Ola Berge: "ISTDP erbjuder ett perspektiv som saknas i psykiatrin"

I den här intervjun diskuterar Ola Berge sitt arbete med ISTDP inom psykiatrin i allmänhet, och om arbetet med gruppterapi i synnerhet. Ola är leg. psykolog, ISTDP-terapeut, handledare och lärare. Han arbetar vid Mottagningen för ångestsjukdomar och för personlighetssyndrom, S:t Eriksplan, Norra Stockholms Psykiatri.

Hur känns det att ni ska börja forska till hösten?
Blandad kompott! Å ena sidan är det roligt att kunna bidra till ISTDP-forskning, som jag ser som en nödvändighet för att sätta ISTDP på kartan, i synnerhet Regionernas kartor! Det är också roligt att, förutom med min käre kollega Niklas Höglund som jag håller behandlingen tillsammans med, samarbeta med en så kompetent och trevlig forskargrupp bestående av Björn Phillips, Karin Lindqvist och Jakob Mechler.

Å andra sidan är det såklart en utmaning att göra utrymme för ett forskningsprojekt i ett redan pressat schema. Vidare måste jag också erkänna att det triggar vissa prestationsdemoner då ens lilla mottagningsprojekt plötsligt ska torgföras i forskningsvärldens stränga ljus. Som tur är verkar ingen annan i gruppen dela mina våndor, vilket har en lugnande effekt på mig.

Sedan 2015 bedriver du ISTDP inom psykiatrin. Först vid Ersta Diakonis nu nedlagda mottagning för vårdpersonal, sedan på ISTDP-teamet vid Psykiatri Nordväst i Sundbyberg och nu på Norra Stockholms Psykiatri, vid Sankt Eriksplan sedan 2019. Kan du berätta om dina lärdomar och erfarenheter av att arbeta med ISTDP inom psykiatrin?
Det finns ju massor av saker, men den kanske viktigaste är att det perspektiv vi arbetar med utifrån ISTDP verkar erbjuda något nytt till många patienter, även dem med långa vårdkontakter bakom sig. Det känns nästan mer som regel än undantag att vårt fokus på patientens egen upplevelse av sitt lidande, och vårt sätt att konceptualisera deras problematik, bidrar med nya perspektiv. Det finns mycket att säga om vad det handlar om, men ”the bottom line” för mig är att det är tydligt att ISTDP erbjuder perspektiv som saknas och som verkar skapa hopp hos patienter som många gånger redan gett upp (eller som vården har gett upp om!). Vad kan vara viktigare än det?

Många som är intresserade av ISTDP undrar om det går att arbeta med ISTDP inom det offentliga. Vad har du gjort för att få utrymme att göra det?
Det enkla svaret är: det går! Jag har sökt mig till mottagningar där jag uppfattar att det finns en öppenhet och nyfikenhet på det här sättet att arbeta. Därefter har jag försökt att vara tydlig med vad jag gör och stå för det. Det kan ju vara lättare sagt än gjort i en offentlig vårdorganisation som så ofta nedvärderar relationella och komplexa perspektiv. Därför har det varit väldigt viktigt att hitta stöd hos kollegor, och inte minst, hos mina chefer. Det har varit väldigt skönt att känna att jag har tillit från min chef när kontakter börjar storma, vilket ju händer då och då när man arbetar med personlighetssyndrom.

Eftersom det som sagt kan vara ansträngande att arbeta på ett sätt som ligger delvis utanför det rådande paradigmet, har det för mig varit avgörande att hela tiden hålla levande varför jag tycker att det är viktigt att arbeta som jag gör. För mig handlar det om att hitta tillbaka till att min lojalitet är gentemot patienten och det liv vi delar i terapirummet, i första hand. Organisationens fokus på snabba avslut, produktion, vårdplaner, krisplaner etc. behöver hamna i bakgrunden. På samma sätt som vi uppmuntrar patienter att uppmärksamma sig själva i stället för kritiska tankar de har om sig själva, behöver vi tänka om vårt arbete. Det fina med det arbetet, som många gånger kan kännas svårt, är att det hjälper oss att utvecklas som personer, och alltså även som terapeuter. Jag väljer att se det som att regionens brister och försvar, precis som patientens, utövar en press på mig som ger mig möjlighet att arbeta med de reaktioner det väcker inom mig.

En sista avgörande faktor för att orka är fungerande, metodspecifik, handledning. Utan det skulle jag varit utbränd för länge sen. Jag tror att det är viktigt att handledningen inte har ett ensidigt tekniskt fokus, utan att det finns utrymme för att arbeta med ens personliga reaktioner på det svåra arbete vi gör. Jag har haft turen att kunna erhålla fantastiskt fin handledning av Tobias Nordqvist sedan jag började med ISTDP för ca 8 år sedan. Det har varit en fascinerande process där det på ett plan känns som att jag får samma handledning varje gång (”Märker du att du börjar försöka styra processen?”) samtidigt som det känns som jag lär mig något nytt varje gång. Att definiera skillnaden mellan bra handledning och psykoterapi känns ibland som hårklyveri. Eller det är i alla fall inte tydligt för mig var gränsen går.

