Joel Town: “Teaching the ‘intensive’ is the central challenge”

This is an interview with Joel Town. Joel Town is one of the most important ISTDP researchers out there, being the first author of several empirical studies of ISTDP. Among them is the most rigorous ISTDP study thusfar, the “Halifax Depression Study“. He is an Assistant Professor at Dalhousie University, a lead researcher at the Halifax Centre for Emotions and Health and he runs Dynamic Health Psychological Services. Last year, he visited Göteborg for a two-day workshop on treatment-resistant depression. We had a chat with him about where ISTDP is at and where it should go.

joel town portrait
Joel Town

How did it feel to present to a swedish audience? 
As you know, this was actually my first time both visiting Sweden as well as teaching. I was very happy to see some old friends who I’ve met at past conferences, meet many engaging new colleagues, as well as make some new friends. It was a pleasure to be with you in Sweden and to see how your ISTDP community is growing!

You presented some thought-provoking ideas for modifying the graded format of ISTDP, managing the thresholds differently. Can you explain your perspective on this? And how is it different from the standard graded approach?
With the graded format, I was trained to first think about the use of ‘pressure’ to mobilize complex feelings. Next, we look for a threshold to detect when the patient is struggling to intellectually hold in mind complex emotional states and instead become flooded with anxiety. At this point, the therapist helps to reduce anxiety using different strategies. One observation around the clinical application of this approach that I spoke about during the workshop is how easily we can teach the process as though there are explicit “go” and “stop” signs.

The concept of a threshold can be helpful when initially learning this approach in order to avoid too much anxiety being triggered. But viewing patient tolerance more as a Threshold Window can allow therapists to involve patients more in the process, and help them better learn to self-regulate. I’d describe this more as principle we can be aware of during learning, teaching and supervision that can allow therapists to begin to incorporate what Allan Abbass has called “bracing” interventions. This can be done instead of formal recapping or other anxiety regulating interventions. 

You offered some modifications to the phase of inquiry that were very well received by the swedish audience. How did that come about?
It’s something that I noticed over time when I was reviewing trial therapy tapes. I felt like I was missing something if I wasn’t asking patients about feelings, clarifying anxiety or defences within the first few minutes. However, there were other occasions when I was using these kinds of interventions early in sessions – but I would be left questioning why am I doing this and how helpful is was. This made me think about some of the learning challenging when teaching. And it made me rethink the timing of the transition from ‘inquiry’ to phases of structured ‘pressure’ in ISTDP.

In Gothenburg, I showed a tape in which the patient came into a trial therapy exhibiting a mixed bag of responses that we might consider examples of unconscious anxiety and defence combined. In the tape, I didn’t comment explicitly on these processes for around 10 minutes and instead stuck with a phase of inquiry. The subsequent group discussion raised some good questions about the importance of the pace and timing of therapist interventions early in sessions. The audience appeared to appreciate me saying that it isn’t always entirely clear what is happening moment-to-moment, so collecting more data from sitting with the patient can be helpful.

I think in our effort to provide and teach “intensive short-term” treatments we can easily prioritise the need to intervene. We even sometimes intervene before we understand why we are intervening. During the 2-day seminar it felt like we were able to have a very a constructive discussion about these issues. My thought is that these are likely learning and training challenges in ISTDP as much as they are about technical elements related to the phase of inquiry in treatment.

What are you struggling to learn as a clinician right now?
I have begun seeing a series of patients with chronic symptoms that have an explicit behavioural component such as OCD (e.g., compulsive behaviours), Tourette’s and other tic-based presentations. There hasn’t been a lot written on this topic around the use of ISTDP and in my experience these cases present infrequently to dynamically orientated therapists. It’s been a challenge and learning curve to think about how to adapt and tailor a dynamic approach to specifically target change in symptoms that involve repetitive behavioural patterns.

For instance, in ISTDP I would aim to help a patient see harmful patterns and behaviours so that they become motivated to interrupt them independently. In contrast, a traditional CBT exposure and response prevention approach involves a more directive therapist stance in advising a patient to prevent the ‘response’. In the cases I have treated so far, I am struck by how much emphasis there has needed to be on an explicit therapist stance towards response prevention. I think it is a subtle but significant shift for the ISTDP therapist to focus on interrupting an explicit in-session behaviour like a vocal tic in contrast to purely intrapsychic defences.

What are some of the current challenges for the further development and dissemination of ISTDP globally?
One of the challenges for the dissemination of any psychotherapy is having the means to effectively train others to deliver the treatment. Over time, through these dissemination efforts, if enough clinicians can be trained to become both effective therapists and trainers themselves, there reaches a critical mass at which point the treatment is readily accessible for patients. There are probably only a handful of therapies which can be said to have achieved this globally.

The manualisation of psychotherapies has been a key part of what has made this possible. However, the development of treatment manuals to treating mental health as discreet “disorders” defined by symptom clusters is problematic. I think this paradigm has contributed to the numbers of patients who fail to remit or relapse following psychotherapy generally. In contrast, I think ISTDP is best described as an approach that is fundamentally built to achieve ambitious changes in personality. While my own experience as a researcher and clinician confirm that this is possible, as with other therapies, therapist factors and patient factors contribute significantly to outcomes. 

I think the ISTDP Core Training programs conducted in the last decade indicate that there are many elements to ISTDP that can be taught to a broad group of therapists. The programs teach the delivery of effective treatment that is likely comparable to the outcomes achieved in other treatments. However, my current view is that I think there are other elements of ISTDP that are very difficult to learn, particularly given the training resources typically available to most therapists (e.g., access to and frequency of supervision).

If some of the more difficult-to-learn treatment elements were emphasized less, akin to dropping the ‘intensive’ from ISTDP, I think we would have a treatment that could be more easily disseminated globally. It is arguable that in doing so, we could compromise the nature of the changes possible in treatment by de-emphasizing the elements that promote personality level changes. This is a question that would need addressing empirically.

Do you think we should drop the “intensive” then? Or what do you propose? 
I don’t think the field needs a new treatment with a new acronym. What I am pointing out is that there are different elements to ISTDP that require different competencies to be taught and adequately mastered by a therapist. If attempting to gain competency in multiple domains limits the transferability of the treatment, I am proposing that therapists can be trained and encouraged to utilise specific elements as they are able.

This type of learning environment might help therapists to flourish and grow rather than to become discouraged and drop-out. Perhaps within the field of psychotherapy training there is a risk that in an effort to maintain the presumed integrity of the treatment, it is very possible that the alliance between therapists and their trainers/teachers can be adversely effected. I think this is a central challenge around the dissemination of ISTDP.

Do you have any upcoming research in the pipeline?
I am just preparing a manuscript describing the 12-month post treatment outcomes and a cost effectiveness analysis from the Halifax Depression Study. This a randomized controlled trial that compared the outcomes of time-limited ISTDP against the effects of secondary care community mental health team treatment for treatment resistant depression (TRD). We published the initial findings in the Journal of Affective Disorders in 2017 showing ISTDP is an efficacious treatment for TRD with 36% of patients reaching full-remission at the end of treatment. The follow-up findings are also very encouraging. 

What’s your vision for the future of ISTDP? 
Currently there are very few academic centres around the world in which ISTDP research is being conducted. For the growth of any treatment, research is an important part of dissemination alongside offering the possibility of innovation in methods and technique. In particularly, as a clinical psychologist and researcher having both trained and conducted clinical trials in ISTDP, I think my understanding of some the teaching and learning challenges around ISTDP has been enhanced greatly by this work. Moving forward, I would hope there are increasingly more opportunities for people at all stages of learning to be involved in ISTDP training and research within academic centres of excellence.  

If you enjoyed this Joel Town interview, you might find our other interviews interesting. You can find the whole list here. Below you’ll find a list of five of our most recent interviews:

Nina Klarin: “ISTDP kan fylla en viktig funktion inom primärvården”

Här är en intervju med Nina Klarin. Den 15:e februari kommer Nina föreläsa om det graderade formatet av ISTDP i samband med ISTDP-föreningens årsmöte i Malmö. Nina är leg. psykoterapeut, leg. läkare och psykiater, kliniskt verksam i Lund. Hon är dessutom en del av ISTDP-institutet, där hon bedriver ISTDP-utbildning och handledning.

Nina Klarin porträtt
Nina Klarin

Hur känns det att knyta ihop säcken för 2019? 
Vet inte hur mycket jag knyter ihop saker nu för tiden faktiskt, egentligen. Så många projekt som bara rullar på…

Hur fann du ISTDP och vad var det som fångade ditt intresse? 
Jag jobbade länge i öppenvården i psykiatrin, där jag sökte mig fram i KBTfältet, gick psykoterapeututbildningen och kurser i ACT, MBCT, DBT med mera. Det här var under en period som jag var ganska sökande och inte helt nöjd med vad jag fann. Jag tror att jag ville hitta ett sätt att kombinera att vara psykiater och psykoterapeut på, men tyckte det blev för ”stolpigt” med KBT. Kände mig inte hemma där helt enkelt. Någon gång under 2011 bjöd en kollega med mig på en presentation som Jon Frederickson höll på Hvidovre Hospital på andra sidan sundet, i Köpenhamn. Vi var nog flera som fastnade för ISTDP då och ville lära oss mer efter den dagen.

Samma år åkte jag till Allans första Immersion i Stockholm där han och Jon bjöd in till en Core de skulle starta i Sverige. Jag anmälde mig och fick börja. Det var ett språng och sedan dess har det fortsatt. Jag fångades av att få ett effektivt raster – en teori kombinerad med en praktik förankrad i kroppen. En teori för det som kan ske mellan två personer och vara transformativt på djupet – inte bara på symptomnivå. 

Som du säger kan det vara svårt att kombinera läkarrollen och psykoterapeutrollen. Hur balanserar du de två rollerna mot varandra? Står de i inre konflikt ibland? 
Nej, jag upplever det inte så, inte som en inre konflikt. Balansera de båda får man alltid göra om vi ser det som ett uttryck för att dosera och väga sin kunskap utifrån patientens önskemål. Det är nog ingen skillnad jämfört med om du har ett annat grundyrke. Du kan det du kan och du måste alltid öva på att späda ut allt det som du har att säga…

Skulle du säga att du har något visst fokus eller en viss ISTDP-stil? Hur är den? 
Jag arbetar på det, antar jag. Det gör vi nog alla – ständigt på jakt efter vår egen stil. 

Du arbetar en del i primärvården. Vad tänker du att ISTDP kan ha för funktion där, för läkare och för terapeuter? 
Jag var anställd som psykiater i primärvården i nästan två år när jag gick core. Nu har jag ett nära samarbete med en del kollegor i primärvården som remitterar för antingen ISTDP (det börjar faktiskt stå så på remisserna!) eller för bedömning av mig som psykiater. På vårdcentral var det mest fruktbara att väcka intresse för metoden hos mina kollegor först. Sedan började jag få förfrågningar om bedömning och kanske terapi.

ISTDP kan verkligen fylla en funktion inom primärvården. Det visar ju också Allan Abbass och Angela Coopers forskning och kliniska verksamhet. En avgörande faktor är dock hur man når läkarna på vårdcentralen. Där behövs det mängder av utbildning, inte minst om ångest och hur den yttrar sig psykofysiologiskt. Det är intressant (och bekymrande) att vi läkare inte får lära oss särskilt mycket om det i vår grundutbildning.

Vad håller du på att lära dig just nu? Brottas du med något särskilt? 
Jag brottas fortfarande med att vänligt men bestämt föra det dömande överjaget åt sidan. Både mitt eget överjag, och patientens, såklart. Inlärningsmässigt försöker jag lära mig mer om att arbeta graderat med sköra patienter. Jag har också försökt förstå mer kring hur jag ska arbeta med patienter som är deprimerade eller har återkommande depressiva episoder. Kanske framför allt hur jag kan nå dem och arbeta tillsammans med dem mot det som inte är hjälpsamt. Hur känns det bra för mig att tala då, från vilken plats och med vilka ord?  

Har du någon vision för var vi befinner oss med ISTDP i Sverige om fem-tio år, om du får drömma lite? 
Jag hoppas de goda nätverk som växer fram i landet sprider sig successivt men att det får ta den tid som behövs för att lära sig den inlärningsintensiva metod som ISTDP är. Om fem-tio år tänker jag mig att det har gjorts studier på ISTDP i en svensk kontext och att flera studier pågår både inom primärvård, psykiatri och somatik. Chefer och ledare inom framför allt psykiatrin har förstått att kunskap som finns inom ISTDP kan göra mycket för patienterna där. De stödjer därför utbildningsinsatser och anställer personer som vill arbeta utifrån ISTDP. 

Har du något särskilt som du vill säga till de som funderar på att gå på din föreläsning?
Att jag är glad om några kommer och vill vara med och lära utifrån det material jag kommer att visa. Jag har många frågor själv utifrån materialet som jag ska visa. Jag tenderar att få det när jag förbereder klipp, så vi får hjälpas åt att förstå vad det är som egentligen försiggår.

Klicka här för mer information om föreläsningen med Nina den 15/2 i samband med föreningens årsmöte.

Om du uppskattade vår intervju med Nina Klarin så skulle du kanske uppskatta någon av våra andra intervjuer. Här är länkar till de fem senaste intervjuerna som vi gjort:

Filip Klevnäs: “De problem som psykotiska personer är upptagna med är desamma som alla andra brottas med”

ISTDP är en bred metod som lämpar sig väl för både lindrigare och svårare former av psykisk ohälsa. I den här intervjun sitter vi ner med Filip Klevnäs, leg. psykolog och leg. psykoterapeut, som sedan ett antal år tillbaka arbetar med ISTDP för psykos inom psykosvården i Örebro.

Filip Klevnäs

Hur kom det sig att du började arbeta med psykos? 
Jag har varit intresserad av psykosproblematik sedan jag gick på psykologprogrammet, jag har alltid varit intresserad av varför psyket fungerar som det gör och sett det psykotiska tillståndet lite som en form av baseline för psykiska funktioner. Den uppfattningen har jag nog delvis kvar: i psykosen kommer vissa basala psykiska funktioner i dagen på ett sätt som kan vara svårt att upptäcka på något annat vis. För mig är det ett mycket intressant fenomen och de problem som psykotiska personer är upptagna med är desamma som alla andra brottas med; hur hanterar man att bli avvisad, hur närmar man sig andra människor och knyter an på ett bra sätt, hur hanterar man psykisk smärta och hur skapar man sig en mer eller mindre fungerande bild av en tillvaro som är fylld av förluster och lidande och brister och en oundviklig död? Det är existentiella frågor som vi alla hanterar på olika sätt.

Varför är ISTDP ett lämpligt ramverk för att arbeta med psykos? 
ISTDP ger en mycket detaljerad och precis bild av psykologiska förlopp och funktioner och genererar hypoteser om dessa som är direkt testbara i rummet. Detta ser jag som en fördel oavsett vilka besvär patienten upplever. Lämpligheten i arbetet med patienter som har psykotiska besvär kommer sig av att ISTDP dels erbjuder en i mitt tycke oslagbar modell för hur affekter och ångest interagerar beroende på “skörhet” eller strukturell nivå samt ett sätt att arbeta direkt med omedvetna processer.

Kan du berätta i korthet hur behandlingen går till? Innehåller behandlingen olika faser? 
Jag ser egentligen inte arbetet med psykotiska patienter som väsentligen annorlunda än arbetet med vilka patienter som helst. Jag upplever att det finns en tendens att prata om psykosproblematik som något väldigt konstigt och annorlunda och att man måste vara väldigt försiktig i arbetet: jag anser att psykotiska patienter lider av mänskliga, existentiella och i högsta grad affektiva problem. Skillnaden ligger i graden av skörhet och hur pass primitiva försvar som används – i fallet med psykos är det primitiva försvar som dominerar.

Allan Abbass pratar om “gradual format” (till skillnad från “graded format”) i arbetet med psykospatienter. Detta gradual format innebär ett gradvis byggande av kapacitet via mild pressure och frekventa kognitiva rekapituleringar. Det är till stora delar ett kognitivt inriktat arbete, där man mer pratar om affekter än upplever styrkan av dem. Detta är – i alla fall för mig – en långsam process och det kan ta år innan man kan börja arbeta mer på ett sätt som påminner om “traditionell” ISTDP. Den första fasen syftar till att erbjuda patienter de försvar som de saknar – mogna försvar, affektisolering – snarare än att pressa och utmana de (o)befintliga försvaren. Jag anser att psykos i mångt och mycket är en effekt av en otillräcklig försvarsorganisation. Det är nog den största skillnaden mellan ISTDP vid psykos och andra tillstånd.

Vissa kanske skulle mena att det inte är ISTDP om man inte följer det traditionella formatet, jag lägger mer vikt vid den bakomliggande teorin och anpassar interventionerna efter patientens nuvarande kapacitet.

