ISTDP vid psykos

Evidensen för psykodynamisk behandling av psykotiska tillstånd är i nuläget bristfällig. En handfull studier av blandad kvalitet finns, som sammantaget visar lovande resultat. Exempelvis har en grupp danska psykologer undersökt effekterna av psykodynamisk stödbehandling, och visat att detta har en markant, signifikant tilläggseffekt jämfört med sedvanlig behandling (Rosenbaum 2012). En annan studie från Tyskland visar att psykodynamisk bildterapi har signifikanta effekter på positiva symptom och funktionsnivå jämfört med sedvanlig inneliggande behandling (Montag 2014). Inom psykoterapifältet i stort händer det en hel del, då man de senaste åren har publicerat ett flertal framgångsrika studier på KBT för psykos. Exempelvis har flera studier visat att en kortare behandlingsserie med KBT potentiellt är effektivt. Vissa forskare går till och med så långt som att hävda att KBT är ett fullgott alternativ till behandling med antipsykotisk medicinering:

[S]everal recent trials suggest that CBT without medication may be a safe and acceptable option for people with psychosis. (Morrison 2019)

Vad gäller vetenskapliga publikationer om ISTDP för psykos finns endast ett par fallstudier samt en något större studie som rapporterar naturalistisk data från Halifax. Kostnadsanalysen från Halifaxsstudien visar att ett halvårs ISTDP-behandling kan minska psykospatienters långsiktiga vårdkostnader med så mycket som 500 000 SEK per patient under en femårsperiod, eftersom symptomminskning leder till drastiskt minskade vårdkostnader. Detta är alltså mycket lovande resultat.

I dagarna har Barbara Sorensen, Allan Abbass och Simon Boag publicerat en ny studie där de beskriver grunderna i ISTDP för psykos, och diskuterar möjligheter och risker med denna behandling. De betonar bland annat att ISTDP vid psykos endast bör ges inom ramarna för en psykiatrisk struktur där patienten också får farmakologisk behandling, samt att frånvaron av en skör karaktärsstruktur (dvs. ett emotionellt fungerande som domineras av projektioner, splitting, förnekelse och kognitiva-perceptuella avbrott) är ett viktigt exklusionskriterium. Författarna skriver:

In the case of individuals with psychotic disorders who do not have signs of fragile character structure, other factors should be sought such as possible co-existing biological processes, including psychosis after drug abuse or brain injury and family history of psychosis: these cases tend to respond well and preferentially to antipsychotic medications with or without psychotherapy.

Psykotiska reaktioner ses alltså inom ISTDP som en form av primitiva försvar, och patientgruppen placeras tillsammans med patienter med svår skörhet “severe fragility”. Artikeln ger en grundläggande introduktion till ISTDP vid psykos, och innehåller några längre transkriberade delar ur en faktisk behandling. De centrala principerna i ISTDP för psykos är samma som för patienter med svår skörhet: efter en första fas av “strukturell integration” där merparten av de primitiva försvaren klarifieras upprepade gånger så kan behandlingen övergå till en andra fas där det “graderade formatet” kan ta vid (Abbass, 2015). Jon Frederickson ska enligt uppgift i nuläget vara på god väg med att skriva på en bok som i detalj beskriver hur dessa interventioner ser ut och rationalen för dem.

ISTDP vid psykos (Sorensen, Abbass & Boag, 2019)

Artikeln avslutas med följande fem rekommendationer för kliniker som arbetar med psykos:

  1. Håll ångestnivåerna så låga som möjligt.
  2. Samarbeta med andra vårdgivare för optimal hantering av psykiatrisk och somatisk problematik.
  3. Håll utkik efter depressiva symptom som uppstår när projektioner släpper.
  4. Tänk biopsykosocialt.

Sorensen, B., Abbass, A. & Boag, S. (2019) ISTDP and Its Contribution to the Understanding and Treatment of Psychotic Disorders. Psychodynamic Psychiatry. 2019 Fall;47(3):291-316. doi: 10.1521/pdps.2019.47.3.291.