Etikett: Fredrik Falkenström

Ny studie: är depression ilska vänd inåt?

Vi har läst en ny studie som är den första att systematiskt undersöka Freuds hypotes om att depression går att förstå som “ilska vänd inåt”.

joel town portrait
Joel Town

Ända sedan Freuds klassiska text om depression från 1915, Sorg och melankoli, har den psykodynamiska traditionen uppmärksammat sambandet mellan ilska gentemot anknytningspersoner och depression. I syfte att skydda viktiga personer från vår ilska vänder vissa av oss ilskan inåt. Vi attackerar oss själva i tanken, verbalt eller fysiskt – något som kan leda till depressiva symptom.

I dagarna publicerades så – mer än 100 år efter Freuds artikel om melankoli – den första studien som på ett systematiskt sätt undersöker huruvida Freuds hypotes om “ilska vänd inåt” håller. Det är halifaxforskarna Joel Town och Allan Abbass som i samarbete med den svenske forskaren Fredrik Falkenström och britten Chris Stride analyserat processdata från Halifax Depression Study som vi skrivit om tidigare.

Fredrik Falkenström, en av studiens författare
Fredrik Falkenström

I den ursprungliga RCT-studien randomiserades sextio personer med depression som inte fått effekt i minst ett tidigare behandlingsförsök till antingen 20 sessioner ISTDP eller sedvanlig behandling (TAU). Resultaten visade att ISTDP var effektivt på kort och lång sikt för att behandla depression, och dessutom att behandlingen var mycket kostnadseffektiv.

Att systematiskt titta på terapiinspelningar

Den nya studien undersökte de terapeutiska mekanismer som leder till positiva utfall i ISTDP. När Davanloo formulerade sina grundläggande hypoteser om vad som leder till terapeutisk förändring betonade han den fysiologiska upplevelsen av känslor och hur detta tycks bereda vägen för patientens inneboende längtan efter förändring – den omedvetna terapeutiska alliansen. I Melanie Kleins efterföljd lyfte Davanloo fram skuldkänslorna: att inom en terapi få hjälp att uppleva tidigare undvikta skuldkänslor över verkliga (och fantiserade) aggressiva handlingar leder till försoning och läkning.

Forskarlaget tittade igenom videoinspelningar från studiens samtliga terapisessioner, och gjorde ett register över hur mycket affektexponering och insikt som ägde rum minut för minut utifrån kodningsschemat ATOS, Achievement of Therapeutic Objectives Scale. Affektexponering skattas enligt ATOS utifrån intensitet, duration och lättnad efteråt. Dessutom tar skattaren ställning till om affekterna bedöms vara defensiva – dvs. att personen exempelvis använder ilska för att undvika sorg eller vice versa – eller om de till större delen blandas upp med samtidiga ångestreaktioner. Insikt skattas enligt ATOS utifrån om patienten gör länkar enligt konflikttriangeln (känslor-ångest-försvar) eller persontriangeln (terapeuten-pågående relationer-tidigare relationer).

Konflikt- och persontriangeln (feeling-anxiety-defense och therapist, current relationships, past relationships)

Ilska, sorg eller skuld?

Den första hypotesen som undersöktes var om exponering för ilska under sessionen ledde till minskade depressionssymptom en vecka senare. Dessutom antogs att effekten av detta skulle vara olika stark hos patienter med respektive utan omfattande personlighetspatologi – effekten antogs på förhand vara svagare hos de med fler drag av personlighetsproblematik (t.ex. känslomässig instabil, konfliktbenägen, konflikträdd, grandios, självhatande osv.).

Det visade sig att denna hypotes höll: när en session innehöll exponering för ilska ledde detta till minskade depressionssymptom sju dagar senare – men denna direkta effekt fanns bara bland de studiedeltagare som hade en låg grad av personlighetssyndrom. Varken exponering för skuldkänslor eller sorg hade några direkta effekter på depressionssymptom.

Indirekta effekter av ökad insikt och arbetsallians

Den andra hypotesen som Town med kollegor undersökte var att effekten av ilskeexponering på depressionssymptom skulle ske indirekt genom vad som kallas för mediation. Samarbetsalliansen respektive patientens insikt antogs vara de mediatorer som indirekt ledde till minskade depressionssymptom. Se figur nedan för en schematisk framställning av denna statistiska modell.

Figur från Town et al. 2021
Den avancerade statistiska modell som användes i Town et al. 2021 för att undersöka sambanden mellan vad som hände under sessionerna och hur depressionssymptomen utvecklades

För gruppen med låg grad av personlighetsproblematik visade det sig att effekten av exponering för ilska verkade indirekt genom att öka patientens insikter. För denna mer högfungerande grupp var det alltså genom att de kunde göra vissa kognitiva insikter efter exponering för känslor som man såg minskningar i depressionssymptom.

Med ISTDP-terminologi skulle man kanske kunna säga att studien visar att patienter med måttligt eller högt motstånd behöver hjälp att få till tydliga länkar på de båda trianglarna efter en stark exponering för känslor. Om detta sammanfattande konsolideringsarbete inte sker så verkar effekten på depressiva symptom begränsas.

För gruppen med hög grad av personlighetsproblematik, alltså de mer svårt sjuka deltagarna, visade det sig att effekten av exponering för ilska verkade indirekt genom att öka behandlingens arbetsallians. När patienten som en följd av intensiv exponering för känslor fann att sessionens mål och uppgift var tydligare, samt att bandet till terapeuten var starkare, då såg man effekter på depressionssymptom. När exponering för ilska inte sammanföll med ökningar i arbetsalliansen såg man också ett samband i negativ riktning för den här gruppen – mer upplevd ilska ledde då till ökade depressiva symptom.

Till vänster: Exponering för ilska verkar genom förbättrad arbetsallians för mer svårt sjuka deltagare
Till höger: Exponering för ilska verkar genom förbättrad insikt för mer lindrigt sjuka deltagare

Med ISTDP-terminologi skulle vi här kunna säga att för patienter med mer skörhet (= mer personlighetsproblematik) behöver behandlingen vara särskilt varsam med hur arbetsalliansen utvecklar sig. En exponering för ilska kan inte ske på ett bra sätt om t.ex. patienten inte förstår syftet fullt ut eller om projektioner står i vägen, den verkar till och med vara kontraproduktiv då.

Depression som ilska vänd inåt

Sammanfattningsvis gav studien alltså stöd till Freuds hypotes om att depression till viss del går att förstå som ilska vänd inåt. När vi slutar rikta den inåt och får hjälp att uppleva den i kroppen inom ramarna för ett gott terapeutiskt samarbete så leder detta till minskade depressionssymptom redan en vecka senare. Dessutom visade studien att högfungerande patienter behöver hjälp att efter känslomässiga genombrott skapa en intellektuell förståelse för sina känslor (“insikt”), annars uteblir den positiva effekten, medan det för lågfungerande patienter är extra viktigt att känslomässiga genombrott sker inom ramarna för en stark arbetsallians.

Att ISTDP är så pass strukturerat för att arbeta med denna typ av process är en av studiens begränsningar – det är oklart om behandlingar som arbetar med ilska på andra sätt skulle finna liknande samband, oavsett om det rör sig om psykodynamisk terapi eller andra terapiformer.

Vad gäller Davanloos framlyftande av skuldkänslor så kunde den här studien inte finna att de spelar en så stor roll – så framtida studier får undersöka detta på ett ännu mer finmaskigt sätt för att kunna bekräfta eller avfärda denna hypotes. Kanske fyller skuldkänslor en viktigare funktion i längre terapier där ett mer omfattande arbete med karaktärsförändring kan ske – på bara 20 sessioner är det få deprimerade patienter som hinner bli redo för den mycket specifika upplevelsen av somatic pathway of guilt.

Om du är intresserad av att läsa mer om ISTDP-forskning så finner du mer material här. Du kan se hela listan över publicerade ISTDP-studier här. Här är våra senaste nyhetsartiklar om ISTDP-studier: