Jonathan Entis: “Defiance is the single most important defense”

In this interview, Jonathan Entis discusses his recent talk about defiance at the ISTDP academy. Jonathan is an ISTDP therapist and trainer based in Cambridge, Massachusetts. You can find his website here, and here you can find the website of the New England Center for ISTDP which is a community group that he organizes.

How do you feel about the presentation the other day? 
I feel so happy about the presentation!  I am proud of the work that I showed, and I was grateful to be so warmly received.  I was surprised and honored when Peter Lilliengren first invited me, and of course wanted it to go well but you never know how things will land.  I really felt supported and encouraged by the audience the whole time and it seemed like an atmosphere where everyone was really open to learning.  I had a blast!

For the readers who don’t know you, how did you get into ISTDP? 
Well, this is a bit of a long story.  When I first started a graduate program in psychology in my early twenties, I tried a few forms of therapy.  I was a bit lost, but I also wanted to get a sense of what types of treatments were out there that I might want to practice.  I had read Diana Fosha‘s book on the Transforming Power of Affect, and I thought I’d go see an AEDP therapist.  I got a few referrals, but in the end, the person I started working with wasn’t an AEDP therapist at all, but rather an ISTDP therapist—something I hadn’t actually heard of at the time.  I was blown away by the power and effectiveness of what they were doing.  No one had ever reached me that way.  It felt like tough love for sure, but somehow I felt spoken to and seen in a way that I never had before.  After that experience, I knew I had to be trained in this way of working.

Jonathan Entis

The problem was that there was no training in ISTDP in the graduate program I was in.  In fact, in the States, ISTDP is virtually non-existent in PhD psychology graduate programs.  I would go through various training sites and mental health centers learning CBT, psychoanalysis, DBT, etc., all the while carrying the secret that what I really wanted to do no one could teach me.  So, I basically did a lot of reading on my own, starting with Patricia Coughlin’s first book.  I didn’t have any supervisors who knew ISTDP, but I’d be trying to incorporate what I could glean from her book and sometimes it worked and sometimes it didn’t!  It was a lot of trial and error.   

At one point I grew so frustrated with not being able to study ISTDP that I decided I’d be a psychoanalyst instead.  I began training at one of the country’s oldest psychoanalytic institutes.  I loved a lot of the theory, but I struggled with what I saw as a resistance to technique and a dependence on a lot of vague terminology.  Eventually I saw an advertisement that Patricia Coughlin was going to be starting a Boston based core training group, and I jumped at the opportunity! Pretty much from that day forward, I’ve been consumed with developing my expertise in ISTDP.  One of my mentors, John Rathauser, has said that he developed his skill set by making ISTDP something of a religion.  Well, I’m right there with him on that. For the past 5 years I’ve spent 2-3 hours every day reading Davanloo transcripts, parsing apart all of his cases, and watching my own videos. 

Why did defiance catch your attention in this way, and why do you think it’s such a crucial concept in ISTDP? 
When Peter Lilliengren reached out to me to ask if I would present at the ISTDP Academy, he had just seen some of my work in a webinar I hosted with John Rathauser.  We both showed our work with syntonic defenses, and I was particularly keen to show my work there with defiance. I knew that I had something unique to offer because the way I work with defiance is quite distinct from what I’ve seen most others do in the ISTDP community. Peter’s invitation excited me in part because I knew there was a lot more to talk about with defiance that I didn’t get a chance to fully cover in the webinar.

In my opinion, defiance is the single most important defense to be familiar with as an ISTDP therapist as it is nearly universal in all patients, and is often fueling other defenses that are more apparent. As I talked about in my presentation, oftentimes when we are struggling but failing to help a patient relinquish another defense, like weepiness, it is because the defense is getting its power from defiance. If we keep addressing the weepiness without addressing the defiance underneath it, we’ll ultimately fail to remove it. It will return over and again, like déjà vu. 

But part of the difficulty with defiance is it is often invisible to both the patient and the therapist, so discerning it can be tricky.  Even once you’ve spotted it, working with it is so complex. It gets its power from all the major sources of unconscious resistance: repression, the resistance against emotional closeness, and what Davanloo referred to as the ‘perpetrator of the unconscious,’ tied to concepts of the punitive superego.

During my first years as an ISTDP therapist I was struggling a lot with the defense of passivity, and a lot of the supervision I would get was linked to my own overactivity. Passivity would get me stuck over and over again, and I was dedicating quite a lot of time to figure this out in practice as well as theoretically. Is your interest in defiance related to any of your own learning processes as a trainee?
Well, here’s the thing about what you’re saying. Davanloo did not actually recommend we counter passivity with our own passivity. There is a long-standing tradition within psychoanalytic literature that talks about this and recommends it, and it has made its way into our community as an often-talked about approach, but it’s not a Davanloo method. In fact, Davanloo maintained his activity in the face of patient passivity, and in many ways increased it.  You can see that in many of his best published cases, where he’ll have long head-on collisions and periods of pressure and challenge to the passivity.  I’ll leave it to you and the readers to make up their own minds about the best way to manage passivity in their own patients, but I tend to follow Davanloo’s method of actively confronting it, often weaving in a lot of de-activation, and head-on colliding with it. As I talked about in my presentation, when the passivity is fueled by defiance, this is the aspect that needs to be clarified for the patient, and then collided with. Working on the passivity alone is not enough; they need to see how it is intertwined with their defiance and any other dynamics at work. 

Personally, I tend not to like the counter-passive approach, and instead, if it really feels like an impasse that we cannot overcome, even with concerted attempts to understand and clarify the psychodynamics and relational dynamics at work, then I will acknowledge that with the patient putting in their best effort and me putting in mine, we’re simply not doing enough and it’s time to end the treatment (this is the ultimate pressure by the way, and at times can be the thing that turns the corner).

But to your question more specifically.  Defiance is something I struggled with when I first started, absolutely.  And even though I presented on it and have a lot to say about it, I still struggle with it.  The nature of patient defiance is to try to defeat what we’re doing; how do we not struggle with a force that wants to defeat us?  To me it feels like the ultimate resistance, and so it is the ultimate challenge to take on as a therapist.  As I’m answering this question now, I think this is part of it for me.  I always set myself very lofty goals, and trying to develop expertise in defiance feels like some sort of very worthy challenge.  And of course, like all of us, I have defiance in my own character, and I wanted to try to understand this better, too.

I know that you’re a meticulous Davanloo reader. Do you find that Davanloo has had the last word on defiance, or is there more work to be done? 
Well, one of the things that has intrigued me is that I think Davanloo sold himself short in terms of how innovative he was with defiance.  He developed a ton of techniques for how to deal with it, but the only one he seems to have written about, is de-activation. Peter von Korff, who studied with Davanloo, wrote a wonderful article on how Davanloo manages defiance, but there too he really only stresses the role of de-activation, albeit in various forms.  If you look at what all the trainers and books on ISTDP say about defiance, if they talk about it at all, is to de-activate.  De-activation is of course crucial, and is itself a very complex task.  As I talked about in the presentation, most forms of de-activation are actually essential components within the 16-component framework of Davanloo’s system of Head-On Collision.  So pretty much whenever we are doing extensive de-activation, we are engaging in head-on collision (although I think few people realize this!).

One thing that really intrigues me is that Davanloo could also be very direct and confrontational with defiance, but he doesn’t seem to explain why he switches between indirect and direct modes of management, and no one else talks about that either.  I made it my mission to really understand this kind of code switching he does, and why he does it.  Of course along the way I developed my own style of drawing out and speaking directly to defiance, heavily influenced also by my work with John Rathauser, but the tenets are essentially taken from close reading of Davanloo transcripts. I remember Patricia Coughlin told me a long time ago to pay close attention to what Davanloo does, not what he says.  Here I think she’s correct. If you read the transcripts closely, you see just how complex and layered his approach to defiance was, certainly way more than what has been written. 

I doubt he’ll have the last word on the topic, but I’m a purist at heart, and I’m quite happy to continue interpreting and perfecting his methods.

What do you find are some of the main countertransference issues that prevent the therapist from dealing effectively with defiance? 
Well, I think the biggest issue is that it often goes unnoticed.  We might see the helplessness, the passivity, or perhaps in another patient the compliance and eagerness to please, and we’re busy thinking about the best ways to address these defenses, not realizing that the bigger issue is the defiance that underpins them. We can’t address what we cannot see.

Another issue is as you say, our countertransference. Defiance in the therapeutic encounter is made possible by a projective process in which the therapist is put ‘in the shoes’ of a parent or other genetic figure who the patient now blames for childhood suffering and pain.  Von Korff does an excellent job talking about all that in his article, by the way. Of course the patient is not consciously aware of this, but a part of them is now enraged at the therapist, blaming the therapist, and intent on destroying the therapist’s efforts.  So even if the defiance isn’t coming out in overtly antagonistic ways such as sarcasm or provocation, we’re still likely to get frustrated by the fact that our efforts are failing to take hold. This can be particularly frustrating when the defiance is cloaked in a shell of compliance, and we’re proceeding along thinking we’re being so effective, all the while nothing is penetrating on a deeper level.  Soon the therapy starts stalling or sessions go on in a desultory fashion. Ultimately, our own needs to be effective are thwarted. Of course when we get angry as therapists, we’re prone to the same unconscious anxiety and defense mechanisms as our patients, so if we’re not careful we can get off kilter and engage in unhelpful re-enactments.

Moving on to you, what are you struggling to learn right now? 
Italian!  I used to speak it quite well because my wife is Italian and none of her family speak English, but because of COVID it’s been a number of years since we’ve visited.  My language skills are rusty.  With some Italian members in our Davanloo reading group, and IEDTA 2022 taking place in Venice, I’m wanting to take lessons again.  We’ll see!

I’m also shifting a lot of my time towards leadership positions, such as supervising, training, giving talks, all of which is new for me, so there’s a lot to learn there.  

See you in Venice! And as a therapist, what are you struggling to learn right now? Where’s your growth edge?
Well, I think the perennial struggle is to always be myself while also doing a technique.  As anyone who attempts ISTDP knows, we run the risk of sounding like automatons if we get too techniquey.  And of course it’s very distancing to our patients and ourselves. So, I’m always looking for openings where I can let my personality shine through while also staying true to the technique and the needs of the patient. 

I’ve seen that you’re starting up training and organizing community events in the New England area. What’s the community like around where you live? What are your visions for where you’d like things to go? 
Yes, I’ve been quite active starting up various groups and organizations recently!  New England has some wonderful ISTDP and EDT clinicians, but there’s not a real sense of community.  I know some people have tried to foster community in the past, but it hasn’t really panned out.  I’m not sure I’ll be any more successful, but I thought I’d give it a shot. 

Truthfully, I admire greatly what you’re all doing in Scandinavia.  The organizations you have host such great content and it seems like everyone really knows each other.  I’m hoping to establish something like that here, but I think it will take quite a bit of time. 

Beyond hosting guest speakers and organizing training events, I’m also really looking forward to the social aspect of the community. I’m starting to plan a long-weekend retreat that will offer training and also the opportunity for people to really get to know each other and build friendships. That kind of thing excites me.

If you dream a bit, where would you like ISTDP to be in say 5 or 10 years? 
Well, it’s so exciting to see all of the advances in research that people like you are making. So, thank you for that! I think as long as ISTDP clinicians keep publishing research and getting the word out, the community will grow and more people will have a chance to benefit from this amazing therapy. 

I’m also excited to see this new generation of ISTDP leaders emerge. Of course, those we’ve been calling ‘masters’ are wonderful, but it’s great to see a new group of ISTDP clinicians showing their work more and sharing their ideas.

Finally, I’d like to see more of a return within the community to reading Davanloo’s original work. This is something that has been talked about in the IEDTA listserv quite a bit, and Mikkel mentioned it in his interview with you, but Davanloo really did work in a very special way, and I fear that some of the best parts of his technique are not getting passed down. As I get more involved in training, I’m trying to do my part to make sure my trainees and supervisees read his transcripts to really learn the method. I’m sensing that there is a sea change with this, and I think a lot of other trainers are also interested now in sharing Davanloo’s transcripts and teaching from them. I hope in 5-10 years this becomes more of the norm in core training programs.

Yeah, during my core training, although we did study Davanloo’s texts, his texts weren’t at the center of our attention. What do you think might be missed if one relies too much on second generation literature such as, let’s say, the books by Patricia Coughlin, Allan Abbass or Jon Frederickson?
Well, I think all those writers are great and have made really wonderful contributions to the field.  They’re all doing ISTDP and they’re all fantastic at it!  Anyone who reads their books will learn a lot.  But they’re doing their own versions of ISTDP, and they’re all actually quite a bit different than what Davanloo did.  Once I started closely reading Davanloo’s transcripts, I knew I wanted to practice like that.  His intense focus on resistance, the way pressure is really applied to the defenses which then allows feelings to more naturally emerge, the moving and beautiful long-form head-on collisions or even just how often he used head-on collisions (he even does them with a patient he says is on the extreme left of the resistance spectrum–the case of the salesman!), all of it just really appealed to me as a very intuitive, honest and poetic system.  For whatever reason, that way of doing things makes sense to me on some cellular level, I can’t explain it beyond that.  So my concern is really about his style falling out of favor, or perhaps just being forgotten, in a way that it disappears.  I don’t know if ISTDP is any less effective if his way of doing things vanishes, but in my opinion it’s not as beautiful.

If you liked this Jonathan Entis interview on defiance, you might enjoy some of our other interviews, such as this dialogue with Kristy Lamb on ISTDP and addictions, this conversation with Howard Schubiner on “ISTDP light” or this Joel Town interview where he discusses the possibility of taking the ‘intensive’ out of ISTDP.

Mikkel Reher-Langberg: “Vi använder Davanloos ord, men musiken är annorlunda.”

I den här intervjun med Mikkel Reher-Langberg diskuterar vi hans kommande bok om Davanloo och ISTDP och mycket annat. Mikkel är psykolog och ordförande för det danska ISTDP-sällskapet. År 2018 gav han ut en bok om Freuds jagbegrepp, Faces of the Freudian ‘I’: The Structure of the Ego in Psychoanalysis. Tillsammans med några kollegor så driver han sedan några år tillbaka den privata mottagningen Emotion center i Köpenhamn.

Klik her for at se den danske version af denne tekst. Click here to read the english version of this text.

Vad är det som upptar dig just nu?
Som du vet arbetar jag på heltid på en privat ISTDP-klinik i Köpenhamn, och jag är fortfarande mycket upptagen med att lära mig hur jag ska arbeta med ISTDP. Vid sidan av det kliniska arbetet är jag på väg att skriva den bok vi ska prata om här. Dessutom har jag varit upptagen med meditation de senaste åren, vilket jag hoppas kunna ägna mig mer åt när boken är klar.

Porträtt Mikkel Reher-Langberg
Mikkel Reher-Langberg

Du håller på att avsluta arbetet med den här boken i två band om ISTDP. När jag hört dig prata om den så har jag fått intrycket av att du vill bidra till någon slags “back to the roots”-process: tillbaka till Davanloos fundament. Vad är bakgrunden till boken? 
Bakgrunden är att jag under de senaste åren har studerat för John Rathauser. Han har en stil som ligger mycket nära Davanloos teknik runt 1990. Jag såg Johns arbete på IEDTA-kongressen i Amsterdam 2016 och blev helt såld på hans stil. Jag lärde mig grunderna inom ISTDP genom Jon Fredericksons och Allan Abbass format och stilar, och har sedan jag började arbeta med John arbetat för att förstå vad som är hans unika stil. Med tiden blev Johns och mitt samarbete närmare och mer av en vänskap, och jag tror att John efter ett tag kunde se att jag ofta förstod och artikulerade hans arbete på ett sätt som han själv inte kunde. Trots att hans kliniska intuition är mycket starkare än min egen. 

John Rathauser

Vid ett tillfälle föreslog John att vi skulle skriva en bok tillsammans och dra nytta av våra olika styrkor. Det var i början av 2019. Jag föreslog att vi skulle skriva boken som en introduktion till Davanloo, vilket vi snabbt blev eniga om. Jag har i första hand intresserat mig för bokens första band, som är ett försök att presentera en sammanhängande presentation av Davanloos teori och metodik. Den andra volymen består av Johns fall, som vi har skrivit kommentarer till. Skrivandet av boken har för mig personligen varit ett sätt att integrera min förståelse av Johns arbete genom en mycket nära läsning av Davanloo.

Har du lust att berätta om några av de centrala fynd du gjort när du närläst Davanloo på det sättet som du gjort?
Det är svårt att peka ut enskilda fynd. Att vända mig tillbaka till Davanloo har krävt en grundläggande omstrukturering av vad jag trodde att jag visste om ISTDP. Det jag har varit mest intresserad av utöver Davanloos begreppsapparat har varit Davanloos sätt att tänka på och orientera det kliniska arbetet. Jag har försökt avkoda logiken i hans kliniska tänkande genom att undersöka kontrasterna mellan hans stil och senare versioner av ISTDP. På så sätt kanske jag lägger för stor vikt vid skillnaderna mellan Davanloo och andra lärare, snarare än likheterna. 

Med detta sagt anser jag samtidigt att det finns en kvalitativ skillnad mellan det sätt på vilket de flesta av oss förstår ISTDP i dag och det sätt på vilket jag anser att Davanloo förstod sitt hantverk på. Vi använder alla samma ord som Davanloo, men musiken är annorlunda, och jag tror inte att det bara beror på att Davanloo hade/har en djupare klinisk intuition än vad de flesta av oss andra. 

Ett område där jag anser att detta visar sig tydligt är att många idag verkar förstå ISTDP som en känslofokuserad eller upplevelsebaserad terapi. Till exempel har den svenska ISTDP-gruppen på Facebook en banner som säger “the deeper you feel, the more you heal”. Detta kan verka oskyldigt, men i praktiken innebär det att många ISTDP-terapeuter är mest intresserade av att “komma till känslorna”, som om det vore ett mål i sig självt att uppleva känslor. 

Detta perspektiv har naturligtvis sina styrkor, precis som andra terapiformer har sina styrkor, men jag anser att det är ett perspektiv som skiljer sig kvalitativt från Davanloos – åtminstone det perspektiv han hade fram till slutet av 1990-talet. De känslor han är (eller var) intresserad av är särskilt de som är förknippade med arbete med motstånd, och de är inte ett mål i sig – de är ett medel för att få en djupare förståelse för och arbeta sig igenom patientens omedvetna. På så sätt använder Davanloo motstånd på ett annat sätt än vad de flesta ISTDP-terapeuter gör idag, vilket har konsekvenser för hur arbetet ser ut i praktiken.

Du säger nästan att det är att tala om en ny terapiform som utvecklats “post Davanloo”. Kan du gå in mer på detaljerna i vad som är så annorlunda, kanske med ett kliniskt exempel? Hur är Davanloo/Rathauser-ISTDP skiljt från Frederickson/Abbass-ISTDP? 
Jag tycker verkligen att det är värt att överväga om det är samma form av terapi! En konkret klinisk skillnad är att många i dag har lärt sig att “gå igenom” motstånd, genom att välja vad man skulle kunna kalla “minsta motståndets väg”, medan Davanloo följer “största motståndets väg”. Men jag tror att den största skillnaden ligger i förståelsen av terapin – inte i de tekniska interventionerna. 

Om du ändrar andan i en metod, är den då fortfarande densamma? Det är svårt att ge ett kliniskt exempel, men vi kanske kan jämföra det med yoga. Om du använder de olika positionerna som gymnastik eller styrketräning, är det då fortfarande samma sak som att använda yoga som en andlig praktik? Om man förstår ISTDP som en form av exponering för känslomässig intimitet, där den terapeutiska potentialen ligger i att underlätta genombrott av känslor eller korrigerande känslomässiga upplevelser med terapeuten, vilket många gör, överskuggar det lätt den del av arbetet som handlar om att skapa insikt i det omedvetna. Vi kan säga att det ena inte utesluter det andra, men i praktiken tror jag fortfarande att många använder metoden som om exponering av de egna känslorna vore ett mål i sig. 

Det finns mycket gott i det – men jag tror att det är viktigt att vara medveten om vart det gör med terapin som helhet.

Du har tidigare skrivit en bok om Freuds jagbegrepp och intresserat dig en del för filosofi – saker som passar väl in i den psykoanalytiska litterära traditionen. Borde vi som håller på med ISTDP intressera oss mer för att läsa klassiska originaltexter? Eller är det en positiv sak att fokus i ISTDP-communityt snarare är på hantverket och att se på videoinspelningar? 
Både ja och nej – jag är inte säker på att den psykoanalytiska litteraturen är relevant för vår metod, precis som man inte lär sig att springa hundrameterslopp av en maratonlöpare. Vi använder oss inte av överföringsneuros, så det är svårt att jämföra metoderna annat än i princip. Om det ska ske ett utbyte tror jag att det finns något vackert, seriöst och generöst i vårt sätt att utbilda inom ISTDP som jag tror att den psykoanalytiska miljön skulle kunna dra nytta av. 

Ett område där jag tror att det skulle vara fruktbart att inkludera mer psykoanalytisk teori är för att förstå de psykiska nivåerna som är djupare än känslolivet. Den psykoanalytiska traditionen har ett språk för de drivkrafter och den intersubjektiva dynamik som ger upphov till manifesta känslor som vi inte alls har i ISTDP-miljön. Att införliva detta kommer att ha betydelse för hur vi förstår den terapeutiska processen som helhet. Jag tror att en av de nästa saker som kommer att behövas i ISTDP-miljön är att fler människor engagerar sig i konceptualiseringen av fas 6/7 i den centrala dynamiska sekvensen – alltså working through – som vi tyvärr inte har någon sammanhängande förståelse av för närvarande. Denna fas är nära relaterad till det sätt på vilket vi ser på själva meningsskapandet och den terapeutiska mekanismen bakom det vi håller på med. Där tror jag att det är nödvändigt att återvända till den psykoanalytiska traditionen för att få hjälp och utvidga våra perspektiv. 

Vad ser du som de stora utmaningarna för ISTDP-communityt under de kommande åren?
Jag tror att det finns många som började lära sig ISTDP ungefär samtidigt som Co-Creating Change kom ut, som har ägnat mycket tid åt teknik och som nu befinner sig vid en punkt i sin utveckling som terapeuter där de behöver något som hjälper dem att utveckla en djupare förståelse för själva den terapeutiska processen. Jag tror att vi behöver litteratur och utbildning som fokuserar på de stora processerna så att vi kan börja använda tekniken på ett smidigare sätt. 

Utöver detta har jag personligen två saker som jag skulle vilja se inom en snar framtid. För det första att någon skulle utveckla en fenomenologi för metoden – en beskrivning av strukturerna i patientens och terapeutens inre upplevelser av processen. För det andra att någon skrev mer detaljerat om terapeutens användning av försvar i processen och hur de vanligtvis ser ut. Tyvärr tror jag att vi som miljö kan ha en tendens att lägga större vikt vid patientens försvar av processen än vid våra egna, och jag tror att många av metodens tekniska fallgropar, med tanke på den senaste debatten om dess skadeverkningar, skulle kunna avhjälpas genom att vi fokuserar mer på vår egen neurotiska användning av tekniken.

Vad skulle en sådan fenomenologi beskriva och innehålla? Vill du spekulera lite?
Hur upplevs det när terapiprocessen tiltar över till överföringen? Hur upplevs det när den omedvetna alliansen är hög jämfört med när den är låg? Hur upplevs det när den medvetna alliansen är stadigt etablerad jämfört med när den inte är det? Hur upplevs ökningar i komplexa överföringskänslor innan de bryter igenom? Hur upplevs skiftet från före till efter instant repression? Hur är upplevelsen av att få en projektion deaktiverad? Hur känns det att få sitt centrala motstånd utmanat på rätt sätt, och hur känns det när terapeuten bara hamrar på utan att ha klargjort vad syftet med det är? 

Jag tror att den här typen av beskrivningar skulle göra det lättare, särskilt för nya terapeuter som ännu inte har utvecklat sin egen erfarenhet av motöverföring, att förstå patienten. För att kunna finjustera sin metod utifrån den erfarenhet som patienten uttrycker, utöver att använda sig av de mer gröva objektiva tecknen såsom suckar.

Vad kämpar du med att lära dig som ISTDP-terapeut just nu? 
Jag arbetar mest med att stabilisera min empatiska inlevelseförmåga. En sida av detta är att jag försöker hitta ett sätt att sluta använda ISTDP-terapeutrollen som ett försvar mot känslomässig intimitet. En annan är att jag försöker att lära mig att ha ett grepp om metoden som varken är för hårt eller för löst.

