfarandet. Eller att den transdiagnostiska modellen tilltalar fler patienter.

Lindegaard, T., Hesslow, T., Nilsson, M., Johansson, R., Carlbring, P., Lilliengren, P., & Andersson, G. (2020). Internet-based psychodynamic therapy vs cognitive behavioural therapy for social anxiety disorder: A preference study. Internet Interventions, 100316.

internetbehandling för tonåringar

Karin Lindqvist

De båda doktoranderna Karin Lindqvist och Jakob Mechler är på gång med flera studier där de undersöker effekterna av affektfokuserad internetbehandling för tonåringar. I dagarna publicerade de den första av deras gemensamma studier, där de randomiserat 76 deprimerade tonåringar till IPDT eller stödkontakt. För att möjliggöra framtida jämförelser med andra internetbehandlingar för tonåringar så erbjöd man förutom mailkontakt möjligheten att chatta via text 30 minuter per vecka. Såhär beskriver författarna interventionen:

The model for understanding depression, which was also presented to the participants, is the triangle of conflict [31]. Participants are taught about attachment theory and are encouraged to reflect on their own patterns of relating based on this and whether there are any patterns they would like to change. Furthermore, participants are encouraged to reflect on and experience affects that have been perceived as threatening to key attachment relationships. The treatment relies heavily on working with defenses against these anxiety-laden affects, leading to exposure to painful emotions [32]. Furthermore, the therapists were instructed not to give advice, but rather to invite exploration and to interpret problems using the triangle of conflict. In ICBT for adolescents, chat sessions are more structured, while the chat sessions in this RCT’s treatment were unstructured and the participants chose the subject; however, therapists were instructed to be symptom-focused, as the primary aim of the treatment was to uncover inner emotional conflicts creating and perpetuating symptoms of depression.

Resultaten visar att behandlingen hade stora effekter på depression (d = 0,82), ångest (d = 0,78), känsloregleringssvårigheter (d = 0,97) och self-compassion (d = 0,65). De här resultaten var dessutom stabila vid sexmånadersuppföljning. Så stora effekter på ångestsymptom har man inte sett när man gjort liknande studier på IKBT, så här blir det spännande att se hur behandlingen står sig i mer direkta jämförelser i framtiden.

Lindqvist, K., Mechler, J., Carlbring, P., Lilliengren, P., Falkenström, F., Andersson, G., … & Midgley, N. (2020). Affect-Focused Psychodynamic Internet-Based Therapy for Adolescent Depression: Randomized Controlled Trial. Journal of Medical Internet Research22(3), e18047.

stegvis vård

Guidad självhjälp är antagligen här för att stanna. Eftersom så lite terapeuttid behövs för att hålla igång en behandling kan det innebära en snabb och effektiv inledning på ett vårdförlopp. I vissa fall är denna insats dessutom fullt tillräcklig. En randomiserad studie av stegvis vård visar att en mindre insats (i det här fallet IKBT) är likvärdig med en större insats (i det här fallet KBT). Den affektfokuserade modellen har den stora fördelen att vara transdiagnostisk. Så sannolikt behövs dessutom inte långdragna utredningar för att se till att rätt patient ska få rätt behandling. Detta skiljer den från de flesta varianterna av IKBT, som bygger på monodiagnostiska protokoll (IKBT för OCD, IKBT för paniksyndrom osv).

Att arbeta med textmaterial och skriftliga övningar kan också vara ett bra kognitivt stöd för att bygga upp intellektualiserande försvar hos de som behöver detta. Som en slags komplement till våra sedvanliga behandlingar. Att få sitta ned och i lugn och ro fylla i formulär där man kartlägger egna konflikt- och persontrianglarna kan antagligen vara väldigt bra för att aktivera patienten i riktning mot ökad känsloreglerande förmåga. Kanske kan detta i framtiden komma att bli ett standardinslag i våra face-to-facebehandlingar?

Affektfokuserad terapi via internet: Konflikttriangeln
Konflikttriangeln

Om du är intresserad av att ta del av material som används i affektfokuserad terapi via internet så kan du redan nu till exempel läsa böckerna Living like you mean it och Loving like you mean it, av Ronald Frederick. På sikt så får vi också hoppas att Karin Lindqvist och Jakob Mechler tillgängliggör sitt textmaterial på något sätt.


Här är våra senaste inlägg om forskning:

Core-utbildning i Örebro hösten 2020

Välkommen till 3-årig Coreutbildning i Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy i Örebro med start hösten 2020.

Den treåriga core-utbildningen är indelad i 12 moduler (fyra tredagarstillfällen per år) som alla har olika inlärningsteman.Du kommer att förbättra dina terapeutiska färdigheter i att bedöma och arbeta med patienter utifrån affekter, ångest och försvar. Du kommer även att lära dig se vilken typ av relation som patienten omedvetet försöker återskapa i terapin, samt ständigt integrera egna upplevelser i det terapeutiska arbetet. Kontinuerligt kommer fokus att ligga på deltagarens inlärningsprocess,
för att utveckla kapaciteten att möta och acceptera våra egna känslomässiga låsningar och blinda fläckar. Vi vill skapa en tillåtande atmosfär med utgångspunkten att misstag är något vi alla gör och att de kan hjälpa oss att växa.

UTBILDNINGENS MÅLSÄTTNINGAR

Målet för varje deltagare är att lära sig behärska metoden och att successivt lära sig hantera svårare problematik med ISTDP. Deltagaren har med sig film från en egenfilmad terapisession till varje tillfälle. Deltagarna förväntas även ta enskild handledning av valfri handledare i ISTDP, minst 2 gånger mellan varje modul och 1 gång på sommaren. Detta kan ske på plats eller via t.ex. Skype.

Varje undervisningstillfälle består av:
1) undervisning av teori och praktik kring modulens tema
2) färdighetsbyggande rollspel kring modulens tema
3) handledning på egenfilmade patientsessioner
4) gruppsamtal kring egna processer
5) diskussion kring läst kurslitteratur.

LÄRANDEMÅL

  • En fördjupad förståelse för den teoretiska basen i ISTDP.
  • En fördjupad kunskap om vad känsla, ångest och försvar är utifrån ISTDP.
  • En förmåga att praktiskt tillämpa Malans trianglar i terapin – dels för att formulera ett intrapsykiskt fokus och dels för att orientera sig i psykoterapiprocessen.
  • Ha kunskap om den centrala dynamiska sekvensen och kunna praktiskt tillämpa den.
  • En förmåga att identifiera och intervenera på olika typer av försvar och motstånd .
  • En förmåga att reglera för hög ångest hos patienten.
  • Strategier för att identifiera och fördjupa adaptiva affekter i terapirummet.
  • Ha kunskap om vilka patientfaktorer det är viktigt att bedöma för att kunna anpassa behandlingen efter patientens specifika resurser och begränsningar.
  • En medvetenhet och förståelse för eventuellt egna känslomässiga reaktioner inför patienter, som kan underlätta eller försvåra det terapeutiska arbetet.

OMFATTNING

Utbildningen består av ca 230 lärarledda undervisningstimmar (undervisning och rollspel), 12 handledningstimmar i grupp, valfritt antal
handledningstimmar individuellt, samt 12 timmar av gruppdiskussioner. Totalt ca 2000 antal sidor litteratur plus artiklar.

LÄRARE

Frida Salman Lisak är leg. psykolog, leg psykoterapeut samt av ISTDP-institutet certifierad ISTDP- terapeut. Frida har i många år arbetat som terapeut och har flerårig erfarenhet av handledning och utbildning i ISTDP. Hon har arbetat inom psykiatrisk öppenvård, socialtjänst. Sedan 2000 är hon verksam i sin privata firma. Hon har gått två treåriga ISTDP-utbildningar med P. Coughlin , A. Abbass och J.Frederickson samt deltagit i ett treårigt lärar- och handledarprogram i under ledning av Jon Frederickson.

BEHÖRIGHETSKRAV

Leg psykologer samt leg psykoterapeut. Förkunskaper genom att ha gått pre- core-kursen.

EXAMINATIONSFORMER

Det kommer inte att vara någon examination i slutet av kursen (förutom till dem som går kursen som del i specialistutbildningen), men för godkänd utbildning krävs att varje deltagare närvarar vid varje tillfälle och får handledning på minst 10 egenfilmade sessioner i grupp. Utbildningen ger ISTDP-institutets internationella certifiering som ISTDP-terapeut.

REKOMMENDERAD LITTERATUR

Abbass, A. (2015). Reaching Through Resistance: Advanced Psychotherapy Techniques. Kansas, MA: Seven Leaves Press.
Della Selva, P. (2006). Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. Theory and Technique. London: Karnac Books.
Frederickson, J. (2013). Co-Creating Change. Effective Dynamic Psychotherapy Techniques. Kansas City: Seven Leaves Press.
Malan, D. & Coughlin, P. (2006). Lives transformed. London: Karnac Books.
Nat Kuhn (2014). Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. A Reference. North Charleston: Exprerient Publications.

Samt referenslitteratur och artiklar som delas ut under kursens gång.

PRAKTISK INFORMATION

Kursdatum: Hösten 2020
Plats: Centrala Örebro
Pris: 78 000 kr inkl. moms för hela utbildningen (betalning 6500 kr sker till varje tillfälle)
Information och anmälan: Välkommen med din anmälan till frida.lis.sal@gmail.com Anmälan är bindande fr.o.m. två månader före första kursdag. Man binder sig till första året med ambitionen att fullfölja hela utbildningen. Inför fjärde tillfället binder man sig till de resterande två åren.

För utskriftsformat, se fil nedan:

Core-utbildning i Göteborg hösten 2020

Välkommen till treårig Coreutbildning i Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy i Göteborg med start hösten 2020.

Den treåriga core-utbildningen är indelad i 12 moduler (fyra tredagarstillfällen per år) som alla har olika inlärningsteman.Du kommer att förbättra dina terapeutiska färdigheter i att bedöma och arbeta med patienter utifrån affekter, ångest och försvar. Du kommer även att lära dig se vilken typ av relation som patienten omedvetet försöker återskapa i terapin, samt ständigt integrera egna upplevelser i det terapeutiska arbetet. Kontinuerligt kommer fokus att ligga på deltagarens inlärningsprocess,
för att utveckla kapaciteten att möta och acceptera våra egna känslomässiga låsningar och blinda fläckar. Vi vill skapa en tillåtande atmosfär med utgångspunkten att misstag är något vi alla gör och att de kan hjälpa oss att växa.

Utbildningens målsättningar

Målet för varje deltagare är att lära sig behärska metoden och att successivt lära sig hantera svårare problematik med ISTDP. Deltagaren har med sig film från en egenfilmad terapisession till varje tillfälle. Deltagarna förväntas även ta enskild handledning av valfri handledare i ISTDP, minst 2 gånger mellan varje modul och 1 gång på sommaren. Detta kan ske på plats eller via t.ex. Skype.

Varje undervisningstillfälle består av:
1) undervisning av teori och praktik kring modulens tema
2) färdighetsbyggande rollspel kring modulens tema
3) handledning på egenfilmade patientsessioner
4) gruppsamtal kring egna processer
5) diskussion kring läst kurslitteratur.

Lärandemål

  • En fördjupad förståelse för den teoretiska basen i ISTDP.
  • En fördjupad kunskap om vad känsla, ångest och försvar är utifrån ISTDP.
  • En förmåga att praktiskt tillämpa Malans trianglar i terapin – dels för att formulera ett intrapsykiskt fokus och dels för att orientera sig i psykoterapiprocessen.
  • Ha kunskap om den centrala dynamiska sekvensen och kunna praktiskt tillämpa den.
  • En förmåga att identifiera och intervenera på olika typer av försvar och motstånd .
  • En förmåga att reglera för hög ångest hos patienten.
  • Strategier för att identifiera och fördjupa adaptiva affekter i terapirummet.
  • Ha kunskap om vilka patientfaktorer det är viktigt att bedöma för att kunna anpassa behandlingen efter patientens specifika resurser och begränsningar.
  • En medvetenhet och förståelse för eventuellt egna känslomässiga reaktioner inför patienter, som kan underlätta eller försvåra det terapeutiska arbetet.

Omfattning

Utbildningen består av ca 230 lärarledda undervisningstimmar (undervisning och rollspel), 12 handledningstimmar i grupp, valfritt antal
handledningstimmar individuellt, samt 12 timmar av gruppdiskussioner. Totalt ca 2000 antal sidor litteratur plus artiklar.

Lärare

Utbildningen kommer att hållas av Frida Salman Lisak och Liv Raissi.

Frida Salman Lisak är leg. psykolog, leg psykoterapeut samt av ISTDP-institutet certifierad ISTDP- terapeut. Frida har i många år arbetat som terapeut och har flerårig erfarenhet av handledning och utbildning i ISTDP. Hon har arbetat inom psykiatrisk öppenvård, socialtjänst. Sedan 2000 är hon verksam i sin privata firma. Hon har gått två treåriga ISTDP-utbildningar med P. Coughlin , A. Abbass och J.Frederickson samt deltagit i ett treårigt lärar- och handledarprogram i under ledning av Jon Frederickson.

Liv Raissi är leg psykolog och av ISTDPinstitutet certifierad ISTDP-terapeut och handledare. Utöver terapier i eget bolag undervisar Liv i ISTDP och affektteori på Göteborgs universitet, och driver introduktionskurser (pre-core) och längre utbildningar (core- utbildning). Liv har tidigare jobbat utifrån KBT-modeller, framförallt traumafokuserad KBT (prolonged exposure) på en PTSD-mottagning. Hon gick core-utbildningen för Patricia Coughlin och den treåriga lärar- och handledarutbildningen training of trainers i Stockholm under ledning av Jon Frederickson.

Behörighetskrav

Leg psykologer samt leg psykoterapeut. Förkunskaper genom att ha gått pre- core-kursen.

Examinationsformer

Det kommer inte att vara någon examination i slutet av kursen (förutom till dem som går kursen som del i specialistutbildningen), men för godkänd utbildning krävs att varje deltagare närvarar vid varje tillfälle och får handledning på minst 10 egenfilmade sessioner i grupp. Utbildningen ger ISTDP-institutets internationella certifiering som ISTDP-terapeut.

Rekommenderad litteratur

Abbass, A. (2015). Reaching Through Resistance: Advanced Psychotherapy Techniques. Kansas, MA: Seven Leaves Press.
Della Selva, P. (2006). Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. Theory and Technique. London: Karnac Books.
Frederickson, J. (2013). Co-Creating Change. Effective Dynamic Psychotherapy Techniques. Kansas City: Seven Leaves Press.
Malan, D. & Coughlin, P. (2006). Lives transformed. London: Karnac Books.
Nat Kuhn (2014). Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. A Reference. North Charleston: Exprerient Publications.

Samt referenslitteratur och artiklar som delas ut under kursens gång.

Praktisk information

Kursdatum: Hösten 2020
Plats: Centrala Göteborg
Pris: 78 000 kr inkl. moms för hela utbildningen (betalning 6500 kr sker till varje tillfälle)
Information och anmälan: Välkommen med din anmälan till frida.lis.sal@gmail.com. eller Liv Raissi liv.raissi@affekta.se Anmälan är bindande fr.o.m. två månader före första kursdag. Man binder sig till första
året med ambitionen att fullfölja hela utbildningen. Inför fjärde tillfället binder man sig till de resterande två åren.

För utskriftsformat, se fil nedan:

Terapi via videolänk

Hur bedriva terapi via videolänk? Under mars 2020 kom viruset CoViD-19 med kraft till Sverige, och många av oss har gått över till att träffa våra patienter via videolänk istället för fysiska besök. Här finns några tips och råd till terapeuter som håller på att öppna upp för internetverksamhet.

Varför minska antalet fysiska besök?

I vanliga fall så är videolänk en bra lösning för att exempelvis träffa patienter som bor på annan ort, eller som av någon annan anledning inte kan ta sig till kontoret. Under den pågående pandemin är incitamenten givetvis fler. En av de viktigaste åtgärderna för att hindra fortsatt smittspridning av COVID-19 är social distansering. Viruset smittar via direkt och indirekt kontakt mellan människor, så genom att dra ner på dessa kan vi bidra till att antalet smittade inte ökar så fort. Vi och våra kontor är potentiella smittohärdar, så ju mer vi kan göra online, desto bättre. Jon Frederickson beskriver detta på ett konkret sätt på sin facebooksida:

Covid virus kills.

Not everyone, but enough that you don’t want to be the one responsible for passing death on to a distant person. As therapists who see lots of people who see lots of people, you are natural super-spreaders. Spread sanity, not denial.

Anyone in private practice can move their practice online. Prevent yourself from getting infected and prevent yourself from spreading the virus unwittingly to your patients and their loved ones.

If you work in outpatient clinics, urge management to move all work online until the pandemic has passed. Asking patients to come into groups where they could be infected is a violation of our ethical guidelines.

Vad säger forskningen?

Det finns en del forskning gjord på psykoterapi via videolänk. En systematisk översikt av 65 studier visar att resultaten från videolänksamtal är jämförliga med face-to-face. Ytterligare en systematisk översikt vid ångestsyndrom bekräftar detta fynd. Studier visar även att exempelvis den terapeutiska alliansen utvecklas lika väl via videolänk och att videolänk även fungerar i behandling av barn.

Majoriteten av den hittills publicerade forskningen på terapi via videolänk är gjord på KBT. Hittills finns det bara två publicerade studier på ISTDP i videolänkformat. Det är en iransk forskargrupp ledda av Behzad Chavooshi som jämfört ISTDP face-to-face med ISTDP över videolänk för att behandla medicinskt oförklarad smärta. Chavooshi med kollegor fann bekymrande nog att ISTDP via videolänk inte hade någon effekt, trots att samma terapeuter fick väldigt goda effekter med de patienter som randomiserats till face-to-face.

I artikelns diskussionsdel lyfter Chavooshi med kollegor fram två möjliga förklaringar till detta: å ena sidan bristande ljud- och bildkvalitet, och å andra sidan det faktum att ISTDP betonar ögonkontakt, vilket kan vara svårt eller omöjligt att få till genom gränssnittet kamera/skärm. Dessa resultat talar hursomhelst för vikten av att systematiskt utvärdera behandlingarna för att försäkra sig om att de verkligen är verksamma.

Vad säger psykologförbundet och socialstyrelsen?

Förutom alla de praktiska utmaningar det innebär att plötsligt kommunicera genom videokamera, mikrofon, skärm och högtalare/hörlurar så finns det också juridiska utmaningar. Den centrala saken du som terapeut behöver känna till är att Socialstyrelsen kräver att samtalen är krypterade och att de sker med så kallad stark autentisering vid digitala patientbesök. Såhär skriver psykologförbundet:

Alla typer av patientkontakter via internet sker med användande av vad Socialstyrelsen kallar ”öppna nät”. Det finns regler i Socialstyrelsens föreskrifter om vilka krav som då ställs, och som ska säkra att den personliga integriteten skyddas när uppgifter om patienter hanteras i öppna nät. De viktigaste delarna att tänka på är att själva kommunikationen ska vara krypterad. Därigenom kan inte några obehöriga ta del av de uppgifter som går via datanäten. Dessutom krävs att patientens identitet säkras innan mottagaren får del av några uppgifter, enligt föreskrifterna ska det ske genom stark autentisering, t.ex BankID. 

Psykologföretagarna kan inte ge några rekommendationer om vilka olika leverantörers internetlösningar som bör användas. Om du som företagare vill undersöka vilka digitala plattformar som kan användas bör du med leverantör undersöka;  
– hur hanteras GDPR:s regler 
– hur lagras information om användare  
– var finns servern  
– är data krypterad  
– om och var sparas/lagras data
– vem äger data

(https://www.psykologforbundet.se/aktuella-fragor/covid-19/fragor–svar—for-dig-som-egenforetagare/)

Stark autentisering betyder att patienten har bekräftat sin identitet på minst två olika sätt, exempelvis genom något man vet (ett lösenord) och något man har (en mobiltelefon). En vanlig lösning för detta är alltså BankID. Stark autentisering inkluderar också andra former av tvåfaktorautentisering, där användaren identifierar sig med ett lösenord och genom en pinkod som skickas till mobiltelefonen.

Nedan hittar du några förslag på tjänster som erbjuder videolänk med stark autentisering. Lägg märke till att flera av dem kräver att du som användare aktiverar stark autentisering i inställningarna (“two-factor authentication”, “multi-factor authentication” etc.). Du behöver också ta ställning till de andra faktorerna som psykologförbundet radar upp i citatet ovan (GDPR, lagring, kryptering osv).

Förslag på videosamtalstjänster:

Hur är det att arbeta via videolänk?

Vi bad några ISTDP-terapeuter som arbetar med terapi via videolänk dela med sig av sina erfarenheter. Binnie Kristal-Andersson och Christofer Gradin Franzén har jobbat under ett antal år via videolänk, medan Follad Yarollahi och Sandra Ringarp har kommit igång under det senaste året.

Christofer Gradin Franzén
Christofer Gradin Franzén

Hur var det att komma igång med att arbeta via videolänk?
Christofer: Jag hade en del tvivel kring hur det skulle fungera innan mitt första samtal. Det handlade framför allt om möjligheten att få en känslomässig kontakt utan möjlighet till riktig ögonkontakt, samt kring mina möjligheter att uppmärksamma kroppsliga signaler på ångest. Det visade sig dock snabbt att skärmen inte utgjorde något större hinder mot att få känslomässig kontakt. Samtalen känns förvånansvärt lika de som sker med patienter som sitter mitt emot mig i mitt mottagningsrum.

Sandra: Det har gått väldigt smidigt att komma igång tycker jag. När jag väl hade valt ett säkert sätt att arbeta via video (Kaddio) och försäkrat mig om att det tekniska fungerade så var det bara att sätta igång. Många klienter har varit positiva till det.

Follad: Jag har arbetat med samtal via telefon ett längre tag och att gå över till video tyckte jag endast medförde fördelar. Speciellt med tanke på den typ av feedback (suckar, icke-verbal kommunikation) som vi är uppmärksamma på i ISTDP. Jag betraktar det som en hierarki där besök i rummet är att föredra om den möjligheten finns, annars video och sist telefon. Jag hade såklart en del tekniska problem i början men nu skulle jag säga att tekniken mognat till den grad att det inte är ett direkt hinder längre.

Binnie: Jag började med terapi via videolänk kring 2009 när Skype släpptes för allmänheten. Det var en klient som föreslog det, då hen inte skulle ha möjlighet att genomföra fysiska besök under ett tag men ändå ville fortsätta med behandlingen. Jag var inte så tekniskt lagd, men jag lyckades få till det. Generellt har jag använt videolänk när patienter har varit ute på resande fot, som ett komplement till att träffas på kontoret. Men jag har också gjort en del onlineterapier där jag bara träffat patienten via videolänk. Jag läste ju också Coreutbildningen via Skype, så jag har suttit mycket framför skärmen! 

Vad har varit den största utmaningen med att arbeta via videolänk?
Christofer:
De talade orden och de känslor som kommer till uttryck i ansiktet tenderar att hamna i fokus, eftersom resten av kroppen oftast inte syns lika tydligt. För mig har detta inneburit att jag för att få viktig information om resten av patienten och det som väcks i mötet har behövt öva mig på att oftare bjuda in patienten till att hjälpa mig observera och dela information om vad som händer i de delar av kroppen som jag inte kan se. Utmaningen kan väl beskrivas som att jag behöver komma ihåg att det finns viktiga signaler och information som jag behöver för att kunna möta patienten där hen är, som jag inte har tillgång till och att jag behöver påminna mig själva om att ställa fler frågor om det som händer utanför eller som inte blir tydligt på skärmen. I och med att detta också tydliggör och påminner både mig och patienten om betydelsen av ett aktivt samarbete så upplever jag att den här utmaning också har haft positiva effekter på behandlingarna.

Sandra Ringarp

Sandra: Jag tycker att videosamtal fungerar väldigt bra överlag vad gäller behandling. Den största utmaningen tycker jag har varit att ha ett förstabesök över videolänk med någon som mår väldigt dåligt. Då tycker jag att det är svårare att göra en bedömning över videolänk än i ett samtal på min mottagning. Jag känner mig tryggare med att göra en suicidriskbedömning när någon sitter med mig i rummet, helt enkelt. Jag vet inte om det beror på att något går förlorat i ett besök via videolänk, eller om det snarare handlar om rädsla och ovana hos mig som behandlare. Kanske är det en kombination av båda.

Follad: Den största utmaningen för mig har varit att hitta formen för samtalet. Jag tror att terapi via videolänk kan hjälpa många att få hjälp med sin psykiska ohälsa, men det är långt ifrån lämpligt för all sorts problematik. Om man lägger sina egna och klientens förväntningar på rätt nivå så tror jag man kan åstadkomma mycket. Det var något jag funderade på en hel del i början. Vilken nivå kan man rimligen lägga sig på? Behöver man anpassa metoden på något sätt? Hur ser möjligheten ut att fånga upp signaler (man får vara mer frågvis)? Och hur man kan hantera eventuella tekniska problem som dyker upp under samtalet? Och så vidare. Exempelvis kan det vara svårt att urskilja om personen suckar, har tårar i ögonen eller byter tonläge i rösten. Har man en dålig uppkoppling så kan man lättare missa detaljerna. Eftersom vi är vana att titta på video redan så märkte jag att det inte var sådant stort hinder ändå.

Binnie: Att etablera närhet trots att skärmen är emellan oss tycker jag är det svåraste. Inom ISTDP så vill vi ju gärna se hela patientens kropp, och det går ju inte lika lätt att få till. Men övriga aspekter av terapiformen går alldeles utmärkt att göra via videolänk – pressure, mobilisera UTA, klarifiera försvar och så vidare.

Har du några tips till terapeuter som funderar på att börja arbeta via videolänk?
Christofer:
Ett tips är att komma överens innan samtalet om hur du och patienten hanterar tekniska problem. Alltså om videon av en eller annan anledning inte fungerar, hur gör ni då? Jag brukar ringa upp mina patienter, då jag tycker att det är lättare att problemlösa över telefon. I och med att jag börjat berätta om detta innan, så vet de om att jag kommer ringa och kommer därför att uppmärksamma telefonen (som de annars ofta stänger av eller sätter på ljudlös under samtalet).

Sandra: Välj en it-lösning som du känner dig trygg med. Det finns flera alternativ att välja mellan som uppfyller krav på sekretess. Testa att allt fungerar i lugn och ro innan samtalet så att du slipper krångel när det är dags. Jag brukar starta om datorn innan mitt första samtal för dagen för att minimera onödigt strul. Be patienten att justera sin dator eller position om det behövs för att få den visuella information du behöver. Men kanske mest av allt: var inte rädd för att prova. Det kan vara lätt att tro att kvalitén på samtalet automatiskt blir sämre när man inte är i samma rum, men det har inte varit min upplevelse.

Follad Yarollahi

Follad: Vänta inte med att sätta igång. Det är som med allt annat nytt, det kan vara lite ovant och pirrigt i början. Men luta dig tillbaka på dina samtalsfärdigheter så kommer du snart märka att det blir lättare. Fokusera på klienten, signalerna och innehållet. En del har jag märkt är oroliga för vad som händer om exempelvis tekniken strular under samtalet. Så det är viktigt att förbereda sig själv och klienten på vad ni gör om det händer. Ofta är det ett tillfälligt problem, kanske någon som har dålig mottagning. Viktigt är också givetvis att man sitter så man inte blir störd. Försök se fördelarna med det. Om vi inte hade tillgång till video, vilken hjälp hade min klient kunnat få då?

Binnie: Ett tips är att först testa med vänner och familj. Se alltså till att du är helt och hållet bekväm med tekniken innan du testar i skarpt läge med en patient. Det är viktigt för att hantera sin nervositet kring det tekniska. Eftersom vårt arbete handlar om att ge trygghet, så måste vi först skapa en struktur som vi själva är trygga med. I inställningarna i exempelvis Skype kan man slå på kameran innan man ringer upp. Det är bra att testköra och kolla av att du är nöjd med hur du ser ut och hur bakgrunden syns: en tom vägg, en bokhylla och så vidare.

Vilka är egentligen de största fördelarna med att arbeta via videolänk?
Sandra: En oväntad fördel som jag märkt är att det kan påverka en behandling positivt att ha samtal via videolänk. Min upplevelse är att den distans som skärmarna/kamerorna skapar ibland kan göra att patienter får lättare att släppa sina försvar. En känslomässig distans kan minskas genom att införa en fysisk distans, och arbetet kan få sig en oväntad skjuts framåt.

Binnie Kristal-Andersson

Vad är den största lärdomen du gjort av att arbeta via videolänk?
Binnie: Vikten av att vara helt och hållet närvarande. Om du vågar vara närvarande och öppen, autentisk, och äkta även genom en skärm – då kommer du komma långt. Oberoende av vilken terapiform man arbetar med så är det inte teorin som står för större delen av effekten. Det är terapeuten som person som är det centrala. Så om du är en “äkta människa”, med full uppmärksamhet på den andra personen, det är då kommer du att nå fram. Den andra lärdomen är hur starkt det kan vara att arbeta med kombinationen av att träffas fysiskt och träffas via videolänk. Om omständigheterna tillåter så kan detta göra terapierna mycket mer kraftfulla.

Tror du att digital vård bli en permanent del av vårdutbudet?
Follad: Jag tror att det som händer nu kommer ge digital vård en positiv push. Det hade tagit längre tid för världen att ta till sig digital vård som ett attraktivt alternativ. Och det hade varit synd. Jag tror att digital vård gör att man kan fånga upp många som annars inte hade sökt hjälp. Man kan tycka vad man vill om trenden med att allt fler folk sitter med sina mobiler hela tiden. Och vad det gör med vår förmåga att knyta an till varandra. Frågan för mig är hur vi som behandlare kan väcka lust och nyfikenhet kring att utforska sitt inre. Många ungdomar idag exempelvis söker sig till plattformar där tröskeln är lägre. Till exempel plattformar där man kan skicka meddelanden till en psykolog via app. Vilket jag tror sänker tröskeln för dem att sedan gå vidare till att träffa en psykolog. Därför tänker jag att fler av oss bör våga ta steget och möta dessa människor där de är. Kan vi bidra med goda erfarenheter av samtal så ger det förhoppningsvis mersmak i längden.


Om du är intresserad av att läsa fler av våra guider så hittar dem här:

Core-utbildning i Stockholm med start i oktober 2020

Välkommen till 3-årig Coreutbildning i Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy i Stockholm med start den 7-9:e oktober 2020.

Ola Berge föreläser under pre-core vid Psykiatri Nordväst i januari 2019
Ola Berge föreläser under pre-core vid Psykiatri Nordväst i januari 2019

ISTDP-teamet vid Norra Stockholms Psykiatri är stolt över att presentera möjligheten att delta i en avancerad utbildning i ISTDP. Utbildningen sker i samarbete med Svenska ISTDP-Institutet.

ISTDP

ISTDP är en affektfokuserad psykodynamisk terapimetod som utvecklades för att kunna arbeta med det man då kallade ”terapiresistenta” patienter. Därefter har den vidareutvecklats för att kunna anpassas till olika typer av patienter, från högfungerande patienter till patienter med stora brister i sitt psykologiska fungerande. Behandlingen är transdiagnostisk och tar sin utgångspunkt i en diagnosticering av patientens psykologiska kapacitet istället för i diagnoser. Idag finns ett växande forskningsstöd för ISTDP vid skilda psykologiska tillstånd, bl.a. svårbehandlad depression, funktionella symtom, personlighetsproblematik och ångestproblematik. Metoden ger konkreta verktyg att systematiskt analysera och arbeta med den terapeutiska alliansen. Målet är att möjliggöra strukturell förändring genom positiva erfarenheter av att vara sig själv tillsammans med en annan.

Innehåll

Den treåriga Core-utbildningen följer det format som utvecklats vid ISTDP Institute. Utbildningen syftar till att utveckla förståelsen för terapiprocessens ”här-och-nu” och att lära sig att intervenera utifrån patientens respons i ögonblicket. Som en nödvändig del i det arbetet läggs stor tonvikt vid utveckling av terapeutens emotionella kapacitet. Det huvudsakliga pedagogiska verktyget är studenternas (och lärarens) filmade terapimaterial, vilket ger möjlighet till närstudier av terapeutiska processer och fokuserad handledning. För att skapa förutsättningar att lära sig något så komplext och utmanande som ISTDP arbetar man aktivt med att skapa ett tryggt klimat i gruppen.

Upplägg

Utbildningen kommer att äga rum i Norra Stockholms Psykiatris lokaler vid Sankt Eriksplan. Den är upplagd över tre år. Varje år består av fyra moduler á tre dagar (d.v.s. sammanlagt 12 moduler eller 36 dagar över tre år). Varje modul kostar 7000 kr. Anmälan är bindande för ett år. Om man efter det första året väljer att fortsätta utbildningen förbinder man sig att gå klart resterande två år. Utbildningen riktar sig till vårdpersonal med legitimation och åtminstone grundläggande psykoterapiutbildning (steg 1) oavsett inriktning. Man behöver även ha gått pre-core (tre dagars introduktionsutbildning i ISTDP) innan eller i anslutning till första modulen för behörighet. Det finns plats för åtta studenter, och antagning sker enligt principen ”först till kvarn”.

Om läraren

Ola Berge är leg. psykolog och ISTDP-terapeut och arbetar på NSPs ångest- och personlighetsmottagning vid Sankt Eriksplan, där han driver NSPs ISTDP-team. Ola var tidigare en del av ISTDP-teamet vid Psykiatri Nordväst och arbetade dessförinnan med ISTDP på Ersta Psykiatriska öppenvårdsmottagning för sjukvårdspersonal. Ola gick sin Core-utbildning för Tobias Nordqvist och Jon Frederickson och fortsatte sen att gå i Fredericksons avancerade handledning. För närvarande går han i Fredericksons internationella och treåriga lärar- och handledarutbildning i ISTDP (Training of Trainers) och är en av medlemmarna i Svenska ISTDP-Institutet.

Välkommen att höra av dig för anmälan eller frågor till ola.berge@sll.se. För flyer, se här:

KBT eller KBT+ISTDP för GAD: ny studie

I dagarna publicerade en iransk forskargrupp ledda av Marzieh Orvati Aziz en RCT-studie av psykoterapeutisk behandling av generaliserat ångestsyndrom, GAD. I studien jämför de sedvanlig KBT-behandling med en nyutvecklad integrativ terapiform där KBT kombinerats med ISTDP.

“When psychodynamic techniques work in combination with cognitive-behavioral, systematic, and strategic interventions, they may lead to behavioral changes and deepen psychodynamic exploration.”

Både KBT och ISTDP växte fram ur en frustration över psykoanalysens ineffektivitet och långsamhet. Psykiatrikerna och psykoanalytikerna Aaron Beck (född 1921) och Habib Davanloo (född 1927) var missnöjda med psykoanalysens bristande effektivitet. På var sitt håll ifrågasatte de den psykoanalytiska rörelsen i hopp om att utveckla framtidens terapiformer. Redan under tidigt 60-tal formulerade Beck de grundläggande principerna för KBT, och under 70-talet var det Davanloos tur att lägga grunden för ISTDP. De båda terapimetoderna har centrala likheter, men också skillnader.

KBT och ISTDP

KBT och ISTDP är lika varandra i de att de förordar en aktiv, empatisk och samarbetssökande terapeut som på ett transparent sätt bjuder in till ett fokuserat arbete. De förordar båda två utmanande av dysfunktionella tankar och gradvis exponering för utmanande situationer, tankar och känslor. En central aspekt för båda modellerna är att vi behöver hjälpa människor att identifiera olika former av undvikandebeteenden/försvar och sluta med dessa. De vilar på pragmatiska, experimentella principer där interventioner behöver testas, utvärderas och förfinas steg för steg i samråd med patienten, och där ingen intervention får bli en “darling” som man håller för hårt fast vid.

likheter och skillnader mellan kbt och istdp
Några centrala likheter och skillnader mellan KBT och ISTDP (Hesslow, 2019)

Det finns givetvis många skillnader också. En central sådan är att man inom ISTDP tenderar att lägga mycket fokus på att utforska tankar, känslor och beteenden i den terapeutiska relationen. Vad händer i patientens inre just nu, när hen pratar med mig? Hur kan vi undersöka tankar, känslor och försvar just nu? Detta skiljer ISTDP från sedvanlig KBT, där man betonar arbetet med de situationer i patientens vardag där problemen uppstår. Detta sker ofta genom åtaganden mellan sessionerna (eller hemuppgifter som det också kallas). I moderna former av KBT, såsom exempelvis DBT och FAP, har man utvecklat KBT-interventioner för att hantera den terapeutiska relationen, vilket har minskat avståndet markant mellan KBT och psykodynamisk terapi. Studier har också visat att det nuförtiden är vanligt att psykodynamiska terapeuter ger hemuppgifter till sina patienter.

kbt vs istdp vokabulär
Olika termer, liknande psykoterapeutiska interventioner och processer (Hesslow, 2019)

En annan central skillnad är att man har olika idéer om agendasättande. I KBT är det vanligt att terapeuten och patienten i samråd sätter en övergripande agenda för, säg, de kommande tio samtalen. Och i inledningen av varje samtal sätter man en agenda för samtalet. I ISTDP betonar man istället patientens omedvetna agenda, “the unconscious therapeutic alliance”, och terapeutens roll är att försöka följa denna i takt med att den utvecklas. Detta gör man till exempel genom att fråga: Vilket problem vill du att vi ska arbeta med idag? Vad vill du prata om just nu?

Den aktuella studien

Aziz med kollegor randomiserade 36 personer med GAD till KBT, integrativ terapi eller väntelistekontroll. Den integrativa terapin innehöll ett fokuserat arbete med både KBT och psykodynamisk korttidsterapi under sessionerna. Detta mynnade ut i övning av specifika färdigheter som sedan blev hemuppgifter att göra under veckan. I figuren nedan skissar författarna upp sin modell för integration mellan KBT och ISTDP.

Fig 1. Integrated therapy model (Aziz et al., 2020)

Sessionerna följde i grova drag en typisk strukturerad KBT-agenda, med genomgång av veckans hemuppgifter, exponering under sessionen, färdighetsträning och formulerande av nya hemuppgifter. Detta exemplifieras nedan:

Session 6 guideline

Assessment: following up, reviewing
Psychodynamic techniques: identifying and challenging schemas, resistance and defense mechanisms, visualizing
Solution: investigating evidence and probabilities, profit and loss, accepting the past and living in the present,
Summarizing and receiving feedback
Homework: recording anxious thoughts and situations, exercising, practicing the skill (Aziz et al., 2020)

Vid behandlingsavslut hade båda grupperna som fick aktiv behandling erhållit signifikanta, stora effekter jämfört med väntelistegruppen. Vidare så hade gruppen som fått integrativ terapi signifikant lägre ångestsymptom jämfört med de som fått KBT-behandling. Man fann en förvånansvärt stor mellangruppseffekt (cohen’s d = 0,87).

låg studiekvalitet

Studien har omfattande begränsningar, såsom mycket litet stickprov, gammalmodig statistik och bristande redovisning av studiedesign och procedurer. I så små stickprov är det vidare väldigt ovanligt att man ser så stora effekter, varför det kan finnas anledning att kontrollräkna för att se om effekten verkligen stämmer. Sammanfattningsvis gör dessa begränsningar studiens resultat väldigt osäkra.

Den uppmärksamme läsaren av ISTDPsweden.se kommer säkert ha lagt märke till att många studier av ISTDP har små stickprov och bristande forskningsdesign. Detta beror till största delen på att det är svårt att hitta finansiering för studier av psykodynamisk terapi. Psykodynamisk terapi har fallit i onåd under de senaste decennierna. Trots att det i nuläget finns uppemot 250 randomiserade-kontrollerade studier av PDT förekommer fortfarande missuppfattningen att “psykodynamisk terapi inte har någon evidens”. Detta påverkar givetvis forskningsfinansiärernas intresse av att investera i psykodynamisk forskning.

Brister till trots så testar den här studien en spännande hypotes: kan vi göra andra terapiformer mer effektiva genom att lägga till interventioner från ISTDP? Och vice versa: kan vi göra ISTDP mer effektivt genom att lägga till interventioner från andra terapiformer? Förhoppningsvis ser vi fler studier i framtiden som tittar närmare på detta.

Aziz, M. O., Mehrinejad, S. A., Hashemian, K., & Paivastegar, M. (2020). Integrative therapy (short-term psychodynamic psychotherapy & cognitive-behavioral therapy) and cognitive-behavioral therapy in the treatment of generalized anxiety disorder: A randomized controlled trial. Complementary Therapies in Clinical Practice, 101122.


Diskussionen om och tabellerna kring skillnader och likheter mellan KBT och ISTDP är inspirerade av bland annat den här intervjun med Allan Abbass.

Här är våra senaste artiklar om forskning:

[POSTPONED] Patricia Coughlin on sexuality in Malmö

On September 10, the Swedish association for ISTDP welcomes you to a one-day conference with Patricia Coughlin in Malmö, southern Sweden. EDIT: Due to CoVid-19, this event has been postponed until 2021.

Understanding and resolving sexual conflicts with Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP)

We’re very happy to welcome Patricia Coughlin back to Malmö for this one-day conference. The focus of the talk will be on understanding conflicts around sexuality. Patricia Coughlin, a renowned expert in ISTDP, will discuss how to detect the presence of these conflicts in your patients, and present methods designed to resolve them. Authentic videotaped examples of work with patients who struggle with conflicts around sex, jealousy and rivalry will be shown.

Patricia Coughlin portrait

Patricia Coughlin

Patricia Coughlin Della Selva, Ph.D., is a licensed Clinical Psychologist with over 35 years of clinical experience. Currently she is Clinical Faculty at the University of New Mexico School of Medicine. Over the past 20 years she has written professionally, given presentations at professional conferences and conducted workshops for mental health professionals internationally. Currently, she is conducting training groups in New York, Australia, Denmark, and Poland. Patricia last presented in Sweden in the fall of 2016.

Patricia has authored three books which are all considered essential readings for anyone interested in ISTDP: Intensive Short-term Dynamic Psychotherapy: Theory and Technique (1996), Lives Transformed (2006; in collaboration with Dr. David Malan) and Maximizing Therapeutic Effectiveness in Dynamic Psychotherapy (2016).

Registration and info

Location: Nobel house, Act room, Per Weiiersgatan 6, 211 34 Malmö, Sweden

Date: Thursday, September 10th, 2020 At some point during 2021

Time: Registration starts at 8.30, workshop 09.00–17.00 (lunch approx. 12.00-13.00), book signing 17.00-18.30

Price: 2000 SEK for non-members, 1500 SEK for members of the Swedish society for ISTDP, 750 SEK for full-time students (regardless of membership). Lunch and coffee is included in the price. 15% discount for “early bird” registrations before April 15th! Register now – seating is limited!

Registration: E-mail your full name, work title, any food allergies or preferences and full invoice information to Victoria Paglert (vpaglert@gmail.com) for registration.

Contact: Victoria Paglert (vpaglert@gmail.com), Peter Lilliengren (peter.lilliengren@affekta.se)

This information is also available in this flyer.

Welcome! We’re looking forward to seeing you in Malmö next year.


For information about our other events (in Swedish and English), make sure to check out our events page.