Hur skiljer sig ISTDP från, säg, KBT eller mainstream-PDT vid psykos? 
Jag känner mig inte riktigt kvalificerad att uttala mig om detta i någon större detalj men jag föreställer mig att ISTDP skiljer sig dels teoretiskt i sitt uttalade fokus på affekter och skulden som drivande motor i psykopatologin och dels praktiskt genom sitt fokus på överföringen och affekter här-och-nu. Det uttalade syftet med ISTDP är att nå de affektiva konflikter som patienten inte själv är medveten om och metoden skiljer sig rent tekniskt från de flesta andra psykodynamiska terapiformerna.

De flesta inriktningarna tangerar eller överlappar dock varandra och jag upplever att likheterna mellan skolor och metoder oftast är fler än skillnaderna. Jag upplever att ISTDP erbjuder en teori som har en klar och tydlig förklaring av psykotiska tillstånd: tidiga trauman bidrar till en grundläggande skörhet som innebär att personen inte har tillgång till högre nivåer av försvar vilket i sin tur leder till en kroniskt hög omedveten och medveten ångest samt medföljande symtom. Om man kan sänka ångesten och erbjuda mer välfungerande försvar upphör även de psykotiska symtomen. Denna logiska tydlighet saknar jag inom andra metoder och inriktningar.

Vilka misstag har du gjort under åren som du lärt dig arbeta med den här patientgruppen?
Det finns specifika svårigheter vad gäller ISTDP där något av det svåraste är att korrekt bedöma patienters kapacitet. De vanligaste misstagen är att missbedöma kapaciteten. Ibland bedömer jag patienter som mindre sköra än de är, ibland som mer sköra. Denna svårighet är dock inte specifik för arbetet med sköra eller psykotiska patienter.

Det finns även såklart generella svårigheter i arbetet med såhär pass komplexa och svårt drabbade patienter. Jag gör misstag varje dag och försöker lära mig av dem utan att hacka på mig själv. Vissa patienter är även så lågt strukturerade eller så allvarligt traumatiserade att de inte har kapacitet att tillgodogöra sig psykoterapi och det har varit viktigt för mig att inse mina egna begränsningar och ha en egen realistisk förväntan gällande min möjlighet att hjälpa en patient.

Vilka egenskaper är viktiga att utveckla för att kunna arbeta med psykos? 
Tålamod. Väldigt mycket tålamod. Det är långsamma processer och det kan ta lång tid att bygga den kapacitet som behövs för att patienten ska kunna hantera medvetenheten om sin inre och yttre verklighet. Terapierna blir långa, ibland över tio år. Man behöver vara genuint intresserad och nyfiken, känslig för omedveten kommunikation samt kunna härbärgera kraftiga trauman och stor psykologisk nöd.

Vilka terapeutfärdigheter håller du på att utveckla just nu? 
Just nu jobbar jag mycket med att försöka integrera olika delar av ISTDP. Att kontinuerligt jobba med den omedvetna alliansen (UTA), att bedöma kapaciteten kontinuerligt för att kunna arbeta så nära tröskeln som möjligt. Då min primära psykoterapierfarenhet är med mycket sköra patienter såsom psykos och dylikt så har kanske detta gjort mig lite mer försiktig i mitt arbete än jag hade varit annars. Detta leder till att jag ibland kanske håller tillbaka lite för mycket även med mer välstrukturerade patienter. Hursomhelst är det ju väldigt roligt att det alltid finns utrymme för utveckling och förbättring!

Hur skulle framtidens psykosvård se ut om du fick drömma lite? 
Framtidens psykosvård borde fokusera på patienters upplevelse och vilja snarare än ett medicinskt/biologiskt synsätt som i värsta fall kan verka alienerande för både patienter och personal. En väg mot detta är det ökade fokus på trauma och dess betydelse som vi ser runt om i världen. Jag önskar att patienter fick hjälp med att förstå sina erfarenheter och hur dessa påverkat dem snarare än att man talar om för dem att de har en “obotlig sjukdom”. Tillgång till psykoterapi och psykologisk behandling behöver vara avsevärt större och man bör vara stringent vad gäller medicinering.

Du kan läsa mer om ISTDP vid psykos i den här artikeln som vi publicerade tidigare under hösten.