Har du några konkreta tips eller råd att ge till andra som försöker få sina chefer att investera i ISTDP? Vilka aspekter av ISTDP är viktiga att betona?
Som jag uppfattat det är de mest intressanta aspekterna av ISTDP-behandling från ett chefsperspektiv tre saker. Det första är att vi i princip är positiva till att träffa alla patienter eftersom det finns väldigt få förutbestämda exklusionskriterier. Jag har många gånger blivit förvånad över hur ovanlig en sådan ingång är, och hur starkt motstånd vissa patienter tycks väcka hos behandlare eller mottagningar. Att för chefer få in psykoterapeuter som säger ja till patienter är en lyx!

Det andra är att många som håller på med ISTDP, VILL träffa patienter, snarare än att på olika sätt söka vägar bort från det kliniska. Förutom att det bidrar till ”produktion” så bidrar det också till positiva processer på en arbetsplats.

Det tredje är ju såklart potentialen att ha korta behandlingar. Här är det viktigt att understryka att de flesta av oss sannolikt inte har kortare behandlingar än våra kollegor med andra inriktningar med motsvarande patienter. Men så länge vi kan hänvisa till studier som Allan varit inblandad i så tenderar chefer att bli intresserade. Exempelvis var det roligt att se hur det började glittra i ögonen på min tidigare verksamhetschef då jag, i min argumentation för att vi skulle erbjuda Coreutbildningen på NSP, berättade om effekterna av ETT (!) ISTDP-samtal (Allans trial therapy-studier). Då visste jag att jag var hemma!

Eftersom jag bara har arbetat inom specialistpsykiatri i Region Stockholm så kan jag bara svara utifrån hur det har varit. Exempelvis verkar ju de som är verksamma Region Skåne eller arbetar inom Första linjen ha väldigt annorlunda förutsättningar. Men det kanske går att generalisera något över Regions- och vårdnivågränserna.

Ett bra sätt att komma igång med ISTDP är att ta de patienter som inte tydligt passar för de behandlingar man kan erbjuda eller som inte kommit vidare efter att man prövat (vårdprocesskartornas) förstahands-behandlingar. Förutom att det underlättar för ens kollegor och mottagningen (eftersom det ofta är komplexa patienter det handlar om), så innebär det också att man slipper försvara sin praktik i relation till vårdprocessfanatiker. Det är helt enkelt ett win-win-erbjudande som är svårt att säga nej till. Det kan vara på sin plats att förtydliga att det inte innebär att jag/vi nödvändigtvis lyckas hjälpa alla dessa patienter. Men genom ISTDP har vi i alla fall en metod genom vilken vi kan försöka.

Som jag nämnde ovan tror jag att det är viktigt att se till att man har ett uttalat stöd för sitt sätt att arbeta hos sin chef (åtminstone sin närmaste). För min del har det varit väldigt stor skillnad att arbeta på arbetsplatser där jag känner stöd hos min chef jämfört med när det är något som man gör ”på nåder”.

Så skapa team och ta plats tillsammans med kollegor ni gillar! Läs Thomas Lathund för att starta ISTDP-team.

Se till att ni får kompetent handledning! Idag finns det många duktiga handledare tillgängliga för upphandling(sic!) också om man sitter på en mindre ort, eftersom det fungerar väldigt väl att ses över Zoom.

Låt inte tvivlet hindra er! Det ni gör är ISTDP, även om det inte ser ut som det vi ser när vi tittar på presentationer. Ni kommer att lära er och hitta ert sätt på vägen, det finns inget annat sätt. Vi kämpar alla!

I några år har ni arbetat med ISTDP i gruppformat på din mottagning. Vad är det för typ av patienter som erbjuds ISTDP i grupp och hur ser formatet ut?
Vi har utgått från Jon Fredericksons Strukturerade Gruppterapimanual (version tre) som vi sedan ändrat lite i och anpassat till förutsättningarna på vår mottagning. Manualen vänder sig till sköra patienter och syftar främst till att hjälpa dem att känna igen och reglera sin ångest, och bryta försvar som hindrar dem att göra det på effektiva sätt. Idén att pröva gruppen kom till utifrån ett behov på mottagningen att hitta framkomliga vägar för patienter som ”redan prövat allt”. Många av dessa patienter satt fast i stödkontakter som varken de eller behandlarna var nöjda med. Det var patienter som man från mottagningens sida hade gett upp om, inte för att man inte brydde sig utan för att man inte visste vad mer man kunde erbjuda.