Det här är något som jag och många av läsarna säkert känner igen sig i – att vi använder ISTDP-terapeutrollen som ett försvar. Tror du att ISTDP är extra sårbart för den här typen av problem, med tanke på det fokus som vi lägger vid det tekniska hantverket?
Ja, jag tror att vi som ISTDP-terapeuter är sårbara på minst två områden. Den ena är den höga känslomässiga intensiteten i kontakten med patienten som ligger till grund för metoden. Det andra är att vi har mycket tydliga och högkvalitativa förebilder att förhålla oss till redan från början av vårt arbete, både när det gäller tekniska instruktioner och specifika lärares arbete. På så sätt har vi mycket stora skor att fylla, och de flesta av oss som är intresserade av ISTDP är mycket ambitiösa för vår egen och våra patienters räkning. 

Om vi tänker efter är det nästan en traumatisk situation att försätta sig i, särskilt som nyutbildad psykolog. När vi sitter där och måste navigera på en hög nivå av känslomässig intensitet som vi inte förstår helt och hållet, på en mycket hög teknisk nivå som vi inte behärskar helt och hållet, men som vi måste övertyga oss själva om att vi behärskar. Och som vi tror att vi måste övertyga patienten och våra kollegor om att vi behärskar. Då är scenen liksom bäddad för att vi ska få en terapeuteneuros, där vår terapeutpersonlighet inte underlättar vår personliga utveckling i arbetet, utan står i vägen för den eftersom den inte avspeglar oss. 

ISTDP förutsätter att vi kan gå hela vägen från inquiry till unlocking. Vi måste ha styr på systemet som helhet innan det verkligen fungerar, och på så sätt blir inlärningen av metoden som att lägga ett pussel där motivet hela tiden förändras. På så sätt är det logiskt vi kanske mer än terapeuter från andra terapiinriktningar får en slags prematur terapeutidentitet som en del av vår utveckling.

Om du uppskattade den här intervjun med Mikkel Reher-Langberg så kanske du är nyfiken på våra andra intervjuer:

Mikkel Reher-Langberg: “We all use the same words as Davanloo, but the music is different”

In this interview with Mikkel Reher-Langberg, we discuss his upcoming book on Davanloo and ISTDP and much more. Mikkel is a psychologist and president of the Danish ISTDP Society. In 2018, he published a book on Freud’s concept of the self, Faces of the Freudian ‘I’: The Structure of the Ego in Psychoanalysis. Together with some colleagues, he has been running the private clinic Emotion center in Copenhagen for a few years now.

Dansk version. Svensk version.

What’s on your mind right now?
As you know, I work full-time at a private ISTDP clinic in Copenhagen, and I’m still very busy learning how to work with ISTDP. Alongside the clinical work, I am in the process of writing the book we are going to talk about here. In addition, I have been busy with meditation for the past few years, which I hope to be able to do more of when the book is finished.

Porträtt Mikkel Reher-Langberg
Mikkel Reher-Langberg

You are finishing work on this two-volume book on ISTDP. From hearing you talk about it, I get the impression that you want to contribute to some kind of “back to the roots” process: back to Davanloo’s foundations. What is the background to the book?
The background is that I have been studying with John Rathauser for the past few years. He works in a style that is very close to Davanloo’s technique around 1990. I saw John’s work at the IEDTA congress in Amsterdam in 2016 and was completely sold on his style. I learned the basics of ISTDP through Jon Frederickson’s and Allan Abbass’ formats and styles, and since I started working with John I’ve tried to understand what is unique about his style. Over time, our collaboration has become closer and more of a friendship, and I think after a while John could see that I often understood and articulated his work in a way that he could not. Despite the fact that his clinical intuition is much stronger than my own.

John Rathauser portrait
John Rathauser

At one point, John suggested that we write a book together, drawing on our different strengths. That was in early 2019. I suggested we write the book as an introduction to Davanloo, which we quickly agreed on. I have mainly been concerned with the first volume of the book, which is basically an attempt at a coherent presentation of Davanloo’s theory and methodology. The second volume consists of John’s cases, for which we have written commentaries. For me personally, writing the book has been a way of integrating my understanding of John’s work through a very close reading of Davanloo.

Would you like to share some of the key findings you have made from reading Davanloo in the way you have?
It is difficult to point to individual findings. For me, returning to Davanloo has required a fundamental restructuring of what I thought I knew about ISTDP. What I have been most interested in beyond Davanloo’s conceptual apparatus has been his way of thinking about and orienting himself in his clinical work. I have tried to decode the logic of his clinical thinking by examining the contrasts between his style and later versions of ISTDP. In doing so, I may be placing too much emphasis on the differences between Davanloo and other teachers, rather than the similarities.

Having said that, I do think there is a qualitative difference between the way most of us understand ISTDP today and the way I think Davanloo understood his craft. We all use the same words as Davanloo, but the music is different, and I don’t think that’s just because Davanloo had/has a deeper clinical intuition than most of the rest of us.

One area where I think this is evident is that many people today seem to understand ISTDP as an emotion-focused or experiential therapy. For example, the Swedish ISTDP group on Facebook has a banner that says “the deeper you feel, the more you heal”. This may seem innocuous, but in practice it means that many ISTDP therapists are most interested in “getting to the feelings”, as if experiencing feelings is, in and of itself, important or relevant.

This perspective has its strengths, of course, just as other forms of therapy have their strengths, but I think it is a perspective that is qualitatively different from Davanloo’s – at least the perspective he held until the late 1990s. The emotions he is (or was) interested in are specifically those associated with his work on the resistance, and they are not an end in themselves – they are a means of gaining a deeper understanding of and working through the patient’s unconscious. In this way, Davanloo uses resistance in a different way than most ISTDP therapists do today, which has implications for what the work looks like in practice.

You almost say that this is talking about a new form of therapy developed post Davanloo. Can you go into more detail about what is so different, perhaps with a clinical example? How is Davanloo/Rathauser-ISTDP different from Frederickson/Abbass-ISTDP? 
I do think it’s worth considering if it’s the same form of therapy! One specific clinical difference is that many people today have learned to “press through” resistance, choosing what might be called the “path of least resistance”, whereas Davanloo follows the “path of greatest resistance”. But I think the biggest difference is in the deeper conception of the work itself – not in individual technical interventions.

If you change the spirit of a method, is it still the same? It’s hard to give a clinical example, but perhaps we can compare it to yoga. If you use the different postures for the purpose of gymnastics or strength training, are they still “the same” as when used for the purpose of spiritual practice? If you understand ISTDP as a form of exposure to emotional intimacy, where the therapeutic potential lies in facilitating the breakthrough of emotions or corrective emotional experiences with the therapist, as many do, it easily overshadows the part of the work that is about creating insight into the unconscious. We could say that one does not exclude the other, but in practice I still think that many people use the method as if exposure to their own feelings were an end in itself. 

There’s a lot of good in that – but I think it’s important to be conscious of where this leads the therapy model as a whole.

You have previously written a book on Freud’s concept of self and taken some interest in philosophy – things that fit well into the psychoanalytic literary tradition. Should we who do ISTDP be more interested in reading original classical texts? Or is it a positive thing that the focus of the ISTDP community is more on craft and watching video recordings?
Both yes and no – I’m not sure that the psychoanalytic literature is relevant to our technique, just as you don’t learn to run a hundred-meter race from a marathon runner. We don’t use the transference neurosis, so it’s hard to compare the methods other than in principle. If there is to be an exchange, I think there is something beautiful, serious and generous about our approach to ISTDP training that I think the psychoanalytic community could benefit from.

One area where I think it would be fruitful to include more psychoanalytic theory is in understanding the psychic levels which run deeper than manifest emotional life. The psychoanalytic tradition has a language for the drives and intersubjective dynamics that give rise to manifest emotions which we do not have at all in the ISTDP community. Incorporating this will have an impact on how we understand the therapeutic process as a whole. I think one of the next things that will be needed in the ISTDP community is for more people to engage in the conceptualization of phase 6/7 of the central dynamic sequence – i.e. working through – which unfortunately we do not have a coherent understanding of at the moment. This phase is closely related to the way in which we view the very purpose of the therapeutic process, as well as the therapeutic mechanisms behind what we are doing. Here I think it is necessary to return to the psychoanalytic tradition for help and to broaden our perspectives.

What do you see as the major challenges for the ISTDP community in the coming years?
I think there are many who started learning ISTDP around the same time when Co-Creating Change came out, who have spent a lot of time on technique, and who are now at a point in their development as therapists where they need something to help them gain a deeper understanding of the therapeutic process itself. I think we need literature and training that focuses on the wider processes so that we can begin to use technique in a more flexible way.

In addition to this, I personally have two things that I would like to see in the near future. First, that someone would develop a phenomenology of ISTDP – a description of the structures of the patient’s and therapist’s inner experiences of the process. Second, that someone wrote in more detail about the therapist’s use of defenses in the process and what they usually look like. Unfortunately, I think that as a community we tend to place more emphasis on the patient’s defenses than on our own, and I think that many of the technical pitfalls of the method, given the recent debate about its harmful effects, could be remedied by focusing more on our own neurotic use of the technique.

What would such a phenomenology describe and contain? Care to speculate?
How does it feel when the therapy process tilts to the transference? How is it experienced when the unconscious therapeutic alliance is high versus when it is low? How is it experienced when the conscious therapeutic alliance is firmly established versus when it is not? How are increases in complex transference feelings experienced before they break through? How is the shift from before to after instant repression experienced? What is the experience of having a projection deactivated? How does it feel to have one’s central resistance properly challenged, and how does it feel when the therapist just hammers away without having made clear what the purpose of it is?

I think this type of descriptions would make it easier, especially for new therapists who have not yet developed their own experience with countertransference, to understand the patient. To be able to fine tune their approach based on the experience expressed by the patient, in addition to using the more crude objective signs such as sighs.

What are you struggling to learn as an ISTDP therapist right now?
I’m mostly working on stabilizing my empathic listening skills. One side of this is that I am trying to find a way to stop using the ISTDP therapist role as a defense against emotional closeness. Another is that I am trying to learn how to have a grip on the method that is neither too tight nor too loose.

This is something that I and many of the readers will recognize – that we use the ISTDP therapist role as a defense. Do you think ISTDP is particularly vulnerable to this kind of problem, given the focus we place on the technical aspects of the work?
Yes, I think that as ISTDP therapists we are vulnerable in at least two areas. One is the high emotional intensity of the contact with the patient that is implicit in the method. The second one is that we have very clear and high quality role models to rely on from the very beginning of our work, both in terms of technical instructions and the work of specific teachers. In this way, we have very big shoes to fill, and most of us who are interested in ISTDP are very ambitious for our own sake and for the sake of our patients.

If we think about it, it’s almost a traumatic situation to put yourself in, especially as a newly trained psychologist. When we sit there and have to navigate a high level of emotional intensity that we don’t fully understand, a very high technical level that we don’t fully master, but that we have to convince ourselves that we have mastered. And which we believe we must convince the patient and our colleagues that we have mastered – then the stage is set for us to have a therapist neurosis, where our therapist personality does not facilitate our personal development, but stands in the way of it because it does not reflect us. 

ISTDP assumes that we can go all the way from inquiry to unlocking. We need to have control of the system as a whole before it really works, and so learning the method becomes like putting together a jigsaw puzzle where the motive is constantly changing. In this way, it makes sense that perhaps more than therapists from other therapy disciplines, we acquire a kind of premature therapist identity as part of our development.

If you enjoyed this interview with Mikkel Reher-Langberg, you might be curious about our other interviews:

Mikkel Reher-Langberg: “Vi bruger alle de samme ord som Davanloo, men musikken er en anden”

I dette interview med Mikkel Reher-Langberg taler vi om hans kommende bog om Davanloo og ISTDP og meget mere. Mikkel er psykolog og formand for Dansk selskab for ISTDP. I 2018 udgav han en bog om Freuds begreb om selvet, Faces of the Freudian ‘I’: The Structure of the Ego in Psychoanalysis. Sammen med nogle kolleger har han i nogle år drevet den private klinik Emotion center i København.

Svensk version av texten. Engelsk version.

Hvad optager dig lige nu?
Rent professionelt arbejder jeg, som du ved, fuld tid i en privat ISTDP-klinik i København, og er fortsat meget optaget af at lære at arbejde med metoden. Ved siden af det, er jeg ved at skrive den bog vi skal tale om her. Ud over det, har jeg de sidste par år været optaget af meditation, som jeg håber at kunne dedikere mig mere til, når bogen er færdig.

Porträtt Mikkel Reher-Langberg
Mikkel Reher-Langberg

Du er ved at afslutte arbejdet på en bog i to bind om ISTDP. Da jeg hørte dig tale om bogen, fik jeg det indtryk, at du ønsker at bidrage til en slags “tilbage til rødderne”-proces: tilbage til Davanloos fundament. Hvad er baggrunden for bogen?
Baggrunden for bogen er, for mit vedkommende, at jeg de sidste år har været i træning hos John Rathauser, som arbejder i en stil, der ligger meget tæt op ad Davanloos arbejde omkring 90’erne. Jeg så Johns arbejde på IEDTA-kongressen i Amsterdam i 2016, og var fuldstændigt solgt til hans stil. Oprindeligt har jeg lært ISTDP efter Fredericksons og Abbass’ formater, og siden jeg begyndte at arbejde med John har jeg arbejdet på at forstå, hvad det særlige ved Johns tilgang var. Med tiden blev Johns og mit samarbejde tættere og mere venskabeligt, og jeg tror, John kunne se, at jeg ofte kunne forstå og sætte ord på hans arbejde på måder, han ikke selv kunne, selv om hans kliniske intuition er meget stærkere end min egen.

John Rathauser

På et tidspunkt foreslog John, at vi skulle skrive en bog sammen, og gøre brug af vores forskellige styrker – det var tilbage i begyndelsen af 2019. Jeg foreslog at vi skulle skrive den som en introduktion til Davanloo, hvilket vi hurtigt blev enige om. Jeg har primært beskæftiget mig med bogens første bind, som er et forsøg på at fremlægge en sammenhængende præsentation af Davanloos teori og metode. Andet bind består af Johns cases, som vi har skrevet kommentarer til. Kort sagt har det at skrive bogen altså for mig personligt været en måde at integrere min forståelse af Johns arbejde, gennem en meget tæt læsning af Davanloo.

Vil du dele nogle af de vigtigste konklusioner, du har gjort, mens du har læst Davanloo på den måde, du har gjort det i de sidste par år?
Det er svært at sætte finger på enkelte fund – for mig har det at vende tilbage til Davanloo krævet en grundlæggende omstrukturering af, hvad jeg troede, jeg vidste om ISTDP. Det jeg har været mest optaget af, ud over Davanloos begrebsapparat, har været Davanloos måde at orientere sig i det kliniske arbejde, og at forsøge at se det særlige i hans arbejde i kontrast til nyere versioner af ISTDP. På den måde kan jeg komme til at lægge for meget vægt på forskellene mellem Davanloo og andre lærere, frem for lighederne.

Når det er sagt, så oplever jeg, der er en kvalitativ forskel på den måde, de fleste af os forstår ISTDP i dag, og den måde jeg synes, Davanloo orienterer sig i arbejdet. Vi bruger allesammen de samme ord som Davanloo, men musikken er anderledes, og jeg tror ikke kun det handler om at Davanloo havde/har en dybere klinisk intuition end de fleste af os har. Et område, hvor jeg synes, det viser sig, er at mange i dag lader til at forstå ISTDP som en følelsesfokuseret eller oplevelsesorienteret terapiform. Jeres svenske ISTDP-gruppe på facebook har f.eks. et banner med teksten “the deeper you feel, the more you heal”. Det kan virke uskyldigt, men i praksis betyder det, at mange ISTDP-terapeuter mest af alt interesserer sig for at “komme ind til følelserne”, som om det at føle følelser i sig selv var vigtigt eller relevant.

Den orientering har sine styrker, ligesom andre terapiformer også har sine styrker, men jeg synes, den er kvalitativt forskellig fra ånden i Davanloos arbejde – i hvert fald indtil slutningen af 90’erne. De følelser, han interesserer sig for, er specifikt dem, der knytter sig til arbejdet med modstanden, og de er ikke et mål i sig selv – de er et middel til at få en dybere forståelse for og gennemarbejde patientens ubevidste. På den måde bruger Davanloo også modstanden på en anden måde, end de fleste ISTDP-terapeuter gør det i dag, og det har konsekvenser for, hvordan arbejdet ser ud i praksis.

Du siger, at det næsten er som at tale om en ny form for terapi, der er udviklet “post Davanloo”. Kan du gå mere i detaljer om, hvad der er så anderledes, måske med et klinisk eksempel? Hvordan adskiller Davanloo/Rathauser-ISTDP sig fra Frederickson/Abbass-ISTDP?
Jeg synes i hvert fald, det er en overvejelse værd, om det er den samme terapiform! En konkret klinisk forskel er at mange i dag har lært at “presse igennem” modstanden, og tage hvad man kan kalde “the path of least resistance”, mens Davanloo følger “the path of maximum resistance”. Men egentlig synes jeg, den største forskel ligger mere i forståelsen af terapien – ikke i de tekniske interventioner. Hvis man ændrer ånden i en metode, er det så stadig den samme? Det er svært at give et klinisk eksempel på, men vi kan måske sammenligne det med yoga. Hvis man bruger de forskellige positioner som gymnastik eller styrketræning, er det så stadig “det samme” som yoga brugt som spirituel praksis?

Hvis man forstår ISTDP som en form for eksponering for følelsesmæssig nærhed, hvor det terapeutiske potentiale består i at facilitere gennembrud af følelser, eller korrektive emotionelle oplevelser med terapeuten, som mange gør, så overskygger det nemt den del af arbejdet, der handler om at skabe indsigt i det ubevidste. Vi kan sige, at det ene ikke udelukker det andet, men i praksis synes jeg alligevel, mange bruger metoden, som om eksponering for egne følelser udgjorde et mål i sig selv.

Det er der meget godt i – men jeg synes, det er vigtigt at være bevidst om, hvor det bringer terapiformen som helhed hen.

