Under de senaste åren har forskargrupper världen över återupptagit arbetet med att undersöka de terapeutiska effekterna av psykedeliska substanser såsom LSD, psilocybin, MDMA och Ayahuasca. Inom ett par år kan både MDMA och psilocybin möjligen vara redo att godkännas som läkemedel för behandling av olika psykiatriska besvär i kombination med psykoterapi: psykedelisk psykoterapi. Ivar Goksøyr är psykolog och forskare specialiserad inom ISTDP och psykedelisk terapi, verksam i Osloområdet.
Varför är psykedelisk terapi på väg tillbaka till sjukvården?
Det korta svaret är att vi nu är en ny generation som kan titta mer nyktert på vad forskningsdata om psykedelika faktiskt säger, snarare än att vara låsta i de perspektiv som bildats i kölvattnet av hippierörelsen eller kriget mot narkotika. Idag säger forskningsdata att psykedeliska substanser är säkra att använda i en klinisk miljö och att de har en terapeutisk potential för en mängd olika tillstånd (som till exempel det mänskliga tillståndet). Det är fortfarande många som inte får hjälp av dagens behandlingsmetoder och även om Davanloo hävdade att han lyckades med 100% av sina patienter så är det väl ingen som tror på det längre. Vi behöver en palett med olika metoder som kan nå olika patienter i olika stadier av deras utvecklingsprocess. I en situation där de flesta känner någon som har haft kontakt med vården men som fortfarande har det kämpigt är det absolut nödvändigt att undersöka den terapeutiska potentialen i alla lovande metoder och format. Eftersom psykedelisk terapi representerar en så pass lovande behandling vore det underligt om vi som forskare, terapeuter och medmänniskor inte intresserade oss.
De viktiga frågorna nu är inte om psykedelika är säkert och det finns en terapeutisk potential, utan snarare gäller de generaliserbarheten av denna potential, de terapeutiska mekanismerna och optimeringen av synergier med terapimetoderna. För vem, när och hur kommer psykedelikassisterad terapi att vara ett alternativ till befintliga behandlingsmetoder?
Det har kommit flera spännande studier på psykedeliska substanser de senaste åren. Kan du säga något kortfattat om någon/några av de som sticker ut?
Vad gäller psilocybin har vi en klassisk studie från 2006 där två tredjedelar av deltagarna rankade upplevelsen bland de fem mest meningsfulla upplevelserna i livet. Hur är det alls möjligt i ett forskningslaboratorium!? Dessutom finns det fascinerande studier som visar att psilocybin har en transformativ effekt på livskvaliteten för många människor med livshotande sjukdom. Det finns också intressanta hjärnavbildningsstudier som visar en nedreglering i standardlägenätverket som används för självreflekterande processer. När jaget hamnar i bakgrunden uppstår mycket mer tvärkommunikation mellan olika delar av hjärnan som vanligtvis inte kommunicerar.
För MDMA-assisterad psykoterapi finns det sex högkvalitativa RCT-studier med totalt 105 PTSD-patienter. Remissionsgraden vid ett års uppföljning var 67% för ett mycket kroniskt och behandlingsresistent stickprov med breda inkluderingskriterier och höga nivåer av samsjuklighet.
På den lite mer spekulativa men ännu mer intressanta fronten visade en ny studie vid Johns Hopkins, ledd av Gul Dölen, att MDMA öppnar en kritisk utvecklingsperiod för socialt lärande hos möss. Inom klinisk praxis har man också sett en speciell typ av kontrollerad regression till mycket tidiga stadier, där det vuxna observerande egot samtidigt är intakt. Dessa indikationer från klinisk praxis och experimentella studier ger visst hopp om att MDMA kan katalysera förändringar i djupt rotade anknytningsstrukturer. Men mer forskning behövs!
På vilket sätt är du involverad i att driva detta?
Jag blev medveten om den terapeutiska potentialen hos psykedelika och ISTDP ungefär samtidigt, för nästan 10 år sedan, och har försökt att göra båda metoderna mer tillgängliga. Till vardags driver jag den ISTDP-specialiserade psykologikliniken Psykologvirke i Oslo. Jag är också knuten till forskarteamet Psykforsk – Innovativ behandlingsforskning vid sjukhuset i Østfold. Här förbereder vi det norska deltagandet i stora internationella studier med MDMA-assisterad psykoterapi för PTSD och psilocybinassisterad psykoterapi för behandlingsresistent depression. Vi håller också på att planera egna studier. Vi har genomgått utbildning i psykedelisk terapi, publicerat artiklar och driver föreläsningsverksamhet. Dessutom är jag involverad i ett forskningsprojekt där jag kontrollerar manualtrogenhet i en pågående internationell studie av psilocybin för behandlingsresistent depression i Oxford. Psykologvirke har också ett informellt samarbete med en lokal klinik som driver ketaminterapi för depression, där vi hjälper till med parallell psykoterapi.
Hur kan man förstå psykedelisk terapi ur ett ISTDP-perspektiv? Vad bidrar substanserna med?
Etymologiskt betyder psykedelika att sinnet visar sig eller manifesteras. Själsinnehåll, även omedvetet, framträder bland annat genom att egot mjukas upp och därigenom dess försvar. Psykedeliska substanser kan vid låga doser fungera som en katalysator för sedvanliga psykoterapiprocesser och vid höga doser transcendera den psykodynamiska nivå och agera på en mer existentiell nivå. Psykoterapi sjunger inte alltid för själen, men psykedeliska substanser gör ofta det.
En vanlig invändning från psykodynamiska terapimiljöer är att när man använder psykedelika så “hoppar man över” försvarsarbetet vilket gör att ingen verklig kapacitetsökning sker. Man hoppar direkt till känslorna. Det är sant att utan ett gradvist försvagande av försvaren inom ångesttrösklarna kan detta vara en mycket krävande upplevelse och den är definitivt inte för alla: It takes an ego to loose it. Uppmjukandet av egot är bra för personer på motståndsspektrat, men vid svårare skörhet kan man behöva andra mediciner. Dessa är relevanta bekymmer, men de bör inte missbrukas i splittingens tjänst. Alla terapimetoder har potentiella fallgropar åt det ena eller andra hållet. Psykedelikaassisterad terapi har ett antal fördelar jämfört med traditionell terapi, särskilt då att du på ett tillförlitligt och precist sätt kan gå i riktning mot de allra djupaste lagren av psyket och hålla dem öppna i flera timmar. När du bestämmer dig för att arbeta med omedvetna processer så har du alltså här ett robust verktyg. Vissa tycker att verktyget är för kraftfullt och oförutsägbart, som ett tveeggat svärd. Många tycker i och för sig detsamma om ISTDP och det finns ett frö av sanningen i det. Det är desto viktigare att se om det är möjligt att lära sig att hantera verktyget. Vi behöver all hjälp vi kan få när vi ställs inför motståndets råa krafter.
Det är också viktigt i detta sammanhang att nämna MDMA, som har en annan profil än klassiska psykedelika. Eftersom de senare har en mycket ospecifik effekt och inte har inneboende ångestreglerande egenskaper så kan de vara mer utmanande att arbeta med. Det förändrade medvetandetillståndet som MDMA tillhandahåller är lättare att tolerera och kännetecknas av en oxytocinrelaterad ökning av medkänsla och tillit. Detta motverkar ångest och därigenom försvar. När läkemedlet dessutom skärper de kognitiva förmågorna kan det skapa goda förutsättningar för en flera timmar lång mobilisering av UTA. På många sätt är MDMA den perfekta terapikatalysatorn och psykoterapins kinderägg: substansen reglerar ångest utan att sedera, den minskar försvaren utan att du tappar kontrollen och den skapar en grundläggande stämning av medkänsla och tillit samtidigt som den sensibiliserar för spektrat av andra känslor. Det finns, som jag nämnde tidigare, indikationer på att MDMA kan återaktivera kritiska utvecklingsperioder för socialt lärande hos möss. Kanske gäller detta även för människor? De tidiga MDMA-pionjärerna trodde att det mest unika inslaget med substansen var omstruktureringen av tidiga objektrelationer och därmed förändringen av tidiga känslomässiga scheman. Det kommer att bli spännande att se om MDMA-assisterad psykoterapi faktiskt kommer att leva upp till de förhoppningar och förväntningar som skapats av de små men välkontrollerade studierna som redan publicerats.
Vad menar du med att UTA kan mobiliseras i flera timmar? Och finns det inte risker förknippade med detta?
MDMA har en komplex neurokemisk verkningsprofil där utsöndringen av oxytocin och andra hormoner ger en stark ökning av tillit. Patienterna känner sig trygga både i sinnet och kroppen, utan att man blir nedslöad – i motsats till hur traditionella mediciner fungerar. Tvärtom så blir man mer fokuserad och mer öppen för känslor. När du inte har ångest behöver du inte heller försvar. Kombinerat med en avsikt att arbeta med sina svårigheter inom den terapeutiska miljön, ger detta mer spelrum för UTA som inte längre blockeras av motståndet. Vissa kan fortfarande gå över ångesttrösklar, så visst finns det risker, men toleransfönstret utvidgas kraftigt och det går snabbare att reglera ner ångesten igen. För många innebär MDMA-psykoterapi att de under flera timmar i sträck kan gå in i sig själva och “läsa sig själva som en öppen bok”, som en deltagare uttryckte det.
Som jag förstått det är den vanligaste modellen för psykedelisk terapi en typ av stödterapi. Varför skulle ISTDP vara ett bra ramverk för psykedelisk terapi?
En av de saker jag verkligen gillar med både ISTDP och psykedelisk terapi är att de släpper fram de spontana, självläkande förmågor hos människor som vi alla besitter. Om psyket bara släpps in under ångesten och bakom försvaren så kommer det att, precis som övriga delar av kroppen, att börja läka sina sår på egen hand. En icke-direktiv terapimodell är vettig i detta avseendet. När UTA dominerar bör terapeuten inte stå i vägen utan följa med, lita på och lära av det som kommer upp. Samtidigt är det centralt att ha en djup psykologisk förståelse både under sessionerna innan de psykedeliska sessionerna och sedan efteråt i integrationen av materialet som dyker upp under en session. Jag tror att personer med erfarenhet av EDT kommer att ha en bra utgångspunkt för att utöva psykedelisk terapi eftersom de är vana vid att arbeta med krafter och motkrafter, vana med att vara i djup känslomässig bearbetning – och för att de inte kommer att låta sig skrämmas av lite mörker.
Jag var förresten på den otroligt solida konferensen “Colloquium on psychedelic psychiatry” som Nätverket för psykedelisk vetenskap arrangerade i Stockholm under hösten 2018. Trots ett annars mycket bra program slogs jag av att knappt några föreläsare hade ett explicit fokus på vikten av komplexa relationella känslor, och deras betydelse vad gäller utvecklingen och vidmakthållandet av psykiska störningar. Från det faktum att psykedelisk terapi i början huvudsakligen ägde rum inom en psykodynamisk ram så verkar pendeln nu ha gått långt i motsatt riktning. Nu finns det tyvärr få psykodynamiker som sätter sin prägel på fältet. Utan en djuppsykologisk inriktning är det i min mening inte möjligt att fullt ut utnyttja potentialen av psykedelikassisterad terapi. Och kanske svårare att undvika några av de vanligare fallgroparna. Den internationella mailinglistan EDT-list håller just nu på att skapa en separat undergrupp “EDT and Psychedelics” som jag hoppas att fler kommer att registrera sig för.
Hur tror du att den framtida vården kommer att se ut, kommer alla patienter att erbjudas psykedeliska substanser eller kommer det bara erbjudas vid komplexa fall? Och hur skulle du vilja att framtidens vård ska se ut?
Min största önskan för framtida vård är att patienter inte bara ska få möta wounded healers utan också healed healers. Psykedelikassisterad psykoterapi kan vara ett bra verktyg för att nå ännu djupare in i oss själva, bidra till en form av egenterapi som är nödvändig för att kunna nå tillräckligt djupt in i och uthärda det komplexa känslomässiga landskap vi vandrar runt i varje dag på jobbet.
När det gäller behandling för patienter bör inga specifika metoder erbjudas för alla. Inledningsvis kan det nog vara naturligt att tänka på att använda psykedelika som ett verktyg först vid behandlingsresistens, vid särskilda specialiserade kliniker. MDMA-assisterad psykoterapi tror jag kommer att vara lättare att implementera i bredare utsträckning, som en del av sedvanlig behandling. Och nu har jag inte ens diskuterat ketamin, där den tillgängliga forskningen är så solid att implementeringen kan ske omedelbart. För psilocybin och MDMA hoppas de drivande forskargrupperna på att substanserna blir godkända som läkemedel under de närmaste åren. Detta hänger på om de preliminära resultaten från mindre studier bekräftas i de nu pågående stora fas 3-studierna. Låt oss hoppas att alla dessa små fynd visar sig hålla i större studier och vara generaliserbara så att vi kan få fler verktyg i vårt arbete – för att hjälpa oss själva, våra patienter och våra nära och kära.
Här hittar du de senaste intervjuerna som vi publicerat:
- Niklas Rasmussen: “Det är så lätt att tappa bort sig själv i ISTDP”
- Maury Joseph: “How much does our theory shape the patient’s experience?”
- Ola Berge: “ISTDP erbjuder ett perspektiv som saknas i psykiatrin”
- Johannes Kieding: “ISTDP is uniquely vulnerable to misalliances”
- Jonathan Entis: “Defiance is the single most important defense”