Jag hade precis pratat med Jon som berättat om den gruppmanual han utvecklat för patienter med drogmissbruk, som var utformad för att möta sköra patienter (eftersom man kan se missbruk i sig som konsekvensen av primitiva försvar). Jon har ju en förmåga att få saker att verka enkla, så jag blev inspirerad och tänkte att behandlingen kanske skulle vara ett alternativ för våra ”hopplösa” patienter på mottagningen. Jag såg det som en chans att erbjuda dem en aktiv behandling som förhoppningsvis kunde hjälpa dem att bryta negativa spiraler och på så sätt ge dem lite hopp tillbaka. Jag lyfte idén med min chef och mina kollegor som alla var positiva till att jag försökte få igång en grupp.

Jag pratade med min kollega Niklas Höglund som precis bestämt sig för att börja Coreutbildningen och han var positiv till att vara co-terapeut med mig. Vi konstaterade att det var en utmaning att lösa relationen mellan oss i relation till gruppen, eftersom vi både var kollegor samtidigt som jag var mer erfaren att arbeta med ISTDP och dessutom är hans lärare på Coreutbildningen. Vi kom fram till att vi, i likhet med allt annat i processen kring den här gruppbehandlingen, behövde lösa det efterhand eftersom vi inte haft någon planeringstid tillgänglig.

Så den första gruppen bestod av en disparat grupp patienter som förenades i att de kämpade med komplex problematik. Alla som började hade en EIPS-diagnos plus andra ”tunga” diagnoser, som så många andra som varit i psykiatrin länge. Vi hade två tidiga avhopp (typ efter två/tre gånger) och fortsatte sen i en grupp bestående av fem patienter. Gruppen kom att fortsätta i två år, en resa där jag och Niklas hela tiden utvecklat vårt sätt att arbeta utifrån de situationer som uppstått. Vi startade så småningom upp även en andra grupp som löpte parallellt med den första och som pågick i drygt ett år.

Vi utgick som sagt från Jons grupp-manual, där seat of courage (”Modets stol”) ingår. Kortfattat var vårt upplägg att vi inledde med en kortare psykoedukativ fas där vi berättade om ångest utifrån ett ISTDP-perspektiv. Här la jag till övningar från Pat Ogdens Sensorimotor psychotherapy som jag tänkte kunde vara ett sätt att mjukstarta ångestreglering i grupp och dessutom ge patienterna konkreta övningar i att vara medveten om sin kropp på ett tryggt och förutsägbart sätt. I den andra fasen turades patienterna om att sitta i seat of courage och reglera sin ångest inför de andra, medan gruppen hade som uppgift att tänka kring vilken typ av ångestsymtom patienten beskriver (”över eller under tröskeln?”). I den tredje fasen började vi ett försiktigt arbete utifrån hela triangeln, där patienterna turades om att arbeta i längre pass tillsammans med en terapeut. Gruppen uppmuntrades parallellt att tänka kring arbetet utifrån konflikttriangeln. I slutet av varje individualpass reflekterade vi tillsammans kring patientens process med fokus på framsteg och vad som uppfattats som hjälpsamt för patienten.

En central komponent i behandlingen, förutom det tydliga fokuset på ångestreglering, är att Jon på ett karaktäristiskt sinnrikt sätt konstruerat gruppen så att patienterna får arbeta med projektiva processer på både direkta sätt (i Modets stol) och indirekta sätt (när de mentaliserar/intellektualiserar kring sina medpatienters projektioner i rollen som medterapeuter).

Är gruppbehandling något som erbjuds av kostnadseffektivitetsskäl, eller finns det särskilda styrkor med gruppformatet som gör detta särskilt lämpligt inom psykiatrin?
Kostnadseffektivitet är väl i alla fall det officiella skälet. För min egen del handlar det primärt om att kunna erbjuda patienter som har svårt att få tillgång till behandling någonting som kan bidra till att sätta igång någon typ av positiv spiral. Som jag nämnde ovan så handlar det om ”hopplösa” patienter men också om patienter med komorbiditet som gör att de exkluderas från behandlingar per automatik, som exempelvis de många patienter som har en autismdiagnos någonstans i diagnoslistan.

Sen är det klart att om man kan hitta en behandling som visar sig vara ”kostnadseffektiv” är ju det positivt, med tanke på att det gör den enklare att sprida och implementera.

En återkommande fråga i litteraturen om gruppterapi är den om hur strukturerat arbetet ska vara. Ska gruppen ägna sig åt övningar eller åt mer fritt utforskande? Har din förståelse för gruppterapi förändrats under de här åren, och i så fall, hur?
Det är en intressant fråga och en av de sakerna vi brottats mest med under behandlingen, d.v.s. i vilken utsträckning man kan använda sig av grupprocessen för att hjälpa patienterna framåt. En styrka i Jons format är att gruppen regleras av det mycket strukturerade formatet och att processerna hela tiden går genom terapeuterna. Fördelen med det är att gruppen blir ”säkrare”. Nackdelen är att arbetet kan hamna i att det blir ”individualterapi i grupp” och man går miste om kraften som finns i en konstruktiv grupp.

I den första gruppen vi startade, som vi träffade i två års tid, så laborerade vi mycket med att hitta ett format där vi kunde inkludera gruppdeltagarna som inte arbetade direkt med terapeuten. I den processen kom vi att lämna manualen till viss del och hittade till slut ett format som vi kände oss nöjda med. Svårigheten är att det finns stora risker med att släppa grupprocessen mer fri i en grupp med sköra patienter, eftersom processen på ett ögonblick kan eskalera och leda till utagerande i projektivt färgade processer (vilket vi har fått erfara ett antal gånger). Det man däremot vill åt, eller i alla fall som jag ser det, är ju att grupprocessen kan skapa en delaktighet i ett Vi, vilket för vissa av de här patienterna kan innebära ett första darrande steg ur en livslång inre isolation.

För min personliga del finns det någonting väldigt skört och vackert i att sitta i gruppen med de här människorna som har och har haft det så extremt tufft i livet, utifrån en ambition att så gott vi kan försöka hjälpa varandra där det är svårt. Jag tror att det är något bara i själva ansatsen att göra det här tillsammans, som är viktigt och hoppingivande (även om patienterna också är livrädda).

Nu ska ni sätta igång med ett forskningsprojekt till hösten, för att utvärdera era gruppbehandlingar. Vad är bakgrunden till projektet?
Det började i att SU och Region Stockholm utannonserade projektpengar i ett samarbete som syftar till att befrämja forskningsansatser och utveckling av verksamheten inom Regionen. Professor Björn Phillips frågade då sina doktorander Jakob Mechler och Karin Lindqvist om de kände till några nya intressanta behandlingsansatser inom regionen. Jakob hade då hört talas om vår gruppbehandling och var nyfiken på den. Han kontaktade mig och frågade om jag skulle vara intresserad av ett samarbete, och på den vägen blev det.

Vad håller du på att lära dig som terapeut just nu?
Allt! Jag går Allan Abbass kurser om severe fragility och försöker integrera hans arbete med ”modes” och hans sätt att reglera ångest och primitiva försvar genom att fokusera på skuld (”The immersive approach”). Jag försöker förstå hur jag kan arbeta med patienter med starka självbestraffande överjag utan att dras in i låsta relationella positioner. Jag försöker hitta ett sätt grundat i mig själv att arbeta med patienter med högt motstånd. Kort sagt arbetar jag i princip med samma saker som när jag var nybörjare, men på ständigt nya sätt.

Men där det verkligen händer, den djupare lärandeprocessen, handlar om att upptäcka mer och mer om vem jag själv är i denna värld. Det är det som hjälper mig att bli mer och mer öppen för patienten och det ögonblick som vi delar just nu i terapirummet. Det är det som hjälper mig att integrera det här sättet att arbeta så att det inte längre blir en metod jag arbetar med, utan mitt sätt att vara med en patient. Jag ser det som en sorts relationellt baserad andlig praktik där jag får möjlighet att utvecklas genom patienter, andra terapeuter, olika mästare (i hantverksbemärkelse) och Region Stockholms i vissa avseenden dysfunktionella organisation!

Var hoppas du att ISTDP är om 5-10 år, om du tillåter dig att drömma lite?
Jag hoppas framförallt att ISTDP kan bidra med att bryta den ytlighet som många gånger präglar psykiatrin idag, och hjälpa till att skapa en mer verklighetsförankrad och nyanserad syn på psykologisk problematik. Jag tror ISTDP ligger helt rätt i tiden eftersom vi, som jag ser det, delar utgångspunkt och riktning med de psykedeliska praktiker som är på väg fram och som jag är helt övertygad kommer att revolutionera psykiatrin. Jag känner mig hoppfull att ISTDP, och andra relationella terapiformer, kan bli en självklar del av en offentlig psykiatri som utgår från människors egna upplevelser, snarare än från ett perspektiv där psykiskt lidande reduceras till sjukdomar som ska identifieras och botas. Leve det omedvetna och det komplexa!

Om du gillade den här intervjun med Ola Berge så kanske du kan vara intresserad av våra andra artiklar. Här är till exempel en intervju vi gjorde med José Verpoort om ISTDP för personlighetsproblematik i slutenvårdsformat och här är en intervju med Kristy Lamb om ISTDP för missbruk. Och här är de senaste intervjuerna: