Författararkiv: Thomas Hesslow

Introduktionskurs i Stockholm i november 2019

Välkommen till ISTDP-introduktionsutbildning, s.k. PRE-CORE, i Stockholm den 4-­6:e november 2019. Kursen omfattar tre heldagar och ger en grundläggande introduktion till intensiv dynamisk korttidsterapi. Utöver en teoretisk bakgrund innehåller kursen videobaserad undervisning samt rollspelsövningar där du får möjlighet att utveckla specifika färdigheter i att observera patienter och intervenera utifrån ISTDP-principer. Följande moment ingår:

  • en introduktion till de grundläggande teoretiska principerna inom ISTDP
  • praktiska färdigheter för att etablera en god arbetsallians och ett emotionellt präglat fokus för behandlingen
  • praktiska färdigheter för att bedöma patientens ångestnivå och reglera denna
  • praktiska färdigheter för att identifiera och hantera försvar och motstånd

Kursen leds av ISTDP-­teamet vid den allmänpsykiatriska mottagningen Kronan i Stockholm, ett team som arbetar med att behandla patienter som inte fått effekt av andra former av behandling – behandlingsresistenta patienter. I nuläget består teamet av Thomas Hesslow och Ola Berge som tillsammans genomgått Core-utbildning i ISTDP under ledning av Jon Frederickson och Tobias Nordqvist. De håller just nu på att vidareutbilda sig till ISTDP-handledare/lärare på det program som Jon Frederickson håller vid Ersta Bräcke Sköndal Högskola (”Training of trainers”).

Inga förkunskaper krävs, och vi välkomnar ansökningar från psykologer, psykoterapeuter och läkare oavsett psykoterapeutisk inriktning. När vi höll kursen i januari i år hade vi flera deltagare med grundutbildning i KBT som uppskattade kursen mycket.

pre-core vid Psykiatri Nordväst i januari 2019

Kursavgiften är 4 500 kr för alla tre dagarna och deltagarantalet är begränsat. I mån av plats kan heltidsstudenter från något av landets psykologprogram gå kursen till reducerad kostnad (3000 kr). Kursen kommer att äga rum på Sollentuna psykiatriska mottagning, Stockholm. PRE-CORE ger grundläggande kunskaper och färdigheter som är ett behörighetskrav för att läsa den treåriga Core-­utbildningen, om du önskar göra detta senare.

För mer information om kursen och anmälningsinstruktioner, se flyer.

Core i Stockholm hösten 2019

I september 2019 startas en ny treårig utbildning i ISTDP, en så kallad coregrupp, i Stockholm. Lärare är leg. psykolog Niklas Rasmussen. Niklas har gedigen erfarenhet av att arbeta med ISTDP inom den psykiatriska öppenvården. Han går nu handledar- och lärarutbildning för Jon Frederickson. För mer information, se PDF.

ISTDP-föreningen vill stödja studenter!

Vi i styrelsen är glada över att intresset för ISTDP ökar stort och inte minst på psykologutbildningarna. Det vill vi som förening stötta och välkomnar därför speciellt förslag från studenter och studentföreningar. Om ni har en idé om hur ni skulle vilja lära er mer om ISTDP (exempelvis bjuda in en föreläsare) så hör gärna av er till oss så ser vi över möjligheterna att stödja ert förslag ekonomiskt eller på annat sätt. Det kan till exempel handla om att betala lokal-, rese- eller arvodeskostnader om ni vill bjuda in någon föreläsare.


Ta kontakt med thomas.hesslow@gmail.com för att inleda ett samtal med styrelsen.

Evidensläget för ISTDP maj 2019

I en ny rapport har jag gjort en aktuell sammanställning av forskningsläget vad gäller ISTDP, med syftet att vara ett diskussionsunderlag kring vilken roll ISTDP kan och bör spela i psykiatrin. Mycket har hänt under de senaste åren och ISTDP har i nuläget gott vetenskapligt stöd vid ett antal olika psykiatriska tillstånd. Här är rapportens slutsats:

ISTDP är en transdiagnostisk känslofokuserad terapiform som fäster stor vikt vid det psykoterapeutiska hantverket och kontinuerlig handledning utifrån videoinspelningar. Som beskrivet [i den här rapporten] finns det ett växande stöd för ISTDP för en rad vanliga diagnoser och kanske särskilt för komplexa, behandlingsresistenta tillstånd (Abbass, 2016). Dock finns fortfarande brister i det vetenskapliga underlaget. De studier som finns håller en ojämn kvalitet, och det behövs helt klart fler högkvalitativa randomiserade-kontrollerade studier. Den data som publicerats hittills är emellertid lovande och tillräcklig för att säga att ISTDP är en säker behandling för ett antal olika tillstånd. ISTDP tycks ha stora effekter på symptom och sannolikt leder behandlingen till stora kostnadsbesparingar för vården eftersom slutenvårdsdygn minskar och många patienter återgår i arbete.

Här är en tabell från rapporten som redovisar de tillstånd där så pass mycket vetenskapligt stöd finns att man enligt rådande vetenskapliga normer kan säga att metodens effekt är säkerställd. Det finns lovande stöd för att ISTDP är effektivt vid en rad andra tillstånd, men mer forskning behövs innan något definitivt går att säga.

evidenstabell

Att ISTDP har gott stöd vid ett antal olika tillstånd är givetvis mycket positivt. Min rekommendation för dig som är kliniker är dock att överväga att börja utvärdera utfallen av dina behandlingar, för att ta reda på om de goda resultat som forskningen visat återspeglas med din specifika målgrupp.

Ladda ner hela rapporten som PDF här.

Manual för att starta ett ISTDP-team

    1. Utbilda dig. Det går inte att läsa sig till att bli en skicklig ISTDP-terapeut, eftersom så mycket av arbetet handlar om timing, takt och ickeverbalt beteende. Gå pre-core. Gå coreutbildningen. Se olika terapeuter presentera, så att du kan hitta en stil som passar dig och dina egenheter. Gå mer utbildning. Efter coreutbildningen är man kanske redo för att vara nybörjare på riktigt, utan alla narcissistiska försvar som står i vägen för att på riktigt lära sig nya saker.
    2. Skaffa en kollega med ISTDP-kompetens. Övertala din närmaste kollega att följa med dig på konferenser. Övertala chefen att anställa någon klok och/eller kompetent person. Om du inte har någon intresserad psykologkollega går det också att låna någon annan person för att göra nedanstående med: en nyfiken student, en mer eller mindre ambitiös PTP:are, en hängiven sjuksköterska och så vidare.
    3. Titta på terapivideo tillsammans. Spela in era terapisessioner och visa varandra filmerna. Var öppna, sårbara, jämlika. Släpp in kollegorna i ditt arbete och låt era sammanslagna reflekterande och emotionella kapacitet stärka era respektive terapier. Håll fokus på det enkla: vilka försvar ser ni, vilka ångestresponser ser ni, vilken är patientens aktuella framsida/front. Det viktiga är att ni gör det regelbundet, varje vecka. Be chefen om arbetstid för att göra det, och om ni får nej, titta på lunchen. När ni setts mer än en gång för att titta på film så är ni i praktiken ett ISTDP-team.
    4. Ta hand om varandra. Att bli en skicklig terapeut handlar till stor del om att ägna sig åt kontinuerlig deliberate practice, dvs. att i små steg utmana sig själv till små förbättringar från dag till dag. Men att öva är tungt, så se till att ett fokus för teamet är att ge terapeuterna avlastning. Vårt arbete kan i perioder vara extremt tungt och ensamt. Använd gärna SUDS-skattningar under handledningen för att reglera intensiteten, så att ni inte drunknar i självkritik eller nya lärdomar.
    5. Var ödmjuka. Visa film för kollegor och chefer. Plocka in KBT:arna, psykoanalytikerna och ACT-gänget för att ge er feedback på era filmer. Släpp er prestige. Utmana er grandiositet och visa era sämsta ögonblick, för att sticka hål på alla möjliga idealiserings- och nedvärderingsprocesser som kommer starta om ni lyckas göra några bra saker. Om vi vill att patienterna ska få en realistisk bild av verkligheten måste vi sikta på att både vi och våra kollegor har det.
    6. Håll introduktionsföreläsningar. Be om en halvtimme på APT eller bjud in till en förmiddag om ISTDP för att informera arbetsplatsen om vad ni håller på med. Undvik att fokusera för mycket på det teoretiska: lyft fram hur vi hjälper varandra att förstå patienter och hur vi övar som det centrala i hur vi arbetar.
    7. Ta extern handledning. Hyr in en kompetent ISTDP-handledare från närområdet. Eller anlita Jon Frederickson eller någon annan stjärna via videokonferens. Ni behöver en utomstående röst som hjälper er individuellt, men också för att hitta ut ur olika destruktiva grupprocesser, såsom narcissistisk tuppfäktning eller depressiv uppgivenhet. Överjaget är alltid redo att börja agera om saker börjar gå bra för er (men givetvis också om saker går dåligt).
    8. Börja utvärdera era utfall. Ni kommer behöva data för att försvara ert arbete mot skeptiker, socialstyrelser, chefer eller chefernas chefer. Ge skattningsskalor till patienterna före och efter behandlingen. Använd samma skattningar som läkarna och de andra psykologerna, så att ni kan jämföra era siffror. Filma uppföljningssamtal med de patienter som får god effekt av behandlingen, be dem berätta om varför behandlingen fungerat och på vilket sätt.
    9. Spekulera inte om patienter. Det går inte att göra psykodiagnostiska bedömningar utan att träffa patienten eller se filmen. Bjud inte in till spekulation, fantiserande eller projektioner kring patientärenden. ”Vi får nog träffa patienten för att kunna säga något om det där.”
    10. Lyft fram ekonomiska fördelar. ISTDP-teamet skyddar terapeuterna från utbrändhet och andra svårigheter som har med psykiatriskt arbete att göra, vilket gör att personalomsättningen minskar. Det sprider även hopp till resten av mottagningen, eftersom vissa kroniska patienter plötsligt kommer att bli bättre. Mångbesökarpatienter kostar betydligt mindre om de ges terapi än om de snurrar runt i vårdkarusellen. Kostnaden för psykosomatiska akutbesök minskar drastiskt, om man inte behöver åka ambulans för priapism, kräkningar, svimningar, yrsel, smärta eller något ännu mer udda fenomen som går att härleda till någon skuldrelaterad process i det autonoma nervsystemet.  Sannolikt minskar dessutom slutenvårdskonsumtionen under och efter ISTDP.
    11. Var pragmatiska. Om det finns KBT-kollegor på din mottagning, försvara dem. Låt de erbjuda första linjen av behandling, så att du kan fokusera på behandlingsresistenta ärenden där riktlinjerna och forskningen är mer öppen för experiment. ”Absolut, det är klart att KBT ska testas först eftersom det är den behandling som har mest evidens”. Det finns ingen anledning att ta strid om det här innan vi gjort ytterligare några dussin randomiserade-kontrollerade studier till för att verkligen kunna säga med säkerhet att ISTDP är en effektiv behandling. Stödet för ISTDP är just nu, hösten 2018, än så länge bara ”lovande”. Inte mer. Studierna som finns är små och generellt av låg kvalitet enligt rådande normer.
    12. Forska. Det behövs studier på ISTDP. Kan du forska på just de patienterna som du träffar? Fallstudier? Kvalitativa intervjuer efter genomförda behandlingar? Single-case studier? Doktorera? Be någon forskare om hjälp för att se om det går att hitta något att undersöka. Bli den förste att skriva om ISTDP och transpersoner, tvångsvård, yrkeskriminella, MDMA, förebyggande interventioner, tortyr, ADHD, flyktingar, gruppterapi eller något annat som fångar din nyfikenhet.
    13. Sätt inga exklusionskriterier. Fastna inte som andra specialistenheter i hårklyveriet kring diagnoser. DSM-diagnoser är helt irrelevanta för att bedöma behandlingslämplighet. Lyft fram det transdiagnostiska. Försök att träffa patienterna som inte fått hjälp av andra behandlingar, och glöm inte att alla patienter som suckar är bra kandidater för ISTDP – oavsett hur mycket psykos, ickeepileptiska anfall eller autism en kan tänkas ha.
    14. Ta er an de ärenden som ställer till det mest för mottagningen. Erbjud chefen hjälp med att hantera mångbesökare, aggressiva patienter och patienter som straffar ut sig från andra behandlingar. Även om behandlingen tar lång tid och rör sig långsamt framåt kan det vara guld värt för mottagningen att någon tar sig an de här patienterna – men givetvis är det också väldigt uppskattat av patienterna. Med lite hårt arbete kan de sluta projicera på allt och alla, för att enbart projicera på dig.
    15. Var realistiska med tidsramarna. ISTDP är inte en korttidsbehandling när den ges i psykiatrin. Allan Abbass menar att sköra patienter tar 40-100 sessioner att behandla, och då finns det publicerad data på att han är extraordinärt skicklig. Vi andra dödliga behöver mycket, mycket mer tid.
    16. Var försiktiga. Med anledning av punkt 13 och 14 ovan så är det viktigt att betona att ISTDP innehåller kraftfulla tekniker som kräver hög skicklighet vad gäller precision och timing. Det är till exempel lämpligt att vänta med att använda head-on collisions och porträttering tills du har genomgått åtminstone större delen av coreutbildningen. Förutom risk för alliansbrott och avhopp finns det en hög risk att dina sköra patienter försämras om du använder de avancerade teknikerna utan att först ha fått hjälp av någon handledare att integrera de grundläggande. 

Core i Göteborg hösten 2019

Till hösten drar Liv Raissi och Frida Lisak Salman igång ännu en omgång av den treåriga Coreutbildningen, som riktar sig till psykologer och psykoterapeuter. Utbildningen är indelad i 12 moduler (fyra tredagarstillfällen per år) som alla har olika inlärningsteman. Du kommer att förbättra din terapeutiska färdigheter i att bedöma och arbeta med patienter utifrån affekter, ångest och försvar. Du kommer även att lära dig se vilken typ av relation som patienten omedvetet försöker skapa i terapin, samt ständigt integrera egna upplevelser i det terapeutiska arbetet.

Målet för varje deltagare är att lära sig behärska metoden och att successivt lära sig hantera svårare problematik med ISTDP. Deltagaren har med sig film från en terapisession till varje tillfälle. Deltagarna förväntas även ta enskild handledning i ISTDP, minst 2 gånger mellan varje modul och 1 gång på sommaren. Detta kan ske på plats eller via t.ex. Skype. Som deltagare får du rabatt vid seminarium och konferenser som Liv och/eller Frida arrangerar i Göteborg. Mer information hittar du i kursinformationen (pdf).

Krönika i Svenska dagbladet diskuterar försvarsmekanismer

Svenska dagbladet publicerade för en månad sedan en krönika om det dödliga våldet i Sverige, signerad Inger Enkvist. Texten är sannolikt den första texten i en svensk dagstidning som refererar till Jon Frederickson och hans briljanta introduktionsbok till ISTDP, Co-creating Change.

För att den psykologiska behandlingen ska lyckas måste patienten först acceptera en verklighetsbaserad beskrivning som sann. När det gäller skjutningarna faller ansvaret för att beskrivningen överensstämmer med verkligheten på myndigheter, politiker och journalister.

När vi har enats om beskrivningen, skapas förståelse, och effektiva åtgärder kan sättas in. Delar av det offentliga Sverige verkar dock befinna sig i förnekelsestadiet, försvarsmekanismerna har inte nedmonterats, och lösningen verkar ännu avlägsen.

Tidigare har ISTDP introducerats till en bredare publik genom dokumentären Patrik Sjöberg i terapi, som blev omskriven av psykologtidningen här.

Stort forskningsprojekt undersöker ISTDP-inspirerad behandling via nätet

Under våren så har forskare vid Stockholms Universitet genomfört en första delstudie av en ISTDP-inspirerad internetbehandling för depression hos tonåringar. I tidigare studier har iranska forskare visat att ISTDP går att leverera effektivt via Skype och svenska forskare har visat att en textbaserad ISTDP-inspirerad internetbehandling är effektiv vid depression/ångest samt vid social ångest. För den nyfikne så finns textmaterialet från dessa två senare studier tillgängligt på engelska i form av självhjälpsboken Living like you mean it, som går att köpa för 180 kr. Forskning har under de senaste åren också visat att internetförmedlad KBT har goda effekter för tonåringar med olika psykiatriska besvär.

Den pågående forskningen vid Stockholms Universitet är första gången som psykodynamisk internetbehandling för tonåringar utvärderas. En splitter ny behandling baserad på psykodynamiska principer, däribland ISTDP, har tagits fram av forskargruppen. Den norska forskningsfonden Kavli har gett projektet ett stort anslag för att se till att behandlingen ska kunna utvärderas systematiskt under de kommande fyra åren. Till hösten kommer ännu fler tonåringar att ges möjlighet att få behandling via studien, så om du är intresserad eller vet någon som är intresserad så kan man anmäla intresse och läsa mer på studiens hemsida, erica.nu. Du som arbetar med behandling av tonåringar kan också anmäla dig via hemsidan för att få uppdateringar om studien.

Från vänster: Karin Lindqvist, Jakob Mechler, Björn Philips och Per Carlbring. Foto: Philip Lindner

Jakob och Karin från forskargruppen hälsar att de svarar på frågor via mail: Jakob.mechler@psychology.su.se och Karin.lindqvist@psychology.su.se

 

Hur mäta utfall i terapi?

I samband med att vi i ISTDP-teamet vid Psykiatri Nordväst höll en presentation på föreningens årsmöte i helgen så kom det upp många frågor kring hur man kan gå till väga för att mäta utfall. Här är våra rekommendationer:

  • Börja enkelt. Använd en eller två skalor före och efter behandling. 
  • Använd samma skalor som resten av vården. Till exempel är depressionsskalan PHQ-9 och ångestskalan GAD-7 flitigt använda inom psykiatrin och primärvården, samt även inom forskningsstudier.
  • Använd samma skalor med alla dina patienter. På så sätt kan du jämföra alla dina terapier med varandra
  • Teamets upplägg. I teamet använder vi oss av de här fem skalorna med varje patient: PHQ-9, GAD-7, EQ-5DMADRS-S och CGI-S. Vi brukar dela ut formulären fler än två gånger till varje patient, eftersom datan blir mer tillförlitlig då. Vårt mål är att göra mätningar ungefär var tredje månad.
  • Kliniskt signifikant förbättring/försämring. Efter behandling kan du registrera huruvida patienten är förbättrad eller inte. För PHQ-9 räknas 6 poängs förändring eller mer som en kliniskt signifikant förbättring (eller om symptomen ökar, försämring), och för GAD-7 är motsvarande siffra 4 poäng.
  • Remission. Efter behandling kan du registrera huruvida patienten är i remission eller inte. För PHQ-9 innebär detta att patienten har 10 eller färre poäng. För GAD-7 innebär det 8 poäng eller färre.
  • Dropouts. Tänk på att även registrera data från de patienter som hoppar av behandlingen. Om du inte lyckas få tag i klienten och övertalar denne att fylla i en eftermätning, så är det vanligt att man helt enkelt gör beräkningar utifrån LOCF-principen (Last observation carried forward) dvs. att man tar det senaste värdet och sätter detta istället för en tom ruta.

Med lite pillande så kan man sedan sammanställa den här typen av diagram:

resultatdiagram

Här redovisar vi de första 41 avslutade patienterna vid vårt ISTDP-team. Tjugotvå av dessa var i remission efter behandling, eftersom de hade 10 poäng eller färre på depressionsskalan PHQ-9. Den sammantagna behandlingseffekten var 0,88, vilket representerar en “stor effekt” enligt Cohens normer. Den uppmärksamme lägger också märke till att tre av patienterna hade färre än 10 poäng redan före behandling, så man skulle då kunna säga att 19 av dem gick i remission under behandlingens gång (dvs. 46%).

  • Vill du samla in mer information kan du använda fler skalor. Vill du mäta livskvalitet kan du använda dig av den mycket enkla skalan EQ-5D, eller den lite mer utförliga BBQ. Ett mindre vanligt, men mycket praktiskt, alternativ är CORE-OM som fångar upp olika aspekter av emotionellt och relationellt fungerande. På sidan fbanken.se finns det många olika skattningsskalor som kan komma väl till pass. Om du vill mäta specifika symptom kan du använda dig av:

Y-BOCS för tvångssyndrom,
PCL-5 för posttraumatisk stressyndrom,
BSL-23 för borderlinesymptom,
LSAS-SR för social ångestsyndrom,
KEDS för utmattningssyndrom,
PDSS-SR för paniksyndrom

ISTDP effektivt vid bipolär sjukdom

Idag har den vetenskapliga tidskriften Psychodynamic Psychiatry publicerat pilotdata på ISTDP för bipolär sjukdom från Allan Abbass forskargrupp i Kanada. Den svenske ISTDP- och AI-forskaren Robert Johansson är en av medförfattarna. Studien visar att ISTDP för patienter med bipolär sjukdom som inte har pågående maniskt/psykotiskt skov ledde till en tydlig minskning av symtom på ångest och depression. Dessutom skapade behandlingen stora hälsoekonomiska vinster om ca 500 000 sparade kronor per patient och behandling, eftersom patienternas läkar- och sjukhuskostnader gick ned dramatiskt efter avslutad behandling. Eftersom studien är liten så ger den inga definitiva svar om ISTDP vid bipolär sjukdom, men den ger en lovande grund för framtida studier av högre kvalitet.

Notwithstanding several limitations, these findings suggest that this form of short-term therapy may facilitate symptom reduction, interpersonal changes, and health cost reduction in patients with bipolar disorder. Further study is warranted, including a randomized control group, session-by-session outcome evaluation, and objective outcome ratings. Such research should also examine whether in-session processes inherent to ISTDP, such as capacity to identify and experience complex emotions, predict subsequent self-report gains and health care cost savings (Town, Abbass, & Bernier, 2013). Finally, such research should study whether the treatment impacts on neurocognitive deficits and social cognition, and whether any such gains relate to long-term outcome.

Allan Abbass, Joel Town, Robert Johansson, Melissa Lahti, and Steve Kisely (2019). Sustained Reduction in Health Care Service Usage after Adjunctive Treatment of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy in Patients with Bipolar Disorder. Psychodynamic Psychiatry: Vol. 47, No. 1, pp. 99-112. https://doi.org/10.1521/pdps.2019.47.1.99

Länk till artikeln (bakom betalvägg): https://guilfordjournals.com/doi/abs/10.1521/pdps.2019.47.1.99