Kategoriarkiv: Guide

Manual för att starta ett ISTDP-team

    1. Utbilda dig. Det går inte att läsa sig till att bli en skicklig ISTDP-terapeut, eftersom så mycket av arbetet handlar om timing, takt och ickeverbalt beteende. Gå pre-core. Gå coreutbildningen. Se olika terapeuter presentera, så att du kan hitta en stil som passar dig och dina egenheter. Gå mer utbildning. Efter coreutbildningen är man kanske redo för att vara nybörjare på riktigt, utan alla narcissistiska försvar som står i vägen för att på riktigt lära sig nya saker.
    2. Skaffa en kollega med ISTDP-kompetens. Övertala din närmaste kollega att följa med dig på konferenser. Övertala chefen att anställa någon klok och/eller kompetent person. Om du inte har någon intresserad psykologkollega går det också att låna någon annan person för att göra nedanstående med: en nyfiken student, en mer eller mindre ambitiös PTP:are, en hängiven sjuksköterska och så vidare.
    3. Titta på terapivideo tillsammans. Spela in era terapisessioner och visa varandra filmerna. Var öppna, sårbara, jämlika. Släpp in kollegorna i ditt arbete och låt era sammanslagna reflekterande och emotionella kapacitet stärka era respektive terapier. Håll fokus på det enkla: vilka försvar ser ni, vilka ångestresponser ser ni, vilken är patientens aktuella framsida/front. Det viktiga är att ni gör det regelbundet, varje vecka. Be chefen om arbetstid för att göra det, och om ni får nej, titta på lunchen. När ni setts mer än en gång för att titta på film så är ni i praktiken ett ISTDP-team.
    4. Ta hand om varandra. Att bli en skicklig terapeut handlar till stor del om att ägna sig åt kontinuerlig deliberate practice, dvs. att i små steg utmana sig själv till små förbättringar från dag till dag. Men att öva är tungt, så se till att ett fokus för teamet är att ge terapeuterna avlastning. Vårt arbete kan i perioder vara extremt tungt och ensamt. Använd gärna SUDS-skattningar under handledningen för att reglera intensiteten, så att ni inte drunknar i självkritik eller nya lärdomar.
    5. Var ödmjuka. Visa film för kollegor och chefer. Plocka in KBT:arna, psykoanalytikerna och ACT-gänget för att ge er feedback på era filmer. Släpp er prestige. Utmana er grandiositet och visa era sämsta ögonblick, för att sticka hål på alla möjliga idealiserings- och nedvärderingsprocesser som kommer starta om ni lyckas göra några bra saker. Om vi vill att patienterna ska få en realistisk bild av verkligheten måste vi sikta på att både vi och våra kollegor har det.
    6. Håll introduktionsföreläsningar. Be om en halvtimme på APT eller bjud in till en förmiddag om ISTDP för att informera arbetsplatsen om vad ni håller på med. Undvik att fokusera för mycket på det teoretiska: lyft fram hur vi hjälper varandra att förstå patienter och hur vi övar som det centrala i hur vi arbetar.
    7. Ta extern handledning. Hyr in en kompetent ISTDP-handledare från närområdet. Eller anlita Jon Frederickson eller någon annan stjärna via videokonferens. Ni behöver en utomstående röst som hjälper er individuellt, men också för att hitta ut ur olika destruktiva grupprocesser, såsom narcissistisk tuppfäktning eller depressiv uppgivenhet. Överjaget är alltid redo att börja agera om saker börjar gå bra för er (men givetvis också om saker går dåligt).
    8. Börja utvärdera era utfall. Ni kommer behöva data för att försvara ert arbete mot skeptiker, socialstyrelser, chefer eller chefernas chefer. Ge skattningsskalor till patienterna före och efter behandlingen. Använd samma skattningar som läkarna och de andra psykologerna, så att ni kan jämföra era siffror. Filma uppföljningssamtal med de patienter som får god effekt av behandlingen, be dem berätta om varför behandlingen fungerat och på vilket sätt.
    9. Spekulera inte om patienter. Det går inte att göra psykodiagnostiska bedömningar utan att träffa patienten eller se filmen. Bjud inte in till spekulation, fantiserande eller projektioner kring patientärenden. ”Vi får nog träffa patienten för att kunna säga något om det där.”
    10. Lyft fram ekonomiska fördelar. ISTDP-teamet skyddar terapeuterna från utbrändhet och andra svårigheter som har med psykiatriskt arbete att göra, vilket gör att personalomsättningen minskar. Det sprider även hopp till resten av mottagningen, eftersom vissa kroniska patienter plötsligt kommer att bli bättre. Mångbesökarpatienter kostar betydligt mindre om de ges terapi än om de snurrar runt i vårdkarusellen. Kostnaden för psykosomatiska akutbesök minskar drastiskt, om man inte behöver åka ambulans för priapism, kräkningar, svimningar, yrsel, smärta eller något ännu mer udda fenomen som går att härleda till någon skuldrelaterad process i det autonoma nervsystemet.  Sannolikt minskar dessutom slutenvårdskonsumtionen under och efter ISTDP.
    11. Var pragmatiska. Om det finns KBT-kollegor på din mottagning, försvara dem. Låt de erbjuda första linjen av behandling, så att du kan fokusera på behandlingsresistenta ärenden där riktlinjerna och forskningen är mer öppen för experiment. ”Absolut, det är klart att KBT ska testas först eftersom det är den behandling som har mest evidens”. Det finns ingen anledning att ta strid om det här innan vi gjort ytterligare några dussin randomiserade-kontrollerade studier till för att verkligen kunna säga med säkerhet att ISTDP är en effektiv behandling. Stödet för ISTDP är just nu, hösten 2018, än så länge bara ”lovande”. Inte mer. Studierna som finns är små och generellt av låg kvalitet enligt rådande normer.
    12. Forska. Det behövs studier på ISTDP. Kan du forska på just de patienterna som du träffar? Fallstudier? Kvalitativa intervjuer efter genomförda behandlingar? Single-case studier? Doktorera? Be någon forskare om hjälp för att se om det går att hitta något att undersöka. Bli den förste att skriva om ISTDP och transpersoner, tvångsvård, yrkeskriminella, MDMA, förebyggande interventioner, tortyr, ADHD, flyktingar, gruppterapi eller något annat som fångar din nyfikenhet.
    13. Sätt inga exklusionskriterier. Fastna inte som andra specialistenheter i hårklyveriet kring diagnoser. DSM-diagnoser är helt irrelevanta för att bedöma behandlingslämplighet. Lyft fram det transdiagnostiska. Försök att träffa patienterna som inte fått hjälp av andra behandlingar, och glöm inte att alla patienter som suckar är bra kandidater för ISTDP – oavsett hur mycket psykos, ickeepileptiska anfall eller autism en kan tänkas ha.
    14. Ta er an de ärenden som ställer till det mest för mottagningen. Erbjud chefen hjälp med att hantera mångbesökare, aggressiva patienter och patienter som straffar ut sig från andra behandlingar. Även om behandlingen tar lång tid och rör sig långsamt framåt kan det vara guld värt för mottagningen att någon tar sig an de här patienterna – men givetvis är det också väldigt uppskattat av patienterna. Med lite hårt arbete kan de sluta projicera på allt och alla, för att enbart projicera på dig.
    15. Var realistiska med tidsramarna. ISTDP är inte en korttidsbehandling när den ges i psykiatrin. Allan Abbass menar att sköra patienter tar 40-100 sessioner att behandla, och då finns det publicerad data på att han är extraordinärt skicklig. Vi andra dödliga behöver mycket, mycket mer tid.
    16. Var försiktiga. Med anledning av punkt 13 och 14 ovan så är det viktigt att betona att ISTDP innehåller kraftfulla tekniker som kräver hög skicklighet vad gäller precision och timing. Det är till exempel lämpligt att vänta med att använda head-on collisions och porträttering tills du har genomgått åtminstone större delen av coreutbildningen. Förutom risk för alliansbrott och avhopp finns det en hög risk att dina sköra patienter försämras om du använder de avancerade teknikerna utan att först ha fått hjälp av någon handledare att integrera de grundläggande. 

Hur mäta utfall i terapi?

I samband med att vi i ISTDP-teamet vid Psykiatri Nordväst höll en presentation på föreningens årsmöte i helgen så kom det upp många frågor kring hur man kan gå till väga för att mäta utfall. Här är våra rekommendationer:

  • Börja enkelt. Använd en eller två skalor före och efter behandling. 
  • Använd samma skalor som resten av vården. Till exempel är depressionsskalan PHQ-9 och ångestskalan GAD-7 flitigt använda inom psykiatrin och primärvården, samt även inom forskningsstudier.
  • Använd samma skalor med alla dina patienter. På så sätt kan du jämföra alla dina terapier med varandra
  • Teamets upplägg. I teamet använder vi oss av de här fem skalorna med varje patient: PHQ-9, GAD-7, EQ-5DMADRS-S och CGI-S. Vi brukar dela ut formulären fler än två gånger till varje patient, eftersom datan blir mer tillförlitlig då. Vårt mål är att göra mätningar ungefär var tredje månad.
  • Kliniskt signifikant förbättring/försämring. Efter behandling kan du registrera huruvida patienten är förbättrad eller inte. För PHQ-9 räknas 6 poängs förändring eller mer som en kliniskt signifikant förbättring (eller om symptomen ökar, försämring), och för GAD-7 är motsvarande siffra 4 poäng.
  • Remission. Efter behandling kan du registrera huruvida patienten är i remission eller inte. För PHQ-9 innebär detta att patienten har 10 eller färre poäng. För GAD-7 innebär det 8 poäng eller färre.
  • Dropouts. Tänk på att även registrera data från de patienter som hoppar av behandlingen. Om du inte lyckas få tag i klienten och övertalar denne att fylla i en eftermätning, så är det vanligt att man helt enkelt gör beräkningar utifrån LOCF-principen (Last observation carried forward) dvs. att man tar det senaste värdet och sätter detta istället för en tom ruta.

Med lite pillande så kan man sedan sammanställa den här typen av diagram:

resultatdiagram

Här redovisar vi de första 41 avslutade patienterna vid vårt ISTDP-team. Tjugotvå av dessa var i remission efter behandling, eftersom de hade 10 poäng eller färre på depressionsskalan PHQ-9. Den sammantagna behandlingseffekten var 0,88, vilket representerar en “stor effekt” enligt Cohens normer. Den uppmärksamme lägger också märke till att tre av patienterna hade färre än 10 poäng redan före behandling, så man skulle då kunna säga att 19 av dem gick i remission under behandlingens gång (dvs. 46%).

  • Vill du samla in mer information kan du använda fler skalor. Vill du mäta livskvalitet kan du använda dig av den mycket enkla skalan EQ-5D, eller den lite mer utförliga BBQ. Ett mindre vanligt, men mycket praktiskt, alternativ är CORE-OM som fångar upp olika aspekter av emotionellt och relationellt fungerande. På sidan fbanken.se finns det många olika skattningsskalor som kan komma väl till pass. Om du vill mäta specifika symptom kan du använda dig av:

Y-BOCS för tvångssyndrom,
PCL-5 för posttraumatisk stressyndrom,
BSL-23 för borderlinesymptom,
LSAS-SR för social ångestsyndrom,
KEDS för utmattningssyndrom,
PDSS-SR för paniksyndrom