Du har tidligere skrevet en bog om Freuds selvbegreb og har interesseret dig lidt for filosofi – ting, der passer godt ind i den psykoanalytiske litterære tradition. Bør vi, der arbejder med ISTDP, være mere interesserede i at læse klassiske originaltekster? Eller er det en positiv ting, at ISTDP-fællesskabet fokuserer mere på håndværket og på at se videooptagelser?
Både ja og nej – jeg er ikke sikker på, hvordan den psykoanalytiske litteratur er relevant for vores metode, ligesom man ikke lærer 100-meter af en maratonløber. Vi bruger ikke overføringsneurosen, så det er svært at sammenligne metoderne andet end rent principielt. Hvis der skal være en udveksling synes jeg, der er noget smukt, seriøst og generøst i den måde vi i ISTDP-miljøet træner metode på, som det psykoanalytiske miljø måske kunne have gavn af.

Men et område, hvor jeg synes, det ville være oplagt at inddrage psykoanalytisk teori, er i forståelsen af de psykiske niveauer, der er dybere end følelseslivet. Den psykoanalytiske tradition har et sprog for de drifter og intersubjektive dynamikker, de manifeste følelser udspringer af, som vi slet ikke har i ISTDP-miljøet. At inkorporere dét vil være relevant for måden, vi forstår den terapeutiske proces som helhed. Jeg tror, noget af det næste, der kommer til at være nødvendigt i ISTDP-miljøet er, at flere beskæftiger sig med at begrebsliggøre fase 6-7 i den centrale dynamiske sekvens, som vi desværre ikke har en sammenhængende forståelse for på nuværende tidspunkt, men som hænger nært sammen med måden, vi anskuer selve meningen med og forandringsmekanismerne i den terapeutiske proces. Dér tror jeg, det kommer til at være nødvendigt at vende tilbage til den psykoanalytiske tradition efter hjælp.

Hvad ser du som de største udfordringer for ISTDP-fællesskabet i de kommende år?
Jeg tror, der er mange, der begyndte at lære ISTDP omkring det tidspunkt hvor Co-Creating Change udkom, som har brugt meget tid på teknik, og nu er nået til et punkt i deres udvikling som terapeuter, hvor de har brug noget, der kan hjælpe dem med at udvikle en dybere forståelse for selve den terapeutiske proces. Jeg synes, vi mangler litteratur og undervisning der fokuserer på de store bevægelser og meninger med arbejdet, så vi kan begynde at bruge teknikken mere smidigt.

Ud over det, har jeg personligt to ting, jeg gerne så i den nærmeste fremtid. For det første, at nogen ville udvikle en fænomenologi for metoden – en beskrivelse af strukturerne i patientens og terapeutens indre oplevelser af processen. For det andet, at nogen skrev mere udførligt om terapeutens brug af forsvar i processen, og hvordan de typisk ser ud. Jeg synes desværre, vi som miljø kan have en tendens til at tilskrive patientens forsvar større betydning for processen end vores egne, og jeg tror at mange af de tekniske faldgruber metoden har, jf. den debat der på det seneste har været omkring dens skadevirkninger, kunne afhjælpes ved, at vi fokuserede mere på vores egne neurotiske anvendelser af teknikken.

Hvad ville en sådan fænomenologi beskrive og indeholde? Har du lyst til at spekulere?
Hvordan opleves det når processen tilter over i overføringen? Hvordan opleves det når UTA er høj versus når den er lav? Hvordan opleves det når CTA er etableret versus når den ikke er? Hvordan opleves rise i CTF i overføringen, før de bryder igennem? Hvordan opleves skiftet fra før til efter instant repression? Hvordan føles det at få deaktiveret en projektion? Hvordan skal det føles at få sin major resistance udfordret korrekt, og hvordan føles det når terapeuten bare hamrer løs uden at have gjort det klart hvad meningen med det er? Jeg tror, det kunne være nemmere, særligt for nye terapeuter der endnu ikke har udviklet sin egen erfaring i modoverføringen, at finjustere vores metode efter den oplevelse, patienten giver udtryk for, som supplement til de grove objektive tegn som f.eks. suk.

Hvad kæmper du for at lære som ISTDP-terapeut lige nu?
Jeg arbejder mest med at stabilisere min indføling. En side af det er, at jeg er ved at finde ud af at aflære de måder, jeg bruger ISTDP-terapeut-rollen som et forsvar mod følelsesmæssig nærhed, og at lære at have et greb om metoden, der hverken er for fast eller for løst.

Det er noget, som jeg og mange af læserne vil genkende – at vi bruger ISTDP-rollen som et forsvar. Tror du, at ISTDP er særligt sårbar over for den slags problemer, da vi lægger vægt på teknisk håndværk?
Ja, jeg tror, vi som ISTDP-terapeuter er udsatte på i hvert fald to områder. Det ene er den høje følelsesmæssige intensitet i kontakten med patienten, der ligger til metoden. Det andet handler om, at vi har meget klare forbilleder af meget høj kvalitet at forholde os til lige fra starten af vores arbejde, både i form af tekniske anvisninger og konkrete læreres arbejde. Vi har på den måde meget store sko at fylde ud, og de fleste af os, der interesserer os for ISTDP er meget ambitiøse på vores egne og vores patienters vegne. Hvis vi tænker over det, så er det nærmest en traumatisk situation at sætte sig selv i, især som nyuddannet psykolog. Når vi sidder dér og skal navigere i en høj grad af følelsesmæssig intensitet, som vi ikke helt forstår, på et meget højt teknisk niveau, som vi ikke helt mestrer, men skal overbevise os selv om at vi mestrer, og tror vi skal overbevise patienten og vores kolleger om at vi mestrer, så er grunden ligesom lagt for at få sig en terapeut-neurose, hvor vores terapeut-personlighed ikke faciliterer vores personlige udvikling i arbejdet, men står i vejen for den, fordi den ikke afspejler os. Metoden kræver, at vi kan gå hele vejen fra inquiry til unlocking. Vi skal have styr på hele systemet, før det rigtig virker, og på den måde bliver det at lære metoden som at lægge et puslespil, hvor motivet hele tiden ændrer sig. På den måde er det oplagt, at vi måske mere end terapeuter fra andre retninger, andre tilegner os en form for præmatur terapeut-identitet som en bærende søjle for vores udvikling.

Hvis du nød dette interview med Mikkel Reher-Langberg, vil du måske også være interesseret i vores andre interviews: