I den här artikeln diskuterar vi hur man kan använda sig av strukturerad feedback från patienten för att förbättra sina behandlingsresultat. Vi har tidigare skrivit en artikel om några grundläggande strategier för att mäta utfall i terapier, som kan vara ett bra komplement till den här artikeln.
Ungefär hälften av de som påbörjar psykoterapi avbryter behandlingen i förtid. Ett nytt jobb, en flytt till en annan plats eller sjukdom är olika externa orsaker till varför behandlingen avbryts. Men ibland är anledningen till avbrottet relaterat till terapin själv: alliansen bär inte, terapin ger inte resultat eller motivationen till förändring uteblir. Andra patienter får inget resultat av sin behandling, men stannar ändå kvar i hopp om att resultaten ska komma senare.
Scott Miller med kollegor har under de senaste decennierna förespråkat vad han kallar “feedbackinformerad terapi” (FIT), ett ramverk för terapi där terapeuten ber patienten skatta symptom och alliansen i samband med varje session. Strukturerad feedback från patienten, helt enkelt. Detta är ett ramverk som kan användas oavsett om terapeuten arbetar med ISTDP, EMDR, KBT eller någon annan metod.
I metaanalyser har man sett att användandet av FIT leder till bättre resultat. Även om metoden inte föreskriver hur man ska ändra på terapierna så säger de att något bör förändras. Kvantitativ information om patientens symptom och allians terapeuter hjälper helt enkelt terapeuten att snabbare fånga upp behandlingar som kört fast eller som inte är på banan. Man tror också att det minskar antalet avhopp. Särskilt har FIT och andra liknande procedurer visat sig vara hjälpsamt vid komplex problematik, där risken för uteblivna effekter är större. Det här är slutsatsen i en metaanalys som undersökt rutinmässig utfallsmätning:
“Two-thirds of the studies found that routine outcome measurement-assisted psychotherapy was superior to treatment-as-usual offered by the same practitioners. Mean standardized effect sizes indicated that the effects ranged from small to moderate. Feedback practices reduced deterioration rates and nearly doubled clinically significant/reliable change rates in clients who were predicted to have a poor outcome.” (Lambert, Whipple & Kleinstäuber, 2018)
Strukturerad feedback från patienten är också ett sätt att kartlägga sin egen utveckling som terapeut. Att gå Coreutbildningen är en omvälvande, dramatisk resa för många. Tänk om du hade data på din genomsnittliga effektivitet före Core som du kunde jämföra med hur effektiv du är efter Core. Eller data som gör att du kan jämföra år för år hur du utvecklas. Med strukturerad feedback kan du sammanställa en “baslinje” för hur mycket du i genomsnitt hjälper dina patienter med symptom eller hur ofta du lyckas etablera en god allians. Eller som Daryl Chow brukar säga: Du kanske vet vart du vill någonstans, men vet du var du är?
hur GÖR MAN? Del 1
Den grundläggande tanken med strukturerad feedback är alltså att be patienten om skriftlig, kvantitativ information om hur hen tycker att terapin går. Detta blir sedan ett diskussionsunderlag som man kan använda sig av för att förbättra behandlingen. Börja med att låta patienten fylla i en symptomskattningsskala före sessionen, som ni sedan kan diskutera tillsammans som inledning på sessionen. Det kan till exempel vara frågor som “hur nedstämd har du känt dig under veckan“, eller “hur stressad har du känt dig under veckan“. Några skalor som lämpar sig väl för detta är ORS (4 frågor), CORE-OM (16 frågor) eller PHQ-9 (9 frågor). Här är några förslag på hur man sedan kan diskutera detta:
- Vid förbättring. Dina symptom ser ut att ha lättat lite jämfört med förra veckan. Tror du det hänger ihop med något som vi gjorde förra sessionen eller är det något annat som hänt?
- Vid oförändrad skattning. Jag ser här att dina symptom är oförändrade jämfört med föregående vecka. Vad tänker du om det?
- Vid försämring. Det verkar som att du försämrats under den här veckan. Vad tror du det beror på? Finns det något särskilt som du och jag behöver fokusera på idag för att hjälpa dig?
Frågorna som man ställer utifrån den kvantitativa datan kan ha olika utgångspunkt. Här är några ISTDP-perspektiv på detta. Dels kan man se det som en slags alliansskapande inbjudan för att göra någonting bra tillsammans (pressure). Man kan också använda det för att tillsammans sammanfatta och intellektualisera kring hur behandlingen går (recap). Sen kan man givetvis använda det för att få tag i mer information som kan hjälpa oss förstå patientens kontext (inquiry). Det går också att använda det som en hävstång för att tydliggöra att motståndet hindrar förändring (clarification of price).
Några studier av FIT visar att det är osannlikt att terapin kommer att vara hjälpsam om inga mätbara positiva effekter har ägt rum efter sju samtal. Här är ett exempel på hur man kan använda sig detta som en hävstång för förändring:
Om min patient efter första samtalet känner att vi fått bra kontakt, hittat ett bra fokus och kunnat jobba på ett sätt som inger hopp om positiv förändring så bokar vi in ytterligare sex samtal och bestämmer att vi utvärderar resultaten i samband med det sjätte samtalet.
Jag brukar säga något i stil med det här: “Om det arbete vi gjort i terapin inte börjat avspegla sig i positiva förändringar i livet efter sju samtal så är det inte sannolikt att det kommer göra det längre fram heller.” Det här upplever jag fungerar som en positiv “press” på den terapeutiska uppgiften och stärker den medvetna alliansen genom att jag är tydlig med att det primära är att vi ska se till att de når sina mål med terapin.
Vi ska tillsammans vara vaksamma på om det blir en process där det kanske “känns skönt att komma och prata” men att pratet inte leder till att de kan förändra de mönster som håller dem tillbaka i livet. Sedan brukar jag i och för sig vara tydlig med att FIT bara är ett av flera sätt att utvärdera en terapi. Det finns ju en massa andra faktorer som påverkar deras mående också som vi behöver reflektera kring när vi tittar på deras symptomskattningar.
– Christofer Gradin Franzén
Märk väl att den här typen av resonemang om effekter inom sju samtal är baserade på forskning vid universitetsmottagningar, privata terapimottagningar och primärvård, och inte går att översätta rakt av till behandling av mer komplex problematik.
Hur gör man? Del 2
Den andra delen av FIT är att låta patienten fylla i en alliansskattningsskala i slutet av sessionen, som ni kan diskutera innan ni avslutar för dagen. Det kan exempelvis röra sig om frågor som “Min terapeut förstår mig” eller “Vi pratade om saker som är relevanta för mig“. Några skalor som lämpar sig väl för detta är SRS (4 frågor) eller den svenskutvecklade SAI (6 frågor). Här är några förslag på hur man kan diskutera detta:
- Vid god allians. Vad fint att du har en bra känsla för vårt gemensamma arbete. Är det något särskilt som bidrar till det?
- Vid medioker allians. Det verkar som att du tycker att något saknades under dagens session. Kan du säga något om det? Vad är det jag missar?
- Vid dålig allians. Jag ser här på dina skattningar att du inte känner dig förstådd av mig just nu. Kan vi ta en stund och diskutera detta? Det låter som att vi skulle behöva tänka till kring hur vi gör det här, för att se om vi kan hitta ett annat sätt att arbeta på.
Alliansdatan ger många ingångar för att reparera alliansbrott och diskutera behandlingens mål, sessionens fokus eller den känslomässiga relationen mellan terapeut och patient.
FALLEXEMPEL
Efter ett år på väntelistan började “Josefine” gå i terapi hos mig. I kommentaren på väntelistan stod det “Depression. Generaliserad ångest.” Under första och andra sessionen blev det tydligt att ångesten kunde skjuta i taket ibland och leda till tankestopp, samt att olika paranoida, projektiva försvar var aktiverade. Jag gav rational för det graderade formatet och vi påbörjade behandlingen. Jag bad henne fylla i CORE-OM i väntrummet inför varje samtal (ett formulär som täcker olika former av psykiatriska symptom och funktionsnivå), samt lät henne fylla i MADRS-S och PSWQ innan behandlingen satte igång. Suckar och andra tecken på lagom behandlingsintensitet förekom sporadiskt, även om jag också kände att jag inte hade Josefine med mig fullt ut. Josefine var hursomhelst väldigt tacksam över att till slut ha fått chansen att påbörja en behandling. Men när jag mellan session fem och sex sammanställde resultaten på CORE så märkte jag att ingen förändring hade skett. Inte en poäng skillnad.
Vid det sjätte samtalet så satte jag mig direkt vid datorn, med Josefines nyss ifyllda CORE-OM i handen. När jag lagt in siffrorna i excel så skapade jag ett diagram för att illustrera, som jag visade för Josefine (se bild under den här rutan). “Vi har setts i lite mer än en månad nu, och min upplevelse är att vi har gjort en del framsteg vad gäller de här paranoida tankarna som vi har pratat om. Men enligt formulären är ditt mående oförändrat. Du har sammanlagt 29 poäng idag på det här formuläret, och innan vårt första samtal så hade du 28. Så jag undrar om det är så att vi missar någonting i det vi arbetar med här? (press att vara aktiv). Är det så att behandlingen handlar om det du vill att den ska handla om? (press mot vilja, blockera projektion)“
Interventionen ledde till ett konstruktivt samtal där Josefine berättade att det kändes som att samtalen var för ostrukturerade och löst hållna. Jag föreslog då att vi skulle konkretisera behandlingen genom att 1) hålla oss till utmanande situationer som hänt i veckan, och 2) rollspela mer för att förstå mer detaljer kring de här situationerna. På bara några veckor fick detta tydliga resultat. Både genom att Josefine var mer aktiv under sessionerna, och att hennes skattningar visade tydliga förändringar.
Min slutsats i efterhand är att jag, även om jag gjorde en korrekt psykodiagnostisk bedömning, inte var redo för att arbeta med den här typen av paranoia processer genom överföringen. Att istället skifta fokus till andra relationer gav oss båda mer tydlighet och gjorde sessionerna till en mer lagom pressad situation för oss båda. Att fråga Josefine om hennes önskemål var också ett sätt att deaktivera projektioner och skapa en bättre allians.
(Det här påhittade fallet illustrerar några av de många lärdomar jag gjort när jag arbetat med veckovisa mätningar.)
Hur gå vidare?
Böcker. Läs någon bok om FIT för att sätta dig in i ramverket. Scott Millers grundbok Feedbackinformerad terapi översattes till svenska för några år sedan.
Överväldigad av information. När man börjar använda veckovisa skattningar är det lätt att bli överväldigad av all information man får. Det är lätt att man blir uppstressad och låst. Du behöver – och kan – inte använda dig av all information på en gång.
Motvilja. Många terapeuter och patienter har tvingats fylla i skattningsformulär mot sin vilja eftersom olika kvalitets- och ersättningssystem kräver detta. För att genomföra en lyckad implementering av kvantitativ feedback behöver både terapeuter och patienter ha klart för sig att formulären ska användas omedelbart som ett sätt för att stärka varje enskild behandling. Syftet med veckovisa mätningar är att direkt kunna diskutera hur behandlingen går och, om nödvändigt, ändra på behandlingens innehåll. Det finns alltså ett internt syfte, till skillnad från mätningar av andra anledningar, som är mer externt riktade (om mätningar t.ex. krävs av beställaren).
Kontakt med verkligheten. När jag (Thomas) själv började med veckovisa mätningar i en psykiatrisk kontext hade jag inte insett hur utmanande det skulle vara. Många av patienterna höll hårt i sina försvar och förändringar skedde sällan från vecka till vecka. Detta stämde inte alls överens med den bild jag hade under sessionerna. Skattningarna hjälpte mig att ha mer realistiska förväntningar på förändringar av symptom i en komplex psykiatrisk grupp patienter. Detta väckte givetvis starka blandade känslor, och jag fick (återigen) bråka intensivt med mina omnipotenta försvar under en tid. Tänk på att ägna dig lika mycket åt självomsorg som du ägnar dig åt utveckling.
Högt motstånd? När Joel Town var i Göteborg hösten 2019 pratade han om specifika fenomen för hur olika patientgrupper skattade alliansen. Detta var baserat på opublicerad data från Halifax Depression Study. För patienter med repression och skörhet var alliansskattningarna starkt korrelerade med behandlingseffekter, så här var det extra viktigt att hålla koll på den självskattade alliansen. För patienter med högt motstånd var det tvärtom – där var alliansen ibland dålig fram tills förbättring skedde. Man kunde alltså inte räkna med en god patientskattad allians innan någon del av motståndet var genomarbetat.
Detta stämmer väl överens med det fenomen som vi inom ISTDP kallar för “kristallisering“, dvs. när motståndet är ordentligt klarifierat men patienten ändå håller fast vid det. Det är inte så konstigt att den självskattade alliansen är låg vid en sådan tidpunkt. Det centrala här för oss som ISTDP-terapeuter är att kunna lita på att den omedvetna alliansen är tillräckligt mobiliserad (vilket kan kräva några år av handledning). Om vi då lyckas hjälpa patienten att släppa taget om sitt motstånd kommer den självskattade alliansen sannolikt öka parallellt med att symptomen förbättras.
Deliberate practice. I vissa studier av FIT har man sett att den positiva effekten av FIT kommer ganska snabbt, efter några månader. I andra studier, ofta med en mer komplex patientgrupp, har det visat sig att det kan ta längre tid. Användandet av skattningar kräver helt enkelt en långsiktig insats där skattningar är en informationskälla som bör användas jämte andra: videoinspelningar, rollspel, handledning med experter och kamrathandledning. Deliberate practice syftar på det långsiktiga arbetet med att bli en lite bättre terapeut för varje vecka som går. Scott Miller och hans kollegor har skrivit en ny bok om detta som nyligen publicerats. Och sedan tidigare finns det två välskrivna böcker om deliberate practice av Tony Rousmaniere.
Länkar
Scott Miller driver en blogg och en facebooksida som han skriver mycket på. Det finns även en svensk FIT-grupp på facebook och en FIT-grupp för personer som arbetar med ISTDP. Tony Rousmaniere har skrivit en introduktionsartikel i The Atlantic som du kan hitta här.
Här är några (betal)tjänster som erbjuder FIT digitalt, för användning via dator, padda eller smartphone:
