Joel Town: “Teaching the ‘intensive’ is the central challenge”

This is an interview with Joel Town. Joel Town is one of the most important ISTDP researchers out there, being the first author of several empirical studies of ISTDP. Among them is the most rigorous ISTDP study thusfar, the “Halifax Depression Study“. He is an Assistant Professor at Dalhousie University, a lead researcher at the Halifax Centre for Emotions and Health and he runs Dynamic Health Psychological Services. Last year, he visited Göteborg for a two-day workshop on treatment-resistant depression. We had a chat with him about where ISTDP is at and where it should go.

joel town portrait
Joel Town

How did it feel to present to a swedish audience? 
As you know, this was actually my first time both visiting Sweden as well as teaching. I was very happy to see some old friends who I’ve met at past conferences, meet many engaging new colleagues, as well as make some new friends. It was a pleasure to be with you in Sweden and to see how your ISTDP community is growing!

You presented some thought-provoking ideas for modifying the graded format of ISTDP, managing the thresholds differently. Can you explain your perspective on this? And how is it different from the standard graded approach?
With the graded format, I was trained to first think about the use of ‘pressure’ to mobilize complex feelings. Next, we look for a threshold to detect when the patient is struggling to intellectually hold in mind complex emotional states and instead become flooded with anxiety. At this point, the therapist helps to reduce anxiety using different strategies. One observation around the clinical application of this approach that I spoke about during the workshop is how easily we can teach the process as though there are explicit “go” and “stop” signs.

The concept of a threshold can be helpful when initially learning this approach in order to avoid too much anxiety being triggered. But viewing patient tolerance more as a Threshold Window can allow therapists to involve patients more in the process, and help them better learn to self-regulate. I’d describe this more as principle we can be aware of during learning, teaching and supervision that can allow therapists to begin to incorporate what Allan Abbass has called “bracing” interventions. This can be done instead of formal recapping or other anxiety regulating interventions. 

You offered some modifications to the phase of inquiry that were very well received by the swedish audience. How did that come about?
It’s something that I noticed over time when I was reviewing trial therapy tapes. I felt like I was missing something if I wasn’t asking patients about feelings, clarifying anxiety or defences within the first few minutes. However, there were other occasions when I was using these kinds of interventions early in sessions – but I would be left questioning why am I doing this and how helpful is was. This made me think about some of the learning challenging when teaching. And it made me rethink the timing of the transition from ‘inquiry’ to phases of structured ‘pressure’ in ISTDP.

In Gothenburg, I showed a tape in which the patient came into a trial therapy exhibiting a mixed bag of responses that we might consider examples of unconscious anxiety and defence combined. In the tape, I didn’t comment explicitly on these processes for around 10 minutes and instead stuck with a phase of inquiry. The subsequent group discussion raised some good questions about the importance of the pace and timing of therapist interventions early in sessions. The audience appeared to appreciate me saying that it isn’t always entirely clear what is happening moment-to-moment, so collecting more data from sitting with the patient can be helpful.

I think in our effort to provide and teach “intensive short-term” treatments we can easily prioritise the need to intervene. We even sometimes intervene before we understand why we are intervening. During the 2-day seminar it felt like we were able to have a very a constructive discussion about these issues. My thought is that these are likely learning and training challenges in ISTDP as much as they are about technical elements related to the phase of inquiry in treatment.

What are you struggling to learn as a clinician right now?
I have begun seeing a series of patients with chronic symptoms that have an explicit behavioural component such as OCD (e.g., compulsive behaviours), Tourette’s and other tic-based presentations. There hasn’t been a lot written on this topic around the use of ISTDP and in my experience these cases present infrequently to dynamically orientated therapists. It’s been a challenge and learning curve to think about how to adapt and tailor a dynamic approach to specifically target change in symptoms that involve repetitive behavioural patterns.

For instance, in ISTDP I would aim to help a patient see harmful patterns and behaviours so that they become motivated to interrupt them independently. In contrast, a traditional CBT exposure and response prevention approach involves a more directive therapist stance in advising a patient to prevent the ‘response’. In the cases I have treated so far, I am struck by how much emphasis there has needed to be on an explicit therapist stance towards response prevention. I think it is a subtle but significant shift for the ISTDP therapist to focus on interrupting an explicit in-session behaviour like a vocal tic in contrast to purely intrapsychic defences.

What are some of the current challenges for the further development and dissemination of ISTDP globally?
One of the challenges for the dissemination of any psychotherapy is having the means to effectively train others to deliver the treatment. Over time, through these dissemination efforts, if enough clinicians can be trained to become both effective therapists and trainers themselves, there reaches a critical mass at which point the treatment is readily accessible for patients. There are probably only a handful of therapies which can be said to have achieved this globally.

The manualisation of psychotherapies has been a key part of what has made this possible. However, the development of treatment manuals to treating mental health as discreet “disorders” defined by symptom clusters is problematic. I think this paradigm has contributed to the numbers of patients who fail to remit or relapse following psychotherapy generally. In contrast, I think ISTDP is best described as an approach that is fundamentally built to achieve ambitious changes in personality. While my own experience as a researcher and clinician confirm that this is possible, as with other therapies, therapist factors and patient factors contribute significantly to outcomes. 

I think the ISTDP Core Training programs conducted in the last decade indicate that there are many elements to ISTDP that can be taught to a broad group of therapists. The programs teach the delivery of effective treatment that is likely comparable to the outcomes achieved in other treatments. However, my current view is that I think there are other elements of ISTDP that are very difficult to learn, particularly given the training resources typically available to most therapists (e.g., access to and frequency of supervision).

If some of the more difficult-to-learn treatment elements were emphasized less, akin to dropping the ‘intensive’ from ISTDP, I think we would have a treatment that could be more easily disseminated globally. It is arguable that in doing so, we could compromise the nature of the changes possible in treatment by de-emphasizing the elements that promote personality level changes. This is a question that would need addressing empirically.

Do you think we should drop the “intensive” then? Or what do you propose? 
I don’t think the field needs a new treatment with a new acronym. What I am pointing out is that there are different elements to ISTDP that require different competencies to be taught and adequately mastered by a therapist. If attempting to gain competency in multiple domains limits the transferability of the treatment, I am proposing that therapists can be trained and encouraged to utilise specific elements as they are able.

This type of learning environment might help therapists to flourish and grow rather than to become discouraged and drop-out. Perhaps within the field of psychotherapy training there is a risk that in an effort to maintain the presumed integrity of the treatment, it is very possible that the alliance between therapists and their trainers/teachers can be adversely effected. I think this is a central challenge around the dissemination of ISTDP.

Do you have any upcoming research in the pipeline?
I am just preparing a manuscript describing the 12-month post treatment outcomes and a cost effectiveness analysis from the Halifax Depression Study. This a randomized controlled trial that compared the outcomes of time-limited ISTDP against the effects of secondary care community mental health team treatment for treatment resistant depression (TRD). We published the initial findings in the Journal of Affective Disorders in 2017 showing ISTDP is an efficacious treatment for TRD with 36% of patients reaching full-remission at the end of treatment. The follow-up findings are also very encouraging. 

What’s your vision for the future of ISTDP? 
Currently there are very few academic centres around the world in which ISTDP research is being conducted. For the growth of any treatment, research is an important part of dissemination alongside offering the possibility of innovation in methods and technique. In particularly, as a clinical psychologist and researcher having both trained and conducted clinical trials in ISTDP, I think my understanding of some the teaching and learning challenges around ISTDP has been enhanced greatly by this work. Moving forward, I would hope there are increasingly more opportunities for people at all stages of learning to be involved in ISTDP training and research within academic centres of excellence.  

If you enjoyed this Joel Town interview, you might find our other interviews interesting. You can find the whole list here. Below you’ll find a list of five of our most recent interviews:

Nina Klarin: “ISTDP kan fylla en viktig funktion inom primärvården”

Här är en intervju med Nina Klarin. Den 15:e februari kommer Nina föreläsa om det graderade formatet av ISTDP i samband med ISTDP-föreningens årsmöte i Malmö. Nina är leg. psykoterapeut, leg. läkare och psykiater, kliniskt verksam i Lund. Hon är dessutom en del av ISTDP-institutet, där hon bedriver ISTDP-utbildning och handledning.

Nina Klarin porträtt
Nina Klarin

Hur känns det att knyta ihop säcken för 2019? 
Vet inte hur mycket jag knyter ihop saker nu för tiden faktiskt, egentligen. Så många projekt som bara rullar på…

Hur fann du ISTDP och vad var det som fångade ditt intresse? 
Jag jobbade länge i öppenvården i psykiatrin, där jag sökte mig fram i KBTfältet, gick psykoterapeututbildningen och kurser i ACT, MBCT, DBT med mera. Det här var under en period som jag var ganska sökande och inte helt nöjd med vad jag fann. Jag tror att jag ville hitta ett sätt att kombinera att vara psykiater och psykoterapeut på, men tyckte det blev för ”stolpigt” med KBT. Kände mig inte hemma där helt enkelt. Någon gång under 2011 bjöd en kollega med mig på en presentation som Jon Frederickson höll på Hvidovre Hospital på andra sidan sundet, i Köpenhamn. Vi var nog flera som fastnade för ISTDP då och ville lära oss mer efter den dagen.

Samma år åkte jag till Allans första Immersion i Stockholm där han och Jon bjöd in till en Core de skulle starta i Sverige. Jag anmälde mig och fick börja. Det var ett språng och sedan dess har det fortsatt. Jag fångades av att få ett effektivt raster – en teori kombinerad med en praktik förankrad i kroppen. En teori för det som kan ske mellan två personer och vara transformativt på djupet – inte bara på symptomnivå. 

Som du säger kan det vara svårt att kombinera läkarrollen och psykoterapeutrollen. Hur balanserar du de två rollerna mot varandra? Står de i inre konflikt ibland? 
Nej, jag upplever det inte så, inte som en inre konflikt. Balansera de båda får man alltid göra om vi ser det som ett uttryck för att dosera och väga sin kunskap utifrån patientens önskemål. Det är nog ingen skillnad jämfört med om du har ett annat grundyrke. Du kan det du kan och du måste alltid öva på att späda ut allt det som du har att säga…

Skulle du säga att du har något visst fokus eller en viss ISTDP-stil? Hur är den? 
Jag arbetar på det, antar jag. Det gör vi nog alla – ständigt på jakt efter vår egen stil. 

Du arbetar en del i primärvården. Vad tänker du att ISTDP kan ha för funktion där, för läkare och för terapeuter? 
Jag var anställd som psykiater i primärvården i nästan två år när jag gick core. Nu har jag ett nära samarbete med en del kollegor i primärvården som remitterar för antingen ISTDP (det börjar faktiskt stå så på remisserna!) eller för bedömning av mig som psykiater. På vårdcentral var det mest fruktbara att väcka intresse för metoden hos mina kollegor först. Sedan började jag få förfrågningar om bedömning och kanske terapi.

ISTDP kan verkligen fylla en funktion inom primärvården. Det visar ju också Allan Abbass och Angela Coopers forskning och kliniska verksamhet. En avgörande faktor är dock hur man når läkarna på vårdcentralen. Där behövs det mängder av utbildning, inte minst om ångest och hur den yttrar sig psykofysiologiskt. Det är intressant (och bekymrande) att vi läkare inte får lära oss särskilt mycket om det i vår grundutbildning.

Vad håller du på att lära dig just nu? Brottas du med något särskilt? 
Jag brottas fortfarande med att vänligt men bestämt föra det dömande överjaget åt sidan. Både mitt eget överjag, och patientens, såklart. Inlärningsmässigt försöker jag lära mig mer om att arbeta graderat med sköra patienter. Jag har också försökt förstå mer kring hur jag ska arbeta med patienter som är deprimerade eller har återkommande depressiva episoder. Kanske framför allt hur jag kan nå dem och arbeta tillsammans med dem mot det som inte är hjälpsamt. Hur känns det bra för mig att tala då, från vilken plats och med vilka ord?  

Har du någon vision för var vi befinner oss med ISTDP i Sverige om fem-tio år, om du får drömma lite? 
Jag hoppas de goda nätverk som växer fram i landet sprider sig successivt men att det får ta den tid som behövs för att lära sig den inlärningsintensiva metod som ISTDP är. Om fem-tio år tänker jag mig att det har gjorts studier på ISTDP i en svensk kontext och att flera studier pågår både inom primärvård, psykiatri och somatik. Chefer och ledare inom framför allt psykiatrin har förstått att kunskap som finns inom ISTDP kan göra mycket för patienterna där. De stödjer därför utbildningsinsatser och anställer personer som vill arbeta utifrån ISTDP. 

Har du något särskilt som du vill säga till de som funderar på att gå på din föreläsning?
Att jag är glad om några kommer och vill vara med och lära utifrån det material jag kommer att visa. Jag har många frågor själv utifrån materialet som jag ska visa. Jag tenderar att få det när jag förbereder klipp, så vi får hjälpas åt att förstå vad det är som egentligen försiggår.

Klicka här för mer information om föreläsningen med Nina den 15/2 i samband med föreningens årsmöte.

Om du uppskattade vår intervju med Nina Klarin så skulle du kanske uppskatta någon av våra andra intervjuer. Här är länkar till de fem senaste intervjuerna som vi gjort:

Ivar Goksøyr: “På många sätt är MDMA den perfekta terapikatalysatorn”

Under de senaste åren har forskargrupper världen över återupptagit arbetet med att undersöka de terapeutiska effekterna av psykedeliska substanser såsom LSD, psilocybin, MDMA och Ayahuasca. Inom ett par år kan både MDMA och psilocybin möjligen vara redo att godkännas som läkemedel för behandling av olika psykiatriska besvär i kombination med psykoterapi: psykedelisk psykoterapi. Ivar Goksøyr är psykolog och forskare specialiserad inom ISTDP och psykedelisk terapi, verksam i Osloområdet.

Ivar Goksøyr

Varför är psykedelisk terapi på väg tillbaka till sjukvården?
Det korta svaret är att vi nu är en ny generation som kan titta mer nyktert på vad forskningsdata om psykedelika faktiskt säger, snarare än att vara låsta i de perspektiv som bildats i kölvattnet av hippierörelsen eller kriget mot narkotika. Idag säger forskningsdata att psykedeliska substanser är säkra att använda i en klinisk miljö och att de har en terapeutisk potential för en mängd olika tillstånd (som till exempel det mänskliga tillståndet). Det är fortfarande många som inte får hjälp av dagens behandlingsmetoder och även om Davanloo hävdade att han lyckades med 100% av sina patienter så är det väl ingen som tror på det längre. Vi behöver en palett med olika metoder som kan nå olika patienter i olika stadier av deras utvecklingsprocess. I en situation där de flesta känner någon som har haft kontakt med vården men som fortfarande har det kämpigt är det absolut nödvändigt att undersöka den terapeutiska potentialen i alla lovande metoder och format. Eftersom psykedelisk terapi representerar en så pass lovande behandling vore det underligt om vi som forskare, terapeuter och medmänniskor inte intresserade oss.

De viktiga frågorna nu är inte om psykedelika är säkert och det finns en terapeutisk potential, utan snarare gäller de generaliserbarheten av denna potential, de terapeutiska mekanismerna och optimeringen av synergier med terapimetoderna. För vem, när och hur kommer psykedelikassisterad terapi att vara ett alternativ till befintliga behandlingsmetoder?

Det har kommit flera spännande studier på psykedeliska substanser de senaste åren. Kan du säga något kortfattat om någon/några av de som sticker ut? 
Vad gäller psilocybin har vi en klassisk studie från 2006 där två tredjedelar av deltagarna rankade upplevelsen bland de fem mest meningsfulla upplevelserna i livet. Hur är det alls möjligt i ett forskningslaboratorium!? Dessutom finns det fascinerande studier som visar att psilocybin har en transformativ effekt på livskvaliteten för många människor med livshotande sjukdom. Det finns också intressanta hjärnavbildningsstudier som visar en nedreglering i standardlägenätverket som används för självreflekterande processer. När jaget hamnar i bakgrunden uppstår mycket mer tvärkommunikation mellan olika delar av hjärnan som vanligtvis inte kommunicerar.

Konnektivitet i nyktert tillstånd (a) respektive under psilocybinpåverkan (b)

För MDMA-assisterad psykoterapi finns det sex högkvalitativa RCT-studier med totalt 105 PTSD-patienter. Remissionsgraden vid ett års uppföljning var 67% för ett mycket kroniskt och behandlingsresistent stickprov med breda inkluderingskriterier och höga nivåer av samsjuklighet.

På den lite mer spekulativa men ännu mer intressanta fronten visade en ny studie vid Johns Hopkins, ledd av Gul Dölen, att MDMA öppnar en kritisk utvecklingsperiod för socialt lärande hos möss. Inom klinisk praxis har man också sett en speciell typ av kontrollerad regression till mycket tidiga stadier, där det vuxna observerande egot samtidigt är intakt. Dessa indikationer från klinisk praxis och experimentella studier ger visst hopp om att MDMA kan katalysera förändringar i djupt rotade anknytningsstrukturer. Men mer forskning behövs!

På vilket sätt är du involverad i att driva detta?
Jag blev medveten om den terapeutiska potentialen hos psykedelika och ISTDP ungefär samtidigt, för nästan 10 år sedan, och har försökt att göra båda metoderna mer tillgängliga. Till vardags driver jag den ISTDP-specialiserade psykologikliniken Psykologvirke i Oslo. Jag är också knuten till forskarteamet Psykforsk – Innovativ behandlingsforskning vid sjukhuset i Østfold. Här förbereder vi det norska deltagandet i stora internationella studier med MDMA-assisterad psykoterapi för PTSD och psilocybinassisterad psykoterapi för behandlingsresistent depression. Vi håller också på att planera egna studier. Vi har genomgått utbildning i psykedelisk terapi, publicerat artiklar och driver föreläsningsverksamhet. Dessutom är jag involverad i ett forskningsprojekt där jag kontrollerar manualtrogenhet i en pågående internationell studie av psilocybin för behandlingsresistent depression i Oxford. Psykologvirke har också ett informellt samarbete med en lokal klinik som driver ketaminterapi för depression, där vi hjälper till med parallell psykoterapi.

Hur kan man förstå psykedelisk terapi ur ett ISTDP-perspektiv? Vad bidrar substanserna med?
Etymologiskt betyder psykedelika att sinnet visar sig eller manifesteras. Själsinnehåll, även omedvetet, framträder bland annat genom att egot mjukas upp och därigenom dess försvar. Psykedeliska substanser kan vid låga doser fungera som en katalysator för sedvanliga psykoterapiprocesser och vid höga doser transcendera den psykodynamiska nivå och agera på en mer existentiell nivå. Psykoterapi sjunger inte alltid för själen, men psykedeliska substanser gör ofta det.

En vanlig invändning från psykodynamiska terapimiljöer är att när man använder psykedelika så “hoppar man över” försvarsarbetet vilket gör att ingen verklig kapacitetsökning sker. Man hoppar direkt till känslorna. Det är sant att utan ett gradvist försvagande av försvaren inom ångesttrösklarna kan detta vara en mycket krävande upplevelse och den är definitivt inte för alla: It takes an ego to loose it. Uppmjukandet av egot är bra för personer på motståndsspektrat, men vid svårare skörhet kan man behöva andra mediciner. Dessa är relevanta bekymmer, men de bör inte missbrukas i splittingens tjänst. Alla terapimetoder har potentiella fallgropar åt det ena eller andra hållet. Psykedelikaassisterad terapi har ett antal fördelar jämfört med traditionell terapi, särskilt då att du på ett tillförlitligt och precist sätt kan gå i riktning mot de allra djupaste lagren av psyket och hålla dem öppna i flera timmar. När du bestämmer dig för att arbeta med omedvetna processer så har du alltså här ett robust verktyg. Vissa tycker att verktyget är för kraftfullt och oförutsägbart, som ett tveeggat svärd. Många tycker i och för sig detsamma om ISTDP och det finns ett frö av sanningen i det. Det är desto viktigare att se om det är möjligt att lära sig att hantera verktyget. Vi behöver all hjälp vi kan få när vi ställs inför motståndets råa krafter.

Det är också viktigt i detta sammanhang att nämna MDMA, som har en annan profil än klassiska psykedelika. Eftersom de senare har en mycket ospecifik effekt och inte har inneboende ångestreglerande egenskaper så kan de vara mer utmanande att arbeta med. Det förändrade medvetandetillståndet som MDMA tillhandahåller är lättare att tolerera och kännetecknas av en oxytocinrelaterad ökning av medkänsla och tillit. Detta motverkar ångest och därigenom försvar. När läkemedlet dessutom skärper de kognitiva förmågorna kan det skapa goda förutsättningar för en flera timmar lång mobilisering av UTA. På många sätt är MDMA den perfekta terapikatalysatorn och psykoterapins kinderägg: substansen reglerar ångest utan att sedera, den minskar försvaren utan att du tappar kontrollen och den skapar en grundläggande stämning av medkänsla och tillit samtidigt som den sensibiliserar för spektrat av andra känslor. Det finns, som jag nämnde tidigare, indikationer på att MDMA kan återaktivera kritiska utvecklingsperioder för socialt lärande hos möss. Kanske gäller detta även för människor? De tidiga MDMA-pionjärerna trodde att det mest unika inslaget med substansen var omstruktureringen av tidiga objektrelationer och därmed förändringen av tidiga känslomässiga scheman. Det kommer att bli spännande att se om MDMA-assisterad psykoterapi faktiskt kommer att leva upp till de förhoppningar och förväntningar som skapats av de små men välkontrollerade studierna som redan publicerats.

Vad menar du med att UTA kan mobiliseras i flera timmar? Och finns det inte risker förknippade med detta? 
MDMA har en komplex neurokemisk verkningsprofil där utsöndringen av oxytocin och andra hormoner ger en stark ökning av tillit. Patienterna känner sig trygga både i sinnet och kroppen, utan att man blir nedslöad – i motsats till hur traditionella mediciner fungerar. Tvärtom så blir man mer fokuserad och mer öppen för känslor. När du inte har ångest behöver du inte heller försvar. Kombinerat med en avsikt att arbeta med sina svårigheter inom den terapeutiska miljön, ger detta mer spelrum för UTA som inte längre blockeras av motståndet. Vissa kan fortfarande gå över ångesttrösklar, så visst finns det risker, men toleransfönstret utvidgas kraftigt och det går snabbare att reglera ner ångesten igen. För många innebär MDMA-psykoterapi att de under flera timmar i sträck kan gå in i sig själva och “läsa sig själva som en öppen bok”, som en deltagare uttryckte det.

Som jag förstått det är den vanligaste modellen för psykedelisk terapi en typ av stödterapi. Varför skulle ISTDP vara ett bra ramverk för psykedelisk terapi?
En av de saker jag verkligen gillar med både ISTDP och psykedelisk terapi är att de släpper fram de spontana, självläkande förmågor hos människor som vi alla besitter. Om psyket bara släpps in under ångesten och bakom försvaren så kommer det att, precis som övriga delar av kroppen, att börja läka sina sår på egen hand. En icke-direktiv terapimodell är vettig i detta avseendet. När UTA dominerar bör terapeuten inte stå i vägen utan följa med, lita på och lära av det som kommer upp. Samtidigt är det centralt att ha en djup psykologisk förståelse både under sessionerna innan de psykedeliska sessionerna och sedan efteråt i integrationen av materialet som dyker upp under en session. Jag tror att personer med erfarenhet av EDT kommer att ha en bra utgångspunkt för att utöva psykedelisk terapi eftersom de är vana vid att arbeta med krafter och motkrafter, vana med att vara i djup känslomässig bearbetning – och för att de inte kommer att låta sig skrämmas av lite mörker.

Jag var förresten på den otroligt solida konferensen “Colloquium on psychedelic psychiatry” som Nätverket för psykedelisk vetenskap arrangerade i Stockholm under hösten 2018. Trots ett annars mycket bra program slogs jag av att knappt några föreläsare hade ett explicit fokus på vikten av komplexa relationella känslor, och deras betydelse vad gäller utvecklingen och vidmakthållandet av psykiska störningar. Från det faktum att psykedelisk terapi i början huvudsakligen ägde rum inom en psykodynamisk ram så verkar pendeln nu ha gått långt i motsatt riktning. Nu finns det tyvärr få psykodynamiker som sätter sin prägel på fältet. Utan en djuppsykologisk inriktning är det i min mening inte möjligt att fullt ut utnyttja potentialen av psykedelikassisterad terapi. Och kanske svårare att undvika några av de vanligare fallgroparna. Den internationella mailinglistan EDT-list håller just nu på att skapa en separat undergrupp “EDT and Psychedelics” som jag hoppas att fler kommer att registrera sig för.

Hur tror du att den framtida vården kommer att se ut, kommer alla patienter att erbjudas psykedeliska substanser eller kommer det bara erbjudas vid komplexa fall? Och hur skulle du vilja att framtidens vård ska se ut?
Min största önskan för framtida vård är att patienter inte bara ska få möta wounded healers utan också healed healers. Psykedelikassisterad psykoterapi kan vara ett bra verktyg för att nå ännu djupare in i oss själva, bidra till en form av egenterapi som är nödvändig för att kunna nå tillräckligt djupt in i och uthärda det komplexa känslomässiga landskap vi vandrar runt i varje dag på jobbet.

När det gäller behandling för patienter bör inga specifika metoder erbjudas för alla. Inledningsvis kan det nog vara naturligt att tänka på att använda psykedelika som ett verktyg först vid behandlingsresistens, vid särskilda specialiserade kliniker. MDMA-assisterad psykoterapi tror jag kommer att vara lättare att implementera i bredare utsträckning, som en del av sedvanlig behandling. Och nu har jag inte ens diskuterat ketamin, där den tillgängliga forskningen är så solid att implementeringen kan ske omedelbart. För psilocybin och MDMA hoppas de drivande forskargrupperna på att substanserna blir godkända som läkemedel under de närmaste åren. Detta hänger på om de preliminära resultaten från mindre studier bekräftas i de nu pågående stora fas 3-studierna. Låt oss hoppas att alla dessa små fynd visar sig hålla i större studier och vara generaliserbara så att vi kan få fler verktyg i vårt arbete – för att hjälpa oss själva, våra patienter och våra nära och kära.

Här hittar du de senaste intervjuerna som vi publicerat:

Jeanne Isaksen: “ISTDP-miljön har en lång väg att gå när det gäller känslomässig öppenhet”

Här kommer en intervju med Jeanne Isaksen, leg. psykolog. Jeanne har tidigare varit ordförande i dansk selskab for ISTDP och driver i nuläget ISTDP-instituttet som erbjuder utbildning och handledning inom ISTDP i Danmark.

Jeanne Isaksen

Hur känns det att arbeta med och lära ut ISTDP just nu?  
För mig är det berikande att arbeta med ISTDP – det är fascinerande att försöka förstå och fånga komplexiteten i våra mänskliga reaktioner, känslor, tankar och behov – i synnerhet de som utspelar sig här och nu i relation till de människor vi omger oss med och som vi står nära. Och att se hur våra tidiga byggstenar, anknytningsupplevelser – på gott och ont – ingriper och kan störa våra nuvarande relationer eller få oss att skada oss själva, avvisa oss själva och bli självkritiska. Alltså få oss att dra oss undan från kontakt, bli ångestfyllda och så vidare. Det är rörande och givande att försöka nå varje patient, att komma till kärnan och se hur alla dessa negativa erfarenheter från förr kan förvandlas och göra att patienten istället blir en starkare, mer omtänksam människa. Att hjälpa patienten att få en tydligare kontakt med sig själv och med andra. Och att få bevittna hur denna omvandling leder till förbättring och framgångar hos patienten.

Samma komplexitet finns ju naturligtvis i alla oss som har negativa anknytningserfarenheter. Som terapeuter springer vi också in i dessa oläkta sår när till exempel våra patienter är avvisande, nedvärderande, hotfulla, hjälplösa, passiva, ångestfyllda etc. Vi påverkas efter sessionen och kan bli deprimerade, självkritiska, nedslagna, oroliga, börja älta och så vidare. Kanske blir vi avvisande redan under sessionen eller så överarbetar vi, får huvudvärk eller andra ångestreaktioner. Det är här jag tror att ISTDP-miljön behöver utvecklas mycket.

Hur kommer det sig att motöverföringstemat blivit så viktigt för dig?
Under 2003 gick jag med i den första ISTDP-coregruppen i Danmark, med Patricia Coughlin som lärare. Jag hade naturligtvis många reaktioner och symtom både av att läsa teorin men också när jag såg Patricias eller mina kursares terapifilmer. Tre dagar i följd med tung exponering för känslomässigt patientmaterial – det är heavy att smälta! Det var som om det fanns så mycket eget material, så mycket känslomässiga processer, ångest och försvar som öppnade sig i mig – att det kändes som att jag skulle spricka. Vart skulle allt detta ta vägen på så lite tid?

Jag kommer från en bakgrund av läsa en 5-årig utbildning i gestaltterapi (“krop-gestalt terapi“) där det var helt centralt att berätta om hur våra egna oläkta sår och besvär kunde störa vårt arbete som terapeuter. Vi pratade öppet om detta. Men i coregruppen – kanske ISTDP-miljön generellt – var det inte vanligt eller naturligt att fokusera, vara öppen om eller reflektera kring de egna känslomässiga processer som drog igång under utbildningen. Men jag behövde det. Och Patricia började öppna upp för detta.

Längre fram träffade jag och pratade mycket med Jon Frederickson om dessa erfarenheter, och om mina lärdomar från gestaltterapiutbildningen, och det var anledningen till att vi i min senare coregrupp avsatte tid för systematisk gruppreflektion varje dag i coregruppen. Under denna tid gavs vi utrymme att vända blicken inåt för att observera och öka medvetenheten om våra egna konflikt- och persontrianglar, och gavs möjlighet att sätta ord på vad som hade aktiverats i oss själva. Våra omedvetna processer och dynamiska konflikter.

Hur förhåller du dig till studenternas känslomässiga reaktioner när du undervisar inom ISTDP?
Som ISTDP-lärare har jag fortsatt denna tradition med gruppreflektion kring deltagarens inre dynamik. Ju mer vi kan relatera till oss själva och medvetandegöra egna oavsiktliga och omedvetna reaktioner – desto bättre kan vi se dessa processer i våra patienter och förhoppningsvis se till att vi lever upp till vår potential när vi sitter ner med patienterna. Det går hand i hand som jag ser det.

Men när det gäller att förstå denna komplexitet, alltså interaktionen mellan mig som terapeut, mina egna psykodynamiska konflikter och min patients inre dynamik så har vi fortfarande en lång väg att gå, tycker jag. Jag upplever inte att vår ISTDP-miljö i allmänhet hanterar detta tillräckligt bra ännu. Kanske handlar detta om att det är möjligt att tänka att motöverföringen “tillhör det terapeutiska rummet” och därför är “privat”. Kanske handlar det om att ISTDP som metod är svår att lära sig och att vi därför blir väldigt fokuserade på om vi “ser” rätt saker: Kan jag identifiera patientens ångestreaktioner och försvar korrekt? Var befinner sig patienten på spektrat? Gör jag rätt interventioner? Vårt fokus fastnar på patienten, och i mindre utsträckning på interaktionen med terapeuten. Eller så handlar det kanske om att arbete med våra egna känslor kräver mod, mognad och erfarenhet för att våga öppna upp och säga det som behöver sägas – för både handledare och handledare.

I linje med att jag själv har blivit mer erfaren och mognat som lärare och handledare har jag med tiden fått mer mod och öppenhet att bjuda in mina studenter till att prata om hur de reagerar på att träffa sina patienter. Fler frågor i stil med: – Är motöverföringsreaktioner aktiverade? Har du egna symptom? Är egna psykodynamiska teman aktiverade? Frågor om reaktioner och teman som färgar av sig på det terapeutiska arbetet. Tack vare Tony Rousmanieres bidrag med deliberate practice och den handledning som jag har fått från honom har jag och vi som ISTDP-community fått ett större ordförråd för dessa processer och några nya sätt att integrera detta på i vår handledning, så att vi kan utbilda våra elever och oss själva att få mer kapacitet som terapeuter. Det finns en ny öppenhet och kreativitet i handledningssituationen som gör att vi nu kan fördjupa, medvetandegöra och öka studentens förståelse för vad som händer i samverkan mellan patienten och terapeutens intrapsykiska dynamik. 

Tony Rousmaniere har bidragit till att normalisera att vi precis som alla andra “idrottare” har gamla skador som kan dyka upp och hindra oss från att göra vad vi borde. Dessa metaforer har varit till god hjälp för mina studenter att vara mer öppenhjärtliga och reflektera mer över huruvida deras egna processer och gamla skador kan spela en avgörande roll i terapier som har kört fast. Och vi kan sedan göra delar av detta medvetet, så att studenten kan komma vidare med sin patient. Det här finner jag och mina elever mycket givande. Vi är fortfarande i ett tidigt skede, men jag förväntar mig att detta kommer att bidra positivt till hur utbildning sker inom ISTDP-miljön.

Finns det inte risker med att fokusera för mycket på motöverföring?
Jag ser absolut en risk i detta – nämligen att du kan “gömma sig bakom att prata om dig själv”. Till exempel gjorde jag detta under mina år som gestaltterapeut där vi inte tittade på film och observerade hur patienten reagerade på mina interventioner. Så hur hittar vi som lärare balansen mellan att å ena sidan fokusera på att se patientens dynamik, ångest och försvar, vilket innebär att terapin inte tar fart – och å andra sidan att fokusera på studenten och hans motöverföringar eller bristande kapacitet, vilket hindrar honom från att upprätthålla kontinuerlig pressure utan att själv bli för ångestfylld?

Jag är tacksam för de många år som jag har blivit handledd av Patricia Coughlin, Jon Frederickson, Allan Abbass och Josette ten Have-de Labije. Där har jag verkligen upplevt styrkan i den träning och erfarenhet som det innebär att systematiskt analysera videoinspelningar. Var är ångesten just nu? Vilka försvar gör patienten just nu? Vilken överföringsdynamik iscensätts här? För att kunna hjälpa mig som terapeut när mina terapier har kört fast – så att min patient kan bli bättre.

Men som lärare står jag för närvarande inför en inre diskussion och utprovningsprocess. Ska jag betona patientens respons-på-intervention – och fortsätta i mina lärares efterföljd – eller ska jag snarare betona terapeutens respons-på-patienten, terapeutens egna känslomässiga reaktioner? Min egen “take” på detta är att första- och andraårsstudenterna under coreutbildningen ska lära sig de grundläggande ISTDP-färdigheterna: respons-på-interventionkänslor-ångest–försvar och att kunna intervenera i relation till detta. Min upplevelse är att detta i sig självt kan utveckla kapaciteten hos studenterna. Och sedan under andra och tredje året för vi in allt djupare reflektioner av eget dynamiskt material som kan spela in när behandlingar inte kommer någon vart.

Tid och erfarenhet kommer att visa vilket av dessa två fokus som underlättar inlärningen av ISTDP bäst och vilka anpassningar som behövs. En sak är dock säker: vår kunskap och våra metoder för att arbeta med och utbilda inom ISTDP är i en underbar – förhoppningsvis uppåtgående – utvecklingsprocess, och nya förståelser av psyket kommer att dyka upp som kommer att få oss att se och förstå något som vi inte gjorde tidigare. 

Lärande är alltid möjligt – vi kommer inte att bli uttråkade!

Här är de senaste intervjuerna på ISTDP-sweden:

Reiko Ikemoto-Joseph: “This is one of the aspects of ISTDP I love the most: its infinite flexibility”

At the end of January 2020, Reiko Ikemoto-Joseph, Licensed Marriage and Family Therapist, is presenting her work on the healing power of guilt at Ersta Bräcke Sköndal Högskola. We had a chat with her to find out more about what she thinks about ISTDP, couples therapy and working with creative people, among other things.

How did you find ISTDP or did ISTDP find you? 
I was very fortunate to have discovered ISTDP very early in my clinical training at a day seminar offered in Los Angeles. I watched a videotaped session of a man who was struggling with inexplicable rage toward his 4-year-old daughter. When I saw the use of pressure and challenge, my jaw hit the ground. I didn’t exactly understand what I was seeing but I knew right then that I wanted to learn how to do it. I immediately enrolled in an introductory ISTDP course and from there I was hooked. It’s been nine years since that day and I am as enthralled, obsessed and curious as ever about Davanloo’s metapsychology and the many different ways it can be understood, applied and adapted. So I supposed I found ISTDP first but it has certainly found its way into my psyche and grabbed hold. 

Can you say something about your style of ISTDP? What do you emphasize in your work and what do you appreciate most about working with ISTDP? 
During my training I have consciously and unconsciously integrated the styles and interventions of my teachers. However, over time they have become my own. I find a great deal of joy and satisfaction in re-interpreting my teachers’ interventions in my own language and creating new interventions to suit the specific needs of my patients. This is one of the aspects of ISTDP I love the most: its infinite flexibility. Once you integrate the metapsychology, it’s possible to adapt the approach to nearly every person you treat. I would say that I always emphasize the working alliance. All of my initial interventions target the specific barriers that prevent an active and involved partnership with my patient. 

All of us struggle to learn ISTDP. Starting out, after a few years and also after a number of years. Can you tell us something about what you’re learning right now and what you’re struggling with? 
Right now I’m experimenting (and struggling) with the best way to approach extreme fragility. I’ve always enjoyed working with moderately fragile patients but patients on the extreme side of the fragile spectrum are especially challenging for me because the pace of the work is so slow. ISTDP is known for its ability to effect rapid change and I find it very exciting to facilitate major unlockings early in the treatment. This is not possible with extremely fragile patients. With these patients, the bulk of the work involves meticulous and painstaking restructuring. Additionally, many patients with early and severe abuse quickly flood with anxiety, dissociate, and cannot tolerate working in the transference. So recently I’ve been experimenting with using bilateral stimulation and EMDR resourcing techniques with such patients to stabilize them at the beginning of each session. So far it has proved very useful in reducing anxiety and creating the conditions for a conscious and unconscious working alliance.

You specialize in couples therapy. I’ve heard some people do couples therapy in a format where they do individual therapy with the other partner as audience, and then you alternate during or between sessions. What kind of format do you use? Did you have to modify ISTDP in some ways to make it fit couples work? 
As you noted, this is a particular interest of mine. I love working with couples. One of the nice things about couples work is that the couple usually comes “pre-mobilized,” meaning that the partners already have complex feelings activated toward each other when they walk through the door. They also find it very easy to identify specific examples of their problems with one another. The aspects of ISTDP that are fairly easy to adapt to couples work are: (1) directing the partners’ attention to their respective triangles of conflict and triangles of persons. I help each of them see how these two triangles work together to perpetuate their difficulties. This in turn helps them see and take responsibility for their specific contribution to the problem instead of blaming each other. One innovation that I developed with my colleague, Catherine Lockwood, is redirecting rage into the transference. For example, if one partner is lashing out at the other, I’ll interrupt and help the enraged partner observe his or her anxiety, rage and discharge. Next, I’ll invite him/her to experience and regulate the rage with me instead. Often it’s possible to make a cognitive link to an earlier genetic figure or distressing memory. This is usually extremely illuminating (and a huge relief) to the observing partner. I save ample time at the end of each session to invite both partners to summarize what they experienced and observed and to link it to their presenting problem.

On your website you mention that you work with people in the creative community. Do you find that this group is different to treat than other groups of clients? 
From a metapsychological perspective, creative clients are no different than other types of clients. However, I find that as a group, creatives tend to be very identified with their punitive superegos. Their torment shows up as relentless self-criticism of their creative efforts, which they often rationalize as “good for them.” For me, creative clients are a lot of fun to work with because they resonate so strongly with metaphor and archetypical themes (e.g. exile, freedom, revenge). 

What’s your vision for the future of ISTDP? Where do you see us going as a community in say, 5 or 10 years? 
My vision for the future of ISTDP is greater recognition in the psychotherapy community at large and wider availability of clinicians. There are some states in the U.S. without a single ISTDP practitioner. Finding ISTDP clinicians to refer to is a constant struggle. I’d also like to see us create more opportunities for collaboration and cross-pollination with other emotion-focused and/or trauma-based models such as EFT or EMDR. I have some training in both of these modalities and find there is a surprising degree of overlap with ISTDP. 

Do you have anything in particular to say to the people going to or thinking about going to the event in January? 
I will be showing two cases that feature major unlockings of the unconscious, including some very surprising visual transfers. I presented the first case at the most recent Boston IEDTA conference for the session on highly complex and resistant cases. This is a unique opportunity to see examples of the twin factors (transference and resistance) activating an unusually strong unconscious therapeutic alliance. It’s also a great opportunity to see the profound healing power of guilt in Davanloo’s ISTDP.

Make sure to register for the January event soon as seating is limited. See the flyer for more information.

Below you’ll find some of our other recent interviews:

Peter Lilliengren: “Vi måste aktivt arbeta för öppenhet och acceptans för olikheter inom fältet”

Här kommer en intervju med ordföranden för Svenska föreningen för ISTDP, Peter Lilliengren.

Du har varit ordförande för föreningen i snart två år nu. Hur känns det?
Det känns bra! Det är roligt att vara ordförande under en tid när intresset för ISTDP växer och det finns mycket engagemang runt om i landet. Särskilt kul är det när föreningen lyckats stötta olika lokala initiativ så att kunskap om ISTDP når ut till fler personer och platser. Syftet med föreningen är ju primärt att främja utvecklingen av ISTDP i landet och det hoppas vi kunna göra mer framöver. Om jag har föreningens förtroende fortsätter jag gärna uppdraget som ordförande ytterligare två år! 

ISTDP expanderar i en snabb takt och intresset är just nu större än någonsin. Exempelvis var det över 50 personer som gick pre-core bara under hösten, och vi har fler medlemmar i föreningen än någonsin förut. Vad ser du för potentiella utmaningar med att vi just nu växer så snabbt? 
Det är förstås kul att det finns ett ökat intresse och att vi växer, både i termer av antal medlemmar i föreningen och i antal personer som går utbildning på olika nivåer! Utmaningarna för föreningen är flera tänker jag. En viktig funktion föreningen har är ju att sprida information och förmedla kontakt till olika events och utbildningsmöjligheter. Hemsidan behöver vara tydlig och ständigt uppdaterad vilket vi ju jobbar aktivt med. Som förening måste vi också fortsätta att jobba för att möjligheterna att få kunskap om ISTDP och delta i olika events sprids i landet så mycket som möjligt. Föreningen bedriver ju inte någon utbildning, men med olika bidrag och styrmedel kan vi ju stötta lokala initiativ så information om ISTDP når fler.  

När ett område växer innebär det även att allt fler olika synsätt, erfarenheter och intressen blir representerade inom det. Detta är en tillgång, tänker jag, men ökar samtidigt risken för splittring inom fältet. En utmaning för föreningen är att välkomna denna expandering och samtidigt bibehålla sin profil. Ett sätt att göra det är att fortsätta jobba för ökad diversifiering på t ex de föreläsare vi bjuder in (till exempel i termer av kön, ålder, bakgrund, nationalitet, etc.) samt fokus för innehållet (exempelvis arbete med par, familjer, barn, olika typer av problematik, etc.) samtidigt som de events vi anordnar ju ska ha ett tydligt ISTDP-innehåll och hög kvalitet. Här behöver vi också vara lyhörda för vilka intressen och behov som finns hos våra medlemmar och vara aktiva med att bjuda in förslag och idéer på vad föreningen skall verka för framåt.   

En intressant utmaning med det växande intresset, som jag också ser som en spännande möjlighet, är att många som intresserar sig för ISTDP kommer från KBT-bakgrund. Jag hoppas och tror att ISTDP och föreningen kan verka för att öka kontaktytorna och dialog mellan olika inriktningar inom vårt fält, allt från psykoanalys, andra affektfokuserade PDT-modeller till olika KBT-modeller. I framtiden skulle jag gärna se att vi samarbetade mer med andra föreningar kring events där olika arbetssätt finns representerade. Presentationer med företrädare för olika inriktningar har ju t ex genomförts i Göteborg, där Liv Raissi deltagit och representerat ISTDP, och det vore kul om vi såg mer av det framöver tycker jag.

En hel del psykologer hör av sig till föreningen och säger att deras chefer inte vill investera i ISTDP eftersom forskningsläget är så skralt. Hur ser du på detta? Är det rimligt att investera i ISTDP redan nu, eller bör man vänta tills mer forskning är gjord? Har du någon spännande forskning på gång kanske?
Det är sant att forskningsläget ännu är begränsat när det gäller ISTDP specifikt, men det är ju inte obefintligt. Ser man lite bredare på psykodynamiska korttidsterapier (där ju ISTDP ingår) är ju forskningsläget bättre, åtminstone vad gäller depression och personlighetssyndrom som ju är bland de vanligaste diagnoserna inom vården. Även för ångestsyndrom växer ju stödet där. Men ISTDP:s plats kommer nog aldrig vara som en bred implementering för alla patienter. Modellen är för svår att lära sig för att många ska jobba med det och jag tror inte heller alla patienter behöver ISTDP. Jag tror det är centralt att förmedla till chefer och beslutsfattare att ISTDP från början utvecklats för arbete med komplexa patienter som har olika former av motstånd och kapacitetsbrister som gör att de kan ha svårt att ta till sig våra vanliga standardbehandlingar. Dessa patienter finns ju överallt på alla mottagningar, men kanske särskilt i specialistpsykiatrin. De har kanske gått i en, två eller till och med tre KBT-behandlingar redan och de har prövat olika mediciner med ingen eller begränsad effekt och de har ett kvarvarande stort lidande. Det finns visst stöd för att dessa patienter KAN svara bra på ISTDP och då bör de också erbjudas den möjligheten av någon som är kompetent i metoden. En ytterligare vinkel är ju att den teoretiska referensramen i ISTDP dessutom bidra till att förstå vad som gör att standardbehandlingen inte fungerar så bra och hjälpa terapeuten hitta strategier för att komma vidare i låsta processer. 

Så, ja, jag tycker det är rimligt att investera i att utbilda personal i ISTDP idag eftersom behovet finns idag. Men givetvis finns också ett behov av fortsatt forskning kring modellen. Jag önskar jag kunde säga att jag var involverad i något projekt som direkt utvärderade ISTDP i Sverige, men det är jag tyvärr inte i nuläget. Jag är involverad i ett par projekt där principer från ISTDP omsätts till Internetförmedlade självhjälpsprogram och det är väldigt roligt och viktigt att det forskas på också. Det finns även planer på att genomföra en studie av ISTDP i Stockholm, men ännu är det främst på planeringsstadiet. Min förhoppning är dock att vi kommer se mer forskning kring ISTDP framöver och att föreningen på något sätt kan bidra i denna utveckling.   

Låt oss byta fokus. Hur går din utveckling som terapeut just nu? Vad brottas du med och vad håller du på att lära dig? 
Jag har jobbat aktivt med ISTDP i ca 9 år nu och har gått både coreutbildning och handledarutbildning. Jag har också undervisat och handlett i ISTDP på olika sätt i kanske 5-6 år. Jag har sedan några år även regelbunden handledning med Allan Abbass (och ibland Jon Frederickson) och använder dessutom ca 1-2 timmar i veckan åt att titta på mina egna filmer och göra olika deliberate practice övningar. Min upplevelse är att min förmåga som terapeut, lärare och handledare hela tiden utvecklas, även om det ibland känns som det går långsamt eller till och med står helt still. Utvecklingen tycks ske i små språng eller trappsteg men däremellan kan det gå en tid där jag inte tycker att något händer trots att jag övar på olika sätt. Det är lätt att tappa hoppet i perioderna där det går trögt, men när man sedan tar ett språng är det också väldigt givande! Jag tror min upplevelse av att utvecklingen går trögt i perioder nog är väldigt normal – tricket är att hitta en rutin där man tar sin professionella utveckling på allvar och ger sig möjligheter att utvecklas samtidigt som man inte pressar sig själv för hårt att nå någonstans. Förändring sker när man håller fokus över tid men samtidigt inte tvingar fram något, precis som i terapier! 

För att svara mer specifikt på din fråga om vad jag brottas mer så kan jag också ärligt svara: allt. Även om jag hållit på så här länge så är det fortfarande en daglig utmaning att i varje samtal hålla fokus, göra god psykodiagnstik, testa specifika interventioner, utvärdera resultatet, anpassa nästa intervention, osv. Även om detta blir mer och mer automatiskt hamnar jag varje vecka i nya situationer som jag inte är beredd på, där jag känner mig förvirrad och måste improvisera. Jag skulle kunna svara att jag medvetet jobbar särskilt med hur jag kan göra mer kraftfulla interventioner på high rise, men egentligen tror jag inte det är det viktigaste jag håller på med just nu. Jag tror att jag på ett omedvetet plan hela tiden jobbar med att integrera ISTDP principerna med mig själv. Att lita på min magkänsla och använda mina ord för olika typer av interventioner så att kontakten blir “äkta”. Det är när våra interventioner görs med genuin direkthet som ISTDP verkligen blir det potenta verktyg det kan vara, men det kan ta lite tid att komma dit!  

ISTDP är en stor utmaning att lära sig, och själva utbildningsformatet bär på en lång, snårig historia som inleddes med Davanloos konsekventa underkännande av alla sina studenter. Behöver vi ändra på formatet för att göra oss fria från Davanloos narcissistiska arv? Eller tror du det är möjligt att läka såren och fortsätta inom de här ramarna? 
Frågan om ett optimalt utbildningsformat för ISTDP är komplicerad. Som du skriver så är ISTDP verkligen en utmaning att lära sig och integrera med sin egen person. Men utmaningarna ser också lite olika ut för olika terapeuter och kan dessutom vara olika på olika trappsteg i vår utveckling. I perioder behöver vi kanske läsa mer teori, observera och analysera våra videos, öva specifika interventioner, etc. Ibland behöver vi också jobba igenom egna känslomässiga svårigheter för att ta oss till nästa steg i vår utveckling. Formatet med core training är det väl egentligen ingen som tycker är optimalt eller tillräckligt för någon. Det är en anpassning till vad som är realistiskt att göra i den kontext vi verkar. Som lärare och handledare talar vi även med de som går coreutbildning att det kommer krävas rätt mycket av dem utöver själva kurstillfällena och ju mer de engagerar sig i sin egen utveckling desto mer får de ut av utbildningen. Men vi får också komma ihåg att alla som intresserar sig för ISTDP inte nödvändigtvis har ambitionen att bli ISTDP-terapeuter. Man kan mycket väl integrera vissa principer och interventioner från ISTDP i andra modeller som man redan jobbar med. I praktiken är det ju så de flesta gör, man utgår frön dem an redan gör och sedan lägger man till och spetsar till det man redan gör med hjälp av principer från ISTDP. Vi behöver därför också utbildning och kurser på olika nivåer för att möta behov på olika nivå.

När det gäller arvet från Davanloo så är ju det en väldigt sorglig historia som jag verkligen hoppas att vi inte upprepar här i Sverige. De som lär ut ISTDP internationellt och som fört modellen hit har ju alla på olika sätt brutit med honom på grund av de negativa processer de bevittnat under handledning och utbildning. Vi som lärt oss i Sverige tillhör ju nu tredje eller t.o.m. fjärde generationens ISTDP-terapeuter kan man säga och vi har lärt oss av de som försökt hitta bättre sätt att lära ut än de de själva var med om. Ju fler som utbildas desto längre kommer vi förhoppningsvis ifrån de negativa processer som tycks ha kännetecknat kretsen kring Davanloo. Jag tror också att vi aktivt måste arbeta för öppenhet och acceptans för olikheter inom fältet, samtidigt som vi förstås också behöver arbeta med att bibehålla “kärnan” i ISTDP. Det är också centralt att vi som lär ut ISTDP här fortsätter att reflektera och utveckla pedagogiken kring presentationer, utbildning och handledning så vi inte fastnar i nya rigida strukturer, personkulter eller andra destruktiva processer.

Vad är din vision för var du och ISTDP är om fem år?
Får jag drömma? Först och främst hoppas jag då vi har fler ISTDP-utbildade terapeuter som också har goda möjligheter att jobba med ISTDP med de patienter som är i störst behov av det ute i psykiatrin och andra verksamheter. Jag hoppas att vi kommer se fler ISTDP-team i olika delar av landet och att de som jobbar inom dessa får möjlighet att utveckla och bibehålla sin kompetens kontinuerligt. Som led i detta hoppas jag också vi har olika forskningsprojekt kring ISTDP igång i landet. Det handlar både om direkta prövningar av utfall, men även projekt kring hur träning i ISTDP kan bidra till existerande arbetssätt samt projekt som utvärderar ISTDP i klinisk vardag till exempel. Med forskning hoppas jag också att intresset för ISTDP ökar på våra universitet och att åtminstone en introduktion i ISTDP finns med på olika psykolog- och psykoterapeututbildningar runt om i landet. Vi har förhoppningsvis också fler utbildade lärare och handledare som kan möta upp mot allt detta. Jag ser också framför mig att vi har en fortsatt aktiv och engagerad förening som anordnar event runt om i landet. Vi kommer förhoppningsvis få se lite mer olika sorters presentationer och workshops och allt mer med svenska och nordiska presentatörer också. Slutligen skulle jag också gärna se mer kontakt och utbyten med andra terapiinriktningar, exempelvis i form av gemensam presentationer eller liknande. Helt enkelt ett levande område med mycket positivt utbyte och engagemang kollegor emellan! 

Peter Lilliengren doktorerade med en avhandling om verksamma mekanismer och anknytningsprocesser i terapirummet, “Exploring therapeutic action in psychoanalytic psychotherapy: Attachment to therapist and change”. Han har senare varit med och publicerat bland annat en inflytelserik metaanalys om ISTDP, en artikel om ensessionsbehandling med ISTDP samt en artikel om ISTDP vid generaliserat ångestsyndrom.

Leone Baruh: “Developing TIF, we’ve learned a lot about our own vulnerability to splitting and projections”

Here’s another interview on the topic of the recent IEDTA-conference. This time we sit down with the IEDTA Vice President and Head of education, Leone Baruh, and talk about the conference as well as the newly developed format of ISTDP for families and couples: TIF.

Leone Baruh

How do you feel about the Boston conference? The conference exceeded my expectations in many ways. I experienced the Boston meeting with pleasure and enthusiasm, enjoying the fruits of the hard work of integration, carried out over the past 5 years, between models and different people. I joined the IEDTA Board during the 2014 Washington conference. Besides me, that Board included five wonderful persons: Michael Alpert, Kees Cornelissen, Allen Kalpin, Nat Kuhn and our inexhaustible president Kristin Osborn. I will be forever grateful to Kristin for having marked the path we are following. The personal goal that I set for myself at the time can be summed up in a word shared by the entire board: inclusivity. I believe that the fifty and more Boston presentations explain and show how much the IEDTA community has matured over the years.

What did you find most surprising or exciting about the conference?
The curiosity and the open-mindedness of the participants. When I heard the questions and answers at the end of the presentations I felt that openness, and not controversy, prevailed. I realized that our community is finally ready to grow up and become an adult.

Was there any specific contribution that stood out to you?
I was impressed by the value of the presentations overall. With so many contributions inspired by all the different souls of IEDTA, there was a real risk that quality would be compromised. Instead I saw young colleagues so eager to share and show their intuitions, so able to amaze us with the quality of their therapies that, at the end of the first day, I decided to leave (with great sorrow, I have to admit) the great hall and focus on lesser-known topics and speakers.

Can you tell us about your contribution at the conference?
The entire board worked hard for about two years to make the Boston conference a success and we’re proud of the result in terms of participation, climate and overall satisfaction. There’s no need to specify everyone’s contribution because we all did our best, but we all owe a debt of gratitude to Nat Kuhn for taken over a double role: President of the IEDTA and organizer of the conference. A personal sacrifice that only a few would have accepted in his place. Thanks Nat.

Moving on to the topic of TIF, how did you end up developing ISTDP for families and couples?
The full story is a long one and I’m afraid it might bore your readers. To summarize, I can say that in the nineties as a young psychologist, during my specialization in ISTDP, I saw for the first time the videos of Davanloo and Sifneos. I also had the good fortune to know privately and collaborate professionally with Gianfranco Cecchin. Boscolo and Cecchin are worldwide known for having founded the Milanese Family Therapy Center, better known as The Milan Approach.

In the nineties in Saronno we experimented with the first form of family therapy centered on the symptoms and problems of children. The team was composed of Cecchin, two extraordinary child neuropsychiatrists and a me as a young psychologist. It was a short and intense period. Unfortunately no clinical evidence was kept – I only have anecdotal memories from that time. After twenty years of working with ISTDP I felt a growing desire to better understand that Saronno period and to check if it was possible to create cross-fertilization spaces between those two worlds: ISTDP and family therapy.

In Italy I’ve been collaborating for years with a fantastic group of experienced ISTDP therapists ready to take up and share the challenges that I launch. Thus came about the core training in Bologna, Castelfranco Veneto, Rimini and Padua. This is also how the exciting challenges related to ISTDP applied to the context of professional sport and to couples, families and children within families were born.

Can you tell us some of the things you’ve learned while developing TIF?
The TIF formula (Intergenerational Family Therapy) prescribes the presence of at least two therapists who take charge of the family in a constant positive reciprocal communicative attitude. If these two therapists are inexperienced in couple dynamics, the therapists become three and the third will have the function of supervisor of the two therapists. Three therapists are provided even if the symptomatic patient is only one – the child. The last frontier of TIF – what we’re in the process of developing now – is an ISTDP-informed therapy for children and adolescents. Up until now, we’ve been using techniques from CBT when dealing with the symptomatic issues of the children.

Working with TIF, we’ve learned a lot about our own vulnerability to splitting and projections, and how easy it is for therapists to fall into the trap of thinking that the problem is not in the couple’s relationship, but in one of the two partners. Being an expert therapist has partially mitigated this attitude, but it’s hard work.

What can you tell us about the outcomes of the 40 families so far treated with TIF?
I could lose myself in the amount of information we are acquiring thanks to the outcomes (and insights) on the families treated. In the coming years we’re planning to present and better teach the model in the centers that will request our help. We have contacts with different contexts in Europe and the USA and we are open to new collaborations.

If I must choose a single aspect that captures my interest in this period, I’d say that it concerns the correlation (not yet statistically evaluated) between pressure to awareness and outcome. As ISTDP clinicians, we are used to thinking of Pressure as pressure to feeling and to believe that without emotional breakthroughs it’s difficult to achieve significant and stable results. If this is true for individual therapies, it may not be so for couples. My hypothesis is that some types of couples that struggle to function correspond to patients that in ISTDP we would evaluate on the fragility spectrum. This seems to be true even when the two persons that form the couple aren’t fragile. According to this hypothesis, the pressure to awareness helps the couple become more capable of intellectualizing about their difficulties and conflicts, and it contributes to shifting the couple from the territory of fragility to the territory of neurosis.

What would you like say to people thinking about going to the next conference in Venice in 2021?We have the serious intention of making Venice 2021 a mythical event! IEDTA congresses are always a great opportunity for professional enrichment and, keeping the value of the presentations at a very high level. This time we wish to favor the relational, human and interpersonal dimension. We want this conference to be an unforgettable experience not only for the therapist, but also for the precious human being who lives it. We want it to be amore.

Leone is coming to Copenhagen in a few months, to do an Immersion on ISTDP for couples and families (TIF). He’s also starting a core group in Copenhagen during 2020.

On the topic of the IEDTA conference in Boston, we’ve previously interviewed Allan Abbass, Jon Frederickson, Vidar Husby and Elisabet Rosén:

Allan Abbass: “It is very important for mainstream medicine to realize the impact of attachment trauma on healthcare use”

Jon Frederickson: “Hearing a paper only helps you get better at hearing papers”

Vidar Husby: “Precis som patienten behöver terapeuten en korrigerande upplevelse”

Elisabet Rosén: “Det var oerhört inspirerande att se och lyssna på allt detta, men också att få bidra till konferensen.”

Sofia Viotti: “Jag önskar att alla terapeuter ska ta handledning på filmat material”

En central aspekt av ISTDP är arbetet med att öka patientens förmåga till att visa sig själv omsorg och medkänsla: self-compassion. Sofia Viotti, leg. psykolog, arbetar privatpraktiserande på heltid och flyttar vid årsskiftet in på ISTDP-mottagningen vid Mariatorget i Stockholm. Hon har länge jobbat med compassionfokuserad terapi och även skrivit två böcker och undervisat i metoden. Hon läser just nu coreutbildningen och har ändrat fokus till ISTDP i sina individuella behandlingar.

Sofia Viotti

Hur känns det att läsa coreutbildningen? 
Det känns fantastiskt….och frustrerande, för att svara på ett ISTDP-igt sätt.

Jag upplever att jag äntligen hittat det där konkreta – hur man jobbar på mikronivå i terapirummet – som jag saknat i andra terapiformer. Det gör att jag redan nu känner mig mycket mer trygg som terapeut. Jag upplever också en stor tillfredställelse att få handledning på filmat material och märker att det gör att jag utvecklas snabbt som terapeut. Det frustrerande är att se saker jag än så länge inte behärskar och stå ut med det utan att fastna i att försöka tänka mig fram till lösningar.

Hur kommer det sig att du hittade till ISTDP? 
Jag läste KBT på Uppsala universitet. Jag märkte snabbt att jag saknade hur man konkret jobbade med klienters känslomässiga blockeringar och hur man talade om det som hände i relationen i rummet. Då började jag söka mig mer till affektfokuserade terapier, bland annat CFT och AFT, men även där saknade jag tydliga tekniker på detaljnivå. Tyckte allt talades om på en så abstrakt och teoretisk nivå. Så började jag läsa på om ISTDP och hade en vän som gick core. Jag tyckte det lät intressant men var också väldigt skeptisk till det stora fokuset på ilska och tyckte att porträtteringar var hur konstiga som helst. Så under typ ett år argumenterade jag emot allt han förklarade tills jag gick på en föreläsning med Allan Abbass och gick pre-core. Jag hade inte alls tänkt att anmäla mig till core, men blev så exalterad under de dagarna så jag anmälde mig redan sista dagen. Kändes som det var precis detta jag letat efter.

Hur är ISTDP och CFT olika varandra och var kan de komplettera varandra? 
Det där är en väldigt stor och svår fråga, men jag ska nämna några saker jag tänkt på. Även om CFT är en integrativ terapiform som lägger sig mellan KBT och psykodynamisk terapi så är CFT mycket mer KBT-igt än ISTDP. Man jobbar mycket mer på en medveten än omedveten nivå och mycket jobb görs med hemuppgifter och övningar.

En annan skillnad är att CFTs teorimodeller rör sig på flera nivåer än jag upplever att ISTDP gör. Förutom att undersöka inlärda mönster från uppväxten så tar man in samhällets och evolutionens påverkan på klientens problem idag och man tittar på saker som motion och de miljöer klienten befinner sig i.

Jag tänker att metoderna säkert kan komplettera varandra på många sätt men just nu är jag fokuserad på att lära mig ISTDP. Jag tänker att det blir nästa process för mig att se hur metoderna mer skulle kunna integreras. Grundaren av CFT, Paul Gilbert, har sagt till mig att han gillar Abbass sätt att arbeta och tänker att de teknikerna kan användas i CFT. Compassionfokuserad terapi har ju ofta missuppfattats till att det bara handlar om värme, trygghet och lugn. Men egentligen handlar det om modet att närma sig alla sina känslor –precis som i ISTDP.

Om man tar sig utanför terapirummet så upplever jag att CFT har väldigt hjälpsamma modeller och tekniker för att klienter ska kunna jobba med självhjälp. Så där kan jag tänka mig en trappstegsmodell där vissa kan utvecklas mycket genom att jobba på egen hand med böcker, övningar, kurser i CFT eller gå i CFT-terapi. Medan vissa kommer köra fast i svårare känslomässiga blockeringar och där skulle de vara i behov av ISTDP.

Jag upplever också att CFTs modeller och tekniker fungerar bra för att arbeta på organisatorisk nivå, med grupper och som modell för att förstå sociala och samhälleliga problem. Så på det sättet tänker jag att ISTDP och CFT har lite olika ambition där CFT även vill ta sig utanför terapirummet.

Finns det delar av de olika metoderna som inte är kompatibla med varandra? 
Med klienter som har mycket kontroll och har lätt för att fasta i problemlösande så tänker jag att det kan ha en terapistörande effekt om jag skulle jobba utifrån ren ISTDP på sessionen och sedan skicka med en övning att göra hemma utifrån CFT. Det skulle föda deras mönster att ”fixa” och checka av saker på en lista. Med andra klienter tänker jag däremot att det skulle kunna vara hjälpsamt för att fördjupa processen.

Sedan finns det ju teoretiska skillnader, framför allt det där med det medvetna och omedvetna. Det gör att man inom CFT har mycket fokus på psykoedukation och där tänker jag att man i vissa lägen inom ISTDP skulle anse att CFT-terapeuten jobbar för mycket med att förklara där det inte skulle behövas. Och på samma sätt skulle en del interventioner inom ISTDP verka helt obegripliga som CFT-terapeut om man inte var inläst på varför man gör dem.

Vad håller du på att lära dig inom ISTDP just nu? 
Jag tycker jag hela tiden håller på och lär mig allt på en gång, men på olika nivåer. Jag lär mig något på ett core-tillfälle eller en handledning som jag tror att jag inte lärt mig förut och när jag ska sammanfatta mina anteckningar ser jag att jag skrev ner detta för ett år sedan, men först nu har det landat på en djupare nivå. Men det jag aktivt försöker bli bättre på just nu när jag tittar på mina videos är att diagnostisera och studera klientens reaktion på mina interventioner.

Du har ju skrivit ett par böcker tidigare. Kan det bli aktuellt med en bok om ISTDP på sikt? 
Haha, nja kanske inte en ren ISTDP-bok. Är inte så sugen på att skriva fler metodböcker utan mer undersöka något allmänmänskligt psykologiskt fenomen. Men i det kommer det förmodligen komma in influenser från både CFT och ISTDP. Eller så kanske det blir en roman och då kan man ju tänka sig att jag får användning av mina ISTDP-kunskaper.

Har du någon vision för framtidens psykoterapi? 
Jag skulle önska att terapimetoderna försvann och att all forskning och det vi gör i terapirummet istället handlade om tekniker på detaljnivå – interventioner vi gör och vilken effekt det får på klienterna. Ungefär som man tänker inom ISDTP, men kanske att man kunde komma förbi de olika teoretiska antagandena inom olika metoder som det sällan finns vetenskapligt stöd för. För jag tänker att det är där metoder hamnar i klinch med varandra.

Jag vill även att det naturliga ska bli att klienter söker sig till en psykolog eller psykoterapeut och inte till en metod, att det istället blir terapeutens uppgift att bedöma vad som behövs. Så som det fungerar inom medicin.

Jag önskar också att det ska bli krav på att alla terapeuter tar handledning på filmat material eftersom det känns som det enda självklara för att få till fungerande handledning och kompetensutveckling.

Här hittar du andra intervjuer som vi gjort den senaste tiden:

Filip Klevnäs: “De problem som psykotiska personer är upptagna med är desamma som alla andra brottas med”

ISTDP är en bred metod som lämpar sig väl för både lindrigare och svårare former av psykisk ohälsa. I den här intervjun sitter vi ner med Filip Klevnäs, leg. psykolog och leg. psykoterapeut, som sedan ett antal år tillbaka arbetar med ISTDP för psykos inom psykosvården i Örebro.

Filip Klevnäs

Hur kom det sig att du började arbeta med psykos? 
Jag har varit intresserad av psykosproblematik sedan jag gick på psykologprogrammet, jag har alltid varit intresserad av varför psyket fungerar som det gör och sett det psykotiska tillståndet lite som en form av baseline för psykiska funktioner. Den uppfattningen har jag nog delvis kvar: i psykosen kommer vissa basala psykiska funktioner i dagen på ett sätt som kan vara svårt att upptäcka på något annat vis. För mig är det ett mycket intressant fenomen och de problem som psykotiska personer är upptagna med är desamma som alla andra brottas med; hur hanterar man att bli avvisad, hur närmar man sig andra människor och knyter an på ett bra sätt, hur hanterar man psykisk smärta och hur skapar man sig en mer eller mindre fungerande bild av en tillvaro som är fylld av förluster och lidande och brister och en oundviklig död? Det är existentiella frågor som vi alla hanterar på olika sätt.

Varför är ISTDP ett lämpligt ramverk för att arbeta med psykos? 
ISTDP ger en mycket detaljerad och precis bild av psykologiska förlopp och funktioner och genererar hypoteser om dessa som är direkt testbara i rummet. Detta ser jag som en fördel oavsett vilka besvär patienten upplever. Lämpligheten i arbetet med patienter som har psykotiska besvär kommer sig av att ISTDP dels erbjuder en i mitt tycke oslagbar modell för hur affekter och ångest interagerar beroende på “skörhet” eller strukturell nivå samt ett sätt att arbeta direkt med omedvetna processer.

Kan du berätta i korthet hur behandlingen går till? Innehåller behandlingen olika faser? 
Jag ser egentligen inte arbetet med psykotiska patienter som väsentligen annorlunda än arbetet med vilka patienter som helst. Jag upplever att det finns en tendens att prata om psykosproblematik som något väldigt konstigt och annorlunda och att man måste vara väldigt försiktig i arbetet: jag anser att psykotiska patienter lider av mänskliga, existentiella och i högsta grad affektiva problem. Skillnaden ligger i graden av skörhet och hur pass primitiva försvar som används – i fallet med psykos är det primitiva försvar som dominerar.

Allan Abbass pratar om “gradual format” (till skillnad från “graded format”) i arbetet med psykospatienter. Detta gradual format innebär ett gradvis byggande av kapacitet via mild pressure och frekventa kognitiva rekapituleringar. Det är till stora delar ett kognitivt inriktat arbete, där man mer pratar om affekter än upplever styrkan av dem. Detta är – i alla fall för mig – en långsam process och det kan ta år innan man kan börja arbeta mer på ett sätt som påminner om “traditionell” ISTDP. Den första fasen syftar till att erbjuda patienter de försvar som de saknar – mogna försvar, affektisolering – snarare än att pressa och utmana de (o)befintliga försvaren. Jag anser att psykos i mångt och mycket är en effekt av en otillräcklig försvarsorganisation. Det är nog den största skillnaden mellan ISTDP vid psykos och andra tillstånd.

Vissa kanske skulle mena att det inte är ISTDP om man inte följer det traditionella formatet, jag lägger mer vikt vid den bakomliggande teorin och anpassar interventionerna efter patientens nuvarande kapacitet.

Hur skiljer sig ISTDP från, säg, KBT eller mainstream-PDT vid psykos? 
Jag känner mig inte riktigt kvalificerad att uttala mig om detta i någon större detalj men jag föreställer mig att ISTDP skiljer sig dels teoretiskt i sitt uttalade fokus på affekter och skulden som drivande motor i psykopatologin och dels praktiskt genom sitt fokus på överföringen och affekter här-och-nu. Det uttalade syftet med ISTDP är att nå de affektiva konflikter som patienten inte själv är medveten om och metoden skiljer sig rent tekniskt från de flesta andra psykodynamiska terapiformerna.

De flesta inriktningarna tangerar eller överlappar dock varandra och jag upplever att likheterna mellan skolor och metoder oftast är fler än skillnaderna. Jag upplever att ISTDP erbjuder en teori som har en klar och tydlig förklaring av psykotiska tillstånd: tidiga trauman bidrar till en grundläggande skörhet som innebär att personen inte har tillgång till högre nivåer av försvar vilket i sin tur leder till en kroniskt hög omedveten och medveten ångest samt medföljande symtom. Om man kan sänka ångesten och erbjuda mer välfungerande försvar upphör även de psykotiska symtomen. Denna logiska tydlighet saknar jag inom andra metoder och inriktningar.

Vilka misstag har du gjort under åren som du lärt dig arbeta med den här patientgruppen?
Det finns specifika svårigheter vad gäller ISTDP där något av det svåraste är att korrekt bedöma patienters kapacitet. De vanligaste misstagen är att missbedöma kapaciteten. Ibland bedömer jag patienter som mindre sköra än de är, ibland som mer sköra. Denna svårighet är dock inte specifik för arbetet med sköra eller psykotiska patienter.

Det finns även såklart generella svårigheter i arbetet med såhär pass komplexa och svårt drabbade patienter. Jag gör misstag varje dag och försöker lära mig av dem utan att hacka på mig själv. Vissa patienter är även så lågt strukturerade eller så allvarligt traumatiserade att de inte har kapacitet att tillgodogöra sig psykoterapi och det har varit viktigt för mig att inse mina egna begränsningar och ha en egen realistisk förväntan gällande min möjlighet att hjälpa en patient.

Vilka egenskaper är viktiga att utveckla för att kunna arbeta med psykos? 
Tålamod. Väldigt mycket tålamod. Det är långsamma processer och det kan ta lång tid att bygga den kapacitet som behövs för att patienten ska kunna hantera medvetenheten om sin inre och yttre verklighet. Terapierna blir långa, ibland över tio år. Man behöver vara genuint intresserad och nyfiken, känslig för omedveten kommunikation samt kunna härbärgera kraftiga trauman och stor psykologisk nöd.

Vilka terapeutfärdigheter håller du på att utveckla just nu? 
Just nu jobbar jag mycket med att försöka integrera olika delar av ISTDP. Att kontinuerligt jobba med den omedvetna alliansen (UTA), att bedöma kapaciteten kontinuerligt för att kunna arbeta så nära tröskeln som möjligt. Då min primära psykoterapierfarenhet är med mycket sköra patienter såsom psykos och dylikt så har kanske detta gjort mig lite mer försiktig i mitt arbete än jag hade varit annars. Detta leder till att jag ibland kanske håller tillbaka lite för mycket även med mer välstrukturerade patienter. Hursomhelst är det ju väldigt roligt att det alltid finns utrymme för utveckling och förbättring!

Hur skulle framtidens psykosvård se ut om du fick drömma lite? 
Framtidens psykosvård borde fokusera på patienters upplevelse och vilja snarare än ett medicinskt/biologiskt synsätt som i värsta fall kan verka alienerande för både patienter och personal. En väg mot detta är det ökade fokus på trauma och dess betydelse som vi ser runt om i världen. Jag önskar att patienter fick hjälp med att förstå sina erfarenheter och hur dessa påverkat dem snarare än att man talar om för dem att de har en “obotlig sjukdom”. Tillgång till psykoterapi och psykologisk behandling behöver vara avsevärt större och man bör vara stringent vad gäller medicinering.

Du kan läsa mer om ISTDP vid psykos i den här artikeln som vi publicerade tidigare under hösten.

Liv Raissi: “Jag hoppas att jag får lära fler att intervenera från hjärtat”

I samband med att Liv Raissi var i Stockholm och föreläste om ovisshet för några dagar sedan passade vi på att ställa några frågor om att inte veta, ISTDP och framtiden.

Liv Raissi

Hur kändes det att föreläsa ikväll? Inspirerande, fritt och berörande.

Hur kommer det sig att ovisshet har fångat ditt intresse?
Bra fråga, jag hade nästan inget val; ovissheten slog till mig med full kraft och jag var tvungen att lyssna! Tack vare alla möten med mig själv, patienter, studenter och kollegor har jag blivit varse utmaningen i att kombinera en specifik kunskap, en visshet, med öppenhet inför en ovisshet. Patienter har lärt mig så mycket, bland annat att en fördjupande process stoppas upp när vi tycker att vi vet, eftersom det stänger dörren för något nytt, som vi inte vet.

Vad tycker du att alla terapeuter borde känna till om ovisshet?
Att i ovissheten finns något levande, något ordlöst… något som kan väcka nyfikenhet, ångest, ilska, skuld, öppenhet….Men i vår uppväxt och i vår skolgång lär vi oss ofta att ovisshet är något hotfullt och dåligt. Vi förväntas kunna och veta för att inte råka illa ut. Senare i livet kan den erfarenheten hindra oss, eftersom vi fokuserar på vad vi borde veta, som vi inte vet, istället för att fokusera på och bemöta det vi inte vet. Det är läskigt och skitsvårt, men innehåller en enorm utvecklingspotential för dig och dina patienter!

Under föreläsningen pratade du en del om egna lärdomar under din utveckling som terapeut. Vad håller du på att lära dig just nu?
Rolig fråga! Efter mycket övning börjar mina egna känslomässiga responser på patienter bli allt renare nu (mer intoning, mindre defensiva/ångestfyllda responser). Så jag övar på att våga lita mer på vad jag känner, som bas för att utforma passande interventioner till patienter. Jag brottas med att inte hålla tillbaka mina interventioner, och att bli uppmärksam på patientens positiva responser inför mina interventioner, som kan hjälpa oss framåt. Rent tekniskt övar jag på det graderade formatet med sköra patienter. Det är som en vacker dans när man får till det. Jag övar också på att våga fortsätta nå patienter med högt motstånd som trycker bort mig.

Vad är din vision för var du och ISTDP är om fem år?
Jag hoppas att jag blivit ännu mer ärlig och intonad med mina patienter. Jag hoppas jag får lära ut till alltfler hur man kan använda sig av sina egna känslomässiga responser för att stärka de interventioner man gör. Det är ju så ISTDP- interventionerna utformades från början hur som helst; från hjärtat. Vad gäller ISTDP i stort hoppas jag att vi kan nå ut till fler läkare och till offentlig vård, så att vi kan utbyta kunskap, för att så småningom revolutionera vårdapparaten! Det hade varit såååå coolt om första bedömning inom primärvård eller psykiatri även handlat om eventuella emotionella orsaker till svåra åkommor. Jag tror det hade blivit en vård som är mer human för patienterna, och dessutom mer kostnadseffektiv. Kanske vi inte är där om fem år, men det är något att sträva efter! En helhetssyn på människan!