I dagarna publicerade en iransk forskargrupp ledda av Marzieh Orvati Aziz en RCT-studie av psykoterapeutisk behandling av generaliserat ångestsyndrom, GAD. I studien jämför de sedvanlig KBT-behandling med en nyutvecklad integrativ terapiform där KBT kombinerats med ISTDP.
“When psychodynamic techniques work in combination with cognitive-behavioral, systematic, and strategic interventions, they may lead to behavioral changes and deepen psychodynamic exploration.”
Både KBT och ISTDP växte fram ur en frustration över psykoanalysens ineffektivitet och långsamhet. Psykiatrikerna och psykoanalytikerna Aaron Beck (född 1921) och Habib Davanloo (född 1927) var missnöjda med psykoanalysens bristande effektivitet. På var sitt håll ifrågasatte de den psykoanalytiska rörelsen i hopp om att utveckla framtidens terapiformer. Redan under tidigt 60-tal formulerade Beck de grundläggande principerna för KBT, och under 70-talet var det Davanloos tur att lägga grunden för ISTDP. De båda terapimetoderna har centrala likheter, men också skillnader.
KBT och ISTDP
KBT och ISTDP är lika varandra i de att de förordar en aktiv, empatisk och samarbetssökande terapeut som på ett transparent sätt bjuder in till ett fokuserat arbete. De förordar båda två utmanande av dysfunktionella tankar och gradvis exponering för utmanande situationer, tankar och känslor. En central aspekt för båda modellerna är att vi behöver hjälpa människor att identifiera olika former av undvikandebeteenden/försvar och sluta med dessa. De vilar på pragmatiska, experimentella principer där interventioner behöver testas, utvärderas och förfinas steg för steg i samråd med patienten, och där ingen intervention får bli en “darling” som man håller för hårt fast vid.
Det finns givetvis många skillnader också. En central sådan är att man inom ISTDP tenderar att lägga mycket fokus på att utforska tankar, känslor och beteenden i den terapeutiska relationen. Vad händer i patientens inre just nu, när hen pratar med mig? Hur kan vi undersöka tankar, känslor och försvar just nu? Detta skiljer ISTDP från sedvanlig KBT, där man betonar arbetet med de situationer i patientens vardag där problemen uppstår. Detta sker ofta genom åtaganden mellan sessionerna (eller hemuppgifter som det också kallas). I moderna former av KBT, såsom exempelvis DBT och FAP, har man utvecklat KBT-interventioner för att hantera den terapeutiska relationen, vilket har minskat avståndet markant mellan KBT och psykodynamisk terapi. Studier har också visat att det nuförtiden är vanligt att psykodynamiska terapeuter ger hemuppgifter till sina patienter.
En annan central skillnad är att man har olika idéer om agendasättande. I KBT är det vanligt att terapeuten och patienten i samråd sätter en övergripande agenda för, säg, de kommande tio samtalen. Och i inledningen av varje samtal sätter man en agenda för samtalet. I ISTDP betonar man istället patientens omedvetna agenda, “the unconscious therapeutic alliance”, och terapeutens roll är att försöka följa denna i takt med att den utvecklas. Detta gör man till exempel genom att fråga: Vilket problem vill du att vi ska arbeta med idag? Vad vill du prata om just nu?
Den aktuella studien
Aziz med kollegor randomiserade 36 personer med GAD till KBT, integrativ terapi eller väntelistekontroll. Den integrativa terapin innehöll ett fokuserat arbete med både KBT och psykodynamisk korttidsterapi under sessionerna. Detta mynnade ut i övning av specifika färdigheter som sedan blev hemuppgifter att göra under veckan. I figuren nedan skissar författarna upp sin modell för integration mellan KBT och ISTDP.
Sessionerna följde i grova drag en typisk strukturerad KBT-agenda, med genomgång av veckans hemuppgifter, exponering under sessionen, färdighetsträning och formulerande av nya hemuppgifter. Detta exemplifieras nedan:
Session 6 guideline
Assessment: following up, reviewing
Psychodynamic techniques: identifying and challenging schemas, resistance and defense mechanisms, visualizing
Solution: investigating evidence and probabilities, profit and loss, accepting the past and living in the present,
Summarizing and receiving feedback
Homework: recording anxious thoughts and situations, exercising, practicing the skill (Aziz et al., 2020)
Vid behandlingsavslut hade båda grupperna som fick aktiv behandling erhållit signifikanta, stora effekter jämfört med väntelistegruppen. Vidare så hade gruppen som fått integrativ terapi signifikant lägre ångestsymptom jämfört med de som fått KBT-behandling. Man fann en förvånansvärt stor mellangruppseffekt (cohen’s d = 0,87).
låg studiekvalitet
Studien har omfattande begränsningar, såsom mycket litet stickprov, gammalmodig statistik och bristande redovisning av studiedesign och procedurer. I så små stickprov är det vidare väldigt ovanligt att man ser så stora effekter, varför det kan finnas anledning att kontrollräkna för att se om effekten verkligen stämmer. Sammanfattningsvis gör dessa begränsningar studiens resultat väldigt osäkra.
Den uppmärksamme läsaren av ISTDPsweden.se kommer säkert ha lagt märke till att många studier av ISTDP har små stickprov och bristande forskningsdesign. Detta beror till största delen på att det är svårt att hitta finansiering för studier av psykodynamisk terapi. Psykodynamisk terapi har fallit i onåd under de senaste decennierna. Trots att det i nuläget finns uppemot 250 randomiserade-kontrollerade studier av PDT förekommer fortfarande missuppfattningen att “psykodynamisk terapi inte har någon evidens”. Detta påverkar givetvis forskningsfinansiärernas intresse av att investera i psykodynamisk forskning.
Brister till trots så testar den här studien en spännande hypotes: kan vi göra andra terapiformer mer effektiva genom att lägga till interventioner från ISTDP? Och vice versa: kan vi göra ISTDP mer effektivt genom att lägga till interventioner från andra terapiformer? Förhoppningsvis ser vi fler studier i framtiden som tittar närmare på detta.
Aziz, M. O., Mehrinejad, S. A., Hashemian, K., & Paivastegar, M. (2020). Integrative therapy (short-term psychodynamic psychotherapy & cognitive-behavioral therapy) and cognitive-behavioral therapy in the treatment of generalized anxiety disorder: A randomized controlled trial. Complementary Therapies in Clinical Practice, 101122.
Diskussionen om och tabellerna kring skillnader och likheter mellan KBT och ISTDP är inspirerade av bland annat den här intervjun med Allan Abbass.
Här är våra senaste artiklar om forskning: